Применение вкладок (классификация вкладок)

Вкладка — это микропротез, который заполняет несовершенство коронковой части зуба, что позволяет восстановить его форму и вернуть возложенные на него функции. Фактически, вкладка — это та же самая пломба, но выполненная техником в лаборатории.

Разницей от традиционного терапевтического лечения является то, что материал в зубную полость вводится не в пластическом, а в твердом виде, а значит, у вкладки имеются видимые преимущества, главными из которых являются:

прочность соединения, которое происходит за счет полного прилегания поверхностей;
вероятность восстановить углы, бугры и контактные пункты в зависимости от возраста, а также с имеющимися индивидуальными качествами;
профилактирование кариозного повторения за счет неизменяющегося объема вкладки, а также благодаря точному прилеганию;
долговечность и износостойкость, которые определены высокой степенью прочности используемого материала;
благодаря плотности структуры, которая была составлена в условиях лаборатории, вкладка не изменяет своего цвета.

Именно по этим факторам заместить изъяны зубов вкладками является более предпочтительным вариантом, нежели привычное пломбирование.

Классифицирование вкладок.

Вкладки классифицируются в зависимости от метода выражения жевательного давления и подразделяются на:

восстанавливающие. Данные микропротезы восстанавливают жевательное давление, возникающее на околозубных тканях.
нагружающие. Эти конструкции используются для реабилитации зубного ряда, и именно они используются как опора для зубного протеза мостовидного класса.
распределяющие. Подобные вкладки перенаправляют жевательное давление во время шинирования зубов.

Вкладки классифицируются по следующим признакам:

Группировка полостей зуба под вкладки (по месторасположению дефекта).

Чаще всего зубной дефект коронковой доле происходит вследствие кариеса. Именно по этой причине огромное значение имеет разделение данного заболевания по топографическим свойствам.

Разделение было разработано в 1891 году Г. Блэком и подразумевает деление кариозных полостей на шесть классов в зависимости от расположения. Говоря о главном преимуществе данного труда, следует отметить ту простоту, с которой врач может пользоваться классификацией.

Для создания необходимых условий для фиксирования вкладки, врачу необходимо установить, к какому классу принадлежит полость, тем самым предупредив вторичное появление кариеса.

Единственным изменением, которое произошло с классификацией, можно считать изменение классов на буквенные определения, предложенные Бояновым в 1960 году. Фактически, Боянов предложил обозначать поверхности, на которых имеются полости.

На сегодняшний день классификация выглядит следующим образом:

О — это полости на жевательных плоскостях (окклюзионные поверхности);
М — это полости, располагающиеся на медиальной плоскости;
Д — это на дистальной поверхности;
МО — это полости, которые охватывают как медиальную поверхность, так и окклюзионную;
МОД — это полости, охватывающие все три поверхности (окклюзионную, медиальную, а также дистальную).

Разделение по конструкционным особенностям.

В зависимости выраженности дефекта коронковой части зуба и как врач планирует располагать микропротез, вкладки заменяют отсутствующие ткани в той или иной степени, в связи с чем, принято выделять четыре (главных) вида вкладочных структур.

инлей — в данной конструкции микропротез располагается центрально, но в то же время не затрагивает бугорков зуба;
оверлей — в данной конструкции микропротез перекрывает до трех бугорков. Стоит заметить, что подобная конструкция, затрагивающая четыре бугорка, уже может относиться к трехчетвертным коронкам.
онлей — вкладка затрагивает внутренние скаты, создавая эффект накладки;
пинлей — в подобной конструкции микропротез укрепляется в зубе при помощи так называемых пинов, то есть штифтов, которые располагаются в твердых тканях. Стоит заметить, что изготовление подобных систем на жевательные зубы подразумевает перекрытие всех бугорков. Что касается передних зубов, то установка пинлея с полной защитой вестибулярной поверхности, а также режущего края возможно. Проще говоря, вкладки, относящиеся к конструкции пинлей, на клыках и резцах выглядят как полукоронки со штифтом.

Подразделение в зависимости от материала, из которого изготавливаются вкладки.

В зависимости от применяемого материала вкладки подразделяются на:

металлические модели, выполненные из титана, так как данный материал приживается практически на 100%;
пластмассовые вкладки (капрон, акрил, полиуритан);
керамические, изготавливаются из таких материалов как цирконий, фарфор или оксид титана;
композитные, их также называют керамерными;
комбинированные (металлокомпозитные или металлокерамические).

В зависимости от выбранного материала врач подготавливает полость под вкладку и определяет ее особенности, но на первом этапе стоматолог может препарировать полость под вкладку, основываясь на поставленном диагнозе и составленном плане лечения. Но подобный подход происходит только после полного клинического обследования.

Что такое ИРОПЗ?

Первопричиной нарушения целостности зуба остаётся кариес. В ходе патологического процесса повреждаются твердые ткани зубов, деформируется их форма, провоцируя сбой речи и жевательных функций, возникновение внешних недостатков.
Результативность восстанавливающих поврежденный зуб действий обусловлена рядом факторов:

степенью повреждений коронковой области, находящейся под воздействием кариозного процесса;
своевременное обращение к врачу-стоматологу;
правильная диагностика, профессионализм и опытность специалистов, а также характеристики задействованных компонентов и технологических способов.

Перед воссозданием анатомической формы и функций зубной ткани для каждого отдельного случая требуется индивидуальная подготовка.

К примеру, оперативное влияние на твердые ткани зуба по Блэку состоит в снятии эмали, оставшейся без дентина, и в укорочении бугра, повреждённого больше чем на 2/3 интервала от срединной фиссуры до её вершины. Подобное действие отдалит возможный перелом коронки зуба на более поздний период.

Классификация кариозных полостей по Блэку

При пересечении контактной поверхности с жевательной немаловажно постараться уберечь область резистентности по Блэку, обеспечивающую некоторую устойчивость зубам по завершению реставрирования и исключающую откол пломбы из-за нагрузки при жевании.

В ходе вычислений коэффициента повреждения зоны окклюзии жевательных зубов с неисправностями 1-2 группы и подборе протезной модели рекомендуется воспользоваться индексом разрушения окклюзионной поверхности зубов (ИРОПЗ), разработанным в 1984 г. учёным Миликевичем В. Ю.

Его применение гарантирует относительно высокую точность экспериментов. Тем не менее метод очень кропотливый, на его организацию уходит немало времени из-за большого числа его этапов (снятие оттиска, выбор и создание модели, расчёт площади и вычисление индекса). В последнее время при вычислении индекса активно применяются компьютерные технологии.

Непосредственные способы установления индекса ИРОПЗ преимущественно находят своё отражение в практическом здравоохранении. К ним относят: визуальное значение ИРОПЗ и его расчёт по анатомическим показаниям поверхности окклюзии. Они часто используются специалистами в отборе вариантов и способов реконструкций.

Компьютерная оценка ИРОПЗ

ИРОПЗ в стоматологии определяется как соотношение площади «полость – пломба» к жевательной зубной поверхности. Рассчитать его возможно, приняв полную площадь окклюзии зуба за единицу.

С внедрением новейших методик и материалов шансы воссоздания коронковой зоны зуба в ортопедической стоматологии намного расширились, повысилась её функциональная значимость.

На отбор метода реставрирования зуба влияют:

существование и положение антагонистов;
степень прикуса;
гигиена ротовой полости.

Восстанавливают зубы либо пломбированием, либо протезированием (посредством использования вкладки, искусственной коронки, конструкций со штифтом), применив индекс ИРОПЗ.

Базируясь на классификации ИРОПЗ, можно рассмотреть основные стадии повреждения твёрдых зубных оболочек:

1 степень — от 0,2 до 0,4 — применяется пломбирование;
2 степень — ИРОПЗ колеблется в пределах 0,5 – 0,6 (дефект области окклюзии больше чем на 50%), чтобы предупредить последующее разрушение следует применить метод вкладки;
3 степень — индекс в диапазоне 0,6 — 0,8 (повреждение превышает 60%) — рекомендуется пломбирование с вовлечением искусственных коронок;
4 степень – значение индекса выше 0,8 (разрушение зоны окклюзии свыше 80%) – изготавливаются штифтовые модели и коронки.

Во всех этих случаях, а также в целях исключения искривления зубочелюстной системы (с соседствующими зубами с пломбами, воссоздающими свыше половины жевательной зоны), рекомендуется протезирование.

Как используются вкладки?

в виде самостоятельной конструкции, позволяющей восстановить форму, работу и эстетику ранее непригодных коронок при показателях ИРОПЗ 0,3–0,6, то есть, при наличии: кариеса, если пломбирование окажется неэффективным или его невозможно произвести;
повреждений тканей некариозной природы, например, при клиновидных дефектах или при повышенном стирании.

в качестве элемента зубов на штифтах;

в качестве искусственно созданной культи со штифтом;

в качестве опорной части мостовидных протезов. Данный вариант возможен только тогда, когда имеется небольшая протяженность, а именно не более двух удаленных зубов.

во время терапии пародонта в качестве элемента шинирующей конструкции.

ИРОПЗ — индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба

Он представляет собой соотношение размеров площади «полость—пломба» к жевательной поверхности зуба.

Первопричиной нарушения целостности зуба остаётся кариес. В ходе патологического процесса повреждаются твердые ткани зубов, деформируется их форма, приводящая к нарушениям речи и жевательных функций, возникновению внешних недостатков.

Результативность восстанавливающих поврежденный зуб действий обусловлена рядом факторов:

степенью повреждений коронковой области, находящейся под воздействием кариозного процесса;
своевременное обращение к врачу-стоматологу;
правильная диагностика, профессионализм и опытность специалистов, а также характеристики задействованных компонентов и технологических способов. Перед воссозданием анатомической формы и функций зубной ткани для каждого отдельного случая требуется индивидуальная подготовка.

Определение степени разрушения окклюзионной поверхности зуба является определяющим моментом при выборе метода лечения (пломба, вкладка и искусственная коронка) с целью профилактики дальнейшего разрушения коронок и удаления зубов. Достаточно давно стоматологи для определения площади разрушения зуба используют предложенный В.Ю. Миликевичем индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба.

Для определения данного индекса автор использовал стандартную прозрачную пластинку с нанесенной миллиметровой сеткой и гипсовую модель челюсти. Прозрачную пластинку прикладывают на гипсовую диагностическую модель челюсти, к окклюзионной поверхности зуба с дефектом и определяют площадь окклюзионной поверхности и дефекта. В зависимости от этого соотношения определяются показания к замещению дефектов твердых тканей коронки зуба различными видами ортопедических конструкций.

ИРОПЗ = Площадь «полость/пломба» / Площадь жевательной поверхности

При показателях ИРОПЗ 0,2 – 0,4

применяется метод пломбирования. После окончания эндодонтического лечения возможна постановка временной пломбы (повязки), если невозможно поставить постоянную пломбу в первое посещение или для предотвращения возможных осложнений. Постоянное пломбирование проводят в одно посещение.

При ИРОПЗ > 0,4

показано изготовление вкладок из металлов, из керамики или из композитных материалов.

При ИРОПЗ > 0,6

показано изготовление искусственных коронок.

При ИРОПЗ > 0,8

показано применение штифтовых конструкций с последующим изготовлением коронок.

Сегодня существует более простой и доступный каждому врачу способ расчета ИРОПЗ. Фотографируем зуб с окклюзионной поверхности на любую камеру (микроскоп, интраоральная камера, фотокамера или смартфон через зеркало) и переносим изображение в компьютер.

Способы замещения дентина в реставрациях боковых зубов

Уже более двух десятилетий композитные реставрации в области боковой группы зубов все чаще используются в качестве альтернативы металлическим [3]. При полостях I—II класса по Блэку с целью определения размера дефекта врачи обычно пользуются индексом разрушения окклюзионной поверхности зуба — ИРОПЗ, предложенным В. Ю. Миликевичем (1984) и представляющим собой отношение размеров площади полость — пломба к жевательной поверхности зуба. Вся площадь окклюзионной поверхности принята за единицу. При индексе разрушения (площадь поверхности пломбы или полости) менее 50 % показана прямая реставрация. Если ИРОПЗ составляет более 50 %, необходимо восстановление зуба непрямым способом.

Однако часто бывает сложно мотивировать пациента на восстановление боковых зубов с коэффициентом разрушения более 50 % с применением непрямых ортопедических конструкций, например керамических или композитных вкладок [1].

Немаловажным фактором в выборе между непрямой и прямой реставрацией является стоимость. Как известно, стоимость непрямой реставрации всегда выше, чем прямой. Как правило, при наличии дефектов боковой группы зубов многие пациенты стараются сэкономить и выбирают более дешевые методы лечения. Следовательно, прямая эстетическая реставрация в таких случаях часто является идеальным методом, позволяющим быстро решить эстетическую проблему и создать надежную недорогую реставрацию [2].

Однако, несмотря на постоянное усовершенствование композиционных материалов, самой большой проблемой до сих пор остается их полимеризационная усадка, приводящая к нарушению краевого прилегания, неудовлетворительной адгезии к стенкам полости или деформации бугров [3].

Для решения этой проблемы на сегодняшний день существует две методики: сэндвич-техника и техника слоеной реставрации. Из-за трудоемкости, многоэтапности и временной затратности процедуры сэндвич-техника не пользуется особой популярностью среди врачей.

Большинство стоматологов предпочитает проводить восстановление зубов техникой слоеной реставрации, т. е. путем сочетания композитов с различными модулями эластичности (низкомодульный композит в качестве лайнерной прокладки, затем композит традиционной консистенции). Но при всем этом высокая полимеризационная усадка (5 % и более) и низкая устойчивость к истиранию низкомодульных композитов не позволяют применять их в качестве основного материала для восстановления полостей с высоким С-фактором [1].

Проблемой остается усадка композиционных материалов, приводящая к нарушению краевого прилегания, неудовлетворительной адгезии к стенкам полости или деформации бугров Решить эту проблему стало возможным благодаря появлению нового материала «Экс-тра бейс» (VOCO, Германия) — текучего базисного композита с низкой вязкостью, содержащего модулятор полимеризации на основе UDMA, который введен в состав для снижения внутренних напряжений (полимеризационного стресса), вызываемых полимеризационной усадкой. Это позволяет вносить его в полость слоями до 4 мм. А отверждается он в течение всего 10 секунд! При этом нет необходимости предварительного внесения адаптивного слоя текучего композита, так как «Экс-тра бейс» имеет жидкую консистенцию, поэтому он вносится одной порцией без дополнительной конденсации.

Кроме того, текучая консистенция обеспечивает улучшенную адаптацию материала к стенкам полости. «Экс-тра бейс» совместим с любой адгезивной системой и композиционным материалом на основе метилметакрилатных смол. Преимуществом «Экс-тра бейс» является то, что он имеет более высокое, чем у некоторых других материалов, содержание неорганического наполнителя (75 %) и выпускается в двух оттенках (U и А2).

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Пациентка Т., 32 лет, обратилась в клинику терапевтической стоматологии с целью санации полости рта. После обследования было выявлено наличие кариозной полости с остатками старой пломбы в зубе 4.7 (рис. 1).

Рис. 1. Исходная клиническая ситуация: зуб 4.7 — имеется кариозная полость с остатками старой пломбы.

Получив информацию о различных вариантах лечения, пациентка выбрала вариант прямой композитной реставрации с использованием новой техники замещения дентина.

Сначала тщательно были удалены зубные отложения и проведено препарирование кариозной полости. Глубина полости была измерена градуированным пародонтальным зондом, так как материал «Экс-тра бейс» может вноситься одной порцией толщиной до 4 мм. На этапе некрэктомии для оценки качества удаления нежизнеспособного дентина полость окрашивалась кариес-маркером (рис. 2).

Рис. 2. Вид полости после внесения кариес-маркера.

После этого все окрашенные ткани полости были удалены при помощи микромотора шаровидным бором (рис. 3).

Рис. 3. Вид полости после смывания кариес-маркера.

После наложения коффердама проведено кондиционирование твердых тканей с помощью Vococid Gel (VOCO) (рис. 4).

Рис. 4. Этап кондиционирования твердых тканей зуба.

Затем полость промывалась и слегка просушивалась с помощью специальных поролоновых губок «Пеле Тим» для сохранения влажности в дентине. После адгезивной подготовки в полость одной порцией до эмалево-дентинной границы был внесен текучий базисный композит «Экс-тра бейс» (рис. 5).

Рис. 5. Внесение текучего базисного композита «Экс-тра бейс».

Проведена его полимеризация в течение 10 секунд. Реставрация была завершена восстановлением окклюзионной поверхности зуба с помощью 2 мм слоя универсального композита для боковых зубов «Экс-тра фил» (VOCO, Германия) (рис. 6).

Рис. 6. Восстановление окклюзионной поверхности зуба с помощью композита «Экс-тра фил».

Этот светоотверждаемый рентгеноконтрастный гибридный композит был специально разработан для восстановления боковых зубов в целях экономии времени. Сочетание технологии нового мультигибридного наполнителя с новейшей системой инициирования полимеризации создает основу пломбировочного материала с полноценной полимеризацией и очень незначительной полимеризационной усадкой.

Основными преимуществами материала «Экс-тра фил» являются: максимально возможная наполненность (86 % по весу) с сохранением пластичной консистенции; возможность полимеризации материала толщиной до 4 мм при очень короткой экспозиции — 10 секунд; повышенные прочностные характеристики. «Экс-тра фил» имеет один универсальный оттенок с эффектом хамелеона, что облегчает подбор цвета. Кроме того, материал пластичен, легко моделируется и адаптируется к стенкам полости, не прилипает к стоматологическим инструментам.

Сразу после реставрации проведена финишная обработка с учетом окклюзионных взаимоотношений зубов (рис. 7).

Рис. 7. Вид зуба 4.7 после реставрации.

Значимость прямой реставрации композитными материалами как метода лечения продолжает неуклонно расти [3]. Применение композитов «Экс-тра бейс» и «Экс-тра фил» для объемного восстановления боковых зубов, постоянно подвергающихся нагрузке, дает возможность получать быстрые, прочные и экономичные реставрации. Учитывая тот факт, что на стоматологическом приеме лишь единицы врачей для изоляции рабочего поля применяют коффердам, использование данных материалов для восстановления боковых зубов позволяет в короткие сроки создавать надежную, долговечную реставрацию, которая по своим эстетическим характеристикам не отличается от природной структуры зуба.

ЛИТЕРАТУРА

Блохина А. Ю. Варианты решения актуальной проблемы восстановления полостей в области жевательной группы зубов // Новости Dentsply. — 2011, сентябрь. — С. 16—19.
Гольдштейн Р. Эстетическая стоматология. — Канада, 2003. — Т. 1. — 493 с.
Jurgen Manhart . Новая концепция замещения дентина в реставрациях боковой группы зубов // Новости Densply. — 2011, апрель. — С. 4—7.

NeoStom — Сайт по стоматологии

Для замещения дефектов твердых тканей зубов, восстановления анатомической формы, функции зубов и эстетики лица применяются несъемные конструкции зубных протезов. • Микропротезы: — вкладка — микропротез, восстанавливающий анатомическую форму зуба, заполняя собой дефект в его коронковой части; — винир — микропротез из керамического или композитного материала, покрывающий вестибулярную, обе апроксимальные (до контактных пунктов) поверхности, при необходимости — режущий край. • Искусственные коронки (полные и частичные) — конструкции, применяемые в тех случаях, когда восстановление формы зубов пломбированием, с помощью вкладок или виниров неэффективно и нецелесообразно.

• Штифтовые конструкции (штифтовые зубы, искусственные коронки на культевой вкладке со штифтом) применяются при значительном разрушении коронковой части зуба, когда использование искусственной коронки без штифта или без культевой вкладки со штифтом невозможно. Для фиксации протеза используется корневой канал зуба, в котором располагается штифт.

Для обоснования метода восстановления анатомической формы коронок зубов особое значение имеют такие клинические данные, как степень разрушения клинической коронки, локализация (топография) и величина полости зуба или пломбы. В развитии кариозного процесса, его локализации и глубине распространения в твердые ткани зуба прослеживаются определенные закономерности, обусловленные гистологическим строением эмали и дентина, неодинаковой устойчивостью к кариесу различных структур зуба. Чаще поражаются фиссу-ры жевательных зубов, контактные и пришеечные поверхности. На основании закономерностей распространения и типичной локализации кариеса Г. Блэк в 1891 г. систематизировал топографию кариозных полостей, выделив пять классов: • 1-й — полости, расположенные в фиссурах и естественных ямках зубов, ограниченные со всех сторон тканями зуба; • 2-й — полости, расположенные на медиальной и дистальной поверхностях моляров и премоляров, ограниченные тканями зуба с трех сторон; • 3-й — полости на медиальной и дистальной поверхностях резцов и клыков с сохранением режущего края; • 4-й — полости на медиальной и дистальной поверхностях резцов и клыков с частичным или полным разрушением режущего края; • 5-й — полости на вестибулярной поверхности в пришеечной части коронок зубов; Выделяют также 6-й класс — полости в области бугорков зубов. В стоматологической практике основным клиническим показателем при планировании метода восстановления анатомической формы зубов является степень разрушения клинической коронки. Отмечают разрушение клинической коронки на 1/3, до 2/3 и более 2/3. Эти ориентиры являются отправными для обоснования метода лечения. Так, при разрушении коронки зуба до 1/3 целесообразны терапевтические методы лечения; от 1/2 до 2/3 — показано изготовление вкладок; более 2/3 — применение искусственных коронок. Следует отметить, что критерии клинической оценки степени разрушения коронковой части в большинстве случаев субъективны, поскольку основаны на визуальной оценке. Степень разрушения твердых тканей коронки и корня зуба рекомендуется определять до и после удаления всех размягченных тканей, после чего можно судить о возможности сохранения оставшейся части твердых тканей зубов и планировать конструкцию зубного протеза. Для более объективной оценки степени поражения твердых тканей зубов применяют метод определения индекса разрушения окклюзионной поверхности зуба (ИРОПЗ), предложенный В.Ю. Миликевичем (1984). Показатель ИРОПЗ определяется как соотношение размеров площади дефекта твердых тканей или пломбы к площади жевательной поверхности зуба. То есть приняв за единицу всю площадь окклюзионной поверхности, определяют отношение к ней (как часть или процент) площади дефекта или восстановленного пломбой (вкладкой) участка: ИРОПЗ может быть определен непрямым (на диагностической модели) и прямым (в полости рта пациента) способами. В первом случае для определения площади поверхностей используется прозрачная пластинка из оргстекла толщиной 1 мм с нанесенной на нее миллиметровой сеткой с ценой делений 1 мм2. Пластинка прикладывается к ок-клюзионной поверхности зуба с дефектом на диагностической модели зубного ряда пациента. При этом стороны квадрата сетки совмещают с направлением апроксимальных поверхностей зубов. Результаты выражают в мм2 с точностью до 0,5 мм2. При прямом способе ИРОПЗ определяют визуально, ориентируясь по анатомическим образованиям, с помощью градуированного стоматологического зеркала. В настоящее время для определения ИРОПЗ применяют компьютерные технологии. Специальные программы позволяют по цвету определять площади объектов и производить вычисление индексов Данная методика является более объективной и эффективной, однако ее практическое применение ограничено стоимостью аппаратурной базы, наличием программного обеспечения и сервисных возможностей. Определение степени разрушения окклюзионной поверхности зуба является не только диагностическим тестом, но и определяющим моментом при выборе метода лечения (пломба, вкладка, искусственная коронка или штифтовая конструкция) с целью предотвращения дальнейшего разрушения твердых тканей и удаления зубов. При значениях ИРОПЗ: • до 0,3 показано пломбирование; • от 0,3 до 0,6 — лечение вкладками; • от 0,6 до 0,8 — лечение коронками; • более 0,8 показано применение штифтовых конструкций.

Возможно заинтересует: