Операции в области ветвей нижней челюсти для устранения нижней прогнатии

Остеотомия — хирургическая операция, направленная на устранение деформации или устранение анатомических и функциональных нарушений путем искусственного перелома кости и корректного сращивания. Такая операция проводится для лечения как врожденных, так и приобретенных патологиях, например, при неправильно сросшихся переломах.

Показания к остеотомии:

• неправильно сросшиеся костные переломы;
• анкилозированные суставы;
• изменение, укорочение конечности;
• рахитические искривления;
• формирование ложного сустава;
• остеомиелит;
• остеоартроз, спондиоартроз;

В зависимости от цели хирурга и клинической картины пациента, могут проводиться следующие виды остеотомии:

• клиновидная;
• линейная (косая и поперечная);
• шарнирная (может быть дугообразной, то есть сделанной в одной плоскости, либо углообразной, сферической — в нескольких плоскостях);
• лестничная;
• Z-образная;
• деротационная.

По назначению выделяют:

• Корригирующую остеотомию — для исправления деформации после осложнений, которые привели к неправильному сращению.
• Шарнирную остеотомию — операция по удлинению конечностей..

Также методики остеопластики подразделяются на закрытые и открытые. Первая выполняется при минимальном доступе, через разрез 2-3 см. Открытый метод подразумевает широкий доступ — выполняется разрез 8-12 см с обнажением кости. В ряде случаев, когда есть риск повреждения нервов и крупных сосудов, отдается предпочтение открытой остеотомии, несмотря на малую инвазивность, закрытой.

Выбор метода зависит от типа патологии, объема и области для хирургического вмешательства — таз, челюсть, бедро и т. д. Чаще всего операция направлена на то, чтобы восстановить функцию опорно-двигательного аппарата, убрать деформации костной ткани.

Для уравнивания длин нижних конечностей выполняется остеотомия по принципу косого разрезания кости в обязательном сочетании с внеочаговым компрессионно-дистракционным остеосинтезом. Конструкция для остеосинтеза подбирается для каждого пациента индивидуально.

Остеотомия: взгляд науки

Как же это работает и зачем подрезать кости? Весь опорно-двигательный аппарат человека пронизан тонкими осями. Их можно увидеть только в анатомическом атласе, но именно по ним определяют правильное формирование скелета. При патологиях кости отклоняются от анатомической оси. Это выражается кривыми ногами, выпиранием суставов, другими симптомами. Кроме эстетических аспектов отклонение от природных осей приводит к заболеваниям опорно-двигательного аппарата, инвалидности. Костная ткань имеет удивительную способность: она обновляется в течение всей жизни. В детстве это происходит быстро, с возрастом способность снижается. Тем не менее, кости могут восстанавливаться сами, наращивая новую ткань. Так происходит после травм, переломов, операций с помощью природы. Но иногда костям нужно помочь. Костная ткань – это материал. Вылепить из него красивые формы, скорректировать и задать направление правильного роста – задача хирурга-ортопеда. Этим и занимается корригирующая остеотомия. Через кожу делается надрез на кости в месте, где нужно нарастить костную ткань. Это положение фиксируется специальным аппаратом. Разновидностей таких приспособлений очень много. Задача одна – удержать конечность в таком положении достаточно долго, чтобы сформировалась новая костная ткань. Обычно это занимает 1-3 месяца. В этот период пациент может передвигаться самостоятельно вместе с аппаратом. Потом его снимают. При операциях на ногах чаще всего проводят остеотомию бедренной кости и большеберцовой кости.

Возможные осложнения

Некоторые осложнения возникают уже во время проведения остеотомии, другие — в реабилитационном периоде.

• Неправильное сращение костей. Происходит по причине неправильной фиксации фрагментов костной ткани во время операции. При таком осложнении нужно повторное вмешательство.
• Несращение костей. Может возникнуть из-за тяжелых сопутствующих патологий, курения, нарушенного кровоснабжения прооперированного участка, остеопороза. Для лечения проводится повторная операция и назначается специальная реабилитация.
• Компартмент-синдром. Возникает, если во время хирургической манипуляции мышцы сильно сдавливались жгутом. Для лечения назначают определенные препараты, если случай тяжелый, проводят фасциотомию.
• Неправильная работа суставов, расположенных рядом с операционным полем. Такое осложнение характерно для отсутствия или нарушения правил реабилитации. Назначается ЛФК.
• Инфекции. Их могут заносить во время оперативного вмешательства или при неправильном уходе за раной. Для лечения назначают антибиотик, в тяжелых случаях потребуется ревизионная операция.
• Повреждение нервов — ошибка хирурга или особенность расположения нервных окончаний у пациента. Восстановить функцию поврежденного нерва нельзя.
• Тромбоэмболия. Происходит при неправильном назначении антикоагулянтов, позднем вставании с кровати, невозможности ношения компрессионного трикотажа. Чтобы устранить такое осложнение, нужно высокие дозы антиагрегантов и антикоагулянтов.

Противопоказания для проведения остеотомии

Остеотомия – это операция. Как и у любого вмешательства, у нее есть противопоказания. По данным ISAKOS (International Society of Arthroscopy, Knee Surgery and Orthopaedic Sports Medicine) нельзя проводить коррекцию костей с такими диагнозами:

• Ревматоидный артрит;
• Остеопороз;
• ИМТ более 40;
• Нарушенный кровоток в нижних конечностях;
• Внесуставные деформации;
• Предшествующая инфекция;
• Сниженная способность регенерации костей;
• Операции на мениске;
• Ограничение сгибания более 25 градусов;
• Некоторые виды артроза.

В других ситуациях проводить операцию можно, ведь для многих коррегирующая остеотомия остается последним шансом на возвращение двигательной активности, красивых ног и полноценной жизни.

Для устранения нижней прогнатии О. Neuer (1962) предложил.

Методику декортикации ветви нижней челюсти в виде узкой полости в горизонтальном направлении выше нижнечелюстных отверстий, оставляя лишь небольшие перемычки компактного слоя по заднему краю ветви. Операция осуществлялась подчелюстным доступом. Через 2 нед ударом по подбородку достигалось смещение нижней челюсти кзади (по типу поднадкостничного перелома). В послеоперационном периоде осуществлялась межчелюстная фиксация резиновой тягой. По нашему мнению, данный метод не гарантирует от рецидива.

R- Ritter (1956) для устранения прогнатии нижней челюсти или ее сочетания с открытым прикусом предложил проводить дугообразную остеотомию в области нижней трети ветви нижней челюсти, т. е. выше отверстия нижнечелюстного канала (рис. 29).

Нижняя челюсть смешается кзади, а при наличии открытого прикуса — и кверху, зубы устанавливаются в ортогнатическом прикусе. Остеосинтез костных фрагментов осуществляется при помощи проволочного шва. В послеоперационном периоде проводится межчелюстная фиксация при помощи назубных шин. О. Neuer (1962), Н. Kole (1963) проводили метод частичной дугообразной резекции ветвей нижней челюсти в той же локализации и при тех же показаниях, что и R. Ritter.

Данная методика, по нашему мнению, технически сложна, требует большой точности. Она не лишена тех же недостатков, что и гориэонтальная остеотомия ветвей (малая площадь соприкосновения раневых поверхностей костных фрагментов, возможность повреждения сосудисто-нервного пучка и др.).

Среди операций на ветвях нижней челюсти значительное место занимает косая «скользящая» остеотомия, впервые произведенная в нашей стране в 1928 г. А. А. Лимбергом (1924) (рис. 30), а за рубежом G. Регtes (1924).

Сущность ее заключается в остеотомии ветви челюсти от середины полулунной вырезки до заднего края ветви, затем большой фрагмент смешается книзу, скользя остеотомированным краем по малому фрагменту. Операция заканчивается остеосинтезом проволочным швом. Этот оперативный метод нашел широкое применение во многих клиниках и специализированных стационарах [Кабаков Б. Д., Васильев В. С , 1966; Рудько В. Ф., 1966 (рис. 31); Васильев В. С , 1967, 1969, 1970 (рис.32) и д р . ] .

Корригирующая остеотомия в клинике Ладистен

Клиника специализируется на малоинвазивных ортопедических операциях. Уже более 6000 пациентов со всего мира прошли процедуру остеотомии и остались довольными. Каждому пациенту предлагается экскурсия по учреждению, отдельная палата на время реабилитации и круглосуточное наблюдение врачей в первые дни после процедуры. Сама операция проходит бескровно: в ноге делается небольшой прокол, через который врачи корректируют кость. Для фиксации используют уникальный аппарат доктора Веклича. Это усовершенствованная конструкция аппарата Илизарова. Он менее громоздкий, весит немного и не подразумевает опасных спиц. Врачи клиники Ладистен уже более 30 лет проводят процедуры корригирующей остеотомии, цена ее варьируется в зависимости от патологии и тяжести случая. Чтобы узнать точный диагноз, проконсультироваться насчет противопоказаний и обговорить стоимость остеотомии, достаточно записаться на прием позвонив нам по телефонам: +38 +38 или Написать В WHATSAPP Написать В VIBER Мы подберем для Вас удобное время посещения клиники или online-консультации.

В литературе этот метод иногда называют «шведским».

В 1910 г. W. Babcock применил также горизонтальную остеотомию ветвей на уровне верхней их трети. Накостная фиксация не проводилась. В качестве распорки между фрагментами W. W. Babcock вводил кусочек слоновой кости (рис. 25).

В послеоперационном периоде фиксация челюсти проводилась посредством назубных шин и резиновой тяги.

Чешский хирург F. Kostecka в 1924 г. производил горизонтальную остеотомию ветвей нижней челюсти без разреза мягких тканей — вслепую. Сущность операции заключается в следующем. При помощи иглы Кергера делается вкол ниже мочки уха на 5—6 мм со стороны заднего края ветви. Затем, все время ощущая концом иглы медиальную поверхность ветви челюсти, продвигают ее кпереди в направлении к нижнему краю скуловой кости. У переднего края ветви игла выкалывается наружу через щеку. Важно, чтобы игла проходила выше входа в нижнечелюстной канал, между медиальной поверхностью ветви и мягкими тканями, содержащими сосудисто-нервный пучок (нижнеальвеолярные артерия, нерв и вена). Одновременно с иглой проводится шелковая нить, удерживающаяся в отверстии на конце иглы. Затем поступают двояко: либо иглу извлекают, оставляя в ране шелковую нить для дальнейшего проведения пилы Джигли, либо иглу вводят без шелковой нити, а пилу Джигли фиксируют к концу иглы и выводят ее к уровню заднего края ветви. Пилящими движениями в горизонтальном направлении (кожу в этот момент надо предохранять от повреждения) разрезают ветвь челюсти сначала на одной стороне, а затем — на другой. После этого нижняя челюсть смещается кзади до установления правильного прикуса и фиксируется к верхней челюсти при помощи назубных шин и резиновых колец сроком на 2 — 3 мес, а иногда и больше (рис. 26).

Основными недостатками метода Костечка являются кровотечение, образование слюнных свищей, повреждение лицевого нерва и частые рецидивы (до 50%, по данным Е. Reichenbach, 1955).

Операцию по методу Костечка в ее начальном варианте применяли многие хирурги в нашей стране и за рубежом [Кабаков Б. Д., Пастернак А. А., 1962; Мухин М. В., 1963; Егиян Г. М., 1964; Клементов А. В., Васильев В. С, 1964; Михельсон Н. М. и др., 1965; Васильев В. С, Попов С. Е., 1967; ПопудренкоП. И, 1970; Pichler Н., 1928; Pearson W. Н., 1943; Traunham V. Н., 1944; Reichenbach Е., 1955; Hinds Е. S., 1957; Toman Y., 1957, 1968; Shira R. В., 1961; Urban F., 1961; Ullik R., 1962, и д р . ] .

Сохраняя основной принцип метода, ряд хирургов внесли в операцию Костечки некоторые модификации. Так, A. Zindemann (1921) остеотомию ветвей проводил не пилой Джигли, а пилой-ножовкой. Е. Skaloud (1954) эту операцию делал внутриротовым доступом. С. М. Давыдов (1960) для предотвращения травмирования мягких тканей и сосудисто-нервного пучка предложил защитную платинку. S. Moose (1945) остеотомию ветвей нижней челюсти проводил внутриротовым путем с использованием механической пилы с защитной пластинкой. Чтобы предотвратить смещение малого фрагмента кпереди, К. Mushka (1971) предложил фиксировать фрагменты проволочной петлей от полулунной вырезки до угла челюсти; проволоку автор проводил подкожно при помощи специального проводника.

Метод «межкортикальной» остеотомии ветвей нижней челюсти

Предложенный в 1962 г. Г. Г. Митрофановым и В. В. Рудько. Сущность его заключается в сагиттальном расщесплении нижнего отдела ветвей нижней челюсти при устранении нижней прогнатии или ее сочетания с открытым прикусом. После обнажения кости подчелюстным доступом производится остеотомия фиссурным бором в виде овала (на наружной поверхности вегви), а также разъединение наружной и внутренней компактной пластинки в ретромолярной области и по заднему краю ветви. Внутренняя компактная пластинка пересекается в поперечном направлении при помощи пилы Джигли, отступая от нижнечелюстного отверстия кверху на 1 — 1 ,5 мм. Окончательное расщепление кости осуществляется плоским долотом. После установления челюстей в правильном прикусе фрагменты фиксируются одним проволочным швом (рис. 50).

В дальнейшем один из авторов [Рудько В. В., 1975, 1976] остеотомию назвал «плоскостной». Положительной стороной данного метода является довольно большая площадь соприкосновения костных фрагментов, хороший послеоперационный эффект, а также возможность формировать нормальные размеры нижнечелюстного угла. К недостаткам данного метода следует отнести трудоемкость остеотомии пилой Джигли, т. к. не исключено при этом повреждение сосудисто-нервного пучка; горизонтальный линейный распил по внутренней поверхности ветви затрудняет проведение ротационных смещений фрагментов.

Наш опыт лечения взрослых больных с аномалиями прикуса свидетельствует о высокой эффективности сагиттальной ретромолярной остеотомии; у 95,2 % больных отмечался хороший функциональный и косметический результат. Тем не менее этот оперативный метод не был лишен одного существенного недостатка: прямоугольные края костной раны на внутренней поверхности ветви нежней челюсти ограничивали мобильность малого фрагмента. При сочетайных формах аномалий прикуса постоянно приходилось проводить коррекцию костных краев. В противном случае фрагменты не могли плотно контактировать друг с другом, а это в свою очередь препятствовало благоприятной консолидации.

Наша модификация операции Dal Pont (1977) образовывать на внутренней поверхности ветвей челюсти не прямоугольную, а овальную форму разреза лишь частично устраняла этот недостаток (см. рис. 45). В связи с этим мы предложили образовывать овальную форму разреза и на наружной поверхности угла нижней челюсти [Сукачев В. А., Гунько В. И., 1977]. Опыт лечения 14 больных показал, что «овальная плоскостная ретромолярная остеотомия», как мы ее назвали, не принося ущерба величине площади соприкосновения костных фрагментов, позволяет с хорошим исходом устранять все виды сочетанных форм аномалий прикуса, обусловливающих деформацию нижней челюсти (рис. 51).