PathFile™ : новые машинные никель-титановые инструменты для механического создания «ковровой дорожки» и предварительного расширения корневого канала

Резюме

Поломка никель-титановых инструментов представляет собой большую проблему при проведении эндодонтического лечения. Исследование, посвященное поломке никель-титановых файлов вследствие торсионной нагрузки показало, что большинство таких поломок происходит в области кончика инструмента в пределах последнего миллиметра и у инструментов, имеющих небольшую конусность и (или) размер. Следовательно, кончик инструментов небольших размеров подвержен более высокому риску поломки вследствие торсионной нагрузки, и для предотвращения этого необходимо использование моторов с понижением крутящего момента, уменьшающих апикальное давление и предотвращающих заклинивание кончика инструмента в дентине корня. В противоположность этому, перелом при изгибе возникает в результате повторяющейся подпороговой нагрузки, приводящей к усталости металла. Многочисленные исследования, посвященные изучению причин чрезмерной нагрузки и поломки машинных никель-титановых файлов, подтвердили, что при предварительном расширении корневого канала с использованием ручных инструментов и создании «ковровой дорожки» перед применением машинных инструментов может быть достигнуто значительное уменьшение частоты их поломки. Этот факт подчеркивает важность предварительного ручного расширения корневого канала и создания «ковровой дорожки» для уменьшения частоты поломки машинных инструментов. Для предварительного расширения корневого канала и создания «ковровой дорожки» чаще всего используются ручные стальные инструменты. К сожалению, они обладают рядом недостатков из-за их сравнительной жесткости и наличия агрессивного кончика, что может приводить в искривленных и (или) кальцифицированных каналах к формированию уступов или изменению хода корневого канала. По этой причине недавно был представлен новый набор PathFile™ (Dentsply Maillefer) для создания «ковровой дорожки» и предварительного расширения корневого канала, состоящий из трёх машинных никель-титановых инструментов.

PathFile™ являются первыми инструментами, специально разработанными и предназначенными для механического создания ковровой дорожки и предварительного расширения корневого канала. Сочетание низкой 2 % конусности, квадратного поперечного сечения и 4 режущих граней обеспечивает высокую гибкость, прочность и эффективность этих инструментов, обеспечивающих быструю и безопасную обработку даже сильно искривленных и (или) кальцифицированных корневых каналов. Предварительные научные исследования и клинические испытания подтвердили, что инструменты PathFile™ демонстрируют высокую эффективность при обработке корневых каналов с выраженной кривизной, позволяя создавать идеальную «ковровую дорожку» без изменения хода корневого канала даже при неправильном определении рабочей длины.

Наконечник с возвратно-поступательными движениями

В 1964 году предложена система Giromatic для механической обработки корневых каналов. Система была разработана для экономии времени на обработку канала и в настоящее время представлена угловым наконечником со специальными файлами, напоминающими пульпэкстракторы (Ripsi file) или имеющими винтовую форму (Hele file). Постоянное вращение в наконечнике трансформируется в другое — движение в четверть оборота. В некоторых наконечниках осуществляется через каждые четверть оборота возвратно-поступательные движения в вертикальном направлении 0,8 — 1 мм (Endo — Cursor).

Неблагоприятный клинический результат применения этих методик, возможно, был связан с неадекватным дизайном применявшихся эндодонтических инструментов. В 80-е годы эти проблемы были преодолены в связи с развитием «Dynatrat» — файлов, S-образных с гладким кончиком без нарезок (только направляющий кончик). Они использовались для обработки коронковых 2/3 канала, а после вручную обрабатывалась апикальная треть.

Следует отметить, что появилось много работ, сравнивающих ручную и машинную обработку каналов. Отмечено, что при машинной обработке, особенно в искривленных каналах очень часто канал приобретал форму «песочных часов». Кроме того, возникла проблема очистки канала от опилок, и постоянной угрозы блокирования ими канала. Выигрыш времени в препарировании превратился в проигрыш при очистке канала. Затраты времени были сравнимы с ручным препарированием или даже больше. Потеря «чувства канала» приводила к осложнениям.

Введение

Использование машинных никель-титановых инструментов радикально изменило технику механической обработки корневого канала и прогноз в сложных клинических ситуациях. Многочисленные исследования «invitro»1−13 и «invivo»14−17 показали, что машинные никель-титановые инструменты превосходят стальные ручные файлы по качеству формирования корневого канала и возможности их применения в каналах с выраженной кривизной, уменьшая риск создания уступов или выпрямления кривизны канала. Schäfer16 провел исследование «invivo», в котором 110 корневых каналов были обработаны машинными никель-титановыми инструментами и 84 канала − ручными инструментами. Все каналы были обработаны 8 опытными врачами. Перед началом лечения и после обтурации каналов проводилась рентгенография каждого зуба.

Выпрямление кривизны. Машинные никель-титановые инструменты.

Рабочее время. Ручные стальные файлы.

Рис. 1. Вероятность выпрямления кривизны корневого канала и рабочее время после обработки корневого канала «in vivo» с использованием машинных никель-титановых инструментов и ручных стальных файлов (адаптировано из Schäfer и соавт.).16

Выпрямление кривизны корневого канала оценивали при помощи программы компьютерного анализа изображений. Препарирование корневых каналов с использованием машинных никель-титановых инструментов существенно уменьшало рабочее время и вызывало меньшее выпрямление кривизны канала по сравнению с использованием ручных инструментов16 (Рис. 1). В другом исследовании «invivo», Sonntag и соавт.17 сравнивали риск развития осложнений при препарировании корневого канала ручными стальными инструментами и машинными никель-титановыми инструментами. Все клинические случаи выполнялись студентами. В результате было продемонстрировано, что даже при отсутствии достаточного опыта у врача качество обработки корневого канала с использованием никель-титановых инструментов было выше, чем при использовании ручных стальных файлов, при этом значительно уменьшалось количество уступов и сохранялась целостность апикального отверстия.17 К сожалению, применение машинных никель-титановых инструментов имеет серьезные ограничения, так как оно связано с повышением вероятности поломки файла внутри канала по сравнению со стальными инструментами.17,18 Suter и соавт. при оценке «invivo» возможности успешного удаления сломанного инструмента из корневого канала сообщают о возможности достижения успеха в 87 % случаев. Изучение удаленных фрагментов инструментов подтверждает то, что машинные никель-титановые инструменты ломаются чаще, чем ручные стальные инструменты.18 Sonntag и соавт.16 сообщают, чтопри проведении эндодонтического лечения большую проблему представляет поломка никель-титановых инструментов. В результате проведения исследований, оценивающих влияние различных факторов на поломку машинных эндодонтических никель-титановых инструментов, было продемонстрировано, что поломка файлов происходит в основном под влиянием торсионной нагрузки19−25 и усталости инструментов.21,23,26−28 Торсионная нагрузка зависит от площади контакта инструмента с дентином корневого канала, конусности и диаметра инструмента, области инструмента, подвергнутой нагрузке, прочности (формы поперечного сечения) инструмента, дизайна рабочей части и торсионной нагрузки, приложенной к инструменту.27,28 Исследование, посвященное поломке никель-титановых файлов вследствие торсионной нагрузки показало, что большинство таких поломок происходит в области кончика инструмента в пределах последнего миллиметра и у инструментов, имеющих небольшую конусность и (или) размер.24,25,27,28 Следовательно, кончик инструментов небольших размеров подвержен более высокому риску поломки вследствие торсионной нагрузки, и для предотвращения этого необходимо использование моторов с понижением крутящего момента, уменьшающих апикальное давление и предотвращающих заклинивание кончика инструмента в дентине корня.27,28 В противоположность этому, перелом при изгибе возникает в результате повторной подпороговой нагрузки, приводящей к усталости металла.

Нагрузка на изгиб зависит от радиуса кривизны и размера корневого канала, скорости вращения и гибкости инструмента, характеристик никель-титанового сплава, наличия внутриканальных препятствий и резких изменений хода корневого канала (например, в случае слияния каналов или наличия дополнительных каналов).27,28 Многочисленные исследования, изучающие причины чрезмерной нагрузки и поломки машинных никель-титановых инструментов, подтвердили, что значительное уменьшение частоты поломки машинных инструментов может быть достигнуто путем предварительного расширения корневого канала с использованием ручных файлов и создания «ковровой дорожки» перед применением машинных инструментов. При изучении влияния предварительного расширения корневого канала на частоту поломки машинных никель-титановых инструментов 4 % конусности Roland и соавт.29 сделали вывод, что «предварительное расширение корневого канала ручными файлами с последующим использованием машинных инструментов позволяет применять инструменты большее число раз до их поломки по сравнению с изолированным применением техники краун-даун, рекомендованным производителем.» Peters и соавт.,30 исследуя физические характеристики машинных никель-титановых инструментов ProTaper при обработке искривленных каналов моляров верхней челюсти «in vitro», показали, что «даже при приложении выраженной нагрузки в некоторых клинических случаях, ни один инструмент ProTaper не сломался при наличии адекватной «ковровой дорожки».» Blum и соавт.31 после анализа механической обработки экстрагированных зубов с использованием машинных инструментов ProTaper определили, что «особое внимание в точном протоколе обработки корневого канала должно уделяться использованию гибких ручных стальных файлов небольшого размера для обеспечения в каждой части корневого канала достаточного пространства для беспрепятственного доступа машинных инструментов в процессе дальнейшей механической обработки…». Berutti и соавт.32 оценивали влияние предварительного ручного расширения корневого канала и крутящего момента на частоту неудач при использовании машинных инструментов ProTaper. В этом исследовании авторы использовали 400 пластиковых тренировочных блоков, разделенных на 2 группы. Все блоки были обработаны инструментами ProTaper, но в одной группе перед использованием машинных файлов было проведено предварительное ручное расширение канала с помощью ручных инструментов до № 20 по ISO. Результаты исследования показали, что после предварительного ручного расширения корневого канала инструменты ProTaper могли обрабатывать значительно большее количество пластиковых блоков до возникновения поломки32 (Рис. 2).

Рис. 2.

Количество пластиковых тренировочных блоков, обработанных до поломки ProTaper S1, без предварительного расширения канала до файла № 20 по ISO и с предварительным расширением. Адаптировано из Berutti и соавт.32 Отсутствие предварительного расширения. Предварительное расширение до файла № 20 по ISO.

В заключение, Varela и соавт.33 исследовали влияние предварительного ручного расширения канала на частоту поломки трех разных машинных никель-титановых инструментов (ProFile, ProTaper и К3) при использовании их в каналах экстрагированных зубов с кривизной больше 30º. Авторы продемонстрировали существенное уменьшение частоты поломки файлов при проведении предварительного ручного расширения корневого канала перед применением машинных инструментов. В этом исследовании не было выявлено существенных различий между тремя типами используемых инструментов.33 Все вышеперечисленные исследования свидетельствуют о том, что благоприятное влияние предварительного ручного расширения заключается в уменьшении вероятности заклинивания кончика наиболее «слабых» инструментов в корневом канале.28−33 Кроме того, в качестве объяснения снижения частоты поломки машинных инструментов в искривленных корневых каналах, должно учитываться не только наличие ровной «ковровой дорожки», предотвращающей опасную деформацию кончика инструмента, но и уменьшение нагрузки на изгиб.28,30,32

Предварительное расширение корневого канала и создание «ковровой дорожки» чаще всего проводится с использованием ручных стальных файлов. К сожалению, эти инструменты обладают рядом недостатков из-за их сравнительной жесткости и наличию агрессивного кончика, который в искривленных и (или) кальцифицированных каналах может приводить к формированию уступа или изменению хода корневого канала.34 По этой причине недавно был представлен новый набор PathFile™ (Dentsply Maillefer) для создания «ковровой дорожки» и предварительного расширения корневого канала, состоящий из трёх машинных никель-титановых инструментов.

Рис. 3.

PathFile™ № 1−3 (Dentsply Maillefer). PathFile™ № 1 (0.13 мм). PathFile™ № 2 (0.16 мм). PathFile™ № 3 (0.19 мм).

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Леонтьев В. К., Пахомов Г. Н. Профилактика стоматологических заболеваний. – М., 2006. – 78 с. Leont’ev V. K., Pahomov G. N. Profilaktika stomatologicheskih zabolevanij. – M., 2006. – 78 s.
2. Янушевич О. О., Кузьмина Э. М., Кузьмина И. Н. Стоматологическая заболеваемость населения России. – М., 2009. – 78 c. Yanushevich O. O., Kuz’mina E. M., Kuz’mina I. N. Stomatologicheskaya zabolevaemost’ naseleniya Rossii. – M., 2009. – 78 c.
3. Максимовский Ю. М., Митронин А. В. Терапевтическая стоматология. Кариесология и заболевания твердых тканей зубов. Эндодонтия: руководство к практическим занятиям: учебное пособие для студентов учреждений высшего профессионального образования, обучающихся по специальности 31.05.03 «Стоматология» / под. общ. ред. Ю. М. Максимовского. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. Maksimovskij Yu. M., Mitronin A. V. Terapevticheskaya stomatologiya. Kariesologiya i zabolevaniya tverdyh tkanej zubov. Endodontiya: rukovodstvo k prakticheskim zanyatiyam: uchebnoe posobie dlya studentov uchrezhdenij vysshego professional’nogo obrazovaniya, obuchayushchihsya po special’nosti 31.05.03 «Stomatologiya» / pod. obshch. red. Yu. M. Maksimovskogo. – M.: GEOTAR-Media, 2021.
4. Qaed N., Mourshed B., Al-Shamiri H., Alaizari N., Alhamdah S. The Effect of surface topographical changes of two different surface treatments rotary instrument // Journal of Clinical and Experimental Dentistry. 2021. 0–0. – doi: 10.4317/jced.54472. НЕРАБОТАЮЩАЯ ССЫЛКА
5. Arantes W. B., Silva da C. M., Lage-Marques J. L., Habitante S, Rosa da L. C., Medeiros de J. M. SEM analysis of defects and wear on NiTi rotary instruments // Scanning. 2014. №36. Р. 411-418.
6. Pedulla E., Plotino G., Grande N. M. et al. Shaping ability of two nickel-titanium instruments activated by continuous rotation or adaptive motion: a micro-computed tomography study // Clin Oral Investig. 2021. №20. Р. 2227-2233.
7. FKG Dentaire SA The XP-endo Finisher file Brochure. https://www. fkg.ch/sites/default/files/fkg_xp_endo_brochure_en_vb.pdf.
8. Debelian G., Trope M. Cleaning the third dimention // Endodontic Practice. 2015. August. P. 18-21.
9. Митронин А. В., Корчагина М. А., Дзаурова М. А., Галиева Д. Т., Митронин В. А. Оценка эффективности использования ротацион- ного инструмента с нулевой конусностью при удалении смазанного слоя // Эндодонтия today. 2021. №4. С. 8-12. Mitronin A. V., Korchagina M. A., Dzaurova M. A., Galieva D. T., Mitronin V. A. Ocenka effektivnosti ispol’zovaniya rotacionnogo instrumenta s nulevoj konusnost’yu pri udalenii smazannogo sloya // Endodontiya today. 2017. №4. S. 8-12.
10. Ржанов Е. А., Копьев Д. А. Метод оценки вероятности по- ломки никель-титанового инструмента в зависимости от продол- жительности его работы в условиях искривленного канала // Экс- периментальное исследование. 2011. №2. C. 66-72. Rzhanov E. A., Kop’ev D. A. Metod ocenki veroyatnosti polomki nikel’- titanovogo instrumenta v zavisimosti ot prodolzhitel’nosti ego raboty v usloviyah iskrivlennogo kanala // Eksperimental’noe issledovanie. 2011. №2. C. 66-72.
11. Манак Т. Н., Девятникова В.Г. Оценка физико-механических свойств ni-ti эндодонтических инструментов // Стоматолог. Минск. 2012. №3 (6). С. 45-48. Manak T. N., Devyatnikova V. G. Ocenka fiziko-mekhanicheskih svojstv ni-ti ehndodonticheskih instrumentov // Stomatolog. Minsk. 2012. №3 (6). S. 45-48.
12. Sattapan B., Nervo G. J., Palamara J. E., Messer H. H. Defects in rotary nickel-titanium files after clinical use // Journal of Endodontics 2000. №26. Р. 161-165.
13. Tripi T. R., Bonaccorso A., Tripi V., Condorelli G. G., Rapisarda E. Defects in GT rotary instruments after use: an SEM study // Journal of Endodontics. 2001. №27. Р. 782-785.
14. Дмитриева Л. А., Митронин А. В., Собкина Н. А., Помещикова Н. И. Эффективность использования самоадаптирующихся фай- лов SAF по результатам лабораторных исследований // Эндодонтия today. 2013. №3. С. 39-42. Dmitrieva L. A., Mitronin A. V., Sobkina N. A., Pomeshchikova N. I. Effektivnost’ ispol’zovaniya samoadaptiruyushchihsya fajlov SAF po rezul’tatam laboratornyh issledovanij // Endodontiya today. 2013. №3. S. 39-42.
15. Митронин А. В., Герасимова М.М. Эндодонтическое лечение болезней пульпы и периодонта (ч. 1). Аспекты применения антибактериальных препаратов // Эндодонтия today 2012. №1. C. 9-14. Mitronin A. V., Gerasimova M. M. Endodonticheskoe lechenie boleznej pul’py i periodonta (ch1). Aspekty primeneniya antibakterial’nyh preparatov // Endodontiya today. 2012. №1. C. 9-14.
16. Luzi A., Forner L., Almenar A., Llena C. Microstructure alterations of rotary files after multiple simulated operative procedures // Medicina Oral, Patología Oral y Cirugía Bucal. 2010. №4. Р. 658-662.
17. Ned Tijdschr Tandheelkd. Treatment of a fractured endodontical instrument in the root canal // ИЗДАНИЕ????? 2015. Dec. №122 (12). 663-5.
18. Ramos Brito A. C., Verner F. S., Junqueira R. B., Yamasaki M. C., Eritas D. Q. Detection of Fractured Endodontic Instruments in Root Canals: Comparison between Different Digital Radiography Systems and Cone-beam Computed Tomography // J Endod. 2021. Apr. №43 (4). Р. 544-549.
19. Hülsmann M., Rümmelin C., Schäfers F. Root canal cleanliness after preparation with different endodontic handpieces and hand instruments: a comparative SEM investigation // J Endod. 1997. №23 (5). Р. 301-306.
20. Kim H. C., Yum J., Hur B., Shun Pan G. C. Cyclic fatigue and fracture caracteristics of ground and Twisted Nickel Titanium rotary files // Journal of Endodontics. 2010. №36. Р. 147-152.
21. Larsen C. M., Watanabe I., Glickman G. N., He J. Cyclic fatigue analysis of a new generation of nickel titanium rotary instruments // Journal of Endodontics. 2009. №35. Р. 401-403.
22. Lopes H. P., Elias C. N., Vieira M. V. et al. Fatigue Life of Reciproc and Mtwo instruments subjected to static and dynamic tests // Journal of Endodontics. 2013. №39. Р. 693-696.

Статья размещена в журнале «Эндодонтия today» Том 17, 02/19

Последовательность использования инструментов PathFile™

Последовательность использования инструментов PathFile™ очень проста (Рис. 4):

1 – Первичная навигация и исследование корневого канала К-файлом № 10, который должен свободно входить в канал на рабочую длину. Для ускорения этого этапа при необходимости используйте эндолубриканты, содержащие ЭДТА.

2 – Определение рабочей длины с помощью электронного апекслокатора и (или) рентгенографии.

3 – Прохождение PathFile™ № 1 (0.13 мм) на рабочую длину.

4 – Прохождение PathFile™ № 2 (0.16 мм) на рабочую длину.

5 – Прохождение PathFile™ № 3 (0.19 мм) на рабочую длину.

6 – После этого можно приступать к применению никель-титановых файлов по стандартной методике (при использовании системы ProTaper используйте файл S1).

PathFile™ используются аккуратными возвратно-поступательными движениями при скорости вращения 300 об/мин, крутящим моментом мотора приблизительно 5 Н/см до достижения полной рабочей длины. Следует избегать значительной апикальной нагрузки на инструменты. Применение относительно высокого крутящего момента мотора не является опасным, учитывая квадратное поперечное сечение инструмента и результаты исследования, проведенного Berutti и соавт.,38 которое демонстрирует, что использование высокого крутящего момента позволяет машинным никель-титановым инструментам обрабатывать значительно большее количество каналов до их поломки.38 Время, необходимое для работы тремя файлами PathFile™ на рабочую длину, не превышает 3 – 5 секунд для каждого инструмента; увеличение рабочего времени является бесполезным, но не опасным, так как PathFile™, благодаря их высокой гибкости, не изменяют ход канала даже в случае ошибок при определении рабочей длины. После использования каждого инструмента рекомендуется проводить обильную ирригацию, несмотря на то, что витки PathFile™ не забиваются дентинными опилками, и эти инструменты не вызывают блокады опилками апикального отверстия.

Рис. 4.

Последовательность использования инструментов PathFile™. Рентгенограмма до начала лечения (4А). Определение рабочей длины небного и медиального щечного 1 каналов (4D). Рентгенограмма с мастер-штифтом в медиальном щечном 1 и медиальном щечном 2 (4Е), а также в дистальном и небном каналах (4F). Рентгенограмма непосредственно после лечения (4G) и спустя 1 год (4H).