Постановка диагноза и составление плана лечения пациентам клиники ортопедической стоматологии

Лечение патологической стираемости зубов представляет собой определённые трудности, связанные с нарушениями различных элементов жевательного аппарата. Повышенная стираемость вызывает нарушения в височно-нижнечелюстном суставе, костной ткани и жевательных мышцах. Такие расстройства ещё больше усугубляют патологический процесс, затрудняя определение причинно-следственных связей и создание эффективных планов профилактики и лечения, позволяющих остановить повышенную стираемость.

Что необходимо для постановки диагноза ортопедическому пациенту?

При первом посещении врача-ортопеда проводят обследование пациента. Стоматология ортопедия болезней предусматривает основные и дополнительные методы обследования.

К основным методам обследования относятся:

• Сбор жалоб: в этом пункте доктор опрашивает пациента — на что жалуется пациент прямо сейчас. Соответственно доктор уточняет проблемы, которые с точки зрения пациента необходимо решить: трудности при пережевывании пищи, подвижные зубы, чувствительность в определенных отделах, боли при жевании в области височно-нижнечелюстного сустава, кровоточивость, боли в зубах, покрытых ортопедическими конструкциями и натирание или плохая фиксация зубного протеза.
• Сбор анамнеза заболевания: здесь врач уточняет временные рамки — насколько давно и насколько интенсивно беспокоят те или иные жалобы.

• Сбор общего анамнеза:

  Перенесенные заболевания: уточняется общее состояние организма, все заболевания, которыми страдает пациент и данные об аллергических реакциях.

  Читайте также:  Временные коронки на зубы: стоимость, особенности фиксации и изготовления

  Внешний осмотр. Доктор осматривает пациента внешне – кожные покровы, состояние лимфатических узлов, свободное ли открывание рта и любые внешние дефекты.

• Определяют состояние ВНЧС без дополнительных методов обследования, то есть обращают внимание на степень открывания, равномерность движения, наличие щелчков, хруста и боли при движениях в суставе, а также отмечают состояние жевательных мышц.
• Далее осматривают непосредственно полость рта и составляют зубную формулу. Зубная формула – это краткая таблица, в которой напротив каждого зуба врач делает пометку о кариесе или другом заболевании, покрыт ли этот зуб коронкой, разрушен ли или отсутствует, также отмечается и степень подвижности. Под таблицей делают отметку о наличие, характере и локализации зубного налета.
• Состояние слизистой оболочки полости рта – отмечается цвет слизистой и ее состояние: степень увлажненности, выявленные патологии.
• Далее доктор сосредотачивается непосредственно на осмотре зубов, на которые жалуется пациент – их состояние, положение в зубном ряду, стираемость, подвижность, обнажены ли корни зубов и есть ли чувствительность при зондировании или от температурных раздражителей, а также наличие и размер десневых пародонтальных карманов.

  Также отдельно описывают состояние пломб или кариозных дефектов, ортопедических конструкций – как съемных, так и не съёмных: состояние вкладок, коронок, съемных протезов – целостность протеза, фиксация протеза, насколько хорошо протез соответствует границам.

• Также врач обращает внимание на прикус- способ смыкания зубов пациентом. Это может дать много данных для определения причины патологии.

Порядок обследования пациента и заполнения истории болезни при ортопедическом лечении

• Главная
• Пациентам
• Статьи
• Порядок обследования пациента и заполнения истории болезни при ортопедическом лечении

1. 1. Фамилия Имя Отчество (пациента).
2. 10. Вид прикуса.
3. 2. Жалобы в настоящий момент.
4. 11. Язык.
5. 3. Анамнез заболевания.
6. 12. Дополнительные методы обследования.
7. 4. Общее состояние.
8. 13. Диагноз.
9. 5. Внешний осмотр.
10. 14. План подготовки полости рта к протезированию.
11. 6. Исследования ВНЧС.
12. 15. План ортопедического лечения.
13. 7. Объективные данные.
14. 16. Дневник.
15. 8. Осмотр СОПР.
16. 17. Диспансерное наблюдение.
17. 9. Обследования зубов и зубных рядов.
18. 18. Эпикриз.

Фамилия Имя Отчество (пациента).
Жалобы в настоящий момент: нарушение жевания, эстетики, подвижность зубов, повышенная чувствительность зубов, боли в ВНЧС, боли под базисом съемного протеза, плохая его фиксация, боли в зубе под коронкой, кровоточивость десны, неприятный запах изо рта, гноетечение, припухлость мягких тканей, нарушения вкуса и др. Жалобы на парафункции жевательных мышц (есть ли привычка кусать губы или сжимать зубы во время просмотра фильма, чтения книг или работы, есть ли привычка скрежетать зубами, жалобы со стороны жевательных мышц (боли, утомляемость)).

Анамнез заболевания: когда появились те или иные жалобы, с чем связывает (кариес, пародонтит, пародонтоз, травма, операции и др.) проводилось ли ранее лечение, протезирование (как давно?).

Общее состояние: наличие или отсутствие вредных привычек (курение, употребление алкоголя), сопутствующие заболевания (хронические заболевания; гепатит, туберкулез, сифилис, ВИЧ), аллергологический анамнез, проводились ли ранее анестезия при лечении, удалении зубов, её эффективность.

Внешний осмотр: цвет кожных покровов, наличие дефектов, симметричность и тип лица (конический, обратноконический, квадратный, округлый), высота нижней трети лица, выступание подбородка, характер смыкания губ, выраженность носогубных и подбородочных складок.

Исследования ВНЧС: открывание рта (прерывистое, свободное, характер движения нижней челюсти плавный или толчкообразный, смещение нижней челюсти в сторону), наличие хруста, щелканья, шумов в ВНЧС при движении нижней челюсти.

Состояния тонуса жевательных мышц и их болезненность при пальпации, состояние поднижнечелюстных лимфатических узлов их болезненность и размер при пальпации.

Объективные данные

Осмотр СОПР: цвет и увлажненность СОПР, цвет и форма десневых сосочков.

Обследования зубов и зубных рядов:

• состояние интактных зубов (размер, аномалии положения, формы, цвета твердых тканей, подвижность, обнажение шеек или стираемости зубов (степень), чувствительность (вид: горячее, холодное, кислое, сладкое и др.), размер пародонтальных карманов);
• состояние зубов с дефектами твердых тканей (размер и топография дефекта, состояние пломб удовлетворительное или нет, ИРОПЗ, подвижность, обнажение шеек или стираемости зубов (степень), чувствительность (перкуссия, зондирование, температурная реакция) размер пародонтальных карманов);
• состояние вкладок, виниров, штифтовых конструкций (размер, топография, состояние, соответствие прикусу, подвижность опорного зуба или протеза, обнажение шеек (степень), чувствительность), коронок, мостовидных протезов (размер, топография, состояние, соответствие прикусу, подвижность опорных зубов, обнажение шеек опорных зубов, чувствительность, стираемость жевательной или другой поверхности протезов), размер пародонтальных карманов опорных зубов;
• состояние съемных протезов (вид, целостность базиса и систем фиксаций протеза, срок эксплуатации, фиксация протеза в полости рта, баланс, соответствие границам).

Вид прикуса: фиксированный, не фиксированный; ортогнатический, прямой, бипрогнатический, прогнатический, прогенический, перекрестный, глубокий, открытый.

Состояние зубных рядов: форма, размер и топография (классификация) дефектов, вторичные деформации и перемещения зубов.

Состояние беззубых челюстей: классификация верхней челюсти (Дойников, Курлянский, Оксман, Шредер), нижней челюсти (Дойников, Келлер, Курлянский,Оксман ); степень податливости слизистой по Суппле; прикрепление уздечки верхней и нижней губы, щечно-десневых тяжей.

Язык: размер (норма, микроглоссия, макроглоссия), форма (круглая, овальная, V-образная), прикрепление уздечки языка.

Дополнительные методы обследования: описание рентгенологического обследования (внутриротовая рентгенография, панорамная рентгенография, ортопантомография, прицельная рентгенография зубов), описание диагностических моделей, исследование потери жевательной эффективности по И.М. Оксману

Диагноз – является логическим выводом, синтезом полученных субъективных и объективных данных исследования. Диагноз в ортопедической стоматологии должен отражать величину и топографию дефектов твердых тканей зубов, зубных рядов, состояние слизистой оболочки полости рта, а также сопутствующие заболевания зубочелюстной системы и осложнения.

Например:

1. дефект твердых тканей зуба (обязательно какого?), кариозного, некариозного или травматического происхождения (к некариозным заболеваниям относятся: гипоплазия эмали, клиновидные дефекты, флюороз, кислотный некроз и патологическая стираемость; травма — острая и хроническая), обязательно указывается степень разрушения коронковой части зуба.
2. частичная адентия (какой челюсти?) по Кеннеди: двусторонний концевой (I кл.), односторонний концевой (П кл.), включенный в области боковых зубов (Ш кл.), изолированный включенный во фронтальной области (1У кл.). Осложнения: травматическая окклюзия, снижающийся прикус, вторичная деформация (феномен Годона-Попова).
3. полная адентия: степень атрофии по И.М.Оксману, податливость слизистой оболочки по Суппле.

План подготовки полости рта к протезированию: санация полости рта (снятие зубных отложений, лечение зубов, удаление зубов или корней); специальная подготовка (депульпирование зубов, устранение окклюзионных нарушений, ортодонтическая подготовка, альвеолотомия, иссечение рубцов, тяжей слизистой оболочки, углубление предверия или дна полости рта).

План ортопедического лечения:

• Вкладка, винир из какого материала и на какой зуб;
• Штифтовая конструкция (однокорневая, разборная, каким способом изготовлена, временная, постоянная) на опорный зуб;
• Одиночная коронка (из какого материала) на опорный зуб;
• Мостовидный протез из какого материала, с опорами на какие зубы;
• Частично съемный пластиночный протез на в/ч, н/ч, с какими зубами (пластмассовые, керамические, фарфоровые), кламмерами на какие зубы;
• Бюгельный протез (шинирующий бюгельный протез) с указанием системы фиксации (литые кламмера, вид аттачменов, телескопические короноки) и на каких зубах;
• Возможны другие виды конструкций с указанием вида материалов, способа изготовления и опорных зубов.

Дневник: отображает дату приема пациентов, объем выполненной работы и обязательно заверяется подписью непосредственного руководителя.

Диспансерное наблюдение: при необходимости отмечается дата осмотра (год, месяц) последующего посещения при следующих заболеваниях: патологической стираемости, заболеваниях тканей пародонта, полной адентии и др.

Эпикриз: описывается объем ортопедического лечения (эстетика, анатомическая форма зубов, целостность зубных рядов, высота нижней трети лица, подвижность зубов), указывается, в каком объеме восстановлена жевательная эффективность (по И.М, Оксману), даются рекомендации по уходу за полостью рта и пользованию протезами.

НАГЛЯДНЫЙ ПРИМЕР

«Ведение амбулаторной карты стоматологического больного»

Фамилия И.О.: Иванов В.П.

Год рождения: 1991.

Жалобы в настоящий момент: нарушение жевания, эстетики.

Анамнез заболевания: сутки назад произошел отлом коронки центрального зуба верхней челюсти при приеме пищи. Зуб лечен три года назад по поводу осложнений кариеса.

Общее состояние: вредные привычки – курит; сопутствующие заболевания – нет; гепатит, туберкулез, сифилис, ВИЧ – отрицает; аллергологический анамнез – не отягощен, анестезии ранее проводились, эффективны, без патологий.

Внешний осмотр: цвет кожных покровов – чистый; лицо – симметрично; тип лица – конический; высота нижней трети лица – не изменена; подбородок не выступает; губы смыкаются без напряжения; носогубные и подбородочные складки умеренно выражены; открывание рта – свободное, безболезненное; движения нижней челюсти – плавные, смещений при движении нет.

Исследование ВНЧС: наличие хруста, щелканья, шумов в ВНЧС при движении нижней челюсти не регистрируются, жевательные мышцы при пальпации – безболезненны, поднижнечелюстных лимфатические узлы при пальпации безболезненны, не увеличены.

Объективные данные:

Осмотр СОПР: слизистая бледно розового цвета, умеренной влажности, десневые сосочки в норме.

Обследования зубов и зубных рядов:

• интактные зубы без патологии, не подвижны, перкуссия, зондирование безболезненны, температурная реакция отрицательна, пародонтальные карманы – 0,1мм.
• пломбы в удовлетворительном состоянии, соответствуют прикусу, краевое прилежание – плотное.

Зубы не подвижны, перкуссия зондирование – безболезненны, температурная реакция отрицательна. ИРОПЗ 16; 25; 26; 36; 44; 45 – 0,5.

Вид прикуса: фиксированный, прямой.

Состояние зубных рядов: форма зубных рядов – эллипсовидная на верхней челюсти, параболическая на нижней челюсти. Вторичных деформаций нет.

Язык: нормального размера, овальной формы, уздечка в норме.

Дополнительные методы обследования: от 5.07.2010. на внутриротовой рентгенограмме, в периапикальных тканях 21 зуба без патологических изменений, канал запломбирован до физиологического аперкса, на всем протяжении.

или по И.М. Оксману

Потеря жевательной эффективности – 3% по И.М. Оксману.

Диагноз – дефект твердых тканей зуба в результате кариеса, разрушение коронки 21 на 1\2 поверхности, ИРОПЗ 16; 25; 26; 36; 44; 45 – 0,5; потеря жевательной эффективности 3% по И.М. Оксману.

План подготовки полости рта к протезированию: не проводили.

План ортопедического лечения: культевая штифтовая конструкция на 21 зуб; одиночная металлокерамическая коронка на 21 зуб.

Дневник:

Диспансерное наблюдение: пациент не нуждается, рекомендован профилактический осмотр полости рта раз в полгода.

Эпикриз: в результате ортопедического лечения дефекта твердых тканей 21 зуба восстановлена анатомическая форма, эстетика, целостность зубного ряда верхней челюсти, жевательная эффективность в полном объеме (100%).

Пациенту В.П. Иванову 1991 года рождения, даны необходимые рекомендации по уходу за полостью рта и металлокерамической коронкой на 21 зубе.

К дополнительным методам обследования в ортопедической стоматологии можно отнести:

• Рентгенологический снимок. Обычно ортопедическим пациентам делают ортопантомограмму или, как ее называют сокращенно, ОПТГ. Это большой снимок обеих челюстей и всех зубов. Он позволяет увидеть общую картину и понять, какие дополнительные методы обследования понадобятся. Для уточнения данных по конкретным зубам делают прицельные внутриротовые рентгенограммы – небольшие снимки, на которые помещается 1-3 зуба. На таких снимках изображение зуба получается крупнее и четче, что позволяет увидеть то, что незаметно на большом панорамном снимке.
• Компьютерная томография. Это по сути продвинутый рентгенологический снимок – благодаря КТ можно получить не один ракурс, а сразу посмотреть со всех сторон и увидеть то, что не видно на плоскостном изображении. Для планирования масштабной ортопедической работы КТ обследование просто необходимо.

В итоге, после проведения всех необходимых обследований и осмотров – доктор ставит диагноз ортопедия стоматология на основании полученных данных. Далее в зависимости от диагноза составляется план лечения – у каждого диагноза есть протокол лечения и объективные требования к ситуации в полости рта. В ортопедии стоматологии диагнозы ставят только после тщательного обследования.

Достоверная диагностика — залог успешного лечения

Уважаемые читатели, в этой статье мы постараемся максимально объемно и на «простом» языке рассказать Вам о том, что такое диагностика стоматологических заболеваний, как и для чего она проводится, как составляется план необходимого лечения и протезирования зубов.
Каждый клинический случай индивидуален, так же как индивидуально необходимое лечение. Не бывает двух совершенно одинаковых людей, как и двух одинаковых зубов. Каждому человеку, нуждающемуся в восстановлении зубочелюстной системы, всегда необходим индивидуальный план лечения, который может быть составлен на основании проведенного осмотра и диагностики. Одним из залогов успешного лечения является диагностика и тщательное планирование в каждом конкретном случае. От правильности выполнения этих важных факторов будет зависеть качество, долговечность и красота ваших зубов…

Как правило, после первой ознакомительной консультации и заполнения медицинской документации проводят диагностические мероприятия. Масштабность и вид диагностики зависит от сложности и отягощенности конкретного клинического случая.

Многие заболевания, о которых пациенты и не догадывались, выявляются на различных этапах диагностики, что позволяет вовремя принять необходимые меры. Например, человек, обратившись к стоматологу по поводу сколотого или стертого зуба, не мог бы и подумать, что виной этому неправильно сформировавшийся прикус, или неверно сделанные ранее реставрации. Многие факторы, которые на первый взгляд не имеют прямого отношения к жалобам пациента, на самом деле зачастую являются следствием другого заболевания или разрушения, которые могут не проявляться сразу, пациент их попросту не замечает. Если не выявить проблему, или вовсе не проводить диагностику, а сразу приступить к восстановлению этого зуба (что и было целью визита пациента), то качество такого лечения будет под сомнением, мало того, ситуация со временем усугубится и приведет к еще большим разрушениям. Задача любого доктора — вовремя и наиболее подробно диагностировать клиническую ситуацию перед проведением лечебных или восстановительных мероприятий.

Итак, первое диагностическое мероприятие это — опрос.

Основываясь на Ваши жалобы, стоматолог собирает информацию о ранее перенесенных заболеваниях, сроках возникновения, их течении. Определяет Ваш психологический статус и готовность к проведению стоматологического лечения. Во время опроса старайтесь наиболее подробно отвечать на вопросы врача, внимательно слушайте и не стесняйтесь спрашивать если что- то не понятно. Так Вы можете помочь стоматологу в решении Вашей проблемы. Еще во время опроса стоматолог обращает внимания на ваше лицо, оценивает симметрию, выявляет отеки и припухлости, изучает Вашу артикуляцию и многое другое, так начинается следующий этап диагностики — осмотр.

После внешнего осмотра стоматолог приступает к осмотру полости рта. Кроме привычных всем зеркала и зонда существуют еще не мало современных дополнительных методов обследования для выявления заболеваний и правильной постановки диагноза. Считается, что при «стандартном» стоматологическом обследовании пациента (осмотр с использованием стоматологического зонда и зеркала) выявляется только 30% необходимой информации. Поэтому качественная диагностика в современной стоматологии немыслима без дополнительных методов обследования.

К наиболее важным и информативным методам следует отнести визиографические и томографические исследования в стоматологии. Более подробно об этих видах диагностики можете почитать в разделе о компьютерной томограмме.

Кроме выявления различной патологии зубочелюстной области радиовизиография и компьютерная томография является неотъемлемой частью современного планирования протезирования зубов.

Наиболее точные расчеты установки зубных имплантатов проводятся с помощью трехмерных томографических изображений. Расчет точного места установки имплантата играет важнейшую роль в его функционировании и правильности постановки на него коронки. Это настоящий прорыв в стоматологии. Сегодня немыслимо устанавливать импланты без предварительной томографической диагностики. Но томография это еще не весь арсенал современной диагностики, позволяющий правильно установить имплантат, пломбу или коронку.

Кроме успешного выявления и лечения стоматологического заболевания необходимо правильно восстановить форму зуба или целого зубного ряда. Ведь после того как вам полечили корневые каналы в зубе — его еще необходимо восстановить. А если Вам удалили зуб, то на его место необходимо установить другой.

Все знают, что зуб имеет строго определенную форму: бугры, фиссуры, различные валики и ямки. Все эти элементы в совокупности и определяют его форму. Только правильной формы зуб может обеспечить правильное функционирование и каждый, даже самый незаметный элемент на зубе выполняет свою строго определенную задачу. Если подобный элемент будет потерян или не будет создан во время стоматологического восстановления, то пострадает весь зуб, далее подобно цепной реакции это отразится на прикусе, что в последующем может негативно повлиять и на височно-нижнечелюстной сустав и на симметрию лица и на многое другое. Каждый зуб должен занимать свое определенное положение в зубной дуге и в прикусе с точностью до долей миллиметра.

Разберем, например разрушение жевательного зуба на нижней челюсти

Пациент пришел с жалобами на скол коронки зуба 46 при еде, при этом болезненных ощущений пациент не испытывает, однако его беспокоит острый край зуба, царапающий язык. Зуб скололся накануне днем.

Пациент отрицает наличие хронических заболеваний, ВИЧ, гепатит и аллергические реакции.

При внешнем осмотре, осмотре состояния височно-нижнечелюстного сустава и состояния слизистой оболочки полости рта патологий не выявлено. В полости рта состояние зубов удовлетворительное, патологий кроме скола зуба 46 не выявлено. Зубной налет скудный – пациент делал профессиональную гигиену полости рта месяц назад.

Прикус у пациента правильный, ортогнатический.

При осмотре сколовшегося зуба 46 отмечаем, что зуб депульпирован, при этом герметизм сохранен – на месте изолирующая прокладка – она защищает пломбировочный материал каналов корня зуба от инфицирования бактериями полости рта. Скол произошел примерно до половины высоты коронки зуба с язычной и дистальной(задней) стороны. При этом размер дефекта коронковой части зуба составляет более половины размера коронки.

Далее мы переходим к дополнительным методам исследования – мы сделаем ОПТГ для выявления возможных дефектов на других зубах и оценки состояния соседних зубов и зубов напротив на верхней челюсти и КТ в области зуба 46, чтобы определить качество пломбирование каналов и наличие воспалений в области корней 46.

На снимках видим, что каналы запломбированы плотно, до апикального отверстия (то есть до конца) и каких-либо просветлений, позволяющих подозревать о наличии воспалений, не отмечается. Соседние зубы витальные и не требуют лечения.

Frank Kaiser « Морфология зубов и зубных рядов»

Зубы (его форма и его положение), верхняя и нижняя челюсти, связочно-мышечный аппарат формируют прикус, а прикус в свою очередь определяет положение височно-нижнечелюстного сустава, который и определяет вид и симметрию нашего лица. Например, у человека с потерей боковых зубов изменяется внешний вид лица — «западают» щеки, происходит снижение высоты нижнего отдела лица, что отражается на его внешности. То же самое происходит при стираемости зубов, неправильно установленных пломбах, коронках, протезах. При разрушении, неправильном восстановлении или отсутствии зубов происходят деформации зубных рядов, которые могут привести к более серьезным нарушениям.

Постановка целей

Цели ортодонтического лечения:

• достижение верного соотношения челюстей;
• устранения зубных искривлений;
• восстановление жевательной и речевой функций;
• устранение лицевой асимметрии и прочих дефектов.

Планирование включает следующие мероприятия:

• первичный осмотр и консультация;
• комплекс диагностических исследований;
• разработка протокола лечения и согласование с пациентом.

Большинство клинических случаев допускают несколько вариантов коррекции. Врач проводит консультацию по каждому, чтобы пациент смог выбрать наиболее оптимальный вариант.