Туберкулёз полости рта – это инфекционное заболевание, которое, как и другие разновидности туберкулёза, вызывается микобактериями. Данная патология относится к хроническим. Как правило, характерное туберкулёзу воспаление, задевающее оболочку рта и красную кайму вокруг губ, является вторичным: то есть возникает как последствие или наиболее характерное проявление других форм туберкулёза. Так, например, к ним относятся туберкулезные поражения лимфатических узлов и костей.
Слизистая оболочка ротовой полости – это далеко не самая благоприятная среда для развития и размножения микобактерий, вызывающих туберкулёз. Как правило, попадая в эту среду, микобактерии гибнут. Однако при наличии благоприятных обстоятельств (микротравмы, механические повреждения в ротовой полости, открывающие ворота для инфекции), бактерии проникают внутрь и провоцируют образование туберкулёзной язвы.
Туберкулез полости рта — относительно редкая форма туберкулёза, как правило, диагностируют её только у детей. Это связано с особенностями прорезывания зубов у детей.
У грудного ребенка подобное заболевание может протекать чрезвычайно тяжело и включает в себе генерализацию туберкулёзной инфекции. Вторичная туберкулёзная инфекция начинает развиваться как туберкулёзная волчанка или милиарноязвенный туберкулёз.
Туберкулёз передается воздушно-капельным путем. Инкубационный период длится от восьми до тридцати дней, а после этого начинается формирование неровной, размытой язвы, обладающей выраженной болезненностью. Через несколько дней она начинает постепенно увеличиваться. Вместе с этим набухают прилегающие лимфоузлы. Другие признаки воспаления еще отсутствуют
Классификация разновидностей туберкулеза ротовой полости
Туберкулез ротовой полости – это заболевание, которое появляется и развивается преимущественно у пациентов со сниженным иммунитетом. Заболевание вызывается палочкой Коха. Очаг воспаления, расположенный в ротовой полости пациентов, в большинстве случаев является вторичным. Развивается он как итог распространения инфекции из основного очага, а распространяется через кровеносную или лимфатическую системы. В случае, когда пациент поражен легочной формой туберкулеза, инфекция распространяется на полость рта вследствие проникновения содержащихся в мокроте микобактерий.
Выделяют четыре формы туберкулёза ротовой полости. Среди них:
- Первичный туберкулёз ротовой полости. Передающийся респираторным или фекально-оральным путём, данный недуг практически никогда не встречается у взрослых. В основном пациенты с этим диагнозом – дети грудного возраста.
- Туберкулёзная волчанка. Именно волчаночная форма туберкулеза ротовой полости встречается в практике стоматологов чаще всего. Эрозивные элементы локализуются на слизистой оболочке дёсен. В случае, когда лечение не было начато вовремя, эти новообразования могут перейти в злокачественную форму.
- Милиарно-язвенная форма. Эта форма обычно развивается у пациентов, которые уже были ослаблены туберкулёзом. Вместе с кашлем у них выделяется мокрота, являющаяся источником провоцирующих туберкулез ротовой полости бактерий. Очаги поражения – на нёбе и языке, в редких случаях – в области маргинальных десен или со стороны щеки.
- Скрофулодерма. Данная форма заболевания диагностируется в большинстве случаев у детей. Клинические признаки скрофулодермы несколько отличаются от признаков других форм туберкулеза ротовой полости. На первых этапах – появлением не бугорка, а узелка довольно крупного по размерам. После того, как происходит его размягчение и некроз, наступает этап образования свищевых ходов. Процесс заживления поверхности образовавшихся язвочек происходит достаточно долго, а после него образуются характерные бахромчатые рубцы.
Симптомы и первые признаки туберкулеза у детей
В первую очередь туберкулез у детей проявляется такими клиническими признаками, как:
- слабость;
- остановка прибавки в весе;
- раздражительность;
- быстрая утомляемость во время школьных занятий;
- рассеянность;
- отставание от сверстников по учебе;
- температура тела – до 37,5°С;
- увеличение лимфоузлов;
- потливость;
- озноб.Источник: Н.М. Корецкая Туберкулез у детей и подростков в современных условиях // Сибирское медицинское обозрение, 2010
Формы туберкулеза и ранние признаки
Форма | Симптомы |
Туберкулез бронхиальных желез | Кашель, повышенная температура тела на протяжении длительного времени, вялость, быстрая утомляемость, бледность, худоба. |
Легочная форма | Кашель, одышка, слабость после сна, апатия, снижение успеваемости, рассеянность, нездоровый румянец, худоба, бледность кожи, потливость, озноб, сухой (а затем и «мокрый») кашель более 3 недель, мокрота с кровью. |
Поражение лимфоузлов | Увеличение лимфоузлов в размере, их размягчение, нагноение (содержимое вытекает наружу), формирование свищей в местах выхода гноя, скрофулодермы (поражения кожи в виде опухолей с последующим выходом содержимого). |
Вовлечение в процесс костей и суставов | Медленное развитие, боли при движении, изменение походки, хромота. |
Поражение мозговых оболочек (туберкулезный менингит) | Беспокойство, вялость, потеря аппетита, плохое настроение, головные боли, повышение температуры тела, рвота, судороги. |
При поражении ЖКТ | Запоры или понос, повышение температуры тела, кровь в каловых массах, болевой синдром.Источник: А.В. Мордык, Е.А. Цыганкова, Л.В. Пузырёва, А.А. Турица Туберкулез у детей Российской Федерации на современном этапе // Педиатрическая фармакология, 2014, т.11, №3, с.27-30 |
Клинические проявления по возрастам детей
Возраст | Симптомы |
Младенчество (до года) | Малая подвижность, апатия, слабость, приступы удушья или кашля, западение части грудной клетки, потеря веса (в т. ч. мышечной массы), утрата аппетита, прекращение плача, бессонница. Раннее выявление и диагностика крайне важны, потому что в этом возрасте такая патология наиболее опасна. |
5-8 лет | Снижение активности, слабость, отсутствие сна и аппетита, уменьшение массы тела, кашель, впадение участка грудной клетки. |
8-15 лет | Быстрое появление болезненности в легких на фоне апатии и слабости, активные позывы к кашлю, одышка даже в состоянии покоя, истончение или изменение цвета кожи, появление трещин, ран, кровохарканье, изменение лимфоузлов в размерах и по структуре, интоксикация легких (на последней стадии). |
Проявления хронической формы:
- нарушения сна;
- увеличение печени;
- отставание от сверстников в физиологическом развитии;
- сухость и бледность кожи;
- легкая эйфория.
Диагностика
Первичный туберкулёз ротовой полости диагностируется еще при внешнем осмотре. Так, ему свойственно наличие рваных ранок и язв в углах рта с желтыми, серыми и синеватыми наслоениями. Участки с язвами имеют тенденцию к постепенному увеличению.
В то же самое время начинают увеличиваться лимфоузлы.
Диагностика проводится на основе собранного анамнеза, а также с применением гистологических и бактериоскопических исследований. На слизистой оболочке во время обследования обнаруживаются плотные болезненные бугры или язвы – в зависимости от тяжести состояния.
Наличествует незначительное воспаление. Между лимфоузлами и окружающей их поверхностью начинается процесс образования спаек.
Перфорация твердого неба при туберкулезе
Туберкулез — это хроническое гранулематозное заболевание, вызываемое микобактерией туберкулеза. ВОЗ сообщает о более чем 8 млн новых случаев заболевания ежегодно и о примерно 3 млн смертей от этого заболевания по всему миру. Так в последнее время огромной проблемой становится антибиотикорезистентность бактерии. Туберкулез полости рта встречается достаточно редко и составляет менее 1% всех случаев. С возрастанием встречаемости заболевания все больше наблюдаются редкие и необычные формы, которые часто малигнизируются. В данном клиническом случае мы описываем редкий случай перфорации твердого неба при развитии туберкулеза.
Описание клинического случая
За помощью обратился 7-летний мальчик, у которого отмечалась проблема при глотании твердой пищи, субфебрильная температура и потеря веса последние полмесяца. Его мать находилась на противотуберкулезном лечении по причине туберкулеза легких. В анамнезе не отмечался кашель, абдоминальная боль, рвота, диарея или проблемы с мочеиспусканием. При осмотре пульс 104 уд/мин, частота дыхательных движений 28 в мин. и артериальное давление 98/60 мм рт ст. Вес ребенка 13 кг при росте 104 см (оба показателя ниже нормы для данного возраста и пола). Присутствовала легкая бледность кожных покровов. Осмотр полости рта выявил перфорацию твердого неба размерами 3х3 см с неправильными, рваными краями и некротическим содержимым (Фото 1). Отмечалась двусторонняя лимфаденопатия шейных лимфатических узлов. При аускультации легких выявлена крепитация справа сверху. Остальные системы органов без патологии. Проба Манту положительна (28 мм). Лабораторное исследование: гемоглобин 8,8 г/дл, общее количество лейкоцитов 9000/cumm (нейтрофилы 40%, лимфоциты 60%), СОЭ 80 мм/ч. Функция печени и почек не нарушена. Серологический анализ на ВИЧ отрицательный. Посев мочи и крови не выявил роста микроорганизмов. На КТ ротовой полости обнаружена эрозия и дефект задней части твердого неба справа (Фото 2). Рентгенологическое исследование грудной клетки выявило гомогенное затемнение в верхней правой зоне. Пункция лимфатических узлов показала гранулярный казеозный некроз и гранулему, состоящую из эпителиоидных клеток и гистиоцитов (Фото 3). Родители ребенка не дали согласие на проведение биопсии поражения неба. Однако при учете клинических проявлений, а также наличия легочного туберкулеза и казеозного некроза в лимфатических узлах можно с высокой вероятностью предположить, что перфорация неба произошла тоже по причине туберкулеза. Больному назначена противотуберкулезная терапия (изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол). Мальчик поставлен на учет к челюстно-лицевым хирургам для последующей ликвидации перфорации неба.
Фото 1: Осмотр полости рта, выявивший перфорацию твердого неба размерами 3х3 см с неровными рваными краями и некротическим содержимым
Фото 2: КТ скан в аксиальной проекции с 3D реконструкцией, показывающий эрозию и дефект в задней части твердого неба справа
Фото 3: Биопсия шейных лимфатических узлов с гранулярным казеозным некрозом и гарнулелемой, состоящей из эпителиодных клеток и гистиоцитов.
Обсуждение
Туберкулез в полости рта может быть как первичным, так и, что чаще, вторичным по отношению к легочному. При вторичном поражении полости рта бактерии достигают слизистой гематогенным или лимфогенным путем. При первичном туберкулезе полости рта микобактерия внедряется в слизистую прямым путем из-за нарушения или утраты естественного барьера по причине травмы, воспаления, лейкоплакии, удалении зуба или плохой гигиене. К другим предрасполагающим факторам относятся одонтогенные кисты, периапикальные гранулематозы, десневые абсцессы, пародонтиты и переломы челюстей. Abbot смог определить микобактерию в смыве с полости рта у 44,9% пациентов, имеющих активное легочное поражение, что подтверждает важность интактной слизистой для устойчивости полости рта перед туберкулезной инфекцией. Частота возникновения туберкулеза а полости рта варьирует от 0,8% до 3,5%. Вовлечение полости рта наблюдается достаточно редко даже в популяциях с высокой заболеваемостью туберкулезом. К факторам, осуществляющим резистентность полости рта, относятся защитные свойства слюны, наличие сапрофитов, устойчивость мышц к инвазии микроорганизмов и толщина защитного эпителиального покрова. Наиболее частая локализация туберкулезного поражения в полости рта — язык. К другой локализации могут относить мягкое и твердое небо, губы, щеки, миндалины, десну, дно полости рта, язычок и слизистую альвеолярного отростка. Туберкулез в полости рта обычно проявляется как единичные, безболезненные язвы с уплотненными, неправильными краями и некротическим содержимым. Также поражения могут выглядеть как узлы, бороздки, налет, везикулы, бугорки или гранулемы. Туберкулез неба может выражаться в гранулематозе, изъязвлении или перфорации, причем поражение твердого неба происходит несколько чаще мягкого. Согласно Baruah вовлечение неба наблюдается у пациентов с реактивным иммунным ответом и гиперчувствительностью к кислотам бактерий, вызывающих деструкцию тканей.
Помимо туберкулеза, случаи перфорации твердого неба могут быть связаны с различной инфекцией (сифилис, лепра, лейшманиоз или грибковое поражение), гранулематозами, саркодиозами, новообразованиями (железистой и эпителиальной ткани), прием наркотических веществ (кокаин) и срединной гранулемой. В приведенном случае дифференциальный диагноз проводился на основе клинических проявлений, наличия легочного и лимфатического поражения микобактерией и улучшения состояния при противотуберкулезной терапии. Лечение туберкулеза неба должно осуществляться на основе указаний при терапии любой формы внелегочного туберкулеза.
Заключение
Туберкулез неба является сравнительно редким явлением, но должен быть включен в дифференциальный диагноз при наличии перфорации твердого неба. Также необходимо тщательное обследование пациента с целью определения первичного очага поражения микобактерией.
Авторы: Syed Ahmed Zaki, Swapnil Bhongade, Shailesh S. Vartak Кафедра педиатрии, Lokmanya Tilak Municipal General Hospital and Medical College, Sion, Mumbai, India
Лечение туберкулеза полости рта
Лечение данной формы, как и всех остальных, проводится в специализированных учреждениях – туберкулёзных диспансерах. В первую очередь производится лечение основного заболевания. Для того, чтобы бактериальная инфекция не распространялась дальше, назначаются ванночки с антисептиком
После того, как острое состояние купировано, необходимо позаботиться о своевременной и качественной санации ротовой полости. Важно своевременно обратиться к специалисту при первых симптомах: запущенный туберкулез ротовой полости приводит к тяжелым последствиям для здоровья пациента.
Причины возникновения
Палочка Коха обладает оболочкой, устойчивой к кислотной среде. Она способна выживать при замораживании, высушивании, под воздействием щелочей и мн. др. Характеризуется способностью к образованию так называемых L-форм с повышенной приспосабливаемостью. Наиболее патогенными для людей являются микробактерии:
- Mycobacterium tuberculosis humans;
- Mycobacterium bovis.
В организм микробактерии попадают контактным, воздушным, смешанным и другими путями. Так формируется первый воспалительный очаг. Ребенок может быть инфицирован также во время беременности матери – через плаценту либо в ходе родов, если прогладывает околоплодные воды.Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24548085 Marais BJ Tuberculosis in children J Paediatr Child Health. 2014 Oct;50(10):759-67. doi: 10.1111/jpc.12503. Epub 2014 Feb 19
В группу риска входят дети:
- не вакцинированные БЦЖ;
- длительно лечащиеся антибиотиками, гормональными или цитостатическими средствами;
- имеющие ВИЧ-статус;
- проживающие в неблагоприятных условиях (социальных и/или санитарных);
- имеющие сахарный диабет;
- с ослабленным иммунитетом;
- в возрасте до 2 лет;
- и др.
Виды и формы патологии
По периоду протекания в медицине выделяют стадии:
- инфильтрации;
- распада;
- обсеменения;
- рассасывания;
- уплотнения;
- появления рубцов;
- обызвествления.
Форма | Особенности |
Хроническая и ранняя | Протекает на фоне температуры тела до 40℃, кашля, болей в легких, наблюдается неоднородное дыхание, хрипы, сниженный аппетит, упадок сил. |
Поражение дыхательных органов | Включает патологии:
|
Другие локализации | Могут быть поражения:
|
Лечение
Химиотерапия, антибиотики
Применяются бактерицидные и бактериостатические препараты, которые позволяют достичь полного восстановления. При этом важно правильное сочетание препаратов с учетом устойчивости некоторых бактерий к терапии данного вида. Сначала лечение направлено на подавление роста бактерий и исключение их устойчивости к медикаментам. Затем устраняется остаточная инфекция в клетках. Длительность терапии – 6-12 месяцев.
Хирургия
В качестве радикальной методики практикуется резекция легких. Операция проводится при стенозах бронхов, фиброзно-кавернозном поражении, эмпиеме плевры, абсцессах в легких, туберкулемах, склонных к прогрессированию и др. Кроме этого, применяют декортикацию, то есть удаление фиброзных слоев, и кавернотомию – очищение вскрытой каверны.
DOTS
Система терапии, состоящая из нескольких уровней: бактериоскопическое исследование, химиотерапия, противотуберкулезное лечение.
Источники:
- Н.М. Корецкая. Туберкулез у детей и подростков в современных условиях // Сибирское медицинское обозрение, 2010.
- А.В. Мордык, Е.А. Цыганкова, Л.В. Пузырёва, А.А. Турица. Туберкулез у детей Российской Федерации на современном этапе // Педиатрическая фармакология, 2014, т.11, №3, с.27-30.
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24548085 Marais BJ. Tuberculosis in children // J Paediatr Child Health. 2014 Oct;50(10):759-67. doi: 10.1111/jpc.12503. Epub 2014 Feb 19.
- В.Н. Кривохиж. Современные методы раннего выявления туберкулеза среди детей и подростков // Здоровье – основа человеческого потенциала: проблемы и пути решения, 2013, с.570-585.
Информация в статье предоставлена в справочных целях и не заменяет консультации квалифицированного специалиста. Не занимайтесь самолечением! При первых признаках заболевания необходимо обратиться к врачу.
Цены
Наименование услуги (прайс неполный) | Цена |
Прием (осмотр, консультация) врача-пульмонолога первичный, лечебно-диагностический, амбулаторный | 1750 руб. |
Консультация кандидата медицинских наук | 2500 руб. |
Консультация профессора | 4500 руб. |
Консультация (интерпретация) с анализами из сторонних организаций | 2250 руб. |
Назначение схемы лечения (на срок до 1 месяца) | 1800 руб. |
Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) с медикаментозными пробами | 1800 руб. |
Рентгенография органов грудной клетки (обзорная) | 1900 руб. |
Рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях | 2900 руб. |