Анамнез заболевания
При сборе анамнеза установлено, что кровоточивость десен при чистке зубов или откусывании твердой пищи есть в течение нескольких лет, пациент не соблюдает индивидуальную гигиену полости рта(чистка зубов 1 раз в день). У стоматолога, по словам пациента, в последний раз он был 2 года назад. Сам пациент связывает сильную боль в деснах с недавно перенесенным гриппом.
Перенесенные и сопутствующие заболевания
Аллергологический анамнез-не отягощен. Наличие гепатитов, ВИЧ, герпес вируса, сердечно-сосудистых заболеваний, нарушений со стороны нервной системы, органов пищеварительной и дыхательной систем пациент отрицает. В детстве болел острыми респираторными заболеваниями. 2 недели назад переболел гриппом.
Вредные привычки — курение.
Стоматологическое лечение — это наиболее массовый вид специализированной медицинской помощи, к которому обращаются пациенты всех возрастных категорий. В промышленно развитых странах в 2000 г. около 20% населения было старше 60 лет. Согласно демографическим наблюдениям, доля пожилых людей среди населения будет расти и дальше. 30% всех пациентов на стоматологическом приеме относятся к группе анестезиологического риска, т. е. имеют сопутствующие заболевания [1]. Также отмечено, что 74% пациентов пожилого возраста имеют не менее четырех сопутствующих заболеваний, 38% — до шести, а 13% — восемь и более [2]. Кроме того, многие пациенты порой недостаточно осведомлены о наличии у них общесоматических заболеваний, что осложняет оценку степени риска при проведении стоматологического вмешательства.
Необходимость проведения стоматологического лечения не исключает наличия у пациента патологии со стороны сердечно-сосудистой, бронхолегочной, нервной, эндокринной, иммунной систем; тяжелые поражения печени, почек, а также пожилой и старческий возраст, когда происходит снижение компенсаторных возможностей, что может привести к развитию осложнений.
Сбор анамнестических данных для выявления сопутствующей общесоматической патологии
Перед оказанием стоматологической помощи в амбулаторных условиях необходимо собрать анамнез, который обычно проводится в двух формах — анкетирование и опрос. Анкетирование удобно проводить на доврачебном этапе, но следует отметить, что единой стандартной формы анкет для сбора анамнеза на сегодняшний день не разработано.
В анкетах, используемых в пределах РФ, пациенту предлагается указать на наличие заболеваний (приложение № 1)
, но пациент может и не знать о том, что он болен. Учитывая этот факт, коллеги из США считают целесообразным в анкетах задавать пациенту вопросы о наличии у него наиболее распространенных симптомов заболеваний
(приложение № 2)
. Конечно, использование таких анкет из-за большого количества вопросов значительно увеличивает время сбора анамнеза, но позволяет выявить у пациента сопутствующие заболевания, даже если больной не знал об их наличии [3].
Данные, полученные в ходе анкетирования, должны быть тщательно проанализированы врачом для проведения опроса, во время которого должны быть заданы дополнительные вопросы, согласно тем заболеваниям, которые указал пациент. Следует отметить, что именно на этапе опроса происходит установление контакта «врач-пациент».
Тщательный сбор анамнеза позволяет выявить сопутствующую патологию у пациента, составить план лечения, обосновать выбор средств и способа обезболивания, что позволит избежать развития неотложных состояний на стоматологическом приеме.
Контентный анализ применяемой пациентом лекарственной терапии
Большое количество сопутствующих заболеваний влечет за собой прием не меньшего количества лекарственных препаратов — полипрагмазию. В современной клинической практике широко используются различные комбинации лекарственных средств и необоснованное одновременное назначение более 5 препаратов для лечения одного заболевания — одна из проблем современной медицины. Полипрагмазия часто является причиной неблагоприятного взаимодействия лекарственных средств. При приеме 8 препаратов осложнения медикаментозной терапии встречаются у 10% больных, а при приеме 16 — у 40% пациентов [4]. Анализ случаев полипрагмазии в стационарах Москвы показал, что она встречается в 25% случаев лечения [5].
Все используемые пациентом фармакологические препараты должны быть внесены в историю болезни. Выбор методов седации и местного обезболивания определяется на основании анализа их взаимодействия с теми лекарственными препаратами, которые принимает пациент при лечении сопутствующих заболеваний, причем врача-стоматолога должен интересовать весь перечень лекарственных препаратов, которые в данный момент принимает пациент.
Тщательный сбор анамнеза и анализ возможного негативного взаимодействия лекарственных препаратов со средствами обезболивания позволит избежать тяжелых общесоматических осложнений во время стоматологического приема. Но стоит помнить, что пациент не всегда указывает на наличие у него ранее диагностированных заболеваний.
При использовании местноанестезирующего раствора с вазоконстриктором (чаще всего эпинефрина) у пациента, принимающего бета-блокаторы, возможен подъем артериального давления (АД) из-за снижения гипотензивного эффекта.
Cимпатомиметики ослабляют эффект альфа- и бета-адреноблокаторов (карведилол, опоксифеноксиметил, метилоксадиазол). Препараты из группы диуретиков ослабляют действие вазоконстриктора, что может привести к уменьшению эффективности и длительности действия местного анестетика. При одновременном применении 1,4-дигидропиридинов (нифедипин, нитрендипин, никардипин и т. д.) с симпатомиметиками возможно уменьшение антигипертензивного действия вследствие задержки натрия. При использовании эпинефрина одновременно с кардиотоническими средствами (допамином, фенилэфрином) возрастает риск аритмий. Необходимо учитывать прием антиаритмических препаратов (дигоксин), так как адреномиметики также увеличивают вероятность аритмии [6].
Прием различных нейролептиков, транквилизаторов, снотворных и анксиолитиков пациентом предполагает осторожный выбор методов и средств для местной анестезии. Так, дроперидол и гидроксизин снижают прессорное действие эпинефрина, хлорпромазин усиливает действие местных анестетиков. Флупентиксол при одновременном использовании с эпинефрином может вызвать резкое падение АД [7].
У большинства антикоагулянтных лекарственных средств не описано их взаимодействие с вазоконстрикторами, но при сочетанном применении варфарина с лидокаином увеличивается риск кровотечения [8].
Если пациент принимает антикоагулянты, то эффект оценивают с помощью международного нормализованного отношения (МНО). Если значение МНО меньше или равно 2,0, то стоматологическое лечение возможно, но если значение МНО больше 3,0 — необходима консультация с лечащим врачом о возможности снижения дозы антикоагулянтов для достижения значений менее 3,0. Если лечащий врач делает заключение о том, что изменения в приеме антикоагулянтов невозможны в остром периоде ишемического инсульта, то лечение проводится без снижения дозы, так как риски, связанные с возможностью повторных инсультов, значительно выше, чем риски, связанные с кровотечениями [9].
В зависимости от результатов контентного анализа определяется выбор препаратов для седации и местного обезболивания, который позволит избежать неотложных состояний в условиях амбулаторного стоматологического приема.
Определение функционального состояния пациента перед стоматологическим вмешательством
Вне зависимости от наличия или отсутствия сопутствующей патологии всем пациентам необходима оценка функционального состояния в день приема у стоматолога, которая включает экспресс-оценку АД и определение частоты сердечных сокращений (ЧСС).
Методика определения АД
Для того, чтобы определить показатели АД и ЧСС самым простым и доступным аускультативным методом по Короткову Н.С., стоматологу потребуется не более 5 мин. Допускается применение автоматизированных (аускультативных или осциллометрических) приборов, но только в тех случаях, когда их точность в клинической практике подтверждена в специальных исследованиях [10]. В современных клиниках подобные аппараты устанавливаются в смотровом кабинете или при входе в клинику. Полученные результаты можно внести в историю болезни. Пациентам, показатели АД которых превышают норму, плановое стоматологическое лечение рекомендовано отложить, а неотложную стоматологическую помощь рекомендовано оказывать после коррекции АД [6, 11].
Исследование по выявлению частоты встречаемости пациентов с артериальной гипертензией на амбулаторном стоматологическом приеме, включавшее 1590 пациентов в возрасте от 18 до 85 лет (730 мужчин и 860 женщин), показало, что на хирургическом стоматологическом приеме систолическое артериальное давление (САД) ≥140 мм рт.ст. и диастолическое артериальное давление (ДАД) ≥90 мм рт.ст. встречаются у 75% пациентов (рис. 1) [12]. На терапевтическом приеме перед оказанием плановой стоматологической помощи показатели САД≥140 мм рт.ст. и ДАД ≥90 мм рт.ст. отмечены у 34,6% пациентов, а перед неотложным стоматологическим вмешательством у 65,9% пациентов было зарегистрировано повышение показателей А.Д. На ортопедическом стоматологическом приеме повышение показателей АД было выявлено у 29,5% пациентов.
Рис. 1. Процент пациентов с показателями САД≥140 мм рт.ст. и ДАД ≥90 мм рт.ст. при оказании различных видов амбулаторной стоматологической помощи.
Определение ЧСС
Определение ЧСС проводят по оценке пульсации на лучевой артерии левой руки кончиками II, III и IV пальцев, охватывая правой рукой руку пациента в области лучезапястного сустава. После обнаружения пульсирующей лучевой артерии определяют свойства артериального пульса: частоту ударов в минуту, ритмичность, напряжение, наполнение, величину. Частота пульса меньше чем 60 ударов в минуту расценивается как брадикардия, а частота от 80 до 120 ударов в минуту — как тахикардия.
Для пациентов, страдающих сахарным диабетом, в протокол оценки их физикального состояния в амбулаторных условиях входит определение уровня глюкозы и гликированного гемоглобина в крови с помощью различных приборов, которые могут быть как в клинике, так и с собой у пациента.
Если пациент принимает антикоагулянты, то перед хирургическим стоматологическим вмешательством рекомендуется также в условиях амбулаторного стоматологического приема определять показатели МНО с помощью специальных приборов.
Таким образом, с целью профилактики неотложных состояний перед стоматологическим приемом обязательным условием является определение функционального состояния пациента.
Контроль гемодинамических показателей
Во время проведения стоматологических вмешательств у пациентов с сопутствующей патологией рекомендуется проведение мониторинга гемодинамических показателей. C этой целью мы используем для регистрации ЧСС пульсоксиметр, для измерения АД тонометр (рис. 2), а при наличии в клинике — отдельный монитор с регистрацией всех гемодинамических показателей, предназначенный для проведения анестезиологического пособия (рис. 3).
Рис. 2. Измерение артериального давления механическим тонометром.
Рис. 3. Мониторинг гемодинамических показателей при оказании стоматологической помощи в амбулаторных условиях.
Классификация анестезиологического риска ASA
При лечении пациентов с общесоматической патологией у стоматолога не возникает трудностей при использовании различных современных технологий, но возникают вопросы безопасности оказания амбулаторной помощи.
У пациентов с фактором риска в анамнезе врач-стоматолог определяет необходимость консультации с лечащим врачом (терапевтом, иммунологом и т. д.) и его дальнейшего обследования. На основании полученных данных от специалистов врач-стоматолог решает вопрос о месте оказания стоматологической помощи (в условиях многопрофильного или специализированного стационара или в условиях амбулаторного стоматологического учреждения), опираясь на международную классификацию анестезиологического риска ASA, в которой выделяют 5 классов физического состояния пациентов. Эта классификация адаптирована к стоматологическому приему профессором С.Ф. Маламедом и широко используется в мировой практике [13].
В амбулаторных условиях возможен прием пациентов I и II классов. Прием пациентов III класса в амбулаторных условиях может быть осуществлен лишь по разрешению лечащего врача и/или после консультации с анестезиологом. Если помощь оказывается в амбулаторных условиях, то необходимо присутствие анестезиолога [12].
2)Внешний осмотр челюстно-лицевой области
Кожа бледного цвета. Конфигурация лица не изменена. Тургор в норме. Уплотнений не обнаружено. Красная кайма губ имеет четкую границу.
Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, болезненны при пальпации, неспаяны с подлежащими тканями. Определяется неприятный запах изо рта (галитоз).
Осмотр лица:
лицо симметрично, высота нижней трети лица соответствует норме, линия смыкания губ в норме, ротовая щель нормальной величины, подбородочная и носогубнаые складки не выражены, нижняя челюсть находиться в состоянии физиологического покоя. Углы рта без паталогических изменений.
При пальпации ВНЧС хруста, болезненных ощущений, щелчков не выявлено. язвенный некротический гингивит диагностика
Осмотр преддверия полости рта
путем измерения расстояния от шейки зубов до переходной складки глубина преддверия полости рта нормальная. При отведении губ- не наблюдается ишемизация и побледнение участков десны.
Осмотр собственно полости рта:
При осмотре полости рта отмечается большое количество микробного налета на зубах, остатков пищи, отложения зубного камня, имеются кариозные полости.
Межзубные сосочки, маргинальная десна покрыты сероватым некротическим налетом, который легко снимается и при этом обнажается влажная кровоточащая поверхность. Язык обложен серовато-белым налетом.
