Обоснование выбора силанта для герметизации фиссур постоянных зубов у детей

В детской стоматологии всегда остается актуальной проблема кариеса фиссур. Еще не окрепшие постоянные зубы, сменившие молочные, часто подвергаются кариозному поражению. Лечение на начальной стадии заключается в профилактике методом герметизации фиссур. С этой задачей отлично справляются зубные силанты.

Зачем делать герметизацию фиссур

В возрасте 5—7 лет у детей начинается процесс смены зубов. В числе первых постоянных зубов появляются и моляры, расположенные на боковой стороне челюсти. Особенность моляров в их форме. Они имеют анатомические бороздки, которые называются фиссурами.

У только прорезавшихся жевательных зубов эмаль неокрепшая, поэтому легко поддается воздействию бактерий. Моляры подвержены особому риску. Глубокие и тонкие фиссуры, характерные для только прорезавшихся зубов, становятся местом скопления налета и остатков пищи. Усугубляется ситуация недостаточно качественной чисткой зубов, что свойственно детям.

Герметизация фиссур является процедурой по заполнению анатомических бороздок моляров специальным составом, обладающим антисептическим свойством и предотвращающим размножение болезнетворных микроорганизмов.

Преимуществом герметизации считается возможность заполнить даже самые тонкие фиссуры, что сложно сделать с помощью композитного материала. Своевременная профилактика кариеса поможет сохранить зуб, который уже является постоянным и в случае удаления не будет заменен на новый.

Как работает силант?

Гигиена полости рта в детстве нерегулярна и неполноценна. Жевательная поверхность моляров и премоляров покрыта анатомическими бороздками — фиссурами. В них остаются частички пищи, образуется слой белого налета, который без правильной гигиены приводит к кариесу, затем к пульпиту. По этой причине «шестерки» (под таким номером расположены первые моляры, появившиеся в результате смены) лечат или удаляют.
Силант — жидкий материал, состоящий из синтетической пластмассы на основе акрила. При заполнении фиссур герметиком, поверхность зуба становится недоступной для микробов. Остатки пищи не застревают, а удалить зубной налет становится гораздо легче.

Что такое зубные силанты

Стоматологические силанты представляют собой разновидность биопластика, который в жидком виде заливается в фиссуры для их герметизации. Применение именно пластика объясняется тем, что материал не повреждает эмаль, не вызывает аллергической и окислительной реакции.

Цель их применения — профилактика кариеса. Материал может быть прозрачным или цветным, что привлекает детей. Используют герметик преимущественно для постоянных жевательных зубов, имеющих глубокие фиссуры. Герметизация молочных зубов считается нецелесообразной, поскольку кариес временных зубов развивается быстро и остановить его таким методом не удается.

Силант имеет свойство равномерно распределяться по поверхности, аккуратно заполняя все борозды. После того, как пластик затвердеет, его поверхность становится ровной и гладкой.

Обоснование выбора силанта для герметизации фиссур постоянных зубов у детей

Актуальной проблемой детской стома­тологии является профилактика кариеса фиссур постоянных зубов, особенно в период их прорезывания и минерализации у детей школьного возраста. В необходимости применения герме­тизации фиссур для предотвращения кариеса жевательной поверхности постоянных зубов сегодня нет сомнений, тем не менее по масштабам профилактических мероприятий с запечатыванием фиссур наша страна отстает от многих регионов, в которых герметизация фиссур является неотъемлемой частью общегосударственных успешно реализуемых программ предотвращения кариеса [3, 6, 7, 9, 13].

ВВЕДЕНИЕ

Фиссурный кариес является одной из самых ранних и распространенных форм деструктивного поражения твердых тканей зубов [2, 3, 6, 13]. Раннее поражение фиссур связано с особенностями минерализации эмали зубов: активное созревание эмали зубов происходит в первые 12—24 месяца, а в области фиссур продолжается еще в течение 2—3 лет по сравнению с гладкими поверхностями зуба [6, 8, 9]. Высокая частота возникновения фиссурного кариеса связана с особенностями анатомического строения фиссур, аккумуляцией пищевых остатков и формированием агрессивной зубной бляшки в естественных углублениях зуба [5, 14].

По данным разных авторов, у детей в возрасте от 7 до 12 лет наиболее часто поражаются кариесом жевательные поверхности первых постоянных моляров [1, 10, 12, 13]. При их прорезывании наблюдается активный рост челюстей, идет второе физиологическое повышение прикуса. Разрушение этих зубов кариозным процессом, несвоевременное лечение приводит к зубочелюстным деформациям и формированию различных патологий прикуса [4, 10, 11, 15].

Снижение уровня стоматологической заболеваемости у детей и подростков, в первую очередь кариеса зубов, — приоритетное направление современной стоматологии. Детский возраст наиболее перспективен для получения высоких показателей при проведении профилактических мероприятий.

Цель исследования: обосновать выбор силанта для герметизации фиссур постоянных зубов у детей для повышения эффективности профилактики кариеса.

Задачи исследования

1. Изучить распространенность и интенсивность кариеса постоянных зубов у детей 7—8 и 12—13 лет, проживающих в Омске.
2. Оценить гигиенический статус полости рта школьников по индексу Грина — Вермиллиона.
3. Определить уровень информированности врачей практического здравоохранения о герметизации фиссур.
4. Обосновать выбор материала для герметизации фиссур.

Материалы и методы исследования

Для реализации поставленной цели нами были проведены устный опрос и анкетирование родителей, чьи дети обратились за стоматологической помощью. Родители и пациенты были информированы о методах обследования и цели проводимой работы, было получено добровольное информированное согласие на участие в обследовании. Обследование проводилось с помощью типового набора стоматологических инструментов. При проведении клинического обследования детей мы использовали карту Рига. Карта Рига удобна и информативна для подобных исследований и включает в себя следующие индексы: КПУ+кп, кп, КПУ поверхностей и КПУ полостей. Определение гигиенического состояния полости рта у детей проводили, используя индекс гигиены Грина — Вермиллиона (1964), который позволяет оценить наличие не только зубного налета, но и зубного камня.

Электропроводность твердых тканей зуба измеряли с помощью прибора «Дэнтест». Для оценки тиксотропности силантов проводили микрофотографирование шлифов зубов с использованием электронного микроскопа.

Полученные результаты

Для решения поставленных задач нами было обследовано 64 ребенка г. Омска в возрасте 7—8 и 12—13 лет, учащихся средних общеобразовательных школ № 28 и 83. Девочек обследовано 38 человек, мальчиков — 26.

При стоматологическом обследовании школьников 7—8 и 12—13 лет было выявлено, что распространенность кариеса постоянных зубов достаточно высокая и достигает 86 %. Интенсивность кариеса постоянных зубов (КПУз) также увеличивается с возрастом и составляет: в 7—8 лет — 3,8, в 12—13 лет — 4,3. Структурный анализ показателей КПУ выявил, что рост индекса КПУ обусловлен в основном ростом показателей «К». У детей в возрасте 7—8 лет он составляет 59 %, у 12—13-летних сверстников увеличивается до 69 %. С возрастом отмечается тенденция к росту показателя «П»: у 7—8-летних он равен 41 %, у 12—13-летних — 29 %. Однако во всех возрастных группах компонент «К» значительно превышает компонент «П», что свидетельствует о несвоевременном получении стоматологической помощи. В структуре индекса КПУ постоянных зубов наблюдается практически полное отсутствие во всех возрастных группах показателей «У»: только у 12—13-летних он составил 2 % (рис. 1).

Рис. 1. Оценка показателей К, П, У в зависимости от возраста.

При этом также отмечается пре­иму­ще­ственное поражение жевательных поверхностей (в 7—8 лет — 39 %, в 12—13 лет — 46 %) по сравнению с вестибулярной (в 7—8 лет — 18 %, в 12—13 лет — 19 %), медиально-контактной (в 7—8 лет — 16 %, в 12—13 лет —11 %), дистально-контактной (в 7—8 лет — 22 %, в 12—13 лет —17 %) и оральной (в 7—8 лет — 5 %, в 12—13 лет — 7 %) (рис. 2).

Рис. 2. Распространенность кариеса различных поверхностей постоянных зубов у детей.

С помощью прибора «Дентэст» определяли степень минерализации эмали постоянных зубов (4.6 и 1.1) у детей 7—8 лет. Исходный уровень минерализации (ИУМ) эмали 4.6 зуба на щечной поверхности в среднем составил 7,4±0,8 (высокий ИУМ), а на жевательной — 22,5±1,5 (средний ИУМ). Для сравнения измеряли ИУМ 1.1 зуба в области режущего края — 0,3±0,2 (высокий ИУМ), а в пришеечной — 6,4±0,7 (высокий ИУМ). Полученные нами результаты подтверждают мнение ряда авторов [6, 8, 9], что созревание эмали на гладкой поверхности имеет более высокую скорость минерализация по сравнению с окклюзионной. В связи с этим возникновение кариеса на жевательной поверхности прогнозировать можно с 50%-ной вероятностью [9]. Высокие показатели поражения кариесом жевательных поверхностей и низкий исходный уровень минерализации свидетельствует о необходимости профилактики кариеса постоянных зубов у детей.

Достаточно высокая интенсивность поражения кариесом жевательных поверхностей постоянных зубов выявлена на фоне неудовлетворительной гигиены полости рта в исследуемых возрастных группах. Величина исходного индекса гигиены у детей 7—8 лет достигала 2,7, у 12—13 лет — 2,6. Таким образом, высокое поражение кариесом жевательных поверхностей постоянных зубов в сочетании с низким уровнем гигиены полости рта подтверждает необходимость проведения у школьников профилактических мероприятий по предупреждению кариеса жевательных поверхностей с использованием метода герметизации фиссур.

Для улучшения гигиенического сос­тояния полости рта у школьников про­­во­дили Уроки здоровья, в которые входило обучение школьников чистке зубов с демонстрацией чистки зубов на моделях (рис. 3) и стоматологическим просвещением в течение 5 занятий.

Рис. 3. Обучение детей гигиене полости рта.

В результате было выявлено значительное улучшение уровня гигиены полости рта после 5 занятий, значение индекса намного снизилось во всех возрастных группах. В первой возрастной группе (7—8 лет) индекс уменьшился на 1,5 (56 %) и составил 1,2. Во второй возрастной группе (12—13 лет) мы наблюдали аналогичную картину, индекс уменьшился на 1,7 (66 %) и составил 0,9.

Для изучения уровня информированности врачей — стоматологов детских о герметизации фиссур нами было проведено анкетирование 70 врачей — стоматологов детских в 4 государственных и 8 частных клиниках Омска. Стаж работы докторов в среднем составил 20±5 лет. В ходе исследования были получены следующие результаты: 82 % докторов считают эффективным применение герметиков с целью профилактики кариеса, 86 % врачей-стоматологов, применяя в своей практике герметизацию фиссур, констатировали отсутствие поражения кариесом жевательных поверхностей.

Однако лишь 27 % врачей используют в своей практике герметики достаточно часто, 63 % — редко, а 10 % не применяют их вообще (рис. 4).

Рис. 4. Применение герметизации фиссур на стоматологическом приеме.

Существует большое количество различных материалов для герметизации фиссур зубов, практическим врачам-стоматологам сложно ориентироваться при выборе наиболее эффективного кариеспрофилактического средства. Наиболее часто применяют следующие герметики: Fissurit F, Fissurit FX, Ionosit Seal, Delton, «Фис Сил — С», «Фиссулайт LC» (рис. 5).

Рис. 5. Востребованность материалов для герметизации фиссур врачами-стоматологами.

Как показал опрос, наиболее часто используемым герметиком является Fissurit F, а наименьшее использование имеет «Фиссулайт LC». Для изучения причины подобного выбора было принято решение исследовать одно из важнейших свойств силантов — тиксотропность. Для изучения тиксотропности силантов была проведена герметизация фиссур на удаленных зубах. Исследовали 12 здоровых зубов, удаленных по ортодонтическим показаниям. Удаленные зубы распределили на 2 группы (по 6 зубов в каждой) в зависимости от примененного герметика. Герметики Fissurit F, «Фиссулайт LC» — светового отверждения. После герметизации зуб распиливали в продольном направлении и изучали под электронным микроскопом. По полученным образцам делали фотографии. Результаты проведенного нами элек­тронно-микроскопического иссле­дования герметиков Fissurit F (рис. 6), «Фиссулайт LC» (рис. 7) выявили, что наилучшей тиксотропностью обладает Fissurit F.

Рис. 6. Герметизация фиссур «Фиссулайт LC». Рис. 7. Герметизация фиссур «Фиссулайт LC».

Способность силанта проникать даже в фиссуры закрытого типа обеспечивает высокий кариеспрофилактический эффект, что объясняет выбор в пользу Fissurit F большинства из опрошенных врачей и дает основание для рекомендации данного силанта для запечатывания фиссур.

Анализируя полученные результаты, можно сделать выводы:

• распространенность и интенсивность кариеса постоянных зубов у детей 7—8 и 12—13 лет г. Омска высока;
• состояние гигиены полости рта шко­льников по индексу Грина — Вермил­лиона неудовлетворительное;
• несмотря на высокий уровень инфо­рмированности врачей практического здравоохранения о герметизации фиссур, данное направление профилактики применяется на практике достаточно редко;
• выбор герметика для запечатывания фиссур играет важную роль в эффективности проводимой профилактики; наиболее предпочтительным является герметик Fissurit F.

ЛИТЕРАТУРА

1. Алимский А. В., Флейшер Г. Л. Современные предпосылки и реальные возможности для организации гигиенического обучения и стоматологического просвещения среди детского населения России. Медицинский алфавит // Стоматология. — III/2010.
2. Бояркина Е. С. Разработка и оценка эффективности минимально инвазивных методов лечения фиссурного кариеса постоянных зубов у детей (клинико-лабораторное исследование): автореф. дис. … канд. мед.наук. — М., 2009. — 19 с.
3. Брянская М. Н. Клинико-морфологическое обоснование профилактики и лечения фиссурного кариеса постоянных зубов с незрелой эмалью: автореф. дис…канд. мед. наук. — Иркутск, 2009. — 23 с.
4. Вагнер В. Д., Дистель В. А., Карницкий А. В., Матешук А. И., Сунцов В. Г. Руководство к практическим занятиям по ортодонтии. — Омск: Изд-во ОмГМА, 2009. — 372 с.
5. Власова Г. И., Луговсков Д. А., Силаєва О. А., Дудар С. В. Клиническая оценка прогностической значимости информативных маркеров в практике профилактической стоматологии // Украинский медицинский альманах. — 2008. — Том 11, № 5. — С.37—38.
6. Жорова Т. Н. Процесс созревания эмали после прорезывания и влияния на него различных факторов: Дис. канд.мед. наук. — Омск, 1989. — 24 с.; Леонтьев В. К. Кариес и процессы минерализации: Автореф. дис. — Омск,1978. — 45 с.
7. Куцевляк В. Ф., Полякова С. В., Пушкарь Л. Ю., Варакута В. В., Грищенко В. В., Волков С. Н. Герметизация фиссур — метод современной профилактики кариеса.
8. Леонтьев В. К. Кариес и процессы минерализации: Автореф. дис. — Омск, 1978. — 45 с.

Показания и противопоказания

Необходимость в применении зубных силантов может определить стоматолог на очередном профилактическом приеме. Поскольку цель установки герметика — профилактика кариеса, но процедура эффективна только при отсутствии признаков заболевания, либо на стадии «белого пятна». При уже начавшемся кариозном разрушении эмали потребуется препарирование коронки с последующим пломбированием зуба. Ограничением к «запаиванию» фиссур может быть зубной камень или другие инфекционные процессы на соседних зубах, представляющие риск сохранения бактерий под силантом.

В каком возрасте используют силанты?

Поверхность зуба запечатывают в 5-7 и в 12-14 лет. Герметиком покрывают только постоянные зубы. В раннем возрасте навыки гигиены полости рта развиты недостаточно, и процедура предохраняет от размножения патогенной микрофлоры на поверхности и в углублениях зубов. Условие покрытия — полностью здоровый зуб без установленных на него пломб и кариеса. Помните, даже пока зуб прорезывается, он подвержен кариесу. Поэтому как только прорезалась жевательная поверхность постоянного зуба, проконсультируйтесь со стоматологом на предмет герметизации фиссур. Герметизацию назначают и взрослым, но, рекомендацию по целесообразности покрытия получают у стоматолога.

Особенности процедуры

Применение зубных силантов в детской стоматологии распространенная профилактическая мера, но ее эффективность должна оцениваться врачом до начала процедуры. Первым этапом становится консультация и осмотр, по результатам которых стоматолог оценит необходимость в герметизации и положительный эффект.

Процедура установки силантов абсолютно безболезненна. Тем не менее, если у ребенка повышенная чувствительность применяют местный анестетик. В ходе всей процедуры ротовая полость должна быть изолирована от слюны, чтобы избежать риска попадания инфекции и влаги в чистые фиссуры.

Фиссуры только прорезавшихся зубов мягкие, узкие и глубокие. В них с большой вероятностью скапливаются мелкие частицы пищи и налет, поэтому перед тем, как установить силанты, стоматолог очищает углубления моляров с помощью специального оборудования. После чистки зуб просушивают и затем начинают заливать подготовленным заранее силантом. По завершению процесса заливки специалист использует специальную лампу, под светом которой герметик становится твердым.

Качественно выполненная герметизация исключает проникновение в зубные борозды не только остатков пищи, но и патогенных микроорганизмов. Не менее важным фактором является и комфортные ощущения пациента. Если при смыкании ребенок испытывает дискомфорт, излишки материала удаляют. По завершению зуб покрывают гелем или лаком для укрепления эмали.

Процедура запечатывания фиссур

1. Профессиональная чистка зубов. С помощью щеток стоматолог удаляет налет.

2. Промывание обрабатываемых зубов дистиллированной водой, изоляция от слюны ватными тампонами.

3. Покрытие специальным составом, делающим поверхность шероховатой и улучшающим сцепление герметика с фиссурой.

4. Промывание и сушка зубов, обработка силантом, удаление лишнего материала.

5. Проверка заполнения фиссур с помощью полимеризационной лампы. Этот же аппарат воздействует на герметик, в результате чего состав затвердевает.

6. Проверка на отсутствие помех при смыкании челюстей.

7. Удаление излишков застывшего силанта алмазными или карборундовыми насадками.

8. Продолжительность приема — 15-60 минут. Количество времени зависит от объема работы стоматолога. Герметизация фиссур безболезненна, дети переносят легко.

Срок службы силантов

Гарантия защиты зуба и предотвращение кариеса с помощью покрытия силантами — от 3-х до 5-ти лет. Если герметик поврежден или выпал из фиссуры, нужен прием у стоматолога и повторение процедуры.

Отличия герметика от пломбы

1. Покрытие силантами не требует сверления зуба.

2. Содержание в составе ионов фтора укрепляет эмаль, в отличие от пломбы.

3. Возраст установки герметиков — до 25 лет.

Как долго служат силанты

Существуют разные виды зубных силантов. Они могут отличаться основными характеристиками, свойствами и стоимостью. В большинство видов герметика для укрепления еще не прочной эмали моляров добавляют минералы.

Профилактика кариеса методом герметизации фиссур проводится для сохранения постоянных зубов, поэтому многих родителей беспокоит, насколько долго могут прослужить силанты, ведь для того, чтобы фиссуры до конца сформировались, может потребоваться много времени.

Проведенные исследования подтверждают, что если соблюдать рекомендации стоматолога и правильно ухаживать за полостью рта, срок службы герметика может составить не менее 5 -х лет. Таким образом, зубы ребенка до полного формирования зубочелюстной системы будут защищены от кариеса и большинства его осложнений. Регулярные профилактические осмотры позволят своевременно выявить нарушения в герметичности фиссур и провести необходимые манипуляции по их устранению.

Применение зубных силантов в детской стоматологии является правильным решением. Ведь сохранив здоровыми постоянные зубы можно избежать не только сложного лечения, но и многих других патологий, к которым приводит кариес постоянных моляров.

Разновидности материалов

Виды силантов:

• химические и светоотверждаемые
• прозрачные и цветные.

Материалы с бесцветной текстурой применяют, если стоматолог подозревает вероятность скорого развития кариеса. В этом случае за поверхностью зуба наблюдают. Появление кариеса просматривается через герметик. Если нет подозрений, поверхность покрывают цветными силантами, чтобы их истирание было сразу заметно родителям. Если цветного герметика на зубе больше нет – пора идти к стоматологу для герметизации фиссур.

Герметизация стеклоиономерными цементами

Стеклоиономерный цемент используется в различных отраслях стоматологии: в качестве фиксирующего коронки материала, для постоянных пломб у детей и временных у взрослых. Применение СИЦ в качестве герметика широко распространено благодаря его физическим особенностям и химическим свойствам. Главным плюсом материала является способность насыщать эмаль ионами фтора.

У взрослых для герметизации фиссур СИЦ может использоваться при:

• тонкой эмали, признаках повышенной чувствительности;
• обнаружении участков деминерализации;
• невозможности полностью высушить поверхность;
• низкой кариесрезистентности.

Зубная эмаль построена из множества кристаллов гидроксиапатита, упакованных особым образом для высокой прочности. Один из самых неблагоприятных кариесогенных факторов, действующий на эмалевый слой – это органические кислоты, образующиеся при жизнедеятельности бактерий. Фтор, встраивающийся в оболочку гидроксиапатитов значительно повышает устойчивость твердых тканей к растворению кислотами, и таким образом защищает зубы от кариеса. Герметик из стеклоиономерного цемента наиболее активно выделяет фтор в первые часы после нанесения. В течение остального времени он остается резервуаром ионов. Фтор из герметика выделяется не только непосредственно в место соприкосновения с эмалью, но и в окружающую слюну, что постоянно обеспечивает содержание полезных ионов во всей ротовой полости и дополнительную профилактику против кариеса остальных зубов.

В качестве наполнителя могут использоваться СИЦ как светового отверждения, так и химического. Первый тип силанта дороже, но он более удобен в использовании, что повышает качество произведенной герметизации, а полное его затвердевание происходит за несколько секунд под светом стоматологической фотополимеризующей лампы. Химически отверждаемые цементы полностью затвердевают несколько часов после их наложения. Это требует соблюдения дополнительных правил после процедуры (щадящая чистка зубов, отказ от твердой пищи в первое время).

Для чего герметики применяются в стоматологии

Жевательная группа зубов, или премоляры и моляры (4–8-е зубы), максимально приспособлены для пережëвывания, то есть измельчения и растирания пищи. Такой функцией обусловлено их строение — поверхность между жевательными буграми зуба покрыта многочисленными бороздками, углублениями и желобками, которые называются фиссурами. В этих естественных «складках» эмали скапливается зубной налëт, который достаточно сложно удаляется при чистке. Поэтому здесь часто развивается кариес.
Известно, что фиссурный кариес является одной их самых ранних и распространённых форм заболевания. По данным некоторых исследований, к 18 годам у пациентов стоматологических клиник жевательная поверхность большинства моляров поражена кариесом или запломбирована [1].

Для того чтобы защитить зубы от кариозного поражения в фиссурах, среди прочих методов используется процедура герметизации, или запечатывания, фиссур с помощью стоматологических зубных герметиков. Это особые материалы на основе композитов, в состав которых входят фтор и кальций, реминерализующие и укрепляющие эмаль.

Профилактическое действие герметиков обеспечивается за счёт выполнения двух важных функций:

• создание прочного покрытия на поверхности эмали, которое препятствует воздействию факторов, вызывающих кариес;
• участие в минерализации эмали, если в состав герметика входят фториды.

Что такое герметики

Герметики для зубов — это специальные композитные смолы, или силанты, как правило отверждаемые с помощью света или химически. В качестве стоматологических герметиков используются несколько классов материалов, в частности это:

• композиционные химио- и фотоотверждаемые материалы;
• стеклоиономерные цементы;
• компомеры.

Силанты обладают высокой текучестью, благодаря чему они легко заполняют даже тонкие и узкие фиссуры до самого дна. Благодаря этому жевательная поверхность зубов выравнивается, а их гигиена становится проще.

Различают наполненные и ненаполненные силанты. Ненаполненные силанты более текучие, но менее стойкие и быстрее истираются. Наполненные — обладают меньшей глубиной проникновения, но более стойкие и меньше подвержены истиранию. Наполненные силанты используются для процедуры инвазивной герметизации.

Нанесëнный зубной герметик проницаем для минеральных веществ, входящих в ротовую жидкость, а значит, не препятствует минерализации эмали. Обменные процессы под покрытием в твёрдых тканях зуба поддерживаются на физиологическом уровне. Кроме того, многие герметики специально обогащают фтором и кальцием, которые укрепляют эмаль. При этом крупные молекулы, например белковые, слой герметика не пропускает.