Альвеолярный отросток: что это, дефекты, атрофия, переломы, воспаления и лечение

Верхняя и нижняя челюстная система имеет очень сложную анатомическую конструкцию. Костная структура характеризуется высокой зависимостью от эффективного кровоснабжения и необходимого питания для полноценного роста и развития. Полноценное функционирование костной системы напрямую связано с наличием всех элементов зубного ряда. Вследствие удаления или длительного отсутствия моляров развиваются различные патологические процессы альвеолярного отростка верхней и нижней челюсти.

В соответствии с анатомическими особенностями и имеющимися патологиями производится коррекция или же аугментация, наращивание костной ткани для успешного проведения протезирования. Соответствующее пародонтологическое лечение дает возможность надежно зафиксировать имплантат в ротовой полости без риска возможных осложнений. Наращивание нередко производится с использованием костно-замещающих биоматериалов искусственного или натурального происхождения. Комплексный подход в диагностировании патологии и высокоэффективная методика лечения позволяет достичь нужного результата.

Что такое альвеолярный отросток?

Костная ткань, состоящая из базального слоя, губчатой ткани и кортикальной пластины, играет важную роль в надежной фиксации зубочелюстной системы. В результате каждодневной физической нагрузки она подвергается морфологическим и гистологическим изменениям. Под альвеолярным отростком (АО) подразумевается анатомическая часть, которая удерживает элементы зубного ряда верхней и нижней челюсти. Формируется он с момента прорезывания зубных единиц и атрофируется после их потери.

Отросток состоит из внутренней и наружной кортикальной пластины и губчатой костной ткани. Он пронизан небольшими канальцами, через которые проходят кровеносные сосуды и нервы. Анатомическое строение гребня имеет непарную симметричную структуру, лунки могут отличаться по форме, размерам в зависимости от размещения зубных единиц. В центре альвеолярного гребня расположены альвеолы, чаще всего они имеют конусовидную форму. В результате патологии или утраты элементов зубного ряда происходит значительное уменьшение объемов костной ткани, что потребует восстановления альвеолярного отростка для последующего проведения имплантации.

Лечение

Метод лечения подбирается в зависимости от установленной степени тяжести перелома. Перед любой манипуляцией врач производит обезболивание. Рваные ткани обрабатывают антисептиков во избежание заражения. Потом проводится реконструкция (при наличии обломков) и фиксация челюсти.

При наличии смещения, врач проводит вскрытие десны в области перелома (ревизию), для устранения острых краев отломков, после чего вручную ставит смещенную часть на место. Это необходимо сделать таким образом, чтобы она соответствовала правильному прикусу. После этого десна зашивается и на рану накладывается йодоформная повязка.

Для фиксации альвеолярного отростка используют гладкую шину-скобу, которая крепится на три здоровых зуба по обе стороны отколотой части. Если нет такой возможности, то есть если зубы по одной из сторон не устойчивы или вообще отсутствуют, то для фиксации использую пять дополнительных зубов. Для большей иммобилизации зубного ряда может быть показано ношение подбородочной пращи.

Если травма приходится на передний отдел верхних моляров, то фиксация происходит за счет установки одночелюстной скобы, которая фиксируется на поврежденном участке (крепится лигатурами к здоровым зубам).

При полном отсутствии зубов устанавливается шина из быстро затвердевающей пластмассы.

После всех хирургических манипуляций, пациенту назначается антибактериальная терапия и и препараты для ускорения заживления и предотвращения развития воспаления в травмированной области.

Строение альвеолярного гребня

С учетом анатомического строения выделяют следующие части:

Латеральная. Наружная стенка, расположенная в непосредственной близости от щек и губ.
Медиальная. Внутренняя стенка, которая направлена в сторону языка и твердого нёба, имеет уплотненную структуру.
Центральная. Место размещения зубных лунок, участок имеет большое количество кровеносных каналов. Именно здесь крепятся моляры и резцы.

Альвеолы, зубные лунки разграничиваются между собой специальными костными перегородками. В альвеолярной части присутствуют также межкорневые перегородки. При отсутствии функциональных нагрузок на гребневый участок начинает наблюдаться деформация альвеолярного отростка, изменение анатомического строения и его уменьшение. Развитие патологических процессов верхней и нижней челюсти нередко приводят к перелому альвеолярного отростка, что может требовать коррекции данной анатомической части.

Стоимость

Согласно классификатору оперативных вмешательств в полости рта, презервация не входит в число стандартных оперативных вмешательств и это, безусловно, сказывается на стоимости её проведения. Кроме того, цена костнопластических материалов и сопутствующих продуктов достаточно высока. Некоторые материалы используются только совместно со специальной мембраной, чтобы избежать врастания мягких тканей в альвеолярную лунку. На цену также влияет способ извлечения зуба. Удаление зуба или корня зуба иногда всё же протекает как травматическая процедура, приводя к непосредственной потере альвеолярной кости и мягких тканей. При атравматичном удалении альвеолярная кость сохраняется в большем объёме, что позволяет снизить итоговую стоимость операции.

Презервация лунки после удаления зубов является важной процедурой при планировании установки имплантата. Своевременно проведённая презервация лунки позволит сохранить столь ценную костную ткань и избежать гораздо более сложной и дорогостоящей операции по её наращиванию — аугментации, а также, значительно снизить общее время лечения. Затраты на сохранение естественных контуров альвеолярной лунки окупаются, ведь вы тем самым обеспечиваете зубам, окружающим её, надёжное положение, а в итоге при проведении имплантации получаете имитацию удалённого корня зуба. Эта процедура относится даже к тем пациентам, которые не собираются восстанавливать или замещать утраченный зуб имплантатом, потому что в этом случае десневой контур будет иметь максимально эстетический вид, без провалов и позволит провести максимально эстетичное мостовидное протезирование. Поэтому презервация набирает все большую популярность в дентальной стоматологии.

По данным antiplagiat.ru уникальность текста на 16.10.2018 г. – 90,3%.

Ключевые слова, теги: удаление зуба, зуб мудрости, костная ткань, установка имплантата, аугментация, имплантация.

*Изображения: Astra Tech Dentsply Implants; Principles of hard tessue regeneration and implant therapy.

Функции альвеолярного отростка верхней и нижней челюсти

Фиксация и поддержание элементов зубочелюстной системы.
Активное участие в пережевывании пищи.
Облегчение процесса откусывания твердых продуктов.

Состояние АО отражается на внешних данных человека. Развитие патологий нередко приводит не только к ухудшению работоспособности моляров и резцов, но также сказывается на анатомии лицевого скелета. С годами нарушается снабжение кислородом костной ткани, что приводит к различным дефектам альвеолярного отростка. В итоге это может стать причиной потери зубных единиц, развития травматических повреждений, пародонтоза, пародонтита и других стоматологических проблем.

Противопоказания

Для операции по презервации действуют те же ограничения, что и для любой остеопластической операции. Отдельно хотелось бы отметить, что проводить презервацию лунки после удаления зуба в состоянии острой боли не рекомендуется, поскольку возрастает риск возникновения осложнений. Но в каждом конкретном клиническом случае действия профессионального врача-стоматолога строго индивидуальны. Порой возникают ситуации, когда приходится рисковать, но это обусловлено исключительно медицинскими показаниями. В любом случае, необходимо понимать, что проведение операции по удалению зуба и последующей презервации в плановом порядке лучше, нежели в рамках оказания экстренной помощи.

Признаки патологий альвеолярного гребня

Преобладающая отечность слизистой оболочки в области альвеолярного гребня.
Болевой синдром при пережевывании пищи, глотании слюны.
Повреждение десневой ткани, кровоточивость.
Появление множественных ссадин.
Резкое расширение межзубных участков вследствие потери резцов.
Развитие патологии окклюзии элементов зубочелюстной системы.
Появление различных дефектов речи, которые могут выражаться в «шепелявости».

Кроме этого, может развиться гипертрофия альвеолярного отростка, выражающееся в увеличении объема костной ткани в связи с гистологическими изменениями. При внешнем осмотре и рентгенограмме может быть зафиксирована трещина гребня или же полное отделение костной ткани от фундаментальной черепной кости.

Синус-лифтинг – коротко о методе

При имплантации в области боковых участков верхней челюсти в подавляющем большинстве случаев требуется поднятие уровня костной ткани. Верхняя челюсть является органом воздухоносным. В ней находятся гайморовы пазухи, выстланные реснитчатым эпителием, ответственным за очищение вдыхаемого нами воздуха. Операция синус-лифтинга предусматривает аккуратное приподнимание слизистой кюретами и проведение костной подсадки. По факту, синус-лифтинг является версией НКР для верхней челюсти в проекции гайморовых пазух. Успех костной пластики при атрофии альвеолярного отростка зависит от выполнения пациентом рекомендаций врачей, четкого соблюдения послеоперационного режима, отсутствия курения, и конечно, от опыта и квалификации оперирующего хирурга!

Причины атрофии альвеолярного отростка

Травмы, механические повреждения участка.
Морфологические изменения, связанные со значительным нарушением циркуляции крови.
Образование неровных краев альвеол после удаления зубных единиц.
Остеомиелит альвеолярного отростка, воспалительные процессы костной ткани.
Новообразования, кисты, которые приводят к дистрофии гребня.
Потеря элементов зубочелюстной системы.

Среди других причин развития патологических процессов могут быть хронические воспалительные процессы, фиброзный остит, который выражается в утончении костной структуры, или же опухоли альвеолярного отростка. Патология может быть связана и с наследственными факторами, генетической предрасположенностью. Во всех этих случаях требуется коррекция, незамедлительное вмешательство стоматолога-хирурга, так как ткань сама по себе не восстанавливается.

Клетки периодонта

Клетки периодонта – это

клетки соединительной ткани;
эпителиальные островки Малассе;
защитные клетки (нейтрофилы, лимфоциты, макрофаги, эозинофилы, тучные клетки);
клеточные элементы нервов, сосудов.

Клетки соединительной ткани – это, в основном, фибробласты, синтезирующие коллаген. Также они способны, если это необходимо, к защитным реакциям – фагоцитозу, гидролизу.

Ближе к кости обнаруживаются остеобласты и остеокласты, цементокласты, -бласты, одонтокласты – возле зуба.

Эпителиальные островки Малассе – замурованные рядом с цементом остатки эпителия, который разрушился еще во время прорезывания зуба. В целом, их роль до сих пор не изучена. Известно лишь, что с возрастом они могут либо бесследно исчезать, либо превращаться в цементикли или кисты.

Основное вещество заполняет пространство между клетками и волокнами. Главное его отличие от межклеточного вещества соседней соединительной ткани десны – возможное наличие цементиклей. Они могут прикрепляться к зубу (1) или свободно находиться в связке (2):

Про то, что они могут образоваться из эпителиальных островков Малассе, мы уже знаем. Но есть и другие источники их развития, к примеру:

частички цемента или кости;
шарпеевские волокна;
кальцифицированные кровеносные сосуды.

Периодонтальная связка – ключевая составляющая периодонта. Именно она отвечает за большинство его функций. О функциях поговорим чуть позже, а пока идем дальше.

Диагностика заболеваний альвеолярного отростка

В целях правильного подбора терапевтической или хирургической методики лечения проводится соответствующий комплекс диагностических процедур: анализ крови, рентгенография. Дополнительно могут быть назначены МРТ, КТ верхней челюсти, биохимия. Последний анализ назначается если есть подозрения на нарушение обменных процессов в организме. В качестве диагностических процедур также назначают денситометрию, ортопантомограмму. Комплексная диагностика позволяет выстроить правильную тактику коррекции.

Техника оперативного вмешательства

Лечение состоит из таких этапов:

Подготовка.
Обезболивание.
Разрез десны и надкостницы.
Отслаивание мягких тканей.
Расщепление альвеолярного гребня нижней или верхней челюсти.
Разведение краев кости.
Введение трансплантата.
Заполнение свободного пространства костным материалом.
Установка защитной мембраны.
Наложение швов на десну.
Рекомендации больному.

Лечение и восстановление альвеолярного отростка

Технология Split-Control. Основное назначение данной процедуры – расширение челюстной кости для возможности последующего проведения имплантации. Процедуру выполняют следующим образом. Специалист распиливает гребень, в полость размещает биоматериал, заменитель костной ткани, производит наложение швов.
Межкортикальная остеомия. Подразумевает под собой расщепление альвеолярного отростка с целью коррекции костной структуры. В ходе хирургического вмешательства производится пропил гребня для формирования подвижного фрагмента, который затем стоматолог-хирург перемещает в другую часть, где наблюдается недостаток костной ткани. Подвижная часть фиксируется при помощи специальных винтов, полость заполняется биоматериалом.

Время реабилитации после хирургического вмешательства и резекции альвеолярного отростка может составлять несколько месяцев. После этого можно будет приступать к вживлению импланта. В каждом случае требуется проконсультироваться непосредственно со стоматологом. Он отследит динамику и определит состояние альвеолярного отростка, в котором была расщелина или повреждение.

Несмотря на развитие стоматологии, новые методы лечения зубов и заболеваний пародонта, количество пациентов, нуждающихся в протезировании зубов после их потери растет.

Хирургическая санация полости рта после терапевтического лечения зубов, заболеваний слизистой оболочки полости рта является важной частью подготовки к протезированию.

Различные клинические ситуации мешают дентальной имплантации:

наличие неопороспособных разрушенных зубов и их корней;
наличие патологически измененных тканей с признаками воспалительного процесса;
дефекты и атрофия альвеолярных отростков челюстей;
мелкое преддверие полости рта;
короткие уздечки языка и щеки;
дистопия опорных зубов.

Все перечисленное мешает изготовлению зубных протезов и поэтому подлежит коррекции.

Хирургическая подготовка полости рта к протезированию зубов предусматривает проведение тщательного планирования и выполнения таких мероприятий общего и местного характера:

Общие лечебные мероприятия: обследование больного, выявление соматических противопоказаний к выбранному виду протезирования, лечение общих заболеваний для достижения компенсированного состояния больного.
Местные лечебные мероприятия: удаление разрушенных зубов и их корней, периапикальных гранулем, опухолей, кист челюстей, ретенированных зубов, подготовка челюстей и их альвеолярных отростков.

Подготовка слизистой оболочки полости рта для протезирования

Все местные лечебные мероприятия разделяют на три основные категории:

традиционные лечебные мероприятия с целью санации полости рта, которые необходимо проводить с учетом последующего протезирования зубов;
пластика мягких тканей полости рта перед использованием конкретного протеза;
пластика костных структур перед протезированием конкретным видом протеза;
Установка опор для зубных протезов — в этом нет необходимости в случае использования съемных пластинчатых протезов.

Традиционные лечебные санирующие мероприятия

Данные меры предусматривают проведение хирургических вмешательств с целью общего оздоровления пациента. Они призваны обеспечить необходимую для протезирования форму и функциональность кости альвеолярного отростка и слизистой оболочки.

Местная профилактика атрофии кости альвеолярного отростка после удаления зуба:

при удалении зубов и корней нужно минимально травмировать прилегающие ткани и кость; периодонтотомию проводить глубже, а зуб расшатывать осторожно, не ломать стенки ямки, сразу их сопоставлять и формировать рациональную форму альвеолярного отростка;
рационально заполнять лунку остеогенными тканями и материалами;
предотвращать развитие воспалительных и других осложнений;
предотвращать возникновение «сухой лунки» заполнением кровью пациента;
закрывать лунку лоскутом слизистой оболочки.

Укороченные уздечки губ, щек и языка необходимо корректировать оперативным путем, рассечением или методом пластики треугольными лоскутами слизистой оболочки.

Острые края лунок и межкорневых перегородок ранее удаленных зубов, экзостозы альвеолярного отростка и челюстей, острые края и деформации стенок ямок следует корректировать методом открытой альвеолэктомии и закрытой чрезслизистой альвеолокомпресии.

Пластика мягких тканей полости рта

В соответствии с известными клиническими вариантами строения слизистой оболочки, лечение может включать большое количество возможных хирургических вмешательств для подготовки слизистой оболочки к протезированию зубов:

иссечение рубцовых спаек слизистой оболочки с использованием для закрытия возникшего дефекта треугольных лоскутов слизистой оболочки;
углубление мелкого преддверия рта перед использованием съемного пластиночного протеза, бюгельного и мостовидного протеза в эстетически значимой области;
перемещение слизисто-мышечных лоскутов чаще выполняют с язычной поверхности переднего отдела нижней челюсти, когда перемещают вниз мышцы дна полости рта со слизистой оболочкой;
удаление излишков слизистой оболочки полости рта при локальной гиперплазии, фиброматозе альвеолярного отростка, бугра верхней челюсти, фибропапилломе и папилломатозе, которые могут возникать в результате продолжительного травмирования слизистой оболочки краями съемных протезов;
при подвижной слизистой оболочке на гребне альвеолярного отростка выполняют различные виды операций: перемещение слизистой вниз и ее подшивка в нижний полюс раны, перемещение на обнаженную кость с закрытием йодоформным тампоном (по Вассмунду), перемещение слизистой оболочки полости рта на нижней челюсти вниз одновременно с язычной и губной стороны (по Рерман).
миопластика прилегающими к нижней челюсти мышцами предусматривает перемещение в новое положение m.mentalis, m.genioglossus и m.milohioideus, значительно углубляя преддверие полости рта и уровень тканей.

После проведения пластических операций необходимы пластмассовые каппы на участок реконструкции слизистой оболочки, альвеолярных отростков, преддверия полости рта.

Пластика костной ткани челюстей

Существуют разные формы гребня альвеолярного отростка челюсти, которые в той или иной мере благоприятны для изготовления съемных протезов. Наиболее благоприятной считается трапециевидная, полуовальная, полукруглая форма.

В свою очередь, треугольная форма с острой или зубчатой вершиной, шишковидная и шиловидная форма менее благоприятствуют проведению лечения, и могут потребовать остеопластической хирургической коррекции.

На беззубых участках челюстей отмечают дефекты альвеолярного отростка, которые в соответствии с запланированным видом протеза требуют устранения. Выделяют:

I класс: буко-лингвальная потеря кости при нормальной высоте альвеолярного отростка;
II класс: потеря высоты альвеолярного отростка при нормальной буко-лингвальной ширине;
III класс: комбинированная потеря высоты и ширины альвеолярного отростка.

Остеопластика

выполняется при наличии костных экзостозов, остеом, неблагоприятной для протезирования форме альвеолярного отростка, увеличенном торусе неба либо торусе нижней челюсти, увеличении бугра верхней челюсти. Некоторые из этих образований бывают одно-, двусторонними, или срединными.

Удаление небольших экзостозов проводят чаще в амбулаторных условиях под местным обезболиванием. Операции типичные — разрез, обнажение и удаление образования с последующим ушиванием раны.

Перемещение сосудисто-нервного пучка

выполняется, если он находится под слизистой оболочкой и может быть травмирован базисом протеза — для пучка создают костное ложе.

Альвеолопластика

предусматривает восстановление объема альвеолярного отростка челюстей, бугра верхней челюсти перед съемным протезированием выполняют различными костными материалами и методами. Широко используется аутокость, ксеногенный костный материал, гидроскиапатит, деминерализованный костный трансплантат.

Подготовительные операции

перед введением дентальных имплантов для фиксации протезов предусматривают, как правило, увеличение высоты и ширины альвеолярного отростка челюстей, улучшения качества имеющейся кости.

Введение дентальных имплантата в ткани

выполняется различными способами, в зависимости от конструкции имплантата, количества и конкретного места установки.

Реконструкция опорной кости альвеолярного отростка

В 60-х годах ХХ века Бранемарк (Швеция) продемонстрировал, что титановый имплантат может прочно контактировать с поверхностью кости благодаря остеоинтеграции. С тех пор стали значительное внимание уделять состоянию опорной кости.

Признаки остеоинтеграции — неподвижность имплантата, плотный контакт с костью без признаков воспаления, отсутствие на рентгенограммах зоны разжижения между костью и имплантатом, нормальное состояние прилегающих тканей.

Для увеличения высоты альвеолярных отростков челюстей выполняют:

местными костнопластическими операциями: плоскостная остеотомия альвеолярного отростка или тела нижней челюсти, открытые и закрытые остеотомии, использование слизисто-надкостнично-костных лоскутов;
свободной пересадкой аутокости (внутриротовые или внеротовые трансплантаты);
направленной тканевой регенерацией с помощью разделительных мембран, металлических каркасов и материалов для заполнения костных дефектов;
вертикальную дистракцию альвеолярного отростка выполняют специальными дистракционными аппаратами, дистракционными имплантатами и вытяжением — дистракцией из лунки корня зуба, подлежащего удалению.

Увеличение толщины альвеолярного отростка челюстей достигают:

рассечением и расщеплением альвеолярного отростка долотами, установкой в расщепленной кости трансплантатов или сразу имплантатов с костным материалом;
пересадкой свободного аутологичного трансплантата на различные поверхности альвеолярных отростков (блоки);
дистракцией альвеолярного отростка в поперечном направлении.

Поднятие дна верхнечелюстной пазухи (синус-лифтинг)

Увеличение вертикального размера альвеолярного отростка верхней челюсти показано при низком расположении дна верхнечелюстной пазухи.

Синус-лфитинг может быть открытым, проведенным через переднюю стенку верхнечелюстной пазухи, или закрытым. Он выполняется через лунку зуба или отверстие в кости дна пазухи с использованием для отслойки слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи и создания места остеогенными материалами баллонной техники и специальных инструментов — тупых остеотомов.

Поднятие дна полости носа

Выполняют операцию поднятия дна полости носа при атрофии кости в данной области и необходимости введения здесь эндоссальных имплантатов. Операция проводится открытым способом по переходной складке, реже — доступом из полости носа или открытым способом, через альвеолярный отросток.

Перемещение нижнечелюстного нерва

Операция необходима, когда нижнечелюстной сосудисто-нервный пучок мешает установке внутрикостного дентального имплантата. Выполняют перемещение на всей протяженности тела челюсти. Для этого раскрывают нижнечелюстной канал, обнажают сосудисто-нервный пучок и перемещают его наружу.

Другие вмешательства

Другие операции могут сочетать элементы вышеперечисленных вмешательств и приемов.

Реконструкцию, пластику опорных участков костей и установку дентальных имплантатов можно проводить поочередно — сначала выполнить необходимую реконструкцию кости, а через 2-6 месяцев имплантацию. Это необходимо для того, чтобы произошла органотипическая перестройка костного трансплантата.

Реконструкцию кости и установку дентального имплантата можно также проводить одномоментно, или сначала выполнить имплантацию, а при возникновения проблем провести дополнительную реконструкцию кости вокруг имплантата.

Преимущества проведения костной пластики

Надежное сцепление импланта с костной тканью.
Минимальная травматизация. Незначительное появление отека и гематомы.
Высокая эффективность. Позволяет за короткий срок приступить к протезированию.

Перед проведением коррекции альвеолярного отростка необходимо удостовериться в наличии противопоказаний, например отсутствии аллергической реакции на биоматериал и препараты. Стоматологическое лечение не проводится при онкологических и аутоиммунных заболеваниях, а также плохой свертываемости крови. В некоторых случаях хирургическое вмешательство может быть отсрочено к моменту устранения соответствующих заболеваний.

Преимущества метода

Метод горизонтальной аугментации позволяет получить оптимальную толщину кости для вживления металлического импланта. Он считается малотравматичным по сравнению с другими видами костной пластики, так как не требует забора донорского материала.

Этот метод позволяет:

добиться быстрого восстановления костных тканей по ширине;
эффективно устранить атрофию и другие челюстные дефекты;
нарастить ткани с плотностью, подходящей для формирования ложа под имплант;
ускорить приживление титанового стержня в челюсть.

Процедура презервации лунки

Презервация лунки удалённого зуба является достаточно простой и эффективной операцией для сохранения костного объёма и максимального сохранения естественных контуров альвеолярной лунки. Данное оперативное вмешательство проходит под местной анестезией и не представляет никакого риска.

Обычно операция проводится в несколько этапов:

обработка лунки после удаления зуба специальными антисептическими составами;
установка мембраны для защиты вестибулярной стенки;
заполнение полости лунки гранулированным костеобразующим веществом;
фиксация операционной поверхности натяжением свободных краёв соединительной ткани;
наложение повязки или тонкого аккуратного шва.

Полное заживление послеоперационной зоны происходит к четвёртой неделе, а уже через 3 – 4 месяца, в некоторых случаях 6 месяцев, при удовлетворительном состоянии, данный участок может использоваться для установки имплантата.