Виниры
Керамические «чешуйки», которые крепятся к поверхности зубов после предварительной обточки.
Вкладки
Микропротезы из керамики.
При работе с винирами художественная реставрация зубов выполняется в 3 этапа:
- Осмотр, профгигиена полости рта, планирование, снятие оттисков. Моделирование будущих реставраций из воска или пластмассы. На этом этапе доктор с пациентом выбирают и корректируют форму и цвет. Снятие высокоточных оттисков под постоянные конструкции, оттиски отправляются в зуботехническую лабораторию. Также на каждом посещении до фиксации постоянных реставраций зуб обрабатывается и закрывается временной пломбой.
- Снятие временной пломбы. Обработка поверхности зуба. Изолирование зубных единиц от попадания влаги. Высушивание поверхности и фиксация накладки, винира. Засвечивание и полировка.
В нашей клинике используются передовые материалы и техники непрямой реставрации, при которых не всегда требуется снятие эмали. Используем такой подход при обнаружении у пациента диастемы, тремы, промежутков между зубами.
Время изготовления виниров — 7 дней.
Срок службы — 10−15 лет.
Эстетическая реставрация зубов винирами — преимущества и недостатки
Преимущества
- Предсказуемость результата. Благодаря тесному сотрудничеству между врачом, зубным техником и пациентом
- Естественность. Вкладки и накладки ничем не отличаются от остальных зубов
- Не требуют специального ухода
- Керамические изделия препятствуют образованию налета (бактерии не могут зацепиться за гладкую поверхность)
- Не боятся перепада температур, не темнеют и не стираются со временем
Недостатки
- Неполное восстановление жевательных функций. Не рекомендуем употреблять в пищу твердые продукты
- Относительно высокая стоимость (пор сравнению с прямой реставрацией)
- Обтачивание эмали в большинстве случаев
Что такое реставрация композитными материалами?
Композитный светоотверждаемый материал — один из наиболее востребованных при проведении терапевтических процедур и микропротезирования. Так называемые композитные смолы применяются в стоматологии уже более полувека, однако состав материалов постоянно дорабатывался и изменялся для достижения оптимальной прочности и эстетики. Сегодня в большинстве клиник применяются гибридные композиты, которые выигрывают по данным показателям у материалов предыдущего поколения. Ключевое свойство любого композита — отличная адгезивность (контакт материала с тканями зуба), которая достигается с помощью полимеризации. Говоря проще, под воздействием ультрафиолета композит застывает, восстанавливая анатомическую форму зуба.
Показания и противопоказания к изготовлению люминиров
Люминирами (голливудскими винирами, ультранирами, нановинирами) называют облицовки, не требующие сошлифовывания тканей зуба.
Общие показания к изготовлению люминиров схожи с таковыми для традиционных виниров
- Незначительные дефекты коронковой части зуба (сколы, трещины эмали, клиновидные дефекты);
- Аномалии формы зуба;
- Аномалии структуры твердых тканей зубов;
- Изменение цвета твердых тканей зубов;
- Рецидивы после ортодонтического лечения (смещение центральных резцов в стороны с образованием щели).
Общие противопоказания к изготовлению люминиров
- Аномалии положения зубов (тонкость конструкции существенно не изменит ситуацию);
- Аномалии смыкания зубных рядов;
- Нефункциональная активность мышц и вредные привычки;
- Значительный дефект коронковой части зуба (показаны вкладки или искусственные коронки);
- Острая или обострение хронической формы воспалительных заболеваний полости рта (невозможно обеспечить сухость поля при фиксации из-за подтекания воспалительной жидкости и/или крови);
- Аллергическая реакция пациента на любой компонент адгезивной системы;
- Несовершенный амелогенез (наследуемая неполноценная структура твердой ткани).
Виды реставраций композитом
Композитные пломбы.
Под эту категорию попадают фотополимерные, акриловые и эпоксидные пломбы. Каждый из подвидов обладает своими преимуществами, однако наиболее универсальными и надежными считаются фотополимерные пломбы.
Композитные вкладки.
Используются при значительном повреждении зуба или зубного ряда. Композитные вкладки имеют неплохое соотношение цена-качество, поэтому их довольно часто предлагают в клиниках.
Композитные виниры.
Накладки на зубы, восстанавливающие эстетику и скрывающие повреждения.
На сегодняшний день под композитной реставрацией подразумевают установку виниров из соответствующего материала. Несмотря на то, что в стоматологии композиты активно применяются в терапевтическом лечении, композитная реставрация зубов — довольно узкое понятие, относящееся к эстетической стоматологии. Именно поэтому под категорию художественной (эстетической) реставрации подходят именно прямые виниры.
Композитные виниры имеют практически те же показания и противопоказания к установке, что и керамические. Выбор в пользу изделий из керамики делается при более значительных сколах и искривлениях. Также накладки из керамики более эстетичные и крепкие.
Завершение протезирования
Облицовка всех реставраций осуществляется по той же схеме, что и для демонстрационных коронок. В частично обожженном состоянии было проведено несколько предварительных примерок реставраций с последующей коррекцией их структуры, пока нам не удалось достичь результата, который удовлетворил все заинтересованные стороны. Финишная коррекция окклюзии также была выполнена в ходе предварительной примерки, чтобы после глазуровочного обжига и окончательной фиксации коронок никакой механической обработки уже не проводить.
В результате нами были изготовлены постоянные реставрации общей протяженностью 28 единиц. Формирование керамического плеча, индивидуальная облицовка, формирование индивидуальной текстуры поверхности и финишная коррекция перед глазуровочным обжигом занимают много времени, однако конечный результат полностью оправдывает все наши усилия.
В области зуба 22 была проведена аугментация мягких тканей, чтобы стабилизировать состояние ослабленных десен и предотвратить возможность их последующего оседания.
Преимущества и недостатки реставрации зубов композитными винирами
- Меньшая стоимость по сравнению с керамическими винирами.
- Не требуют глубокого препарирования тканей зуба.
- Неплохие эстетические показатели (конечный результат во многом зависит от квалификации врача).
- Простая процедура замены.
- Менее прочные и долговечные по сравнению с керамическими винирами.
- Требуют регулярной шлифовки (не менее чем раз в полгода).
- Со временем впитывают красители, что сказывается на эстетике.
Прямые и непрямые композитные реставрации
Существуют прямые и непрямые композитные реставрации. Прежде всего, методики отличаются технологией производства. Изготовление прямых композитных виниров подразумевает проведение всех манипуляций в ротовой полости пациента, тогда как непрямые реставрации требуют наличия зуботехнической лаборатории для производства накладок.
Прямая композитная реставрация зубов
Прямые композитные виниры создаются в процессе послойного нанесения композитного материала. Для их установки не нужно снимать слепки, поскольку реставрации изготавливаются непосредственно во рту пациента. Этапы реставрации зубов композитными материалами включают препарирование, послойное нанесение композита, шлифовку и полировку.
Непрямая композитная реставрация
Показания к непрямой композитной реставрации точно такие же, как и у прямых виниров, а изготовление накладок происходит не на поверхности зубов, а в лаборатории. Готовые непрямые реставрации композитными материалами выпускаются под брендом Componeer.
Плюсы прямой методики — это невысокая цена и скорость изготовления (все манипуляции можно провести за одну процедуру). С другой стороны, непрямые виниры лучше с точки зрения качества, эстетики и долговечности.
Результаты исследования
Пациентка, 46 лет, обратилась с жалобами на эстетический дефект передних зубов (рис. 1). Объективно: в 11-м и 21-м зубах определяются обширные частичные реставрации с признаками вторичного кариеса и нарушением краевого прилегания. Центральная резцовая линия смещена влево. Патологическая стираемость по режущему краю. Цвет 21 незначительно изменен. Со слов пациентки, зуб потемнел после первичной эндодонтии много лет назад. После повторной эндодонтии цвет не изменился. Зуб не беспокоит. На рентгенограмме — обтурация канала до верхушки, периодонтальная щель не расширена.
Рис. 1. Дефекты пломб 11-го и 21-го зубов.
В соответствии с клинической картиной поставлен диагноз: вторичный кариес 11-го и 21-го зубов. Пациентка проинформирована об альтернативных методах ортопедического и терапевтического восстановительного лечения передних зубов. Ею выбран метод полной прямой реставрации 11 и 21, что согласуется с мнением стоматолога. Данный выбор обоснован следующим факторами:
- большой объем утраченных тканей зубов диктует необходимость коррекции высоты коронки и цвета, что исключает частичную реставрацию;
- относительная дешевизна метода, лечение в одно посещение оказывается привлекательным для пациентки в отличие от протезирования или непрямой реставрации;
- небольшое изменение цвета 21, временнóй и экономический факторы исключали проведение внутриканального отбеливания 21.
Пациенткой подписано предварительное согласие на выполнение необходимых манипуляций. Очищение зубов от налета осуществлялось механически с применением средства, не содержащего фтор и масла. С этой целью паста Кlint (VOCO) наносилась на специальную щеточку, вращающуюся на небольших оборотах. Чтобы избежать нагревания зуба, использовалось избыточное количество пасты. Затем зуб тщательно промывали струей воды.
Далее осуществлялось планирование размеров, формы, рельефа, которое представляет собой строго определенную последовательность действий, включающих одонтометрию и одонтоскопию центральных резцов. На основании визуальной оценки и результатов измерений планировалась прямоугольная форма коронки: боковые поверхности располагаются практически параллельно; горизонтальные размеры в средней и нижней трети близки по значению.
Оценка признаков принадлежности зубов к стороне показала преобладание по размеру дистального угла коронки. Признак кривизны коронки не выражен. Описание индивидуальных особенностей зуба заключалось в оценке типа макрорельефа вестибулярной поверхности.
Подбор нужных оттенков фотоотверждаемого композита Admira Fusion (VOCO) производился при естественном освещении по специальным эталонам путем сравнения их с интактным латеральным резцом до установки коффердама. Цвет композита уточнялся посредством нанесения «капли» композита на вестибулярную поверхность резца непосредственно из шприца (рис. 2, 3). Выбраны следующие шприцы: пришеечная область — А3,5, тело — А2, прозрачная эмаль — Incisal. Материал позволяет интуитивный подбор оттенков, делает возможным создание цвета как за счет опаковых, так и за счет эмалевых оттенков.
Рис. 2. Выбор эмалевых оттенков композита.
Рис. 3. Выбор дентинных оттенков.
Учитывая незначительную разницу в цвете 11-го и 21-го зубов, принято решение провести коррекцию за счет эмалевых оттенков материала. Так, для пришеечной области 21-го зуба был выбран шприц GА3,25 (оригинальный оттенок между А3 и А3,5 по шкале Vita), для тела винира использовался оттенок А1.
Препарирование выполнено алмазными борами средней зернистости и начиналось с удаления некачественных пломб, выступающих краев эмали, некротомии дентина (рис. 4). Обозначение контуров винирного покрытия осуществлялось при помощи шаровидного бора малого размера в виде желобков глубиной не более 0,5 мм.
Рис. 4. Комплект боров для препарирования зуба «под винир».
В проксимальных участках, чтобы скрыть край винира, границы распространялись на контактные поверхности. Пришеечная граница винира располагается вдоль границы с десной, чтобы избежать просвечивания пигментированных тканей зуба. Сформированы пришеечные уступы, произведено сглаживание внутренних углов. Цилиндрическим бором мелкой зернистости обработана вестибулярная поверхность резцов (рис. 5, 6).
Рис. 5. Маркированный бор в стерильной упаковке.
Рис. 6. Алмазный бор помещен в турбинный наконечник.
Установлен коффердам с выведенными зубами 14 по 24, что позволит при создании формы и распределении цветовых областей ориентироваться на зубной ряд. Осуществлен контроль качества препарирования 11 и 21 (рис. 7). Далее проведена техника тотального травления отпрепарированных поверхностей центральных резцов (рис. 8).
Рис. 7. Отпрепарированы центральные резцы.
Рис. 8. Тотальное кислотное травление.
Использовался гель Vococid (VOCO) — 35%-ная фосфорная кислота. Гель смывался струей воды, зубы просушивались отраженной струей воздуха. Адгезивная подготовка осуществлялась универсальным бондом, подходящим для любой адгезивной техники (рис. 9). На протравленную поверхность зубов кисточкой наносился тонкий слой Futurabond и отверждался светом галогеновой лампы (рис. 10). Далее осуществлялось моделирование виниров с использованием следующих дентинных оттенков Grandio для 11-го зуба: пришеечная область — цвет ОА3,5, тело — ОА2 (рис. 11).
Рис. 9. Адгезивная система Futurabond U.
Рис. 10. Адгезивная подготовка 11-го зуба.
Рис. 11. Фотоотверждаемый материал.
Изготовление классического винира начинали с нанесения на отпрепарированные поверхности опакового композита. Создается основа реставрации, которая включает в себя контур геометрической формы дентина для обозначения боковых и нижних границ винира. Моделируется признак угла коронки. Первый слой опакового пломбировочного материала Grandio помещался на срединный придесневой участок и смещался в направлении шейки зуба. Следующий слой накладывался поверх предыдущего и равномерно распределялся по всей площади. Боковые поверхности винира не доводились до контакта с соседними зубами на 1,0 мм, что обусловлено типом прозрачности эмали в этой области (рис. 12).
Рис. 12. Нанесены опаковые слои композита.
В соответствии с инструкцией по применению композиционного материала, последний вносился слоями не более 2 мм толщины, уплотнялся к тканям зуба и отверждался галогеновым светом. Подготовленную опаковую основу, восполняющую по форме и объему дентин зуба, покрывали эмалевыми оттенками материала. Для формирования зубодесневого контура на центральный придесневой участок зуба наносилась порция эмалевого композита и разглаживалась от центра к периферии.
При моделировании эмалевого слоя применялись оттенки соответственно А3,5 и А2. Оставлено место для прозрачного оттенка Incisal в области режущего края и боковых граней (рис. 13). Формирование контактных поверхностей завершали нанесением прозрачного композита, который распределялся с учетом индивидуальной степени прозрачности эмали. Этим же прозрачным материалом моделировали режущий край и покрывали углы винира.
Рис. 13. Моделирование эмалевого слоя.
Для реставрирования 21-го зуба цвета дентина избирались аналогично виниру 11. Шприцы эмалевого композита представлены оттенками GА3,25, А1, Incisal (рис. 14). Дентинные оттенки для формирования винира на 21-м зубе вносились слоями до 2 мм толщины, которые в итоге восполняли объем отсутствующего дентина, не вовлекая границы эмалевого слоя (рис. 15). Используя индивидуальные оттеночные эмалевые шприцы, достигали эффекта нейтрализации цветовых акцентов (рис. 16). Поверхность реставрации покрывали прозрачным слоем в соответствии с типом прозрачности эмали.
Рис. 14. Шприц оттеночного композита.
Рис. 15. Опаковый слой 21-го зуба.
Рис. 16. Выполнена цветонейтрализация.
Сразу после изготовления эстетической конструкции осуществляется ее обработка: удаляется поверхностный гибридный слой, усиливается рельеф. Контурирование и полирование вестибулярной поверхности винира производили алмазными инструментами Dimanto (VOCO) (рис. 17). После снятия коффердама контролируется адаптация по прикусу, шлифовка, полировка (рис. 18).
Рис. 17. Полировочная система.
Рис. 18. Готовые эстетические реставрации.
Завершающим этапом лечения является покрытие окружающей реставрацию эмали фторсодержащим лаком Bifluorid 12 (рис. 19). Контроль качества выполненной работы в отдаленные сроки показывает высокую эффективность применения метода изготовления прямого винира из фотоотверждаемого композита.
Рис. 19. Фторлак.
Особенности композитной реставрации фронтальных и жевательных зубов
Если говорить конкретно о винирах, то эстетическая реставрация композитным материалом применяется исключительно для фронтальных зубов. Первоочередная задача накладок — скрывать косметические и анатомические проблемы, а также механические повреждений. Именно поэтому композитная реставрация передних зубов стоит гораздо дороже, чем обычная установка пломбы, а многие специалисты и вовсе относят процесс изготовления виниров к искусству.
В случае с жевательными зубами вопрос эстетики уже менее значимый: на первый план выходит функциональность. Однако реставрация жевательных зубов композитным материалом позволяет восстанавливать разрушенные зубные ткани на высоком эстетическом уровне. В этом случае заметить на зубе пломбу практически невозможно. Обычно при пломбировании моляров стоматологи используют макрофильные и гибридные композитные материалы, поскольку они считаются более прочными и долговечными.
