Основные принципы и методики ирригации системы корневого канала в эндодонтии

Общее понятие и правила проведения

Ирригация представляет собой очистку и дезинфекцию корневого канала зубного элемента. С подобной процедурой сталкивался каждый, кто хотя бы раз посещал стоматолога. Обработка ротовой полости специальным прибором, из которого жидкость под давлением подается на будущий участок работы, позволяет снизить концентрацию бактерий и патогенных микробов, исключая вероятность развития воспаления при вскрытии полости.

В эндодонтических лечебных методиках ирригация рассматривается как один из ключевых процессов, позволяющих избавиться от лишних микроорганизмов, остаточных элементов дентина и тканей. При этом используемый раствор не должен провоцировать пациента на негативную реакцию или стимулировать рвотный рефлекс. Выбор оптимального состава должен основываться на результатах анализов, позволяющих выявить возбудитель патологии – для этого необходимо проведение диагностики, включая рентгенограмму.

Процедура включает в себя несколько манипуляций, совершаемых стоматологом:

• внешний осмотр состояния пульпы и оценка периодонта;
• анализ тканевой структуры, характерной для пораженного элемента;
• оценка специфики строения корневых каналов;
• аккуратное удаление верхнего дентинового слоя;
• соблюдение норм безопасности при работе с агрессивными составами;
• последовательное выполнение антисептических процедур.

Планируя установку пломбы, врач должен выделить на ирригацию не менее пяти минут – этого срока достаточно для очистки полости рта от бактерий и возможных патогенов. В противном случае повышается риск занесения инфекции.

Клинические аспекты современных средств и методов интраканальной медикации в эндодонтии

Практические рекомендации по применению средств, имеющихся на стоматологическом рынке.Представлена информация о современных средств и методах интраканальной медикации, требования к препаратам, классификация, описание отдельных лекарственных средств и способы применения.

Известно, что одним из важнейших этапов эндодонтического лечения, оказывающих существенное влияние на его прогноз, является антимикробная обработка системы корневых каналов [2,3,5]. Сегодня эндодонтия располагает обширными сведениями о строении системы корневых каналов. Известно, что в подавляющем большинстве корневые каналы имеют неправильную форму, различный диаметр в щечнолингвальном и мезиодистальном направлении, многочисленные латеральные каналы, анастомозы и перешейки, наличие дельты в апикальной части, образование не одного, а нескольких апикальных отверстий и т.д. В связи с этим, становится очевидным, что такую сложную систему не представляется возможным очистить только механическим способом [6].

Другой важнейшей проблемой в дезинфекции корневых каналов является внутриканальная биопленка [1]. Согласно современной концепции, микроорганизмы в корневых каналах присутствуют в виде бактериальной биопленки, что затрудняет их элиминацию из системы корневых каналов. Биопленка представляет собой сообщество микроорганизмов, окруженных внеклеточным матриксом и прикрепленных к влажной поверхности. Полисахаридный матрикс препятствует проникновению внутрь биопленки антибактериальных агентов, поэтому для элиминации биопленки необходимо сочетание как механического фактора, разрушающего структуру биопленки, так и дезинфицирующего агента, уничтожающего входящие в ее состав микроорганизмы. Поэтому основным лечебным мероприятием в эндодонтии считается воздействие на микрофлору корневых макро- и микроканалов с помощью сочетанной медикаментозно-инструментальной обработки. При этом, учитывая высокую инфицированность системы корневого канала, огромное значение приобретает качественная и эффективная медикаментозная обработка корневых каналов.

Требования, предъявляемые к средствам

медикаментозной обработки корневых каналов.

В последние годы наметилась четкая тенденция к при­менению щадящих методов лечения пульпита и периодон­тита, создающих благоприятные условия для репаративной регенерации, и значительно повысились требования к средс­твам медикаментозной обработки корневых каналов.

«Идеальный» антисептик для дезинфекции корневых каналов должен отвечать следующим требованиям [7]:

• быть бактерицидным для микроорганизмов, нахо­дящихся в корневых каналах;
• быть безвредным для периапикальных тканей;
• не обладать сенсибилизирующим действием и не вызывать появления резистентных форм микроорганизмов;
• оказывать быстрое действие и достаточно глубоко проникать в дентинные канальцы;
• не терять свою эффективность в присутствии орга­нических веществ;
• по возможности не обладать запахом и специфиче­ским вкусом;
• быть химически стойким и сохранять активность при продолжительном хранении.

В современной эндодонтии не существует универсаль­ного средства, способного уничтожить всю многообразную микрофлору, находящуюся в ткани зуба.

Классификация средств для интраканальной медикации

Лекарственные препараты, применяемые в эндодонтии, на наш взгляд, следует разделить на следующие основные группы:

1 группа — жидкости для промывания корневых каналов;

2 группа — препараты, применяемые для антисептических повязок;

3 группа — средства для химического расширения корневых каналов;

В отдельную группу следует выделить средства для высушивания корневых каналов и остановки кровотечения из корневых каналов, а также препараты для временного пломбирования корневых каналов.

Первая группа — жидкости для промывания корневых каналов (ирригаторы).

К промывающим жидкостям предъявляются опреде­ленные требования: они должны обладать высокой бактери­цидной силой, моющими и растворяющими свойствами при отсутствии повреждающего действия на периапикальные ткани. Это, как правило, неспеци­фические медикаменты, оказывающие действие не на один вид бактерий, а на ассоциации микроорганизмов, встреча­ющиеся в корневых каналах. Их используют во время инстру­ментальной и для окончательной медикаментозной обработки корневого канала. Удаляя, уничтожая микроорганизмы, или задерживая их рост во время медикаментозно-инструментальной обработки канала, промывающие жидкости раство­ряют также остатки некротизированной пульпы из боковых и дополнительных канальцев, недоступных для инструмен­тальной обработки. Они хорошо очищают стенки канала от дентинных опилок, которые могут закупоривать просвет корневого канала во время инструментальной обработки. Некоторые промывающие жидкости, кроме того, являются слабыми отбеливателями, предотвращающими изменение цвета коронки зуба во время лечения (например, 3% раствор перекиси водорода, 3-5% растворы гипохлорита натрия).

К промывающим жидкостям относятся:

• галогеносодержащие препараты, в состав которых вхо­дит хлор и йод, т.е. хлорсодержащие препараты и йодинол;
• группа окислителей: раствор марганцовокислого калия, перекиси водорода, перекиси мочевины;
• препараты нитрофуранового ряда;
• производные четвертичных аммониевых соединений;
• протеолитические ферменты и др.

Средства на основе гипохлорита натрия:

Диапазон действия гипохлорита зависит от концентрации его в материале. При концентрации раствора до 1% растворяются только некротические ткани, распад и гной. В более высоких концентрациях препарат воздействует на живые ткани, и чем выше концентрация раствора, тем сильнее поражение витальных клеток. 3%-ный раствор гипохлорита натрия используют для растворения остатков пульпы после витальной экстирпации. При соприкосновении 5%-ного раствора гипохлорита натрия с белками тканей образуется азот, формальдегид и ацетальдегид в течение короткого промежутка времени. Пептидные связи разрываются, протеины растворяются. Таким образом, в результате действия гипохлорита натрия некротические ткани и гной растворяются, позволяя антимикробному агенту эффективнее дезинфицировать канал.

Растворение остатков мумифицированной пульпы после девитализации сильными медикаментозными средствами или после термокоагуляции эффективнее происходит при использовании гипохлорита натрия 5,2%-ной и 10%-ной концентраций. Однако необходимо учитывать, что гипохлорит натрия высокой концентрации может быстрее вызывать деструкцию тканей зуба, чем микроорганизмов. Поэтому в клинических условиях при обработке каналов время экспозиции концентрированных растворов (5,2% и 10%) должно быть строго ограничено (не более 60 сек.).

При работе с гипохлоритом натрия следует учитывать зависимость эффективности действия раствора от температуры: при температуре 37 град.С активность и скорость дезинфекции низкоконцентрированных растворов (0,5-1%) не уступает 3-5,2%-ным растворам. Для удаления поверхностно-смазанного слоя (появившегося вследствие инструментальной обработки канала) гипохлорит натрия применяют с препаратами, содержащими ЭДТА, который комплексует кальций дентина, образуя рыхлую структуру в канале. Комбинированная обработка гипохлоритом натрия и препаратами на основе ЭДТА обеспечивает эффективную очистку инфицированных каналов и их расширение, а также значительно улучшает адгезию пломбировочных материалов к стенкам каналов.

При разбавлении 10%-ного раствор гипохлорита натрия дистиллированной водой в соотношении 1:2 можно получить раствор универсального применения — 3,3% Следует отметить,что растворы гипохлорита натрия очень нестойкие и хранятся в темноте и холоде. Срок хранения при комнатной температуре до 2, а в холодильнике — до 6 месяцев. Стабилизированные препараты при правильном хранении действенны в течение года.

На сегодняшний день ассортимент средств на основе гипохлорита натрия, предлагаемых производителями, представлен следующими препаратами.

1. ГИПОХЛОРАН -3 («Омега-Дент»). Раствор гипохлорита натрия 3,25% для обработки корневых каналов.

2. ГИПОХЛОРАН — 5 («Омега-Дент»). Раствор гипохлорита натрия 5% для обработки корневых каналов.

3. ГИПОХЛОРИТ НАТРИЯ 3% раствор («ВладМиВа»).

Способ применения этих растворов: набрать в шприц необходимое количество раствора и промыть канал (вести иглу в канал, не доводя до апекса 3-5мм, т.к. вводимый раствор поступает в канал под определенным давлением), либо нанести раствор на ватную турунду и ввести в канал. Операцию повторить 3-4 раза до получения «чистой» турунды после извлечения из канала. Последовательная обработка канала раствором гипохлорита натрия и жидкостью для химического расширения позволяет пройти практически любой труднопроходимый канал. Время нахождения раствора гипохлорита в канале не должно превышать 5 минут

4. БЕЛОДЕЗ («ВладМиВа»). Материал стоматологический на основе стабилизированного раствора гипохлорита натрия для химического расширения и антисептической обработки корневых каналов зубов. Выпускается в виде жидкости (3%, 5,2% и 10%) и геля (3%).

5. PARCAN («Septodont»). Раствор гипохлорита натрия с высокой степенью очистки, стабилизированный, закрытый пробкой и готовый к применению. 3% концентрация дает возможность добиться хорошего химического и бактерицидного действия без цитотоксичного эффекта на уровне апекса. Способ применения: набрать в шприц ПАРКАН КИТ 10 мл раствора, затем ввести в канал специально предусмотренную для этого иглу и приступить к их промыванию.

Средства на основе хлоргексидина.

Хлоргексидин является одним из наиболее активных мест­ных антисептических средств. Он оказывает быстрое и сильное бактерицидное влияние на грамположительные и грамотрицательные бактерии. В том числе обладает высокой активностью в отношении микрофлоры корневых каналов зубов. Препарат стабилен и после обработки тканей в течение некоторого времени сохраняется там, продолжая оказывать бактерицид­ный эффект.

Сохраняет активность (хотя несколько сни­женную) в присутствии крови, гноя, различных секретов и органических веществ. В стоматологии для наложения анти­септических повязок применяется в виде 0,2% спиртового раствора.

По сравнению с производными фенола хлоргексидин обладает более мягким и физиологичным действием на периапикальные ткани (поэтому нет необходимости включать в состав препарата противовоспалительные средства или сте­роидные гормоны).

Аллергические реакции и раздражение тканей вызывает крайне редко. Важным для стоматологов-практиков свойством хлоргексидина является то, что он не нарушает полимеризацию композитных материалов.

Не рекомендуется использовать хлоргексидин с препаратами гипохлорита натрия.

1. БЕЛСОЛ («ВладМиВа»). Набор стоматологических жидкостей «Белсол» предназначен для антисептической и профилактической обработки полости рта. «Жидкость № 2» (хлоргексидина биглюконат 2%), — предназначенная для профилактических полосканий и антисептических промываний слизистой поверхности при гингивите и начальных формах пародонтита, а также для промывания инфицированных корневых каналов.

2. R4 («Septodont»). 20% раствор на основе диглюконата хлоргексидина для антисептической обработки корневых каналов.

Способ применения: после механической обработки и промывания корневого канала ввести в канал с помощью пипетки каплю R4, наложить ватный шарик, запломбировать временным цементом.

Средства на основе йода.

Один из препаратов этой группы — ЙОДИНОЛ является продуктом присоединения йода к поливинилово­му спирту, имеет темно-синий цвет. Препарат обладает выраженным бактерицидным и фунгицидным действием, стимулирует защитные силы тканей периодонта и ускоряет их репаративную регенерацию. За счет соединения с поливиниловым спиртом активный йод выделя­ется постепенно, обеспечивая пролонгированное лечебное действие. Кроме того, уменьшается раздражающее действие йода на ткани.

В эндодонтии йодинол применяют для медикаментозной обработки корневых каналов, а также в качестве индикатора чистоты корневого канала, так как при соприкосновении со средами, содержащими продукты распада тканей, и гноем он обесцвечивается.

Другой препарат этой группы — иодонат — представляет собой водный раствор комплекса поверхностно-активного ве­щества с йодом. Содержит около 4,5% йода. Обладает бактерицидным и фунгицидным действием.

Окислители.

К промывным жидкостям можно также отнести 3% раствор перекиси водорода. Соприкасаясь с живой тканью или органическими веществами, перекись водорода сразу же диссоциирует на молекулярный кислород и воду. Быст­рое выделение пузырьков газа, оказывающего слабое бак­терицидное действие, способствует механической очистке канала от некротизированных тканей и дентинных стружек. Как хорошее кровоостанавливающее средство 3% раствор перекиси водорода с успехом используют для остановки кровотечения после витальной экстирпации пульпы. Одна­ко, перекись водорода не обладает способностью растворять некротизированные ткани и другие органические остатки.

Для усиления очищающего и бактерицидного действия рас­творов гипохлорита натрия и перекиси водорода рекоменду­ется их поочередное применение при промывании канала. Между этими растворами возникает бурная реакция с вы­делением свободного кислорода и хлора, в результате чего микроорганизмы уничтожаются и вымываются из канала.

Из препаратов нитрофуранового ряда в эндодонтии применяют 0,5% рас­твор фурацилина, 0,1-0,15% растворы фурадонина, фурагина и фуразолидона.

Для промывания корневых каналов при лечении периодонтитов применяются также водные растворы четвертичных аммониевых соединений — 0,1 % раствор декамина и 0,15% раствор декаметоксина, а в качестве антисептических повязок- 0,1% раствор декамина или 0,08% раствор декаметоксина.

Способы медикаментозной обработки каналов:

— ручная

— ультразвуковая

— звуковая (EndoActivator)

— лазерная (раствор активируется лазером)

— гидродинамическая (RinzEndo, EndoVac)

Существует несколько способов ручной медикаментозной обработки каналов [1]:

• антисептическая обработка при помощи ватной турунды, намотанной на тонкий корневой дрильбор и смоченной раствором лекарственного вещества;
• антисептическая обработка при помощи бумажных штиф­тов, смоченных раствором лекарственного препарата;
• промывание корневого канала раствором лекарственно­го вещества из шприца через специальную эндодонтическую иглу.

Традиционные методы ирригации с помощью шприца и эндодонтической иглы обеспечивают удовлетворительную обработку корональной и средней трети корневого канала, однако не обла­дают достаточной эффективностью с точки зре­ния очистки его стенок в области апекса. Для успешной ирригации необ­ходимо, чтобы дезинфицирующий раствор до­ставлялся на всю рабочую длину корневого кана­ла. Этого не всегда удается добиться с помощью классических эндодонтических шприцов и игл, так как в узких корневых каналах благодаря поверхностному натяжению ирригационный раствор не доходит до апекса, оставляя так называемый «воздушный пузырь». В результате этого апикальная часть корневого канала остается не достаточно обработанной.

Существует ряд простых правил и приемов, которые позволяют сделать ирригацию с помо­щью шприца более эффективной и предсказуе­мой. Эффективность данного вида ирригации ограничивается расстоянием 3-4 мм от кончика иглы. Важным моментом является дви­жение иглы во время введения ирригационного раствора, а также положение шприца. Ирригант должен выводиться медленно, аккуратно, при этом игла должна совершать возвратно-посту­пательные движения. Давить на поршень шприца рекомендуется не большим, а указательным пальцем, так как тактильный контроль при этом значительно улучшается. Глубина проникновения иглы, в свою очередь, обуславливается величиной апи­кального препарирова­ния, конусностью ка­нала и диаметром иглы.

Оптимальная величина апикального пре­парирования для вы­полнения эффективной ирригации должна составлять 30, 40 по ISO. Диаметр игл принято измерять в еди­ницах, называемых gauge. Наиболее часто используются игла размером 27(см. таблицу).

Тонкие иглы Endo—Eze Tips и NaviTip («Ultradent») имеют диаметр 29 gauge (0,28 мм), что позволяет продвинуть иглу максимально к апексу. Важными характеристиками являются гиб­кость иглы и возможность предварительно со­гнуть ее при работе в канале с выраженной кри­визной.

Для повышения эффективности ручной (вы­полняемой с помощью шприца) ирригации может использоваться гуттаперчевый штифт, при помощи которого производится механическая активация ирриганта в пульпарной полости и корневых каналах.

Эффективным методом активации ирригационного раствора является применение пассивного ультрасонирования. При этом в наполненный раствором корневой канал вводится тонкая проволока или файл небольшого размера (№ 15 или 20 по ISO). Ультразвуковые колебания и энергия файла передаются на жидкость, что вызывает возникновение так называемой акустической кавитации. В кавитационной области возникают мощные гидродинамические микроударные волны и микропотоки. Кроме того, схлопывание пузырьков сопровождается силь­ным локальным разогревом жидкости и выделе­нием газа. Если в качестве раствора при проведении пассивной ультразвуковой ирригации применя­ется гипохлорит натрия, то его антибактериаль­ный эффект значительно усиливается. Помимо этого, играет важную роль локальное повышение температуры. Благодаря этим эффектам проис­ходит удаление дентинных опилок, тканей пульпы и внутриканальной биопленки.

Помимо ультразвуковой энергии, для актива­ции раствора ирриганта в корневом канале при­меняются также звуковые колебания. Звуковые приборы, по сравнению с ультразвуковыми, гене­рируют колебания меньшей частоты, но большей амплитуды. Как результат, точечный контакт зву­ковой насадки со стенкой корневого канала фак­тически не влияет на эффективность ее работы, в отличие от ультразвуковых насадок.

Для повышения качества обработки апикаль­ной трети корня также была разработана система RinsEndo («Durr Dental», Германия). RinsEndo пред­ставляет собой наконечник, накручивающийся на турбинный привод стоматологической установки и использующий давление сжатого воздуха для продвижения ирригационного раствора в апи­кальную часть корневого канала. Исследование, проведенное V. Mauser и коллегами, продемонст­рировало высокую эффективность очистки сте­нок корневого канала с помощью данной систе­мы по сравнению с традиционными ручными шприцами. В то же время данная работа показала, что использование наконечника RinsEndo значительно увеличи­вает вероятность выведения ирригационного раствора за пределы апекса (80% против 13% при использовании обычного шприца), что осо­бенно опасно при применении в качестве ирриганта раствора гипохлорита натрия в связи с возможностью возникновения серьезных осложнений.

Другим вариантом решения проблемы недо­статочной очистки апикальной трети корневого канала является применение систем с одновре­менной аспирацией вводимого ирриганта. При­мером такой системы может служить EndoVac («Discus Denial»). Принцип действия системы EndoVac основан на движении ирригационного раствора за счет создания отрицательного дав­ления в корневом канале. Одна из насадок, пода­ющая ирригационный раствор, вводится в по­лость зуба на небольшую глубину, в то время как другая канюля, осуществляющая аспирацию, вводится в корневой канал на всю рабочую дли­ну. В результате подаваемый раствор за счет от­рицательного давления проникает в корневой ка­нал на всю рабочую длину без риска выведения за пределы апекса.

Относительно новым и интересным направ­лением в ирригации корневых каналов является фотоактивируемая дезинфекция (PAD или РОТ). Суть метода заключается во введении в корневой канал специального красителя — фотосенситайзера с последующим облучением с помощью ла­зерного излучения малой мощности с опреде­ленной длиной волны. Светочувствительные мо­лекулы красителя прикреп­ляются к мембране бактериальной клетки или даже проникают внутрь нее. Затем под действием лазерного излучения с определенной длиной волны запускается цепь химических реакций, ре­зультатом которых является образование сво­бодных радикалов. Эти активные радикалы вызывают нару­шение целостности клеточной стенки бактерий, инактивацию бактериальных токсинов, деграда­цию важнейших протеинов и молекул ДНК, след­ствием чего является гибель бактериальной клетки. Ключевым моментом данной методики является непосредственный контакт молекул фотосенситайзера с бактериальной клеткой, его пенетрация внутрь бактериальной биопленки.

Вторая группа — препараты, применяемые для антисептических повязок.

Важную роль в дезинфекции каналов играют антисеп­тические повязки, которые оставляют в корневых каналах на период между посещениями. Когда инфицированное содержимое канала удалено, оставшиеся живые микроор­ганизмы лишаются питательной среды и становятся вос­приимчивыми к слабым, не раздражающим медикаментам. Такие лекарства создают условия, непригодные для жиз­недеятельности микроорганизмов, и тем самым благоприятствуют действию защитных механизмов периапикальных тканей. Поскольку значительная часть микроорганизмов удаляется во время инструментально-медикаментозной обработки, концентрация антисептика в антисептических повязках не должна быть слишком высокой. Назначение антисептиче­ских повязок состоит преимущественно в том, чтобы унич­тожить или уменьшить оставшуюся бактериальную флору основного канала, дельтовидной зоны и дополнительных каналов, активно воздействовать на остатки пульпы, предо­твратить или уменьшить боли, уменьшить воспалительный процесс в периодонте и стимулировать его восстановление.

К антисептическим повязкам относятся эфирные мас­ла, неспецифические медикаменты, специфические меди­каменты, смеси неспецифических медикаментов со специ­фическими и другие лекарственные средства.

Из эфирных масел наиболее широко применяют эвгенол, являющийся химическим производ­ным гвоздичного масла, родственным фенолу. По-видимо­му, этим родством и объясняется отчетливое раздражающее действие эвгенола на живые ткани, в частности, на ткани периодонта, сопровождающееся инфильтрацией их лейко­цитами и резорбцией костной ткани. В то же время гвоздич­ное масло не вызывает выраженной болевой реакции ткани.

Неспецифические средства. Это обычные протоплазматические яды с изменяющимися антимикробными свой­ствами. Большинство из них — это жидкости с относитель­но низким поверхностным натяжением. Как говорит само название, они уничтожают большое количество бактерий и дрожжеподобных грибов в соответствии с индивидуальной силой медикамента. Типичными представителями неспе­цифических средств, широко применявшихся для эндодонтического лечения, являлись препараты из группы фенола. В настоящее время по отдельности они не применяются, за исключением камфорофенола. Тем не менее, о них следует упомянуть в связи с тем, что большинство из этих препара­тов (формокрезол, камфорный парахлорфенол, крезатин) входит в состав патентованных антимикробных средств и смесей со специфическими медикаментами, применяемыми в настоящее время.

Средства на основе камфары и тимола:

1. АНТИСЕПТИН («Омега-Дент»).

Способ применения: после удаления пораженной инфекцией пульпы произвести тщательное расширение канала химическим и эндодонтическим методом. Тщательно просушить канал, поместив в него турунду, и оставить на 1 — 3 дня, герметично закрыв полость временной повязкой. Во время следующего посещения пациенту можно установить постоянную пломбу.

2. КАМФОРФЕН («Омега-Дент»).

После применения пасты ‘arsenic’ и перед использованием жидкости ‘камфорфен’ следует нейтрализовать остатки мышьяковистого ангидрида водным раствором йода в течение 30 секунд.

3. КРЕЗОДЕНТ («Радуга-Р»).

Стоматологическая жидкость КРЕЗОДЕНТ не раздражает периапикальные ткани при условии несмешивания его с другими веществами. Благодаря низкому коэффициенту поверхностного натяжения, препарат летуч и быстро проникает в зубные канальца, продлевая бактерицидный и фунгицидный эффект.

4. СRESOPHENE («Septodont»).

Способ применения: после тщательной инструментальной обработки поместить внутрь канала турунду, смоченную раствором и хорошо отжатую во избежание внесения лишних количеств препарата, запломбировать временным цементом от 3 до 5 дней, при необходимости повторить процедуру после удаления содержимого каналов и их инструментальной обработки классическими методами.

5. КРЕЗОДЕНТ-ЖИДКОСТЬ («ВладМиВа»). Выпускается в виде жидкости и готовой к применению пасты на единой антисептической основе. Для быстрого и эффективного снижения болевых реакций в жидкость введен активный кортикостероид — дексаметазон (0,1%), оказывающий сильное противовоспалительное и антиаллергическое действие. Препарат не раздражает периапикальные ткани при условии несмешивания его с другими веществами. Благодаря низкому коэффициенту поверхностного натяжения, препарат летуч и быстро проникает в зубные канальца.

6. MEPACYL («Pierre Rolland»).

Способ применения: после того, как полость пульпы была открыта, поместить в нее пропитанный препаратом и хорошо отжатый ватный тампон. Поставить временную пломбу из герметичного цемента без давления на 3-5 дней. Повторить процедуру после прохождения и расширения каналов при помощи соответствующих инструментов.

Средства на основе фенола:

1. ГВАЯФЕН («Омега-Дент»).

Показания:

— антисептическая обработка корневых каналов при осложненном кариесе четвертой степени, после удаления содержимого канала.

— мумификация разветвленных нервных волокон после девитализации пастой ‘arsenic’.

— дезинфекция корневых каналов после кисты, абсцесса, свища.

— в качестве жидкости для затвердевающей пасты на основе окиси цинка для пломбирования корневых каналов.

2. ROCKLE’S («Septodont»).

ROCKLE’S №4 — раствор с высоким содержанием формальдегида. Антисептическая обработка корневых каналов при консервативном лечении периодонтитов, кистогранулем, радикулярных кист, абсцессов в виде затвердевающей пасты на основе окиси цинка для пломбирования; мумификация разветвлений нервных волокон после девитализации мышьяковистым ангидридом.

ROCKLE’S №8 — раствор с низким содержанием формальдегида. Антисептическая обработка кариозных полостей при среднем и глубоком кариесе, каналов после ампутации и экстирпации пульпы — в виде затвердевающей пасты на основе окиси цинка для пломбирования корневых каналов.

3. OSOMOL 3, OSOMOL 4 («Pierre Rolland»).

Способ применения: после того, как полость пульпы была открыта, поместить в нее пропитанный препаратом и хорошо отжатый ватный тампон. Поставить временную пломбу из герметичного цемента без давления. Оставить в полости на 3-5 дней. Повторить процедуру при необходимости.

Третья группа — средства для химического расширения каналов.

Для облегчения прохождения и расширения узких и облитерированных корневых каналов во время инструмен­тальной обработки применяют комплексоны или так назы­ваемые хелатные вещества, обладающие сродством к ще­лочноземельным металлам. Расширение канала с помощью хелатных средств основано на их способности образовывать комплексные соединения с кальцием дентина, вследствие чего последний переходит в раствор. В результате такой реакции стенки корневого канала декальцинируются и размягчаются, что облегчает процесс инструментальной обра­ботки корневого канала. Комплексоны не токсичны, про­сты в употреблении, не требуют особых условий хранения, сохраняют активность в течение длительного периода вре­мени [4].

Предварительно размеченный инструмент должен быть изогнут, чтобы облегчить прохождение. Затем инструмент смазывается гелем, вводится в канал и проводится механическая обработка подготовленным файлом. Попеременно следует орошать корневой канал раствором гипохлорита натрия и производить механическую обработку канала файлом, смазанным гелем. В процессе орошения гипохлоритом натрия будет образовываться пена, способствующая выведению наружу содержимого канала. Нельзя оставлять гель в канале до следующего посещения. В завершение необходимо тщательно промыть водой и осушить канал жидкостью для сушки и обезжиривания корневых каналов, после чего можно приступить к пломбированию.

Сегодня на стоматологическом рынке ассортимент средств на основе ЭДТА представлен следующими препаратами.

1. ЭДЕТАЛЬ («Омега-Дент»)

2. Жидкость для химического расширения корневых каналов («Омега-Дент»).

3. КАНАЛ-ДЕНТ («ВладМиВа»), (гель).

4. КАНАЛ-ДЕНТ («ВладМиВа»). Набор жидкостей для обработки каналов.

В эндодонтический набор жидкостей КАНАЛ-ДЕНТ входят:

• жидкость для выявления устья каналов и химического расширения каналов, которая содержит в своем составе соль этилендиаминтетра-уксусной кислоты;
• жидкость для антисептической обработки каналов, содержащая глутаровый альдегид.

5. ЭНДОГЕЛЬ («ВладМиВа»).

Стоматологический набор «ЭндоГель» состоит из: — геля № 1 на основе ЭДТА; — геля № 2, содержащего ЭДТА и пероксид;

Гель с пероксидом (10%) в совместном применении с раствором гипохлорита натрия способствует пенообразованию в канале (активное выделение атомарного кислорода), удалению живой и некротизированной, а также инфицированной ткани пульпы, дентинных опилок, улучшает цвет и блеск зубов путем отбеливания.

6. ЭНДОЖИ («ВладМиВа»).

Жидкость №2 для выявления устья каналов и их расширения, содержит смесь калиевой и натриевой солей ЭДТА (17%) и центимониум бромид — поверхностно-активный антисептик, обеспечивающий пенообразование, быстрое проникновение препарата в микроканальца и предотвращающий оседание дентинных опилок, что облегчает их извлечение из канала;

7. КАНАЛ+ («Septodont»).

8. LARGAL ULTRA («Septodont»).

Раствор ЛАРГАЛЬ УЛЬТРА содержит четырехкомпонентный аммоний с сильным бактерицидным действием и хелатное соединение, которое образует комплексы с различными олиго-элементами, отвечающими за рост бактериальной флоры, включая их в соединения, не способные ассимилироваться микроорганизмами.

9. EDTA 18% SOLUTION («Ultradent»). 18% раствор хелатной жидкости (ЭДТА) низкой вязкости на водяной основе, содержит поверхностно активное вещество для лучшего расширения каналов химическим путем.

10. File-Eze («Ultradent»). Гель для расширения каналов. Выпускается в виде шприца 1,2 мл и 30 мл.

11. EDETAT («Pierre Rolland»).

Содержит четвертичное аммониевое соединение для лучшего смачивания дентинной стенки, а также мыльные свойства для избегания отложения зубного камня на верхушке корня зуба, улучшая их удаление из канала.

12. RC-PREP («Premier»).

RC-PREP выпускается в виде геля в шприце по 9 г препарата. Препарат безвреден для вдыхания, не токсичен, не канцерогенен, не летуч и не воспламеняется.

Заключение

Завершая характеристику интраканальных медикаментов, следует отметить необходимость удаления смазанного слоя, который образуется при контакте эндодонтического инструмента со стенкой корневого канала при его инструментальной обработке.

Как показали результаты электронной микроскопии [4], удаление смазанного слоя приводит к раскрытию дентинных канальцев, растворению минеральных компонентов интертубулярного дентина, придающие его поверхности микроудерживающие характеристики. Чем лучше очищена поверхность дентина от смазанного слоя, чем больше откроется дентинных канальцев, тем эффективнее будет проникновение медикаментов в дентинные канальцы путем непосредственного контакта их со стенками корневого канала.

В свете последних данных о смазанном слое и значении антисептиков по его удалению следует, по-видимому, отказаться от большинства традиционно применяемых промывающих жидкостей, сведя эту группу к четырем растворам:

1) 3% раствор гипохлорита натрия,

2) 15% раствор EDTA,

3) 3% раствор перекиси водорода,

4) дистиллированная вода.

Хотя 15% раствор EDTA и относится к группе препаратов для химического расширения корневых каналов, его можно смело отнести к группе промывающих жидкостей, так как без его совместного участия с гипохлоритом натрия не происходит удаления смазанного слоя. 3% раствор перекиси водорода используется обычно как антисептик, обладающий слабыми бактерицидными свойствами, и как кровоостанавливающее средство. Дистиллированная вода необходима на заключительном этапе промывания канала в качестве нейтрализатора гипохлорита натрия.

При этом на фоне сочетанного использования гипохлорита натрия, EDTA и перекиси водорода значительно возрастает роль интраканальных антисептических повязок в дезинфекции корневого канала и лечебном воздействии их на периапикальные ткани. Данная методика промывания корневых каналов открывает возможность для полноценно­го проведения адгезионной техники без использования протравочного геля.

Рувинская Г.Р., Фазылова Ю.В., Явгильдина Д.А.

Казанский государственный медицинский университет

Рувинская Гузель Ренатовна — кандидат.мед.наук, ассистент кафедры терапевтической стоматологии

Литература:

1. Болячин А.В., Беляева Т.С. Основные принципы и методики ирригации системы корневого канала в эндодонтии // Клиническая эндодонтия. — 2008. -Т.2, — №1-2. — С.45-51.

2. Коэн С., Бернс Р. Эндодонтия: Пер. с англ. — Спб., 2000.

3. Краммер И., Шлеппер Х. Путеводитель по эндодонтии. Пользователю эндодонтических инструментов. Пер. с нем.- М., 1999. — 96с.

4. Макеева И.М., Пименов А.Б. Смазанный слой корневого канала и его удаление Эндодонтия today. — 2002. — Т.2, — №1-2. — С. 5-10.

5. Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология. — Спб., 2001. 390с.

6. Пименов А.Б. Участки корневых каналов, недоступные для инструментальной обработки // Эндодонтия today. — 2003. — Т.3, — №1-2. — С. 23-25.

7. Полтавский В.П. Интраканальная медикация: Современные методы. — М.:ООО «Медицинское информативное агентство», 2007. — 88с.

8. Информационные материалы фирм ВладМиВа, Омега-Дент, Радуга-Р, Pierre Rolland, Septodont, Ultradent, Discus Denial, Durr Dental.

Препарирование и ирригация зубного канала

Обязательным условием для проведения процедуры является препарирование канала. В ходе врачебного вмешательства формируется полость, которая подвергается стерилизации. Препарирование подразумевает частичное удаление зубной ткани, проводимое механическим путем, и позволяет решить следующие задачи:

• удаление пораженных патологией тканей из канала корня;
• обеспечение идеальной среды для ирригации и стерилизации;
• сохранение естественной анатомической структуры канала;
• профилактика распространения инфекционных патологий;
• максимально возможное сохранение слоя дентина.

После проведения механической обработки врач должен оценить качество проведенной очистки. Если оно соответствует нормам – можно переходить к ирригации.

Количество используемых для процедуры растворов отличается разнообразием. Каждый состав обладает своими лечебными функциями:

• вода – используется в ходе механической очистки, позволяя промыть полость рта, не вызывая при этом негативной реакции организма;
• гипохлорит натрия – бактерицидный состав, эффективно удаляющий бактерии и вирусные патологии, и отбеливающий эмаль;
• перекись водорода – используется в сочетании с предыдущим раствором, улучшая его дезинфицирующие свойства и повышая пенообразование;
• натрий дихлоризоцианурат – антибактериальные свойства раствора выше, чем у гипохлорита;
• кислотные компоненты – фосфорная и лимонная кислота отличается невысокой антисептичностью, поэтому используются в сочетании с другими составами;
• хлоргекседин – максимально эффективное средство против бактерий, однако с невысокой растворяющей способностью, что требует дополнительного использования гипохлорита.

Для проведения ирригации используются современные методики. Промывка проводится вручную, при помощи ультразвука, звука, лазера или гидродинамики. Наиболее эффективный метод – ультрасонирование, в ходе которого антисептический раствор подается в полость при помощи волн ультразвука.

Важный фактор при проведении процедуры – контроль за температурой состава. Перегрев ирриганта вызывает негативную реакцию организма.

Методы обработки корневого канала

Для обработки корневых каналов применяются два метода — механический (машинный) и ручной. Оба способа направлены на расширение, в последующем — очистку канала от микробов и крошек дентина. Завершает лечение медикаментозная обработка полости зуба.

Цель этих стоматологических манипуляций — сделать зубной канал пригодным для последующего пломбирования. Изначально зубной канал имеет большое количество неровностей и микроответвлений, что мешает качественному заполнению полости пломбировочным материалом, а это, в свою очередь, приводит к развитию осложнений. После проведения обработки все неровности сглаживаются, и размер канала становится удобным для пломбирования.

Рекомендации после лечения

Эндодонтическое лечение демонстрирует высокие показатели успешности. После вмешательства необходимо придерживаться следующих рекомендаций:

• Исключить на несколько дней слишком горячую, острую, холодную пищу (пока сохраняется чувствительность зубов).
• Придерживаться гигиены – чистить зубы дважды в день, пользоваться зубной нитью и ирригатором.
• Не жевать твердое (не грызть орехи, леденцы и т.д.), поскольку это может окончиться повреждением каналов корня и разрушением зуба.
• Проходить профосмотры у стоматолога и гигиениста (не реже 2 раз в год).

Сразу после процедуры чувствительность зубов сильно повышается. Это объясняется реакцией тканей на пломбировочный материал. Неприятные ощущения исчезнут через несколько дней.

Этапы лечения

• Диагностика

При подозрении на повреждение зубного канала и с целью обнаружения патологического очага проводят рентгенографическое исследование (ортопантомограмма, КТ) или изучение уже имеющихся у пациента снимков. На основании результатов обследования, эндодонтист подбирает подходящий способ лечения.

• Пульпэктомия

Проведя анестезию, стоматолог вскрывает зуб, удаляет все поврежденные и некротические ткани, придает каналу необходимую форму и промывает его антисептиком.

• Пломбирование каналов

Открытые каналы герметично заполняются пломбировочным материалом. Для этого используются пластичные (гуттаперча, паста), твердеющие (группа цементов) и твердые материалы (штифтовые конструкции). Самым прогрессивным способом является пломбирование каналов горячей гуттаперчей.

• Восстановление коронковой части зуба

Восстанавливается правильная анатомическая форма зуба с помощью прямой (пломба) или непрямой (коронка, вкладка) реставрации.

Стоимость лечения корневых каналов зубов в Москве

Цена эндодонтического лечения зависит от числа корневых каналов больного зуба, использующегося метода, сложности (включая повторное лечение) и объема вмешательства, типа пломбы и т.д. Обработка 1 канала требует меньшего объема работы, чем 2 или 3, что сказывается на стоимости.

Цена включает весь перечень проводимых манипуляций по лечению зубных каналов. При использовании в комплексной терапии дентального микроскопа и лазерного оборудования стоимость лечения увеличивается.

Модели ирригаторов

Сегодня рынок ирригаторов для полости рта делится на основные типы:

• семейные;
• портативные;
• стационарные.

Семейный ирригатор имеет большую емкость, которую можно прикрепить к стене в ванной комнате. Прибор имеет переключатель мощности для изменения давления струи воды и несколько насадок.

Дорожный прибор работает от аккумулятора и незаменим в поездках, походах, где отсутствует возможность почистить зубы.

К стационарным ирригаторам относятся приборы, подключаемые к крану. Их преимущество в том, что для их работы не требуется электричество. Такой прибор оборудован специальным клапаном для снижения давления воды (при необходимости). Привлекает бесшумность его работы, безопасность и компактность. Как и портативный ирригатор, его можно взять с собой в командировку, поездку на отдых. При этом не нужно переживать, что разрядится аккумулятор.

В состав всех ирригаторов входит набор насадок:

• для чистки языка;
• для промывания и массажа десен;
• вымывания остатков пищи в труднодоступных местах.

Это интересно: Стоматофит А (Stomatophyt А) — инструкция по применению, состав, дозировки

Современные методы лечения зубных каналов

Существует два основных метода лечения корневых каналов зуба:

• Терапевтический(биологический) при котором сохраняется вся пульпа или ее часть. Манипуляции могут проводится напрямую – стоматолог закладывает в зубную полость лекарственный препарат, отделяет пульповую камеру изолирующей прокладкой и устанавливает временную пломбу. Или лекарственные вещества могут поступать через дентин, при помощи повязок с антибиотиком и т.д. Такая медикаментозная терапия эффективна лишь на начальной стадии воспаления.
• Хирургический(экстирпация пульпы) – удаление всей нервно-сосудистой ткани, очистка, дезинфекция и герметизирование зубных полостей. Корневые каналы обрабатываются одним из следующих способов: классическое пломбирование каналов зуба – заполнение пустот пломбировальным материалом.
• Вертикальная конденсация путем инъекционного введения термопластифицированной гуттаперчи.
• пломбирование с использованием термофилов – горячей гуттаперчи на носителе.

В отдельных случаях для эндодонтического лечения необходимо провести резекцию верхушки корня – при наличии гранулемы, фибромы, кисты, перфорации и других проблем около верхушки корня.