Особенности протекания периодонтита постоянных зубов

Пациентка 60-ти летнего возраста обратилась в клинику НИЦ с жалобой на то, что у нее появилась подвижность переднего зуба центрального резца. Из десны в области передних зубов из свищевого хода появилось гнойное отделяемое. Из ее рассказа стало понятно, что ранее пациентке были установлены безметалловые конструкции, коронки на передние зубы, т.н. центральные резцы. Делала она их в другой клинике, где перед установкой коронок ей проводили внутриканальное отбеливание зубов

, что возможно, запустило целый ряд патологических процессов.

Было принято решение на основании компьютерной томографии:

• удалить 2 центральных резца, удалить два верхних передних зуба
• и установить импланты с немедленной нагрузкой.

Немедленная нагрузка
означает, что протезирование передних верхних зубов будет проведено нашей пациентке также в день операции.

Также было принято решение для пациентки оставить и использовать в качестве временных коронок облицовку тех коронок, которые имелись у нее на передних зубах на момент обращения в нашу клинику. Поэтому очень аккуратно были удалены зубы, два центральных резца. На фотографии отчетливо видно, что
на обоих резцах имеется поражение
: корневая часть зубов была разрушена, изъедена, и эти зубы невозможно было сохранить.

Передние зубы были удалены атравматично,

с сохранением лунок. И – с сохранением старых коронок в роли временных протезов на передние верхние зубы, которые нам пригодились для закрепления на установленных имплантах в дальнейшем.

На этой фотографии вы видите лунки зубов
. Могу заметить, что удаление верхних передних зубов было атравматичное, но в области зуба 11 (первый резец первого сегмента) из-за свищевого хода на десне произошло сильное разрушение корня, в результате чего была утрачена кортикальная пластинка. Когда возникает такой свищевой ход в области передних зубов – значит, процесс уже запущенный, уже много чего произошло неприятного. В данном случае произошло разрушение кортикальной пластины. Перед удалением передних зубов на этапе планирования пациентке были изготовлены индивидуальные шаблоны, при помощи которых в дальнейшем и устанавливались имплантаты.

Как протекает хроническая форма гранулирующего периодонтита

В проблемном зубе всегда есть пломба или патологическая кариозная полость, во время зондирования которой возникает боль. Реакция на высокие или низкие температуры отсутствует, также наблюдается безболезненная перкуссия. Иногда грануляционные ткани врастают очага деструкции в околоверхушечной области в корневые каналы, что вызывает кровоточивость и незначительную болезненность при зондировании.

Обязательный признак – свищ, через который выбухают грануляции и выделяется гной. Слизистая отечна, гиперемирована, имеет цианотичный оттенок. Одно из самых опасных осложнений – гибель зоны роста и остановка дальнейшего формирования костей.

Рентгенологические признаки

На рентген-снимках хорошо видно разрушение кортикальной альвеолярной пластинки и заметен очаг резорбции губчатого вещества костной ткани с нечеткими контурами верхушке. Разрушение бывает и в области бифуркации коренных моляров. Патологическая резорбция корней в постоянных зубах бывает гораздо реже, чем во временных.

Дифференциальная диагностика

Заболевание важно отличить от таких заболеваний со схожей симптоматикой:

• хронический фиброзный и гангренозный пульпит;
• глубокий хронический кариес;
• пульпит, в анамнезе осложненный фокальным периодонтитом.

Приступаем к имплантации передних верхних зубов

Здесь как раз вы видите индивидуально изготовленный на основе снимка КЛКТ и при помощи внутриротового сканера 3D Shape высокоточный хирургический шаблон
. Под систему имплантации Straumann Bone Level SLActive, в рамках полного протокола проведения имплантации передних верхних резцов.

Здесь вы можете наблюдать результат одномоментной имплантации передних зубов, установлены импланты Straumann. Было сформировано ложе под имплантаты, которые были установлены в строго необходимой позиции для того, чтобы у нас получилась эстетичная работа не только по имплантации, но и дальнейшему протезированию передних верхних резцов.

Вы можете наблюдать имплантаты Штрауманн, которые установлены точно в нужной позиции

, как мы и планировали. Они представлены со снятым шаблоном. В лунки был уложен костный биоматериал, который не дает коллапсировать лунке для того, чтобы сохранился наружный контур десны. Помимо этого в области зуба, который имел свищевой ход (зуб 11), на фото он справа, было подшита коллагеновая мембрана. Мембрана была уложена туннельным способом и зафиксирована одним швом для того, чтобы кость могла нормально формироваться и созревать в лунке.

Здесь вы наблюдаете те же имплантаты, но вид спереди. Отлично видно, как была зафиксирована коллагеновая мембрана, причем надо отметить, что для того, чтобы работа получилась эстетичная с одной стороны, а с другой – минимально травматичная, отслойка слизистой была проведена именно туннельным методом

с дальнейшей укладкой мембраны.

Особенности протекания хронического гранулематозного периодонтита

Эта патология развивается только после окончания формирования корней и периодонта. Разрастания в стороны и вглубь грануляционной ткани ограничены от незатронутой кости соединительнотканной капсулой. Ее волокна обширно вплетены в периодонт. Поскольку кость вокруг плотная, на рентгене очаг поражения четко ограничен.

Болезнь также протекает бессимптомно, за исключением редкой боли при надавливании, и сопровождается изменением цвета зуба. Зондирование и перкуссия не вызывают боли, реакция на температурные раздражители отсутствует. Зуб бывает интактным, может иметь кариозную полость или пломбу.

Рентгенологические признаки

• Разрушение в области верхушек корней поврежденного зуба кортикальной пластинки альвеолы.
• Сегмент просветления костной ткани имеет округлую или овальную форму и безупречные очертания, а ее диаметр не превышает 4-5 мм.

Дифференциальная диагностика

Необходимо отличить гранулематозный периодонтит от таких болезней:

• глубокий хронический кариес (лечение кариеса у детей сопровождается болью при препарировании эмалево-дентинного соединения, реакцией на холод);
• хронический гангренозный и фиброзный пульпит, осложненный фокальным периодонтитом (резкая боль при зондировании);
• фиброзный и гранулирующий хронический периодонтит (диагностируют с помощью рентгена);
• кистогранулема и радикулярная киста (в этом случае очаг деструкции будет более 5-8 мм).

Клетки периодонта

Клетки периодонта – это

• клетки соединительной ткани;
• эпителиальные островки Малассе;
• защитные клетки (нейтрофилы, лимфоциты, макрофаги, эозинофилы, тучные клетки);
• клеточные элементы нервов, сосудов.

Клетки соединительной ткани ­– это, в основном, фибробласты, синтезирующие коллаген. Также они способны, если это необходимо, к защитным реакциям – фагоцитозу, гидролизу.

Ближе к кости обнаруживаются остеобласты и остеокласты, цементокласты, -бласты, одонтокласты – возле зуба.

Эпителиальные островки Малассе – замурованные рядом с цементом остатки эпителия, который разрушился еще во время прорезывания зуба. В целом, их роль до сих пор не изучена. Известно лишь, что с возрастом они могут либо бесследно исчезать, либо превращаться в цементикли или кисты.

Основное вещество заполняет пространство между клетками и волокнами. Главное его отличие от межклеточного вещества соседней соединительной ткани десны – возможное наличие цементиклей. Они могут прикрепляться к зубу (1) или свободно находиться в связке (2):

Про то, что они могут образоваться из эпителиальных островков Малассе, мы уже знаем. Но есть и другие источники их развития, к примеру:

• частички цемента или кости;
• шарпеевские волокна;
• кальцифицированные кровеносные сосуды.

Периодонтальная связка – ключевая составляющая периодонта. Именно она отвечает за большинство его функций. О функциях поговорим чуть позже, а пока идем дальше.

Особенности клинической картины хронического фиброзного периодонтита

Эта форма у детей встречается редко. В апикальной зоне корней образуется грубоволокнистая соединительная ткань, замещающая периодонт. Такой фиброз бывает после острого воспаления периодонта или после травмы. Иногда он развивается после пульпита или других форм хронического периодонтита. Щель иногда сужается за счет переизбытка цементоза.

Заболевание также протекает бессимптомно, без боли. Зуб при этом может быть интактным или запломбированным, с безболезненной перкуссией. На рентген-снимке периодонтальная щель неравномерно расширена или сужена. Для уточнения диагноза учитывают возраст ребенка.

Периодонтальная связка

Периодонтальная связка – это соединительная ткань, которая окружает зуб и соединяет его с внутренней стенкой альвеолярной кости.

Начинается она на 1-1,5 мм ниже эмалево-цементного соединения.

Сложно поверить, но ее ширина (в среднем) составляет всего 0,2 мм. 0,2 миллиметра, Карл! Уточнение «в среднем» объясняется не только индивидуальными особенностями периодонтальной связки у разных людей, но и изменением нагрузки на зуб. Зависимость прямая: чем больше нагрузка, тем шире связка.

Основные составляющие периодонтальной связки – это

• волокна периодонта;
• клетки;
• межклеточное (основное) вещество;
• сосуды, нервы.

Что-то напоминает, не правда ли? Похожий состав имеет соединительная ткань десны:

Сходство это неспроста, ведь периодонтальная связка – это продолжение соединительной ткани десны со своими особенностями, благодаря которым реализуется ее уникальная функция.

Пару слов о каждом из компонентов периодонтальной связки.

Острый периодонтит постоянных зубов

Острый периодонтит у детей бывает зачастую после травмы зуба или из-за некорректного лечения пульпита.

• Серозный острый периодонтит.

Боль в причинном зубе нарастает, но общее состояние ребенка не нарушается. Зуб интактный или имеет отлом коронковой части. Если периодонтит имеет токсическое происхождение, налицо признаки препарирования кариозной полости. При гибели пульпы зондирование безболезненное, реакция на температуру отсутсвтует. На слизистой оболочке десны – симптомы незначительного воспаления. На рентгене еще нет никаких признаков. Спустя сутки серозная фаза переходит в гнойную.

• Острый гнойный периодонтит.

Сопровождается постоянной пульсирующей болью и резкой болью даже при незначительном касании. Повышается температура тела, начинается интоксикация. Зуб интактный, ранее леченный или с кариозной полостью, подвижный из-за скопления в периодонтальной щели патологического экссудата. Под надкостницей формируется абсцесс, иногда развивается ассиметрия лица. Рентген также не показывает ничего конкретного, кроме более низкой четкости рисунка.

Острый гнойный периодонтит важно отличить от таких заболеваний:

• острый диффузный пульпит, в анамнезе с перифокальным периодонтитом (болезненное зондирование);
• острый гнойный пульпит, осложненный перифокальным периодонтитом (боль усиливается при горячих и успокаивается при холодных раздражителях);
• обострение периодонтита (изменения в периапикальной зоне);
• острый одонтогенный периостит и другое не менее коварное заболевание – остеомиелит.

Обострение хронического периодонтита в коренных зубах с незавершенным ростом корней встречается чаще, чем острая форма. Зуб при этом постоянно болит, перкуссия также болезненная. Отекает и краснеет слизистая альвеолярного отростка, коронка изменяет цвет, иногда появляется свищ. На рентгене заметна деструкция кортикальной альвеолярной пластинки, сегмент просветления кости и деформация периодонтальной щели.

Теперь — этап протезирования передних верхних зубов

На этой фотографии вы можете наблюдать фиксацию временных коронок
на ранее установленные имплантаты Штрауманн. Видно, что коронки сели точно также, как они были первоначально. Как вы помните, мы решили использовать старые коронки пациентки в роли временных коронок.

Эта фотография была сделана в момент установки временных коронок с винтовой фиксацией

. Шахты выходят точно на заднюю поверхность зубов, как и было предварительно спланировано в компьютерной программе.

Видно, что получила пациентка в день операции, а именно:
в день операции пациентка ушла с зубами!
И практически никто из окружающих не заметит, что были проведены какие-либо хирургические манипуляции. Пациентка выглядит точно также, как и пришла ДО операции одномоментной имплантации.

Временные коронки на передние зубы, как видно на фото, мы оставили старые.

Так как точность имплантации была очень высокой, т.е. импланты Straumann были спозиционированы в кости, я бы сказал, с филигранной точностью, то изготавливать дополнительно временные протезы не было необходимости. Тут как раз хотелось бы заметить читателям статьи
, тем кто планирует имплантацию и хирургию – не переживайте из-за того, что во фронтальной области если имплантируют передние зубы, то вам придется ходить без зубов какое-то время. Нет, это не так.
После операции вы в тот же день уйдете с зубами
.

Итоговый снимок результата имплантации и протезирования

Хорошо видно, как стоят имплантаты Straumann Bone Level, насколько они заглублены. И имплантаты, и временные конструкции (коронки) стоят точно так, как необходимо. Точно так, как и планировалось их поставить, что дает положительный результат. И дает нам все предпосылки, что результат одномоментной имплантации передних зубов, выполненной врачами Немецкого Имплантологического Центра, будет высоко эстетичным и долговечным.
И будет радовать нашу пациентку многие-многие годы.

Вероятные патологии и травмы

Чаще всего в практике стоматологов встречается такая проблема, как атрофия, затрагивающая альвеолярный гребень. Причины такого явления:

• травмы, механические повреждения участка;
• остеопороз;
• отсутствие лечения в виде протезирования, если к этому имеются показания;
• хрупкость, ослабленность кости.

Перед тем, как начать установку протеза, нужно выполнить коррекцию отростка. Кость утолщается в необходимых местах, конструкция становится надежной, прочной, способной воспринимать нагрузки. Порядок выполнения операции зависит от состояния тканей, причины повреждений.

Чаще всего коррекция нужна в результате повреждения отростка после травм. К наиболее распространенным относятся:

• переломы альвеолярной части;
• физиологическое старение, то есть естественные процессы;
• разрушение гребня по разным причинам.

Это не только удары и другие повреждения, но и врожденный слабый прикус, при котором ткани подвергаются естественному усиленному износу. Если не предпринять своевременных мер, вероятен риск утраты зубов. Поэтому на первое место выводятся регулярные профилактические осмотры, особенно при хрупкости кости.

Структура

Анатомическое строение гребня включает в себя основание отростка с углублениями-альвеолами, разделяемыми перегородками. Именно в них происходит развитие и рост зубов. В состав гребня входят две стенки – наружная со стороны щеки и внутренняя, развернутая в сторону языка. Поверхность пластинчатая, она приспособлена для поддержки единиц ряда разного типа, отличающихся по строению и нагрузкам.

Отросток верхней челюсти находится между пластинами, он выступает в качестве неотъемлемой части губчатой кости. Между отдельными альвеолами структуры находятся перегородки, разделяющие зубные лунки. При этом клетки участка постоянно принимают участие в формировании и рассасывании кости, такой процесс компенсирующий, в этом случае он протекает нормально. Особенности гребня позволяют ему адаптироваться под разные условия, что делает функционирование зубного ряда правильным.

Гребень нижней челюсти отличается непарной и симметричной структурой. Внешне участок наминает дугу с основным центром и двумя ветвями. По каждой стороне размещаются альвеолярные аксоны в количестве по 8 штук. Лунки могут иметь разные формы и размеры, что зависит от позиции единиц, но чаще всего – это конусовидные альвеолы. Для участков, где развиваются зубы с множественными корнями, имеются перегородки, разделяющие каналы.

Диагностика и коррекция

Патологическое состояние можно обнаружить во время планового осмотра. В этом случае врач назначает рентгеновское исследование, что позволяет уточнить диагноз и определить, какой будет схема лечения. Для восстановления структуры используются разные методы, показаниями к коррекции являются:

• атрофические процессы, затрагивающие гребень;
• дефекты, вызванные травмами, хроническими болезнями, хирургическими вмешательствами.

Лечение назначается в зависимости от степени и выраженности патологии, состояния тканей и других факторов. Процесс коррекции обычно включает в себя следующие шаги:

• введение анестезии (используется проводниковая);
• обработка поверхности при помощи антисептических средств;
• удаление частиц костной ткани, включая обломки, если причиной вмешательства стала травма или постепенное разрушение гребня;
• устранение оставшихся острых граней;
• закрытие раны, наложение швов и повязки.

Точный порядок действий зависит от причины выполнения хирургической операции, например, требуется вправить вывих, а не провести удаление участков кости. Для этого предварительно проводится полное исследование. После выполнения лечебных мероприятий от Пациента требуется соблюдение определенных действий:

• исключить физические нагрузки на время реабилитации;
• отказ от курения, спиртных напитков, других вредных привычек;
• коррекция рациона, исключение твердой и острой пищи на период заживления и восстановления;
• соблюдать правила личной гигиены, ухаживать за ротовой полостью;
• полоскать рот после каждого приема пищи, используя для этого антисептические средства.

Коррекция отростка – сложный этап протезирования или устранения различных патологий, вызванных травмами или нарушениями развития. Проводить лечение должен только квалифицированный врач, имеющий опыт работы в данной области.