Рецессия десны: проблема и методы лечения

Иногда шутя стоматологи поговаривают, что могут поставить диагноз любому пациенту до того, как тот сел в кресло. «Чудеса рентгеновского зрения» или непревзойденный профессиональный опыт? Спешу разочаровать: ни то, ни другое. Дело в повсеместной распространенности заболеваний периодонта. И диагноз «гингивит» можно заочно поставить подавляющему большинству и при этом не ошибиться. Итак, что же такое периодонт и из чего он состоит?

Периодонт зуба – это ткани, которые его окружают. Точнее, комплекс тканей. Они связаны между собой общим местоположением, развитием и выполняемыми функциями. В строении периодонта выделяют четыре главные составляющие:

• десну;
• периодонтальную связку;
• цемент корня зуба;
• альвеолярную кость (альвеолярная часть нижней челюсти и альвеолярный отросток верхней).

Что же, обо всем по порядку. В этой статье мы рассмотрим строение десны.

Десна – часть слизистой оболочки полости рта, которая покрывает альвеолярную кость (1) и окружает шейки зубов (2).

Основная задача десны – защита тканей, находящихся под ней, от механических и микробных повреждений.

Прикрепленная десна

От простого к сложному: начнем с прикрепленной десны. Она плотная, упругая, прочно связана с надкостницей коллагеновыми волокнами. Шире в области резцов (до 4,5 мм на верхней челюсти), чем у жевательных зубов. Сверху прикрепленная десна граничит с маргинальной, снизу – со слизистой альвеолярной кости. Граница с маргинальной десной – это небольшое вдавление, которое называется десневым желобком (белая стрелка). А слизистая оболочка альвеолярной кости берет свое начало у мукогингивального соединения (черная стрелка).

Симптомы

Помимо визуального изменения мягких тканей, могут возникать следующие симптомы:

• боль при приеме пищи и во время чистки зубов;
• зуд;
• отек слизистой;
• появление кровоточивости;
• обильный налет на зубах и появление минерализованных отложений.

Симптоматика зависит от причины патологии и от индивидуальных особенностей организма пациента. Устранение синюшности мягких тканей – это первый шаг в лечении и в облегчении самочувствия пациента.

Когда нужно обращаться за помощью к специалисту

• Синий цвет десны не спадает более четырех – пяти дней;
• Посинение сопровождается отеком и кровоточивостью;
• Появляется острая боль, которая не купируется обезболивающими средствами;
• Температура тела может подняться до 38 – 39 градусов;
• Упадок сил, общая слабость.

Игнорирование заболевания чревато развитием серьезных осложнений, вплоть до образования внутриротовой кисты.

Десневая борозда

Глубину десневой борозды можно определить с помощью зонда (периодонтального, желательно). В норме она может быть до 3 мм. Но стоит учесть, что у разных поверхностей зуба десневая борозда неодинакова: глубже апроксимальные борозды, с язычной и щечной сторон они мельче. При многих болезнях периодонта эта глубина увеличивается (ответ на вопрос «отчего же?» будет чуть ниже).

Десневая борозда выстлана сулькулярным эпителием (или эпителием десневой борозды). Он тонкий, неороговевающий и является своеобразной полупроницаемой мембраной для десневой жидкости, с одной стороны, и для микробных токсинов, с другой.

Десневая жидкость

Десневая жидкость – транссудат или экссудат (больше белка по сравнению с транссудатом) из соединительной ткани десны, ее кровеносных сосудов. В норме ее совсем немного – 0,5-2 мл, при воспалении эта цифра растет. Состав этой жидкости весьма разнообразен:

• Микроорганизмы;
• Лейкоциты;
• Слущенный эпителий;
• Ферменты;
• Иммуноглобулины;
• Другие компоненты сыворотки и соединительной ткани.

Логично, что ее состав определяет выполняемые ею же функции: очищает десневую борозду, обладает противомикробными свойствами и даже улучшает прикрепление эпителия к зубу.

За десневой бороздой (2) следует эпителий прикрепления (прикрепляющий, соединительный) (3).

Причины гингивита

1) Основная причина гингивита – это микроорганизмы. «Но ведь в полости рта всегда множество микробов!» – скажете вы и будете правы. Однако для возникновения воспаления десны нужны более специфические условия:

Условие раз. Чтобы это были определенные микроорганизмы, вот эти красавцы:

• Streptococcus intermedius;
• Streptococcus sanguis;
• Actinomyces odontolythicus;
• Actinomyces naeslundii;
• Veilonella parvula.

Условие два. В десневой борозде:

Десневая борозда

Оба этих условия прекрасно реализуются в зубном налете. Он так и норовит скапливаться в труднодоступных щётке местах (придесневой области, к примеру) и создает прекрасную среду, в которой мало кислорода. Для наших микроорганизмов – факультативных анаэробов – это курорт.

Окрашенный зубной налет. Особенно интенсивный цвет в придесневой области (там, где больше налета).

Эти микроорганизмы повреждают десну с помощью:

• Токсинов, которые они выделяют (экзотоксины);
• Токсинов, которые высвобождаются при гибели бактерии (эндотоксины);
• Ферментов, которые разрушают компоненты соединительной ткани десны (гиалуронидаза, коллагеназа);
• Продуктов своей жизнедеятельности (амины, аммиак, органические кислоты).

Существуют еще причины, из-за которых возникает воспаление десны. Но эти причины – это скорее факторы, которые ускоряют образование зубного налета и развитие бактерий или помогают бляшке задержаться подольше в полости рта. Другое их влияние – снижение иммунитета (и местного, и общего).

2) Факторы полости рта. Если подробнее, то этим фактором может быть:

— малое количество слюны, ее большая вязкость. Зубы хуже очищаются от налета естественным образом. Страдает местный иммунитет, ведь в слюне находятся важные противобактериальные вещества (лизоцим, иммуноглобулины).

— нарушение нагрузки на периодонт утяжеляет воспаление.

Такое нарушение есть при неправильном прикусе.

Разрушение или даже отсутствие зуба приводит к тому, что нагрузка приходится на соседние зубы. При этом также нарушается жевание. Из-за боли или если жевать на одной стороне уже, грубо говоря, нечем, оно становится односторонним. Тогда на стороне жевания зубы чрезмерно нагружены, а на противоположной не очищаются от налёта механически (твердой пищей).

Другие причины повышенной нагрузки на периодонт:

• завышение прикуса на пломбе. В итоге возникают так называемые суперконтакты в области этого зуба и его антагониста;
• неправильная конструкция протеза, когда страдают зубы-опоры;
• стираемость зубов.

— факторы, повышающие ретенцию зубного налета, среди них:

• нарушения прикуса, когда сложно добраться щеткой до неправильно стоящего зуба;
• кариозные полости II, V класса (апроксимальная, пришеечная области);
• существующие после лечения этих полостей не совсем качественные, плохо отполированные пломбы. На шероховатой поверхности лучше задержится микробная бляшка, да и чистка такой пломбы зубной щеткой не даст идеального результата.

— травмирование тканей периодонта нарушает его кровоснабжение, истощает его защитные силы. Механическое повреждение может происходить в результате:

• аномалий прикрепления мягких тканей преддверия полости рта. Это короткие уздечки губ, языка, выраженные щечные тяжи, мелкое преддверие (менее 5 мм).

Короткая широкая уздечка нижней губы травмирует периодонт зуба 41

• неправильные движения при чистке зубов, неаккуратное очищение межзубных промежутков;

3) Общие факторы понижают нашу устойчивость к атаке десны микроорганизмами.

Это и проблемы иммунитета, и общие заболевания (сахарный диабет, гипотиреоз), и определенные уязвимые периоды в жизни (беременность, половое созревание). И вездесущий стресс, сопровождающий в современном мире на каждом шагу.

Мы то, что мы едим. В отношении гингивита это тоже верно. С одной стороны, если в рационе много углеводов, лучше накапливается зубной налет. С другой – недостаток витаминов в пище ухудшает защитные функции организма. Особая роль у витамина С, ведь если его мало – страдает обновление коллагеновых волокон. А это, на минуточку, целых 60% от состава соединительной ткани десны.

А еще, что немаловажно, вредные привычки. Самая грозная – курение. Оно причиняет вред не только общему, но и местному иммунитету в полости рта. Нарушается местный воспалительный ответ, кровоснабжение десны, состав десневой жидкости, увеличивается количество плохих, патогенных микроорганизмов.

Итак, с причинами разобрались. Возьмем гипотетического пациента, у которого есть одна или несколько из них. Очевидно, развитие воспаления в десне неизбежно. Каким же образом оно возникает, а затем развивается и прогрессирует? Давайте разбираться.

Соединительный эпителий

Соединительный эпителий – это многослойный плоский неороговевающий эпителий (как и борозды). Образуется во время прорезывания зуба как результат слияния ротового эпителия десны (1) + первичной кутикулы эмали. Его длина совсем небольшая – от 0,25 до 1,35 мм. Интересно, что у апикального конца (тот, что ближе к эмалево-цементному соединению) его ширина может быть всего в 1-2 клетки. Но, несмотря на свои далеко не впечатляющие размеры, эпителий прикрепления выполняет ряд важных функций:

• это барьер от бактериальных бляшек;
• это доступ десневой жидкости с защитными компонентами к очагу воспаления;
• это быстрое обновление (раз в 4-8 дней), восстановление после повреждения;
• и, наконец, способность к фагоцитозу клеток эпителия (по мнению некоторых ученых).

На рисунке «Образование соединительного эпителия»: REE – первичная кутикула эмали; OE – ротовой эпителий; JE – соединительный эпителий

Именно его губит маргинальный гингивит, а затем и периодонтит. И именно с разрушением прикрепляющего эпителия связано неминуемое углубление десневой борозды (обещанный ответ на вопрос выше).

День после процедуры

На начальном этапе лунка, оставшаяся на месте вырванного зуба, заполнена алым сгустком крови. Удалять его не рекомендуется, так как он выполняет несколько функций:

• защищает рану от инфекций;
• устраняет кровотечение из сосудов;
• способствует формированию новой ткани, которая будет заполнять пустое место.

Чтобы избежать разрушения кровяного сгустка рекомендуется отказаться от чистки зубов в день проведения операции. Курение сопровождается вдыханием дыма, вследствие которого создается отрицательное давление в ротовой полости. Это может способствовать вытягиванию сгустка из лунки. Не рекомендуется сморкаться, сплевывать. Полоскание рта также следует исключить, можно просто набирать в рот раствор и держать некоторое время без полощущих движений. Аккуратное полоскание может быть показано только при наличии воспалительных и гнойных процессов.

Межзубные сосочки

Ряд авторов также выносит отдельным пунктом в анатомии десны межзубные сосочки (межзубную десну). Это десна, которая заполняет пространство между зубами ниже их контактного пункта. Но по своему строению это все те же части – маргинальная (вершина и края) и прикрепленная (центральная часть).

Форма межзубного сосочка может быть разной в зависимости от размера межзубного промежутка. Так, в области резцов он меньше – и межзубная десна там треугольная (на фото). У моляров ее форма больше напоминает трапецию.

Еще форма межзубной десны может изменяться в результате ее рецессии:

Или межзубного сосочка может вовсе не быть. Например, в месте тремы или диастемы этот промежуток плотно связан с альвеолярной костью (прикрепленная десна):

Раз уж анатомически десну мы по полочкам разложили, пора сказать о ее гистологии. Конечно, своих особенностей у нее полно, но в целом она, как и любая слизистая, состоит из эпителия и соединительной ткани (собственной пластинки слизистой оболочки).

Небольшая блок-схема про эпителий десны, чтобы не запутаться (галочки на том, о чем мы уже поговорили):

Пару слов о ротовом эпителии. Им покрыта вся десна со стороны языка, щек и губ. То есть, внешняя поверхность маргинальной и вся прикрепленная десна. Он является паракератинизированным, или частично ороговевающим (отличие от полностью ороговевающего – в поверхностном, роговом, слое есть остатки ядра и органелл).

На рисунке видны все его слои:

• базальный (на базальной мембране);
• шиповатый;
• зернистый;
• роговой;
• соединительная ткань.

Клетки в его составе:

• кератиноциты (эпителиоциты) – основные;
• меланоциты (на рисунке М);
• клетки Лангерганса (белая стрелка) – макрофаги;
• клетки Меркеля – тактильные рецепторы;

Ротовой эпителий – это механический, химический, водный и микробный барьер. Плюсом идут более специфичные защитные реакции: эпителий может реагировать на раздражители изменением пролиферации (начать быстрей делиться и регенерировать) или дифференцировки клеток, сигнализации или даже гибели.

Гистологическое строение

В соответствии с гистологической характеристикой, в структуре десны выделяют два компонента. К их числу относятся многослойный эпителий и соединительнотканная основа.

В случае с эпителием основой базального слоя выступают клетки в форме куба или цилиндра, поверх которых последовательно расположены шиповидные клетки, белковые зерна (кератогиалин), а также внешний роговой слой. Структура последнего состоит из плоских клеточных элементов, не содержащих ядер и подверженных ороговению, что приводит к его периодическому обновлению – за счет более глубоких слоев.

Отсутствие в эпителии нервных окончаний или кровеносных сосудов обуславливается функциональной задачей слоя. Цель – исключение попадания в пародонтальную ткань патогенных бактерий и микробов. При этом между базальным слоем и соединительнотканной основой присутствует естественный барьер, формирующийся в виде мембранной перегородки.

Собственная пластина десны является двухслойной:

• Верхний слой структурно представляет собой соединительную ткань с рыхлой структурой, формирующую сосочки, ориентированные в сторону поверхности, и уходящие в эпителий. Чувствительность десен обуславливается прохождением через них кровеносных сосудов, нервных окончаний, а также центрального, или тройничного нерва.
• Более глубокий слой характеризуется сетчатой структурой, и формируется из волокон коллагена, продуцируемых фибробластами. Объединяясь между собой, они переходят в область надкостницы, благодаря чему десны сохраняют неподвижность, а элементы зубного ряда располагаются в строгой последовательности.

Соединительным веществом, объединяющим и укрепляющим клетки соединительной ткани, выступает матрикс – продукт протеогликановых и гликопротеиновых молекул. Поступление крови обеспечивается десенными ветвями – расположение капилляров близко к краю ткани обуславливает повышенную чувствительность данных участков.