Разбираемся, что реально помогает и нужно ли при Covid-19 сразу пить антибиотики
Считается, что главная угроза при коронавирусе это поражение легких. Каким образом происходит ковидное поражение, в какой момент процесс осложняется бактериальной пневмонией? Как отличить одно от другого, есть ли способ защитить себя заранее и не допустить перехода COVID-19 в пневмонию, kp.ru рассказал кандидат медицинских наук, врач-пульмонолог Сеченовского университета Владимир Бекетов.
Первое, что важно уяснить, говорит эксперт, это то, что новая коронавирусная инфекция – это инфекция вирусная и входит в группу острых респираторных вирусных инфекций. Особняком в этой группе стоит только грипп. А значит, что для COVID-19, как и для всех респираторных вирусных инфекций, поражающих верхние дыхательные пути и легкие, характерен следующий феномен. Иммунная защита в легких ослабевает. Поэтому становится возможным присоединение вторичной бактериальной супер-инфекции примерно на 5 – 9 день течения любого острого респираторного вирусного заболевания.
— Поскольку ковид является особенным заболеванием, и он прогрессирует не так быстро, как грипп, например, то, присоединение бактериальной инфекции, как правило, происходит при COVID-19 ближе к концу второй недели, — рассказывает врач-пульмонолог Владимир Бекетов.
КАК РАЗВИВАЕТСЯ ПНЕВМОНИЯ
В условиях, сниженной дыхательной и двигательной активности, когда слизь по бронхам движется меньше, на фоне интоксикации организма и снижения иммунитета, бактерии из носоглотки спускаются в нижние отделы дыхательного тракта и могут начать там размножаться.
Таким образом, может быть вызван сначала бактериальный бронхит, потом и бронхопневмония с переходом в пневмонию. Развитию бактериальной пневмонии может способствовать и длительное нахождение пациента на аппарате ИВЛ. Не смотря на соблюдение всех строжайших мер обеззараживания аппараты ИВЛ являются факторами риска возникновения вентилятор-ассоциированных пневмоний.
Классификация антибиотиков
Все антибактериальные средства можно разделить на 5 категорий по характеристикам и спектру применения. Рассмотрим эту классификацию подробнее:
Механизм воздействия:
- Бактерицидные – активные вещества препаратов полностью уничтожают бактерии, вирусы. После приема таких сильных лекарств вся болезнетворная микрофлора в организме человека погибает.
- Бактериостатические – подавляют рост или распространение вирусов. Таким образом, клетки остаются «живыми», не образуя патогенной флоры.
ДЕЙСТВИТЕЛЬНО ЛИ ПНЕВМОНИЯ ИДЕТ СЛЕДОМ ЗА COVID-19
— В последнее время анализ статистических данных показывает, что медицинское сообщество ошибочно увлекается антибиотиками при лечении новой коронавирусной инфекции, предполагая, что изменения в легких сразу связаны не только с вирусом, но еще и с бактериальным компонентом. Это не верно, — считает врач-пульмонолог Владимир Бекетов.
По словам эксперта, на сегодняшний день ряд авторитетных медицинских ассоциаций выпустили меморандумы и открытые письма с призывами к коллегам уменьшить применение антибиотиков в ходе лечения COVID-19, потому что антибиотики не дают пользы, но приносят в данном случае вред, вплоть до токсического поражения печени и развития антибиотико-ассоциированной диареи.
— То есть, мы вроде бы пытаемся лечить пневмонию, которая в сознании врача прочно ассоциирована с бактериями, но на самом деле на этапе, пока присоединения вторичной пневмонии при ковиде нет, мы имеем дело только с коронавирусным поражением легких, которое рекомендовано не называть пневмонией, а называть пневмонитом (воспаление сосудистых стенок альвеол, а также ткани, отделяющей альвеолы от легких, которое сопровождается их рубцеванием, — прим. ред.), — говорит врач-пульмонолог Владимир Бекетов.
Сам феномен вторичной бактериальной пневмонии при коронавирусе переоценен, продолжает эксперт. Подобные процессы развиваются в основном у пациентов с сердечной недостаточностью, а для них действуют меры повышенной предосторожности, ограничения в передвижении, рекомендации по самоизоляции и лечению на дому.
— Курильщики также в группе риска по возможности развития бактериальной пневмонии. Однако если курильщики с ХОБЛ получают грамотное ингаляционное лечение и привиты от пневмококка, то риски возникновения вторичной бактериальной пневмонии у них тоже минимизированы, — говорит Владимир Бекетов.
Пневмония — симптомы и лечение
Какой врач лечит заболевание
Пневмонию лечит терапевт или пульмонолог.
Когда обратиться к врачу
К врачу следует обратиться при появлении проблем с дыханием, болях в груди, постоянной лихорадке (свыше 38 °C) и кашля, особенно с мокротой.
Показания при заболевании
Лечение пациентов с ВП является комплексным и основывается на нескольких базовых принципах:
- назначение антимикробных препаратов;
- адекватная респираторная поддержка при необходимости;
- использование неантибактериальных лекарственных средств (только в случае появления показаний);
- профилактика осложнений.
Чрезвычайно важным является своевременное обнаружение и лечение декомпенсации или обострения сопутствующих заболеваний, так как их наличие/тяжесть может кардинальным образом влиять на течение пневмонии.[10]
Антимикробные препараты
Важно! Антибактериальная терапия (АБТ) может быть назначена только врачом, в противном случае резко возрастает риск лекарственной устойчивости (резистентности) микроорганизмов.
Основные группы антимикробных препаратов, используемых при лечении пневмонии:
- бета-лактамные антибиотики (пенициллины и цефалоспорины);
- макролиды;
- респираторные фторхинолоны.
В некоторых случаях при наличии особых показаний могут быть использованы препараты других групп (тетрациклины, аминогликозиды, линкозамиды, ванкомицин, линезолид).
При вирусных пневмониях (как правило, ассоциированных с вирусом гриппа) наибольшее значение имеют ингибиторы нейраминидазы (оселтамивир и занамивир), которые обладают высокой активностью в отношении вирусов гриппа А и Б.
При лечении амбулаторных пациентов предпочтение отдают пероральным антибиотикам (обычно в таблетированной форме). При лечении пациентов в стационаре используют ступенчатый подход: начинают с парентерального введения антибиотиков (предпочтителен внутривенный путь), в дальнейшем по мере клинической стабилизации пациента переводят на пероральный приём (таблетки).
Длительность антимикробной терапии нетяжёлой ВП определяется индивидуально, при тяжёлой ВП неуточнённой этиологии — продолжается как минимум 10 дней. Осуществление более длительных курсов АБТ (от 14 до 21 дней) рекомендовано только при развитии осложнений болезни, наличии очагов воспаления за пределами лёгочной ткани, инфицировании S.aureus, Legionella spp., неферментирующими микроорганизмами (P.aeruginosa).
В клинической практике очень важным является решение о возможности прекращения АМТ в нужный момент. Для этого разработаны критерии достаточности:
- стойкое снижение температуры тела < 37,2ºС в течение не менее 48 часов;
- отсутствие проявлений интоксикационного синдрома;
- нормализация частоты дыхания (< 20/мин);
- отсутствие гнойной мокроты;
- снижение количества лейкоцитов в крови (< 10·109/л), нейтрофилов (< 80 %), юных форм (< 6 %);
- отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме.[3]
Респираторная поддержка
Острая дыхательная недостаточность (ОДН) является ведущей причиной смерти пациентов с ВП, поэтому адекватная респираторная поддержка — важнейший компонент лечения таких пациентов (конечно же, в совокупности с системной антибиотикотерапией). Респираторная поддержка показана всем пациентам с ВП при РаО2 < 55 мм рт.ст. или SрO2 < 88 % (при дыхании воздухом).[4]
Кислородотерапия проводится в случае умеренной нехватки кислорода в крови при помощи простой носовой маски или маски с расходным мешком.
Искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ) используется в том случае, если даже при ингаляциях кислородом целевой уровень насыщения крови кислородом не достигается.
Показания к ИВЛ при ОДН на фоне ВП:
- абсолютные: остановка дыхания, нарушение сознания (сопор, кома), психомоторное возбуждение, нестабильная гемодинамика (АД сист < 70 мм рт.ст., ЧСС < 50/мин);
- относительные: ЧДД >35/мин РаО2/FiО2 < 150 мм рт.ст., повышение РаСО2 > 20 % от исходного уровня, нарушение сознания.
Неантибактериальная терапия
Представлена тремя основными классами препаратов:
- системные глюкокортикостероиды (ГКС);
- внутривенные иммуноглобулины (ИГ);
- некоторые иммуностимуляторы.
Глюкокортикостероиды
Вопрос о назначении ГКС рассматривается в первую очередь при тяжёлой ВП, которая осложнена септическим шоком. ГКС способствуют ограничению разрушающего влияния системного воспаления с помощью различных геномных и негеномных эффектов.
Иммуноглобулины
Применение ИГ при терапии инфекций, осложнённых сепсисом, основано на разнообразных эффектах: от нейтрализации бактериальных токсинов до восстановления реактивности клеток при феномене «иммунного паралича».
В лечении сепсиса наиболее эффективны поликлональные ИГ, которые по сравнению с плацебо снижают относительный риск смерти. Рутинное применение внутривенных ИГ пациентами с тяжёлой ВП, осложнённой сепсисом нецелесообразно.
Иммуностимуляторы
Интерес к этим препаратам связан с их способностью усиливать фагоцитоз, образование и созревание нейтрофилов. Однако в связи с отсутствием убедительной доказательной базы на текущий момент они практически не используются в рутинной практике.
Противопоказания при заболевании
При пневмонии крайне не рекомендуется заниматься самолечением, особенно с использованием антибиотиков. В настоящий момент существует много групп антибактериальных препаратов, для подбора адекватной терапии врач задаст несколько вопросов об истории заболевания, лекарственной непереносимости, предыдущем использовании антибиотиков и о том, какие ещё препараты пациент принимает регулярно. В остром периоде заболевания рекомендовано воздержаться от активного использования физиотерапевтических методов лечения, особенно связанных с нагреванием тканей.
Спектр действия
Различают антибактериальные средства:
По составу
Антибактериальные препараты делят на 6 групп:
- Пенициллины – первые антимикробные препараты, полученные ещё в 1928 году из биологического вещества (грибы Penicillium). Долго оставались самым популярным медикаментом для лечения инфекционных болезней.
- Цефалоспорины – относятся к группе самых сильных противомикробных средств обширного диапазона применения. Полностью уничтожают патогенную флору, хорошо переносятся человеком.
- Макролиды – это название группы антимикробных средств узкого диапазона. Не уничтожают больную клетку, а только останавливают её рост. В эту категорию входят такие препараты: эритромицин, спирамицин, азитромицин.
- Тетрациклины – хорошие препараты для лечения инфекционных заболеваний дыхательных, а также мочевыводящих путей.
- Фторхинолоны – противомикробные средства обширного диапазона воздействия. Уничтожают полностью патогенные микроорганизмы. В продаже можно встретить медпрепараты 1-2 поколения. Обычно врачи их приписывают для борьбы с синегнойной палочкой.
- Аминогликозиды – противомикробные лекарства с большой областью применения. Популярные лекарства этой группы – стрептомицин (терапия туберкулеза, чумы) и гентамицин – используются как мазь, глазные капли, инъекции при офтальмологических инфекциях.
Поколения препаратов. У передовых антимикробных препаратов насчитывается уже шесть генераций. Например, пенициллин был первым средством природного происхождения, тогда как третья или шестая генерация – это уже улучшенная версия, которая включает в состав сильнейшие ингибиторы. Зависимость прямая: чем новее генерация, тем эффективнее воздействие препаратов на патогенную микрофлору.
По способу приема. Пероральные – принимают через рот. Это различные сиропы, таблетки, растворимые капсулы, суспензии. Парентеральные – вводятся внутривенно или внутримышечно. Они быстрее дают эффект, чем пероральные лекарства. Ректальные препараты вводятся в прямую кишку.
Важно! Принимать антибиотики допускается только после консультации с врачом, иначе разовьется антибиотикорезистентность.
