Центральный нижний резец
Средний возраст прорезывания: 6-7 лет
Средний возраст формирования корня: 9 лет
Средняя длина: 20,7 мм
Узкий и плоский в вестибуло-язычном направлении, центральный нижний резец является самым маленьким зубом взрослого человека. Рентгенологически он виден только в одной проекции и таким образом выглядит более доступным, чем является в действительности. Узкая в язычной проекции коронка имеет ограниченную площадь для доступа. Для щадящего формирования доступа используют фиссурный бор и шаровидный бор № 2. Полость доступа должна быть овальной и выполняться с лингвальной стороны.
Центральный нижний резец часто имеет два канала. В одном исследовании сообщалось, что 41,4% изученных центральных нижних резцов имели два отдельных канала, из них только 1,3% имели два отдельных апикальных отверстия [1]. После завершения формирования доступа врач должен исследовать полость зуба для выявления дополнительного канала. Неудачи эндодонтического лечения в области нижних резцов чаще всего связаны с невыявленным каналом, обычно язычной локализации. Для создания условий прямолинейного вхождения эндодонтических инструментов в дополнительный канал, доступ можно расширить в резцовом направлении.
Велика опасность перфорации вестибулярной стенки, но ее можно избежать, если врач помнит, что в лингвальном направлении перфорировать почти невозможно, так как ось бора контактирует с резцовым краем. Щелевидный просвет канала встречается настолько часто, что его можно считать вариантом нормы, и это требует особого внимания при очистке и формировании.
Латеральные перфорации и анатомия пульпы будут рассматриваться на иллюстрации второго нижнего моляра.
Латеральный нижний резец
Средний возраст прорезывания: 7-8 лет
Средний возраст формирования корня: 10 лет
Средняя длина: 21,1 мм
Очень похож на центральный нижний резец, поэтому препарирование полости доступа выполняется в соответствии с теми же принципами.
Их схожесть может быть причиной редких, но серьезных ошибок. Поспешная установка коффердама, одинаковые пломбы и небрежность могут привести к препарированию полости доступа не на том зубе. Эту ошибку можно предотвратить, помечая перед наложением коффердама вестибулярную поверхность зуба фломастером.
Травма, заболевания пародонта, кариозные поражения и нарушения прикуса могут привести к облитерации канала. При продвижении апикально для выявления устья нужно быть очень осторожным, чтобы предотвратить ненужное разрушение коронки и корня. О лабиальных перфорациях говорилось на иллюстрации IX. Если бор не ориентирован вдоль длинной оси зуба, то возникает опасность латеральной перфорации. Ситуация осложняется при травматической утрате анатомической коронки. Без анатомических ориентиров при продвижении в коронковом направлении можно легко сделать латеральную перфорацию. Для ее предотвращения доступ осуществляют без коффердама, чтобы можно было пропальпировать корень.
Латеральной перфорации эндодонтическими файлами и борами Гейтс-Глиддена способствует наличие щелевидных каналов с узким поперечным сечением в виде песочных часов. Во избежание вертикального перелома вдоль апроксимальной стенки корня показано минимальное расширение и препарирование пространства для опорного штифта.
В нижних резцах часто встречаются апикальные изгибы и дополнительные каналы.
Клык нижней челюсти
Средний возраст прорезывания: 9-10 лет
Средний возраст формирование корня: 13 лет
Средняя длина: 25,6 мм
Клык нижней челюсти мощнее и значительно шире резцов в мезиально-дистальном направлении. Он редко вызывает проблемы при лечении. Атипичная форма с наличием двух корней может вызвать затруднения, но она встречается редко.
Полость доступа овальная и для облегчения вестибулоязычного доступа ее можно расширять в резцовом направлении. В области шейки канал овальный, в средней трети он округляется. Для полной очистки его стенок необходимо направленное инструментальное воздействие.
При наличии двух корней один из них всегда будет легче поддаваться инструментальной обработке. Другой канал также нужно открыть и воронкообразно расширить в соответствии с первым, чтобы предотвратить попадание в него дентинных опилок и нарушение доступа. Предварительное изгибание инструментов при начальном доступе позволит врачу пройти по стенкам щечного или язычного корня, пока кончик инструмента не войдет в устье. После выявления труднодоступного канала нужно приложить все усилия, чтобы сформировать и создать воронкообразное устье для сохранения доступа открытым.
Восстановление бокового резца верхней челюсти, пораженного аплазией
У 22-летней пациентки была зарегистрирована аплазия обоих боковых резцов верхней челюсти.
После ортодонтического лечения прежний стоматолог установил дентальные имплантаты по одному в области 12 и 22 зубов. Пациентка обратилась в нашу клинику уже с симптомами периимплантита в области прежнего 22 зуба (фото 1, 2). В ходе первичного визита также были получены оттиски с верхней и нижней челюстей, а непосредственно перед операцией изготовили одиночный временный протез для поддержки окклюзионной стабильности и восстановления дефекта после удаления имплантата.
Фото 1
Фото 2
Хирургическая процедура
Имплантат в области 22 зуба был удален, а все воспаленные ткани обработали посредством тщательного кюретажа. С помощью рентгенологической диагностики было подтверждено наличие многостеночного дефекта костной ткани (фото 2, 3).
Фото 3
Через восемь недель после удаления имплантата провели аугментацию костного дефекта посредством аутологичного костного блока, изъятого из угла нижней челюсти, а также трансплантатного костного материала (botiss cerabone) и коллагеновой мембраны (botiss jason). Через шесть месяцев после реконструкции дефекта провели установку цельнокерамического имплантата уменьшенного диаметра (диаметр: 3,3 мм / длина: 10 мм), что было аргументировано дефицитом тканей в мезио-дистальном направлении. С вестибулярной стороны во время имплантации провели дополнительную аугментацию костной стружкой, собранной из скуловой области (фото 4, 5).
Фото 4
Фото 5
Процесс заживления проходил без нарушений (фото 6).
Фото 6
С целью защиты имплантата, на смежные зубы фиксировали временную протетическую конструкцию.
Этап протезирования
Для формирования адекватного профиля мягких тканей проводили фиксацию временной коронки из композита на опорный колпачок Straumann. После этого дополнительно использовали временную коронку, изготовленную посредством CAD технологий (фото 7). Через 16 недель была проведена процедура получения оттисков для изготовления окончательных керамических коронок (фото 8). На рентгенограмме, выполненной после лечения, видно позицию имплантата и зафиксированную на нем протетическую конструкцию (фото 9).
Фото 7
Фото 8
Фото 9
Выводы
В условиях дефицита костной ткани, а соответственно и ограниченного пространства для установки имплантата, довольно сложно добиться адекватных и эстетических результатов комплексной стоматологической реабилитации, и можно было использовать концепцию поэтапного лечения. Выбор цельнокерамического имплантата Straumann с уменьшенным диаметром в 3,3 мм и макро-/микро-шероховатой поверхностью являлся достаточно обоснованным в данной клинической ситуации. Кроме того, пациентка сама выразила желание, чтобы в ходе лечения не использовались металлические опоры, которые могут скомпрометировать эстетический результат лечения посредством просвечивания через десну. Направленная костная регенерация проводилась по стандартному протоколу. Большой вклад в реализацию протокола лечения, описанного в данной статье, был сделан Michael Gahlert, Мюнхен (Германия) и Dr. Stefan Rohling, Базель (Швейцария).
Автор: Florian Thieringer (Базель, Швейцария)
Первый нижний премоляр
Средний возраст прорезывания: 10-12 лет
Средний возраст формирования корня: 12-13 лет
Средняя длина: 21,6 мм
Часто считавшийся загадкой для эндодонтистов первый нижний премоляр с двумя каналами, разделяющимися на различных уровнях корня, может вызывать большие трудности при его механической обработке.
Коронка состоит из хорошо развитого щечного бугра и маленького или почти не существующего язычного выступа эмали. Доступ выполняют щечно от центральной борозды и направляют вдоль длинной оси корня к центральной цервикальной области. Пульпарную камеру овальной формы раскрывают с помощью фиссурных боров с режущей вершиной и удлиненных шаровидных боров № 4 или 6. В зубах с одним каналом полость пульпы в области шейки имеет почти круглое поперечное сечение, а в зубах с двумя каналами — овальное.
В одном исследовании сообщалось, что «второй или третий канал имеют минимум 23% первых нижних премоляров»[17]. Каналы могут разделяться почти в любом месте корня. Из-за отсутствия прямого доступа, очистка, формирование и пломбирование этих зубов могут быть крайне затруднительными.
В недавнем исследовании Vertucci [13] показал, что первый нижний премоляр имеет в области верхушки один канал в 74,0% случаев, два канала в 25,5% и три канала в остальных 0,5% случаев.
Классификация и частота (%) типов каналов у первых и вторых нижних премоляров
По Vertucci, F.J. Am. Dent. Assoc. 97:47, 1978.
Основы клинической морфологии зубов: учебное пособие
3.1.1. Медиальный резец верхней челюсти
Медиальный резец верхней челюсти — наиболее крупный в группе резцов.
Вблизи режущего края коронка уплощена в вестибулярно-язычном направлении и по форме напоминает совковую лопату. Форма корня сравнима с конусом, неравномерно сдавленным с боков.
Для определения принадлежности зуба к правой или левой стороне зубной дуги используют все три основные признака латерализации.
В вестибулярной и язычной нормах
(рис. 
форма коронки близка к трапециевидной, с большим основанием у режущего края.
Рис. 8. Медиальный резец верхней челюсти, правый.
а — вестибулярная норма; б — язычная норма
Окклюзионный контур чаще неровный. У нестершихся зубов на окклюзионном контуре имеются бугорки режущего края, среди которых более заметны крайние. Л иния окклюзионного контура переходит в аппроксимальные контуры, образуя углы коронки. Медиальный угол коронки заострен и по величине меньше закругленного дистального угла (признак угла коронки).
Аппроксимальные контуры коронки конвергируют к шейке зуба, причем медиальный контур коронки более уклоняется к УСВ, чем дистальный. Наиболее выступающие точки на контурах контактных поверхностей находятся вблизи границы окклюзионной и средней трети коронки (место расположения экватора зуба).
Линия эмалево-цементной границы изогнута в сторону корня, причем с язычной стороны амплитуда кривизны несколько больше, чем с вестибулярной. Точка наибольшей выпуклости эмалево-цементной границы в вестибулярной и язычной нормах расположена вблизи УСВ.
Медиальный контур коронки в области шейки имеет более плавный переход в соответствующий контур корня, чем дистальный.
Корень конусовидный, с верхушкой, отклоненной дистально от УСВ. В язычной норме на корне видны обе контактные поверхности, сходящиеся в язычном направлении, поэтому по форме корень больше похож на трехгранную пирамиду.
На вестибулярной поверхности коронки имеются две вертикальные борозды, разделяющие три вертикальных валика, среди которых более выражены крайние (медиальный и дистальный). Валики продолжаются на режущий край в виде трех бугорков с более выраженным медиальным по сравнению со средним и дистальным.
Язычная поверхность по краям несет на себе два выступа — медиальный и латеральный краевые гребешки, которые отделяются друг от друга небольшим углублением — желобом. Желоб дельтообразный, с расходящимися краями от шейки зуба. Краевые гребешки, соединяясь между собой у основания коронки, образуют на язычной поверхности пояс. От пояса в сторону режущего края на протяжении шеечной трети коронки заметна выпуклость — бугорок зуба.
В медиальной и дистальной нормах
(рис. 9) коронка по форме близка к треугольнику, наиболее острый угол которого образован у места перехода вестибулярного и язычного контуров в окклюзионный.
Рис. 9. Медиальный резец верхней челюсти, правый.
а — медиальная норма; б — дистальная норма
Короткая линия окклюзионного контура, которая в язычном направлении несколько смещается к основанию коронки, соединяет вестибулярный и язычный контуры. Точка соединения окклюзионного контура с вестибулярным располагается вблизи УСВ, нередко смещена в вестибулярную сторону. Наибольшая выпуклость вестибулярного контура коронки находится вблизи границы шеечной и средней третей. Я зычный контур имеет выпуклость в области язычного бугорка (как правило, в шеечной трети) и вогнутость на остальном протяжении до режущего края.
Линия эмалево-цементной границы изогнута в сторону режущего края коронки с точкой наибольшей выпуклости, расположенной с вестибулярной стороны от УСВ. В дистальной норме амплитуда кривизны эмалево-цементной границы менее выражена, чем в медиальной.
Корень конусовидный, с верхушкой, расположенной вблизи УСВ. Вестибулярный контур корня, как правило, имеет выпуклость в вестибулярную сторону, а язычный контур чаще прямой. В медиальной норме на корне проходит вертикальная борозда. Дистальная поверхность корня в отличие от медиальной несколько выпуклая, со сглаженным рельефом.
В окклюзионной норме
(рис. 10, а) форма коронки приближается к треугольнику с закругленными углами. Медиально-дистальный размер коронки чаще преобладает над вестибулярно-язычным.
Рис. 10. Медиальный резец верхней челюсти, правый.
а — окклюзионная норма и срез на уровне основания коронки; б — полость зуба.
Вестибулярный и язычный контуры сходятся в направлении дистального угла коронки. Вестибулярный контур имеет скат в медиально-дистальном направлении (признак кривизны коронки). Медиальный контур шире дистального.
Режущий край относительно ровный и несколько шире в области медиального угла коронки, чем дистального. У нестершихся зубов бугорки режущего края переходят в валики вестибулярной поверхности.
Горизонтальные срезы корня на разных уровнях имеют вид треугольников с закругленной вершиной по язычному контуру.
На медиальном контуре корня находится углубление (борозда медиальной поверхности корня).
Полость зуба
соответствует его внешней форме (рис. 10, б). Полость коронки уплощена в вестибулярно-язычном направлении. В сторону режущего края полость коронки образует углубления, соответствующие углам коронки и бугоркам режущего края.
Второй нижний премоляр
Средний возраст прорезывания: 11-12 лет
Средний возраст формирования корня: 13-14 лет
Средняя длина: 22,3 мм
У второго нижнего премоляра, очень похожего по форме коронки на первый премоляр, корень менее сложный.
Его коронка имеет хорошо развитый щечный бугор и намного лучше, чем на первом премоляре, сформированный язычный бугор. Доступ делают слегка овальным, шире в мезиально-дистальном направлении. Начинают формирование доступа в центральной борозде фиссурным бором с режущей вершиной, а затем расширяют и формируют контур трепанационного отверстия шаровидными борами № 4 и 6.
Исследователи сообщают, что второй или третий канал имели только 12% изученных вторых нижних премоляров [17]. Vertucci [13] также показал, что вторые премоляры имели одно апикальное отверстие в 97,5%, а два отверстия имели только 2,5% исследованных зубов.
Важным обстоятельством, о котором нельзя забывать, является анатомическое расположение подбородочного отверстия и проходящих через него сосудов и нервов. Из-за близости этих структур острый воспалительный процесс в области нижних премоляров может быть причиной временной парестезии. Обострение патологического процесса в этой области более сильное и устойчивое к консервативному лечению, чем в других областях.
Имплантация при утрате нижних резцов
Восстановление утраченных резцов нижней челюсти имплантатами имеет свои особенности, связанные с тем, что зачастую причиной удаления данной группы зубов является пародонтит либо тяжелое поражение периапикальной кости. При таких условиях наблюдается выраженная утрата как кости, так и мягких тканей, что создает сложности для имплантации и последующего протезирования. Еще одной особенностью можно считать малые размеры утраченных зубов, что не позволяет устанавливать имплантаты на месте каждого отсутствующего зуба.
В статье представлены этапы протезирования на имплантатах в двух клинических случаях, тогда, когда пациент ограничен в материальных средствах, из-за чего отсутствует возможность дополнительной работы с «красной» эстетикой. Автор статьи надеется, что опыт описанной реабилитации найдет применение как простой и предсказуемый протокол протезирования.
Клинический случай № 1
Утрата трех нижних резцов произошла из-за пародонтита. Сразу после удаления зубов пациенту был изготовлен съемный протез в качестве временного. На рентгеновском снимке до лечения видна горизонтальная убыль кости в области трех резцов (рис. 1а), клинически определяется 2—3-я степень подвижности этих зубов.
Рис. 1а. Горизонтальная убыль кости в области трех резцов.
Зуб 42 решено сохранить, так как он не имеет патологической подвижности. Через 3 месяца после удаления, непосредственно перед имплантацией, производится контрольная рентгенограмма (рис. 1б): отмечается горизонтальная убыль кости до половины длины корней рядом стоящих зубов.
Рис. 1б. Контрольная рентгенограмма через 3 месяца после удаления зубов 4.1, 3.1, 3.2.
В таких условиях добиться первозданной эстетики не удастся, нашей основной задачей будет получение стабильной и недорогой конструкции, что вполне совпадает с ожиданиями пациента. Некоторой же благоприятной предпосылкой для успеха предполагаемого лечения является то, что костным пикам в области прилегающих зубов удалось сохраниться.
Имплантаты установлены (рис. 1в).
Рис. 1в. Имплантаты установлены.м
Их расстановка в данной клинической ситуации невозможна строго по оси отсутствующих 41 и 32 из-за ограниченного места в кости, а также большого физического размера самих имплантатов. Это является препятствием в достижении удовлетворительной эстетики при протезировании. По нашему мнению, выбор винтового типа крепления позволит легче решить эти сложности за счет более управляемой компрессии мягких тканей в момент фиксации конструкции. Правильно смоделированные мягкие ткани обеспечат хорошую маскировку асимметрично расположенных осей имплантатов. Это основание для будущего дефекта эстетики будет устранено винтовым креплением конструкции. Именно поэтому важной задачей хирурга будет соответствующее расположение имплантатов: выход осей язычнее проекции режущего края будущих зубов.
Используемая система имплантатов позволяет создавать монолитный каркас металлокерамической коронки, переходящий в соединение с имплантатом. То есть традиционного звена под названием «абатмент» здесь нет. Соединение с имплантатом выполняется лабораторно, однако отличается прецизионностью за счет качественного литья металла. Такой вид супраконструкций имеет винтовое крепление с имплантатом.
Для изготовления таких коронок используются стандартные беззольно-выгораемые переходники (выгораемые абатменты) двух видов (рис. 1 г, д, е): с шестигранником, обеспечивающим будущей коронке антиротационные свойства, и без шестигранника, для связанных конструкций.
Рис. 1г. Два вида беззольных выгораемых абатментов: округлой формы и с антиротационным шестигранником. Рис. 1д. Каркас будущей коронки установлен на аналог имплантата для проверки точности соединения. Рис. 1е. Каркас покрыт опакером перед нанесением керамики. Видна точность соединения коронки и имплантата.
Изготовление каркаса таких коронок достаточно простое: на выгораемый переходник беззольным воском моделируется каркас будущей конструкции. Отлитый из металла каркас покрывается керамикой. Положение керамики от самого соединения коронки с имплантатом обеспечивает прекрасную эстетику в течение многих лет. После заживления десны вокруг раскрытых имплантатов (рис. 2) приступаем к снятию оттиска.
Рис. 2. Вид зажившей десны после раскрытия имплантатов.
Предпочтение было отдано более удобной «закрытой» ложке с простыми в использовании трансферами с системой крепления типа «Clip». Данный тип крепления трансфера точно передает на гипсовую модель пространственное положение имплантата и его шахты, однако лишен высокой точности передачи положения внутреннего шестигранника имплантата. Поскольку мы планируем мостовидный протез, антиротационные свойства шестигранника использоваться конструкцией не будут: как видно на рисунке 7, соединение коронки с имплантатом в готовой работе — цилиндрической формы.
Именно это обосновывает использование трансферов с креплением типа «Clip» для нашего случая. Главной предпосылкой для точности последующей «пассивной» посадки мостовидного протеза можно считать правильную передачу оттиском пространственного расположения имплантатов относительно друг друга. В связи с чем шинирование слепочных трансферов при «закрытой» ложке производится обязательно (рис. 3—6).
Рис. 3. Слепочные трансферы установлены. Рис. 4. Шинирование слепочных трансферов быстротвердеющей пластмассой. Рис. 5. Слепочные трансферы с соединением типа «Сlip». Рис. 6. Убеждаемся в неподвижности трансферов в толще силиконового слепка.
Готовая металлокерамическая конструкция (рис. 7, устанавливается в полости рта (рис. 9, 10).
Рис. 7. Готовая конструкция, соединение с имплантатами без антиротационного шестигранника. Рис. 8. Выход шахт фиксирующих винтов на язычную поверхность коронок. Рис. 9. Мягкие ткани умерено нагружены давлением. Рис. 10. Шахты фиксирующих винтов закрыты композитной пломбой.
Винтовой тип крепления коронок позволяет предсказуемо и управляемо отдавливать мягкие ткани вокруг имплантатов, что является важным условием. От того, с какой плотностью и с каким объемом мягкие ткани заполнят пространство вокруг керамики, зависит долговечность службы самих имплантатов. Еще одно преимущество винтовой фиксации в том, что коронка имеет керамическое покрытие от самого имплантата, что будет обеспечивать хорошую эстетику даже при убыли прилегающих мягких тканей. Плотное прилегание керамики к тканям десны обеспечило удобство и хорошую дикцию пациенту, полностью удовлетворив его эстетические и функциональные ожидания (рис. 11, 12, 13).
Рис. 11. Коронки при речевых пробах. Рис. 12. Коронки при речевых пробах. Рис. 13. Итоговый рентгеновский снимок сразу после установки конструкции.
Продолжение в следующем номере.
Первый нижний моляр
Средний возраст прорезывания: 6 лет
Средний возраст формирования корня: 9-10 лет
Средняя длина: 21,0 мм
Первый моляр нижней челюсти прорезывается раньше других постоянных зубов и наиболее часто нуждается в эндодонтическом лечении. Обычно он имеет два корня, но иногда встречается три корня, с двумя каналами в мезиальном и одним или двумя каналами в дистальном корне.
Дистальный корень легко доступен для препарирования эндодонтической полости и механической обработки.
Врач может непосредственно увидеть устье(-я) канала. Каналы дистального корня шире, чем у мезиального. Иногда устье бывает шире в щечно-язычном направлении. Это указывает на наличие двух каналов или щелевидного канала со сложной сетевидной конфигурацией, которая может осложнять очистку и формирование.
Мезиальные корни обычно изогнуты, с наибольшим изгибом в мезиально-щечном канале. Устья каналов на дне пульпарной камеры как правило отчетливо отделены друг от друга и расположены щечно и язычно относительно верхних бугров.
Зуб часто подвергается обширному пломбированию. Он почти всегда испытывает сильную жевательную нагрузку, поэтому полость коронковой пульпы может быть облитерирована. Легче всего выявлять устья дистальных каналов.
Затем находят устья мезиальных каналов, которые будут располагаться в вышеуказанных местах в той же горизонтальной плоскости.
Так как устья мезиальных каналов лежат под мезиальными буграми, то при обычном препарировании полости они могут не выявляться. В этом случае для определения их расположения нужно удалить твердые ткани бугра или пломбы. В ходе препарирования доступа нависающие бугры моляров нужно сошлифовывать [15]. Помните, что этот зуб, как и все другие боковые зубы, после эндодонтического лечения требует полной реставрации всей площади окклюзионной поверхности. Поэтому для определения анатомических ориентиров и устьев лучше сделать более широкую полость доступа, чем пропустить один или больше каналов ради «щадящей» подготовки, которая может стать причиной неудачи.
Skidmore и Bjoradal [11] установили, что примерно третья часть исследованных первых нижних моляров имеет четыре корневых канала. При наличии двух каналов «они либо остаются раздельными с отдельными апикальными отверстиями, или объединяются и формируют общее апикальное отверстие, или сообщаются один с другим поперечными анастомозами частично или полностью… Если бы зуб вместо обычной треугольной формы имел более прямоугольную, то это позволило бы лучше видеть и исследовать возможный четвертый канал в дистальном корне».
В области бифуркации корней нижних моляров располагается несколько устьев дополнительных каналов [9]. Их как правило невозможно очистить и сформировать, они редко видны, кроме как случайно на рентгенограммах, когда при лечении они заполняются корневым цементом или нагретой гуттаперчей. Было бы правильно считать, что если ирригационные растворы имеют свойство очищать канал от продуктов разложения белков, то область бифуркации корней в пульпарной камере нужно тщательно очищать (удалить дентикли и т.д.), чтобы растворы могли достичь мелких устьев каналов.
Весь инфицированный дентин, негерметичные пломбы и дентикли пульпы нужно удалить до начала эндодонтического лечения. Рекомендуется полное перекрытие бугров реставрационной конструкцией после эндодонтического лечения.
Текст книги «Основы клинической морфологии зубов: учебное пособие»
3.1.3. Медиальный резец нижней челюсти
Медиальный резец нижней челюсти является наименьшим по величине среди резцов. Медиально-дистальный размер коронки значительно меньше её высоты при сравнении с другими резцами. Вестибулярно-язычный размер корня намного преобладает над медиально-дистальным его размером. Признаки латерализации выражены слабо.
В вестибулярной и язычной нормах
коронка по форме близка к неправильному четырехугольнику с преобладанием высоты коронки над медиально-дистальным размером (рис. 15).
Рис. 15. Медиальный резец нижней челюсти, правый.
а – вестибулярная норма; б – язычная норма.
Режущий край чаще относительно ровный. У нестершихся зубов на режущем крае находятся бугорки (более выражены медиальный и дистальный по сравнению со средним). Углы коронки практически не отличаются друг от друга (признак угла коронки неинформативен).
Аппроксимальные контуры коронки слабо конвергируют к шейке зуба. Наиболее выступающие точки на контурах контактных поверхностей коронки расположены вблизи границы ее окклюзионной и средней третей.
Эмалево-цементная граница изогнута в сторону корня равномерно и примерно одинаково как в вестибулярной, так и в язычной норме.
Контактные контуры коронки без резких границ переходят в соответствующие контуры конусовидного корня. Нередко переход медиального и дистального контуров коронки к таким же контурам корня более заметен с дистальной стороны. Верхушечная часть корня несколько изогнута дистально.
Рельефвестибулярной поверхности выражен слабо. На вестибулярной поверхности коронки у нестершихся зубов проходят две вертикальные борозды, разделяющие три вертикальных валика, переходящих в бугорки режущего края.
На язычной поверхности коронки имеются краевые гребешки, которые нередко отделены друг от друга срединным гребешком. Краевые гребешки, пояс и бугорок зуба менее развиты, чем у других резцов. В язычной норме на корне видны обе его контактные поверхности.
В медиальной и дистальной нормах
форма коронки, так же как и у всех резцов, близка к треугольнику с основанием в области шейки зуба (рис. 16).
Рис. 16. Медиальный резец нижней челюсти, правый.
а – медиальная норма; б – дистальная норма.
Линия окклюзионного контура прямая, короткая и несколько скошена по направлению от вестибулярной к язычной поверхности, в сторону основания коронки.
Окклюзионный контур переходит в вестибулярный вблизи УСВ (нередко с язычной стороны от УСВ). Вестибулярный контур коронки вблизи границы шеечной и средней третей выпуклый (экватор зуба).
Язычный контур коронки на месте локализации язычного бугорка изогнут в язычном направлении, а на остальном протяжении до режущего края слабо изогнут в сторону УСВ.
Линия эмалево-цементной границы выпуклая к режущему краю, наиболее выступающая точка расположена вблизи УСВ. Эмалево-цементная граница в дистальной норме имеет меньшую амплитуду кривизны, чем в медиальной.
Переход вестибулярного и язычного контуров коронки в соответствующие контуры корня хорошо заметен. Вестибулярный контур корня, как правило, выпуклый, язычный контур может быть как выпуклым, так и прямым или даже вогнутым. Верхушка конусовидного корня располагается вблизи УСВ.
Аппроксимальные поверхности зуба малорельефны. В дистальной норме вертикальная борозда корня более выражена, чем в медиальной. этот факт можно использовать в качестве дополнительного признака при определении принадлежности зуба к правой или левой стороне зубной дуги.
В окклюзионной норме
форма коронки близка к неправильному четырехугольнику с закругленными углами на месте наибольших выпуклостей вестибулярного и язычного контуров и их переходов друг в друга (рис. 17, а).
Рис. 17. Медиальный резец нижней челюсти, правый.
а – окклюзионная норма и срез на уровне основания коронки; б – полость зуба.
Вестибулярный контур образует слабовыраженный медиально-дистальный скат. Я зычный контур коронки имеет большую кривизну, чем вестибулярный.
Корень на горизонтальных разрезах по форме приближается к неправильному овалу с вогнутыми медиальным и дистальным контурами и резким преобладанием вестибулярно-язычного размера над медиально-дистальным.
Полость зуба
напоминает его внешние контуры (рис. 17, б). Полость коронки в верхней части щелевидно сужена в вестибулярно-язычном направлении, а в области основания коронки без заметных границ переходит в канал корня.
В средней части корня канал часто раздваивается на вестибулярный и язычный с последующим соединением этих разветвлений в верхушечной части. На поперечных шлифах оба канала имеют округлую форму. Я зычный канал располагается близко к язычной поверхности корня.
Анатомические варианты.
В
вестибулярной (язычной) норме
форма коронки чаще имеет вид прямоугольника с резким преобладанием высоты коронки над медиально-дистальным размером. Встречаются резцы, форма коронки которых близка к треугольной, овальной или трапециевидной.
Режущий край чаще прямой, но может быть в различной мере закругленным. Варьируют степень выраженности и число бугорков режущего края. Аппроксимальные контуры коронки чаще конвергируют к шейке, но могут быть практически параллельны друг другу. Признак угла коронки, как правило, неинформативен.
Точка наибольшей выпуклости эмалево-цементной границы чаще располагается по УСВ, но может быть смещена дистально. Чаще кривизна эмалево-цементной границы в вестибулярной и язычной нормах примерно одинакова, но иногда может быть больше выражена с язычной стороны.
На вестибулярной поверхности коронки, как правило, имеется три вертикальных валика, из которых более выражены медиальный и дистальный. Число валиков и их выраженность могут варьировать. Встречаются резцы с равномерно выпуклой или уплощенной вестибулярной поверхностью коронки.
На язычной поверхности коронки между слабозаметными краевыми гребешками от бугорка зуба может отходить срединный валик. В зависимости от выраженности валика центральная часть язычной поверхности коронки может быть вогнутой, плоской или выпуклой.
Переход аппроксимальных контуров коронки в соответствующие контуры корня чаще более выражен с дистальной стороны. В вестибулярной (язычной) норме варьирует направление верхушки корня.
В медиальной (дистальной) норме
линия вестибулярного контура коронки варьирует от слабовыпуклой до прямой. Я зычный контур коронки может быть ровным, выпуклым или вогнутым. Режущий край коронки может располагаться по УСВ или быть смещенным в язычную сторону.
Вестибулярный контур корня может быть ровным или выпуклым, язычный – ровным, выпуклым или вогнутым.
Высота зуба варьирует от 16,9 до 26,7 мм, при этом высота коронки составляет 6,3-11,6 мм, высота корня – 7,7-17,9 мм. Медиально-дистальным размер коронки между контактными точками колеблется от 4,4 до 6,7 мм, шейки – от 2,7 до 4,6 мм. Размер коронки в вестибулярно-язычном направлении в области экватора составляет от 4,8 до 6,8 мм, в области шейки – от 4,3 до 6,3 мм.
3.1.4. Латеральный резец нижней челюсти
Латеральный нижний резец крупнее медиального, имеет более широкую коронку и более массивный корень. Для определения принадлежности зуба к правой или левой стороне зубной дуги применимы все три основных признака латерализации.
В вестибулярной и язычной нормах
форма коронки близка к треугольной с закругленной вершиной у эмалево-цементной границы (рис. 18).
Рис. 18. Латеральный резец нижней челюсти, правый.
а – вестибулярная норма; б – язычная норма.
Окклюзионный контур коронки чаще неровный и переходит в аппроксимальные контуры, образуя различные по величине углы коронки. Медиальный угол коронки меньше дистального (признак угла коронки).
Аппроксимальные контуры коронки конвергируют от режущего края в направлении к шейке зуба. Медиальный контур коронки более уклоняется к УСВ, чем дистальный. Наиболее выступающие точки аппроксимальных контуров коронки, через которые проходит линия экватора, расположены вблизи границы окклюзионной и средней третей коронки.
Эмалево-цементная граница изогнута в сторону корня, причем с язычной стороны, как правило, в большей степени, чем с вестибулярной. Точки наибольшей выпуклости эмалево-цементной границы в обеих нормах расположены вблизи УСВ.
Переход контура коронки в контур корня с дистальной стороны более заметен, чем с медиальной. Корень длиннее, чем у медиального резца нижней челюсти, с хорошо заметным признаком положения корня.
Рельефвестибулярной поверхности слабо выражен. У нестершихся зубов на вестибулярной поверхности имеются две неглубокие вертикальные борозды, разделяющие эмалевые валики, которые переходят в бугорки режущего края. Медиальный и дистальный валики, как правило, более заметны, чем средний. Вестибулярная поверхность корня гладкая.
На язычной поверхности коронки видны краевые гребешки, которые соединяются между собой вблизи пояса. В области шеечной трети коронки имеется бугорок зуба. Боковые поверхности корня слабо конвергируют в язычную сторону.
В медиальной и дистальной нормах
коронка имеет форму, близкую к форме треугольника, наиболее острый угол которого соответствует режущему краю (рис. 19).
Рис. 19. Латеральный резец нижней челюсти, правый.
а – медиальная норма; б – дистальная норма.
Окклюзионный контур имеет небольшой скос в язычном направлении. Линия окклюзионного контура переходит в вестибулярный и язычный контуры коронки чаще с язычной стороны от УСВ. Вестибулярный контур изогнут, наиболее выступающая точка его расположена вблизи границы шеечной и средней третей коронки. Язычный контур коронки выпуклый в язычную сторону на месте язычного бугорка и изогнут в сторону УСВ от верхней части язычного бугорка до окклюзионного контура.
Линия эмалево-цементной границы выпуклая в сторону окклюзионного контура. Наиболее выступающая точка эмалево-цементной границы располагается примерно по УСВ. Амплитуда кривизны эмалево-цементной границы в медиальной норме, как правило, больше, чем в дистальной норме.
Переход контуров коронки в соответствующие контуры корня выражен слабо.
Корень конусовидный. Верхушка корня расположена вблизи УСВ. Вестибулярный контур чаще выпуклый, язычный контур по форме может быть как выпуклым, так и прямым или вогнутым. На дистальной поверхности корня вертикальная борозда более глубокая, чем на медиальной. Этот признак можно использовать в качестве дополнительного критерия определения принадлежности зуба к правой или левой стороне зубной дуги.
В окклюзионной норме
форма коронки, так же как и у медиального резца нижней челюсти, близка к неправильному четырехугольнику с закругленными углами в местах наибольшей кривизны вестибулярного и язычного контуров и в местах перехода этих контуров (рис. 20, а).
Рис. 20. Латеральный резец нижней челюсти, правый.
а – окклюзионная норма и срез на уровне основания коронки; б – полость зуба.
Медиальный контур коронки несколько более протяженный, чем дистальный.
Степень кривизны язычного контура более выражена, чем вестибулярного. Точка наибольшей выпуклости язычного контура смещена дистально.
Признак кривизны коронки более заметен, чем у медиального резца нижней челюсти (медиально-дистальным скат вестибулярного контура).
На горизонтальных срезах корень имеет вид «сдавленного» с боков овала с более выраженной вогнутостью дистального контура.
Полость зуба
напоминает его внешние контуры, она более объёмна, чем у медиального нижнего резца (рис. 20, б).
В верхней части полость коронки щелевидно сужена в вестибулярно-язычном направлении и плавно переходит в узкий канал корня.
Канал корня, как правило, один, уплощен в медиально-дистальном направлении.
Анатомические варианты.
В
вестибулярной норме
вариабельны выраженность эмалевых валиков и степень конвергенции контактных контуров коронки к ее основанию.
В язычной норме
варьирует величина краевых гребешков. Иногда язычная поверхность гладкая. Верхушка корня чаще направлена дистально. Реже корень прямой или изогнут в медиальную сторону.
В контактных нормах
вестибулярный контур коронки может быть как выпуклым, так и ровным. Язычный контур может быть изогнут в различной степени.
Канал корня в средней его части может раздваиваться.
Высота зуба варьирует от 18,5 до 26,6 мм. При этом высота коронки составляет 7,3-12,6 мм, высота корня – 9,4-18,1 мм. Медиально-дистальным размер коронки между контактными точками колеблется от 4,6 до 8,2 мм, шейки – от 3,0 до 4,9 мм. Размер коронки в вестибулярно-язычном направлении в области экватора составляет от 5,2 до 7,4 мм, в области шейки – от 4,3 до 6,8 мм.
Тестовые задания
Наиболее крупным зубом в группе резцов является:
а – медиальный резец верхней челюсти;
б – латеральный резец верхней челюсти;
в – медиальный резец нижней челюсти;
г – латеральный резец нижней челюсти.
На верхней челюсти меньшим по размерам является:
а – медиальный резец;
б – латеральный резец.
На нижней челюсти большим по размерам является:
а – медиальный резец;
б – латеральный резец.
Выпуклость эмалево-цементной границы в сторону режущего края наиболее выражена:
а – на медиальной поверхности резцов;
б – на дистальной поверхности резцов.
Вертикальные борозды корня на обеих боковых поверхностях выражены:
а – у медиального резца верхней челюсти;
б – у латерального резца верхней челюсти.
Признаки латерализации зуба выражены слабо:
а – у медиального резца верхней челюсти;
б – у латерального резца верхней челюсти;
в – у медиального резца нижней челюсти;
г – у латерального резца нижней челюсти.
Язычный бугорок более развит:
а – у медиального резца верхней челюсти;
б – у латерального резца верхней челюсти.
Раздвоение канала корня наиболее характерно:
а – для медиального резца верхней челюсти;
б – для латерального резца верхней челюсти;
в – для медиального резца нижней челюсти.
У медиального резца нижней челюсти вертикальная борозда корня более выражена:
а – на медиальной поверхности корня;
б – на дистальной поверхности корня.
Признаком положения корня является отклонение верхушки корня:
а – в медиальную сторону;
б – в дистальную сторону;
в – в вестибулярную сторону; г – в язычную сторону.
Признаком кривизны коронки является:
а – скат вестибулярной поверхности коронки в медиально-дистальном направлении;
б – скат вестибулярной поверхности коронки в дистально-медиальном направлении;
в – закругленность дистального угла коронки.
Ответы к тестовым заданиям:
1
а;
2
б;
3
б;
4
а;
5
б;
6
в;
7
б;
8
в;
9
б;
10
б;
11
а.
3.2. Группа клыков
Клыки (dentes canini) –
однокорневые зубы с острым «рвущим бугром» (главный бугорок) окклюзионного контура. Расположены в зубной дуге между резцами и премолярами (третья позиция) и предназначены для «разрывания» пищи.
У человека четыре постоянных клыка:
– клыки верхней челюсти
(правый и левый);
– клыки нижней челюсти
(правый и левый).
Общим в анатомии клыков является наличие заостренной со всех поверхностей конусовидной коронки и наиболее длинного корня.
Клык верхней челюсти крупнее клыка нижней челюсти. Аппроксимальные поверхности верхнего клыка в большей степени конвергируют к шейке зуба, а язычный бугорок лучше выражен, чем у одноименного антагониста. Это позволяет легко определить принадлежность зуба к верхней или нижней челюсти. У клыков выражены все основные признаки латерализации.
3.2.1. Клык верхней челюсти
Клык верхней челюсти имеет заостренную со всех поверхностей коронку, самый длинный корень и хорошо выраженные признаки латерализации.
В вестибулярной и язычной нормах
форма коронки близка к пятиугольной (рис. 21).
Рис. 21. Клык верхней челюсти, правый.
а – вестибулярная норма; б – язычная норма.
Окклюзионный контур главного бугорка состоит из двух отрезков, отходящих от его верхушки, которая расположена несколько мезиально от УСВ. Эти отрезки образуют между собой угол, близкий к прямому. Мезиальный отрезок окклюзионного контура менее протяженный, чем дистальный (важный дополнительный признак латерализации зуба). Место перехода окклюзионного контура в дистальный находится ближе к основанию коронки, чем место перехода окклюзионного контура в мезиальный.
Аппроксимальные контуры коронки резко конвергируют к УСВ, при этом дистальный контур, как правило, более отклоняется к УСВ, чем мезиальный.
Эмалево-цементная граница изогнута в сторону верхушки корня. Степень кривизны эмалево-цементной границы более выражена в язычной норме. Наиболее выступающая точка эмалево-цементной границы в вестибулярной норме расположена вблизи УСВ. С язычной стороны такая же точка чаще смещена мезиально от УСВ. Переход контактных контуров коронки в соответствующие контуры корня более выражен с дистальной стороны.
Верхушка конусовидного корня зуба, как правило, находится дистально от УСВ (признак положения корня).
На вестибулярной поверхности коронки видны два вертикальных углубления, разделяющие три эмалевых валика. Наиболее выраженным является срединный валик, который находится на протяжении от главного бугорка до шейки зуба. Из двух других вертикальных валиков мезиальный выражен лучше, чем дистальный. Вестибулярная поверхность корня сравнительно гладкая.
По краям язычной поверхности коронки расположены краевые гребешки, которые отделены углублениями от срединного гребешка. Углубление между срединным и дистальным гребешками более заметно, чем углубление между срединным и мезиальным гребешками.
Срединный гребешок следует на протяжении от главного бугорка до язычного. Я зычный бугорок расположен вблизи эмалево-цементной границы и определяет резкую выпуклость ее в сторону верхушки корня зуба. К язычному бугорку конвергируют краевые гребешки. Мезиальная и дистальная поверхности корня сходятся в язычном направлении и хорошо видны с язычной стороны. Дистальная поверхность корня несколько выпуклая, мезиальная поверхность уплощена.
В мезиальной и дистальной нормах
форма коронки напоминает треугольник с основанием, расположенным у шейки зуба (рис. 22).
Окклюзионный контур закруглен и переходит в вестибулярный контур коронки с вестибулярной стороны от УСВ.
Вестибулярный контур коронки выпуклый, наиболее выступающая точка его расположена в шеечной трети.
Рис. 22. Клык верхней челюсти, правый.
а – мезиальная норма; б – дистальная норма.
Форма язычного контура определяется размерами язычного бугорка и срединного гребешка. В области язычного бугорка язычный контур, как правило, выпуклый. Контур срединного гребешка может быть выпуклым, прямым или вогнутым на протяжении от главного бугорка до язычного.
Эмалево-цементная граница изогнута к окклюзионному контуру, причем с мезиальной стороны больше, чем с дистальной. Точка наибольшей выпуклости эмалево-цементной границы расположена, как правило, вблизи УСВ.
Переход вестибулярного и язычного контуров коронки в соответствующие контуры корня в мезиальной и дистальной нормах хорошо выражен.
Вестибулярный контур корня чаще выпуклый, а язычный – вогнутый в верхушечной трети и выпуклый на остальном протяжении. Верхушка корня расположена вблизи УСВ.
Дистальная поверхность корня несколько выпуклая, мезиальная уплощена. Обе аппроксимальные поверхности корня имеют вертикальные борозды. На дистальной поверхности корня борозда менее заметна, чем на мезиальной.
В окклюзионной норме
по форме коронка напоминает неправильный четырехугольник с закругленными углами (рис. 23, а).
Точки наибольшей выпуклости вестибулярного и язычного контуров коронки примерно одинаково удалены от проекции «рвущего бугра». Точка наибольшей выпуклости вестибулярного контура смещена в мезиальную сторону. Признак кривизны коронки хорошо заметен. Кривизна язычного контура, как правило, выражена больше, чем вестибулярного, с точкой наибольшей выпуклости, расположенной вблизи УСВ.
Рис. 23. Клык верхней челюсти, правый.
а – окклюзионная норма и срез на уровне основания коронки; б – полость зуба.
На горизонтальном разрезе форма корня приближается к форме неправильного овала, вытянутого в вестибулярно-язычном направлении. По боковым контурам корня находятся углубления, из которых более выражено мезиальное.
Полость зуба
соответствует его внешней форме. Полость коронки заострена по направлению к главному бугорку и имеет углубления в стороны углов коронки (рис. 23, б). От шейки полость коронки постепенно сужается и переходит в относительно широкий канал корня.
Анатомические варианты.
Форма коронки верхнего клыка изменчива. По форме коронки клык может напоминать резцы или премоляры.
В вестибулярной (язычной) норме
мезиальный и дистальный отрезки окклюзионного контура (скаты «рвущего бугра») чаще образуют угол, близкий к прямому. Встречаются варианты коронки зуба с острым углом окклюзионного контура. В случаях, если угол, образованный скатами главного бугорка, близок к развернутому, клык по форме напоминает резец. На дистальном скате «рвущего бугра» может быть промежуточный (дополнительный) бугорок, от которого на вестибулярную поверхность отходит слабовыраженный эмалевый валик. Степень конвергенции контактных контуров коронки изменяется к шейке зуба. Изменчива амплитуда кривизны эмалево-цементной границы.
На язычной поверхности
варьирует выраженность срединного гребешка, который во многом определяет рельефязычной поверхности. При наличии широкого, округлого и хорошо развитого срединного гребешка язычная поверхность становится выпуклой, придавая коронке коническую форму. При слабой выраженности срединного гребешка язычная поверхность несколько вогнута в окклюзионной и средней третях коронки и по форме напоминает язычную поверхность резцов. Язычный бугорок может быть расщеплен на два фрагмента. Борозды, разделяющие гребешки и бугорки язычной поверхности, как правило, хорошо выражены. Нередко борозда, отделяющая дистальный краевой гребешок, в средней трети коронки раздваивается, ограничивая так называемую треугольную ямку. Иногда борозды, отходящие от дистальной краевой борозды (второго порядка), охватывают треугольное возвышение, переходящее в промежуточный бугорок дистального ската главного бугорка [9].
В контактной норме
варьируют степень выпуклости вестибулярного и язычного контуров коронки. Верхушка язычного бугорка может находиться близко к эмалево-цементной границе или достигать середины язычного контура. Точка наибольшей выпуклости эмалево-цементной границы может располагаться по УСВ или быть смещенной вестибулярно от УСВ.
Изменчива величина изогнутости верхушки корня в дистальную сторону. Корень иногда «расщепляется» на вестибулярный и язычный. Канал корня чаще отклонен дистально. Встречаются варианты искривления канала корня в вестибулярном направлении.
Высота зуба составляет от 20,0 до 38,4 мм, при этом высота коронки равна 8,2-13,6 мм, высота корня – 10,8-28,5 мм. Мезиально-дистальный размер коронки между контактными точками колеблется от 6,3 до 9,5 мм, шейки – от 3,6 до 7,3 мм. Размер коронки в вестибулярно-язычном направлении в области экватора составляет от 6,7 до 10,7 мм, в области шейки – от 6,1 до 10,4 мм.
Второй нижний моляр
Средний возраст прорезывания: 11-13 лет
Средний возраст формирования корня: 14-15 лет
Средняя длина: 19,8 мм
Несколько меньший по размеру коронки, чем первый моляр, и более симметричный второй нижний моляр отличается близким расположением корней. Корни постепенно сходятся дистально и имеют близко расположенные верхушки.
Раскрытие делают в мезиальной части коронки с доступом, расширяющимся только слегка дистально к центральной борозде. После трепанации полости фиссурным бором с режущей вершиной для ее расширения используют удлиненный шаровидный бор, пока не будет достигнут свободный доступ. Дистальные углы корней часто позволяют делать менее широкое открытие, чем у первого нижнего моляра.
Особое внимание должно уделяться форме устья дистального канала. Узкое овальное устье указывает на наличие щелевидного просвета дистального канала, требующего более тщательной обработки.
Все кариозные ткани, негерметичные пломбы и дентикли нужно удалить и заменить подходящей временной пломбой до эндодонтического лечения.
Второй нижний моляр наиболее подвержен вертикальным переломам. После подготовки доступа, но до начала эндодонтического лечения, врач должен обследовать дно полости пульпы с помощью волоконной оптики. При мезиально-дистальных переломах коронки или корня прогноз крайне неблагоприятный.
Во избежание вертикальных переломов после эндодонтического лечения необходимо выполнить полное перекрытие бугров реставрационной конструкцией.
