Значение функционального оттиска при полном съемном протезировании

В стоматологии оттиски занимают довольно интересное положение: на них заканчивается работа клинициста, который с помощь оттиска способен донести до техника своё видение скелета и опоры будущей конструкции, в то время как техник по полученному «эскизу» с собственным видением ситуации наполняет этот скелет, придаёт ему жизни и представляет конечную картину.

Конечно же, работа стоматолога-ортопеда не заканчивается получением оттисков и передачей их в зуботехническую лабораторию. Впереди важные этапы контроля и оценки качества каркасов, промежуточных и конечных конструкций, коррекция и фиксация и грамотная мотивация пациента, однако план лечения и подготовка рабочего поля для техника — это наиболее важные этапы, которые порой с большим трудом поддаются корректировке и должны находить своё полное отражение именно в оттиске. Поэтому, одной из основ качественной работы стоматолога-ортопеда является умение эффективно взаимодействовать с зуботехнической лабораторией, что проявляется в понимании врачом способностей техника, его стиля, чётким донесением до него своих ожиданий и предвидением конечного результата с одной стороны, пониманием техником врача, оправдании ожиданий последнего и качественной работе с другой стороны и во взаимном уважении с обеих сторон.

Стоматологический оттиск

Для начала, разберёмся с понятиями. Стоматологический оттиск – негативное отображение твёрдых тканей зубов и окружающих их мягкий тканей, а другими словами, тканей протезного ложе. Моделью же называют уже позитивное воспроизведение тканей протезного ложе.

Очень распространенно среди врачей и пациентов понятие «слепок». Под слепком принято подразумевать точное уже позитивное отображение какого-либо рельефа. Таким образом слепок это скорее отлитая из гипса или другого материала модель тканей протезного ложе, а не оттиск. Исходя из этого, можно утверждать, что выражение «получение слепка» не является ошибочным, а подразумевает, помимо снятия оттиска, и отливку моделей. Всё это вносит некоторую суету при правильном применении различных понятий. Однако термины, давно прижившиеся не только в профессиональных кругах, но и в общении с пациентами, не затрудняют взаимопонимание и признание их ошибкой являются всего лишь придиркой.

Классификация оттисков

В первую очередь оттиски делятся на рабочие и вспомогательные, потому что остальные ветви классификации оттисков в основном применимы именно к рабочим, в то время как классифицировать вспомогательные нет большого смысла. Параллельно с этими, в отдельную группу стоит вынести регистраторы окклюзии – отображение соотношения сомкнутых челюстей, получаемое без использования оттискной ложки.

Рабочие оттиски

Рабочие оттиски так же часто именуются прецизионными, что в переводе с английского обозначает точные оттиски, и комбинация этих терминов полностью раскрывает их суть. Рабочие оттиски те, с помощью которых получают рабочие модели, на которых и выполняется большая часть последующих работ, поэтому качество этих оттисков пропорционально качеству конечной конструкции, от чего и вытекает термин прецизионный, или точный.

Вспомогательные оттиски

По вспомогательным оттискам соответственно получают вспомогательные модели, название которых говорит само за себя. Такие оттиски являются дополнением к рабочим, несут тот недостающий объём информации, а именно рельеф окклюзионной поверхности зубов-антагонистов, который невозможно получить с помощью рабочего оттиска, однако необходим для изготовления качественной конечной конструкции протеза.

Регистраторы окклюзии

Являясь третьим звеном, регистраторы окклюзии отнюдь не создают любовного треугольника, а напротив позволяют сплотить первых двух. Конечно же, модели с достаточным количеством зубов антагонистов можно без проблем сопоставить и без регистраторов окклюзии, что и учитывают многие стоматологи, пропуская этот момент, однако это планка качества, которая хоть и на доли и доли миллиметров, но меняет взаимоотношения челюстей, что в последующем может отразиться в отсутствии этапа корректировки, мгновенной адаптации пациента к протезу и собственно экономии, например, на повторную глазуровку, когда этап коррекции не был учтён заранее.

Количество челюстей, отображаемых в оттиске

Оттиски классифицируют на одночелюстные и двухчелюстные. Вторые в свою очередь являются редкостью и это вполне обоснованно, так как получение оттиска одновременно с двух челюстей если и экономит время, то точно так же экономит качество, что и обусловило неконкурентоспособность таких оттисков в сравнении с одночелюстными.

Оформление краёв оттиска

По способам оформления краёв оттиски бывают анатомическими и функциональными и провести между ними границу довольно непросто. Функциональные оттиски получают, а скорее уточняют с помощью различных активных и пассивных движений и функциональных проб. Однако такое уточнение оттисков должно быть стандартной процедурой, когда рельеф слизистой важен для конструкции протеза, особенно в съёмных конструкциях. Поэтому анатомические оттиски применяются в случаях несъёмных конструкций протезов, когда интерес для протезирования составляют только твёрдые и близлежащие мягкие ткани протезного ложе и функциональное оформление краёв не играет роли.

Количество используемых материалов и этапов получения оттисков

Для получения высококачественных оттисков применяют техники комбинирования материалов различной вязкости. Таким образом комбинируют базисные материалы высокой вязкости, придающие жёсткость получаемому оттиску, с корригирующими материалами низкой вязкости, позволяющие отобразить те мелкие элементы, которые базисные материалы отобразить не в силах. В таком случае оттиски именуются двухфазными, а в некоторых клинических случаях порой бывают оправданы и трёхфазные, когда дополнительно используются материалы средней степени вязкости. Оттиски, получаемые с помощью одного материала соответственно именуются однофазными (или монофазными).

Помимо этого, двухфазные оттиски можно получать двумя методами: одноэтапных и двухэтапным. При первом базисная и корригирующая оттискные массы либо вносятся одновременно на одной оттискной ложке, либо корригирующая масса с помощью специальных дозаторов вносится непосредственно на ткани протезного ложе и отдавливается с помощью внесённого базисного материала на оттискной ложке. Общим для этих двух случаев является то, что присутствует только один этап введения ложки с оттискным материалом в ротовую полость. Когда таких этапов становится два, то и оттиски называются двухэтапными. Таким методом сначала получают оттиск базисным оттискным материалом, который извлекается из полости рта, создаётся дополнительное пространство для корригирующего материала и выполняется повторное наложении оттискной ложки на ткани протезного ложе.

Двухэтапный метод позволяет получить более точные оттиски, привнося дополнительный этап, на котором можно отследить качество получаемого оттиска и грамотно дозировать корригирующую массу. Однако при такой методике можно совершить серьёзную ошибку, которые трудно выявить, однако это скажется на конечной конструкции. В первый этап, извлекая ложку с базисным материалом из полости рта, не стоит дожидаться полного затвердевания материала, так как деформации, которые будут оказаны на ещё пластичный материал будут способствовать дополнительному пространству для корригирующей массы. В ином же случае, или в случае, когда с помощью режущего инструмента не создали дополнительного места для корригирующего материала, излишки корригирующей массы за неимением другого выхода будут отдавливать базисный слой оттиска, который при извлечении вернёт свои первоначальные размеры, что может в разы превысить допустимую усадку и приведёт к получению моделей неудовлетворительного качества. К тому же, такую ошибку очень сложно обнаружить и помочь её найти может помочь либо природное чутьё, либо само понимание совершения подобной ошибки.

Одноэтапные оттиски альгинатными оттискными материалами

Одноэтапные оттиски выигрывают во времени, однако получение оттисков не терпит спешки, но и излишняя медлительность может стать причиной непростительной ошибки, что особо применимо к альгинатным оттискным материалам. Длительное замешивание таких материалов у неопытного врача приведёт к тому, что материал станет упругим уже до внесения его в полость рта. Поэтому время замешивания альгината должно ограничиваться 30-45 секундами (в зависимости от инструкции фирмы-производителя материала), что достигается активными движениями, при которых порошок и вода как бы втираются в борта резиновой колбы, которая, для удобства таких движений, лежит боковой поверхностью в ладони замешивающего.

После заполнения ложки оттискным материалом, её, отводя щеку, под углом вводят в полость рта и располагают таким образом, чтобы центральная линия ложки и челюсти совпадали, а зубная дуга соответствовала центру дуги оттискной ложки. После того, как ложка спозиционированна, её накладывают на ткани полости рта, при этом на верхней челюсти вначале накладывают дистальную часть и, отодвигая щеки и верхнюю губу, продолжают накладывать в медиальном направлении, при этом наблюдая, чтобы излишки материала, выходящие за пределы бортов ложки, адаптировались к десне и переходной складке. Пока материал находится в пластичной фазе проводят оформление краёв оттиска с применением активных и пассивных движений и функциональных проб.

Далее оттиск нужно извлечь из полости рта, чтобы это было безопасно как для пациента, так и для оттиска. Так как альгинат довольно эластичный, то его отделение от тканей не представляет сложностей. Для наименьшей деформации оттиск снимают с тканей протезного ложе пальцем, заведённым за дистальный край с одной стороны, надавливая на оттиск и отделяя его от слизистой оболочки и зубов, либо просят пациента прикрыть рот и возникающие при этом движения слизистой могут нарушить вакуум между тканями и оттиском, позволяя легче вывести его за ручку ложки.

Оттискные ложки

Помимо того, что «оттиск – это негативное отображение тканей …» что мы все знаем, оттиск представляет в своём роде небольшую конструкцию, состоящую в итоге из затвердевшего оттискного материала, собственно содержащего отображение тканей, и оттискной ложки как каркаса этой конструкции. Да, оттискная ложка является неотъемлемой частью оттиска и её правильный выбор во многом определяет качество оттиска.

В первую очередь оттискные ложки делятся на стандартные и индивидуальные ложки.

Стандартные оттискные ложки

Стандартные оттискные ложки выпускаются промышленным способом и существует их если не огромное, то просто большое количество. Первое, что привлекает внимание при выборе оттискной ложки – это принадлежность к челюсти. Стандартные оттискные ложки выпускаются как для верхней, так и для нижней челюсти, и основное их различие в том, что ложки для нижней имеют вырезку для языка и напоминают подкову, в то время как ложки для верхней челюсти действительно напоминают ложку.

Кроме принадлежности к челюсти ложки могут иметь принадлежность к стороне в случае оттискных ложек для получения частичных оттисков. Неширокая группа ложек, однако она также имеет место быть.

В какой-то момент в стоматологическую практику внедрились ложки для получения оттисков с обеих челюстей, особенность конструкций которых заключается в том, что они, как и обычные ложки, имеют борта, а вместо ложе для оттискного материала у них находится тонкий эластичный материал, такой как, к примеру, капрон или марлевая ткань. Оттискной материал накладывается по обе стороны от этого материала, который служит границей между верхней и нижней челюстями. Получая оттиск одновременно с двух челюстей, врач экономит время, ему не нужно дополнительно получать регистраторы окклюзии, так как в таком оттиске челюсти уже сопоставлены в необходимом положении, то есть один оттиск заменяет сразу три. Однако это довольно спорный вопрос, так как получение оттиска сразу с двух челюстей процесс более затруднительный, что несомненно сказывается на его качестве, в то время как даже получение одночелюстного оттиска не является лёгкой задачей. К тому же ложка должна обладать достаточной жёсткостью, которой такая ложка не обладает и искажения оттискного материала будут неизбежными.

Также, конструкции ложек предусматривают состояние зубочелюстной системы и выпускаются ложки для челюстей с зубами, челюстей с отсутствием жевательной группы зубов и для беззубых челюстей. Основное различие между этими группами ложек заключается в том, что в участках отсутствия зубов ложки имеют более низкие борта и округлое ложе для оттискного материала, которое, точнее, чем плоское, повторяет рельеф участка беззубого альвеолярного отростка и покрывающей его слизистой.

Оттискные ложки выпускаются из различного арсенала материалов, такие как полистирол, пластик, алюминий, сталь и другие, что определяет и преимущественную сферу их использования, когда металлические оттискные ложки применяют в большинстве клинических случаев для достижения максимальной жёсткости оттиска, а пластмассовые ложки нашли удобное применение при использовании техник открытых ложек при снятии оттисков для изготовления протезов с опорой на имплантаты. Однако и пластмассовые ложки имеют достаточную жёсткость и применение их практике вместо металлических вполне приемлемо.

Ложки бывают перфорированными и неперфорированными. Суть перфораций заключается в том, что материал, выходящий через них за пределы ложки и в последствии затвердевающий, становится своеобразным якорем, что и позволяет выполнять ложке роль каркаса оттиска. В неперфорированных ложках проблему сцепления с оттискным материалом приходится решать с помощью специальных адгезивов. Но по некоторым данным считается, что применение перфорированных оттискных ложек снижает качество оттиска из-за того, что компрессия, оказываемая на оттискной материал через ложку, падает из-за того, что материал получает дополнительные пути выхода. А для ещё большей точности некоторые специалисты предлагают использовать индивидуальные оттискные ложки во всё более широком диапазоне клинических случаев, а не только при протезировании полными съёмными протезами.

Индивидуальные оттискные ложки

Индивидуальные оттискные ложки изготавливаются врачом в стоматологическом кабинете или техником в зуботехнической лаборатории с помощью полученной вспомогательной модели. В большинстве случае индивидуальные оттискные ложки применяются при протезировании беззубых челюстей, когда индивидуальная ложка уже выступает в роли базисного слоя оттиска, а корригирующий материал низкой вязкости позволяет максимально точно отобразить тонкий рельеф слизистой оболочки. Из-за достаточно высокой адаптации индивидуальной оттискной ложки к тканям протезного ложе, тонкий слой корригирующей массы не теряет своей точности из-за высокой мягкости, а отсутствие выраженных поднутрений и выраженного рельефа не создает истончений материала после полимеризации, которые могут быть деформированы при извлечении ложки из ротовой полости и получении моделей.

Помимо съёмного протезирования индивидуальные оттискные ложки целесообразно применять для получения оттисков при изготовлении протезов с опорой на имплантаты. Основным отличием конструкций на имплантатах от зубов человека является полная неподвижность первых, то есть своеобразный анкилоз. Хоть и существует минимальная степень подвижность, она крайне мала и даже незначительные погрешности, которые могут быть простительны при изготовлении несъёмных конструкций, опирающихся на зубы, являются непростительными при изготовлении протезов с опорой на имплантатах. Поэтому так важно получить как можно более точный и достоверный оттиск, что достигается изготовлением индивидуальной ложки и, в следствие этого, снижением количества эластичного оттискного материала, деформации которого и являются основной причиной недостоверности оттиска.

По тем же причинам изготовление индивидуальной оттискной увеличивает точность оттиска, а соответственно и конечной несъёмной конструкции.

Изготовление индивидуальной оттискной ложки производится в клинических или лабораторных способах одинаковыми методами. Полученная вспомогательная модель челюсти, для которой необходимо изготовить индивидуальную ложку обжимается пластинкой базисного воска, которая служит для изоляции модели от оттискной ложки, тем самым создавая необходимое минимальное пространство для оттискного материала. На этом этапе, при изготовлении индивидуальной ложки на челюсти с зубами, целесообразной изготовить своего рода ограничители или позиционеры. Для этого в проекции зубов, которые не представляют интереса для дальнейшего протезирования, а также в передней трети твёрдого нёба прорезаются небольшие окошки, которые в последствие заполняются пластмассой и полученные элементы позволяют в точности, как и на модели, спозиционировать ложку в ротовой полости. Поэтому, целесообразно отмечать зубы и участок нёба, которые будут являться опорой для ложки, заранее простым карандашом на гипсовой модели. Далее на модель, обжатую пластинкой базисного воска, наслаивают пластичную массу, моделируют ложе для оттискного материала, борта, ручку и крылышки, служащие опорой для пальцев врача. После этого фотоотверждаемую пластмассу помещают в фотобокс либо засвечивают с помощью полимеризационной лампы. Пластмассу холодной полимеризации оставляют до полной её полимеризации.

Статья написана Соколовым Н.А. специально для сайта OHI-S.COM. Пожалуйста, при копировании материала не забывайте указывать ссылку на текущую страницу.

Авторский протокол получения предварительных оттисков с беззубых челюстей

Предварительный оттиск (ПО) — это негативное отображение тканей протезного ложа с клинически значимыми анатомическими ориентирами, полученное с помощью стандартной ложки и комплекса функциональных проб (ФП), дающее максимальную информацию зубному технику для изготовления индивидуальной ложки (ИЛ), требующей минимальной коррекции при получении эффективного функционально-присасывающегося оттиска [1].

Получение первичной информации о протезном ложе для зубного техника осуществляется только на основе полученных врачом-ортопедом предварительных оттисков с беззубых челюстей. Невзирая на это, при анализе многочисленной литературы по теме «полное съемное протезирование» складывается мнение, что значимой роли этапа получения ПО для изготовления ИЛ большинство авторов не уделяет должного внимания. Второстепенное отношение к данному этапу может изначально привести в лучшем случае к усложнению и без того трудоемкой и длительной припасовки ИЛ, в худшем — к несоответствию границ полного съемного протеза (ПСП). А если учесть тот факт, что недостатки и ошибки при получении ПО могут быть только в редчайших случаях скорректированы посредством окончательных функциональных оттисков (ФО), можно сделать однозначный вывод — получение ПО является обязательным и ответственным этапом реабилитации пациентов с полным отсутствием зубов (ПОЗ) съемными протезами, требующим соответствующего протокола выполнения и критериев оценки его качества. При получении ПО необходимо стремиться к получению наиболее приближенного соответствия границ оттиска и будущего ПСП, за минусом толщины окантовочного материала (в среднем 2—4 мм в зависимости от используемого материала), а также создания минимального давления на подлежащую слизистую оболочку (СО) с целью исключения ее деформации.

Прежде чем получить ПО для изготовления ИЛ, нужно тщательно взвесить данные клинического обследования пациента, изучить клиническую анатомию беззубых челюстей, характер и степень атрофии костного ложа, иметь представление о периферических границах будущего ПСП, типе СО, ее податливости и выносливости к давлению и, как следствие, прогнозировать степень компрессионного влияния оттискной массы (ОМ) в период получения ПО.

Требования, предъявляемые к ПО:

• ПО снимают со здоровых тканей протезного ложа. При наличии признаков хронического или острого воспаления СО за неделю до оттисков проводят мероприятия по их устранению (ограничение времени пользования старыми съемными протезами, отказ от адгезивов, которые вызывают набухание СО, клиническая перебазировка или использование тканевого кондиционера — Ufi Gel).
• ПО получают ОМ, отображающей рельеф протезного ложа, умеренно отдавливающей окружающие мягкие ткани и не имеющей излишней текучести. Для этих целей оптимально подходят альгинатные массы.
• ПО перекрывают или находятся на уровне тех анатомических образований, которые контактируют с базисом будущего ПСП. Невыполнение этого требования непременно приведет к значительному несоответствию границ ИЛ и будущих протезов, а следовательно, к снижению их функциональной ценности.
• ПО фиксируют не только глубину анатомических борозд, но и их ширину. Другими словами, границы ПО должны быть объемными, как и края будущих протезов.
• Используя функциональные пробы для оформления наружного края ПО, максимально приближают границы ПО к нейтральной зоне. В результате правильного выполнения этого этапа ИЛ будут требовать минимальной коррекции, что в дальнейшем облегчит их припасовку и сэкономит время врача и пациента.
• Контур будущей ИЛ отмечают на ПО несмываемым маркером обязательно в присутствии пациента (для возможности уточнения границ). Для облегчения данного этапа можно отобразить анатомические ориентиры химическим карандашом в полости рта, а при повторном наложении оттиска они отпечатаются на его поверхности.
• Использовать этап припасовки ПО в полости рта с созданием четких границ и толщины края оттиска не менее 3 мм перед изготовлением ИЛ, что значительно сократит в дальнейшем ее припасовку и повысит функциональность (запатентованная авторская методика).

Первым и очень важным моментом при получении предварительных оттисков является этап четкого визуального представления границ полного съемного протеза у конкретного пациента. Трудно гарантировать успех при протезировании пациентов с ПОЗ, опираясь на наиболее часто упоминаемые в учебной литературе рекомендации по расположению границ ПСП («границы ПСП должны проходить по линии «А», переходной складке, перекрывая бугры верхней челюсти (ВЧ) и слизистые бугорки на нижней челюсти (НЧ), обходя при этом уздечки и тяжи мягких тканей…»). Для эффективного протезирования необходимы конкретные анатомические ориентиры, позволяющие не только безошибочно определять предварительные границы ИЛ с последующим функциональным оформлением ее краев, но и оценку границ готового ПСП.

Функционально значимые анатомические образования

К основным ориентирам при определении границ ПСП, которые должны быть отображены на ПО, можно отнести следующие анатомические образования на ВЧ:

1. Уздечка верхней губы во всех случаях не перекрывается ПСП. Поэтому на ПО высвобождается на всю длину и толщину, особенно у своего основания, не превышая размеров самой уздечки.
2. Губное преддверие (потенциальное пространство губного преддверия) определяется путем легкого оттягивания верхней губы вниз и чуть вперед с помощью указательного и большого пальцев руки. При этом образовавшееся пространство должно быть полностью заполнено объемным краем ПСП [3].
3. Щечно-альвеолярные тяжи располагаются на уровне премоляров или клыков. Их движение не должно ограничиваться краем ПСП, поэтому на оттиске отображаются в виде нескольких борозд, направленных спереди назад и снизу вверх.
4. Щечные преддверия с основанием скулового отростка ВЧ являются костной основой переходной складки (нейтральная зона совпадает с переходной складкой). Оттиск легко формируется в данной области с помощью пассивной пробы — оттягивание щеки в сторону и вниз указательным и большим пальцами врача.
5. Вестибулярные пространства в области верхнечелюстных бугров (ампульная зона Ейнзенринга) часто бывают узкими и имеют поднутрения. Активно оформляется двусторонними боковыми смещениями НЧ [2].
6. Альвеолярный отросток перекрывается оттиском полностью, вплоть до переходной складки.
7. Верхнечелюстные бугры при утрате зубов не атрофируются и должны отображаться в ПО в полном объеме.
8. Крыловидно-челюстные выемки определяются с помощью стоматологического зеркала, скользящего по дистальному скату бугра ВЧ. У основания бугра торцевой край зеркала попадает в углубление, которое и является данным образованием и частично задней границей ПСП. Крыловидно-челюстные выемки отмечают несмываемым маркером, так как при обычном осмотре полости рта они не видны [3].
9. Линия «А» легко определяется при проведении носонадувной пробы. Пациент выдувает воздух через нос при зажатых ноздрях. При этом мягкое небо опускается почти вертикально и линия «А» становится четко видна. Чаще перекрывается ПСП на 1—2 мм, но в зависимости от формы ската мягкого неба край протеза может удлиняться до 5 мм при пологой форме или совпадать с ней при крутой. При этом наблюдается следующая закономерность: чем выше небный свод, тем больше кпереди располагается линия «А» и тем резче ее изгиб.
10. Если при проведении носонадувной пробы у пациента значительно податлива СО вдоль дистальной границы, на тканях «А-зоны» могут образовываться мелкие складки, в результате чего определение четкой границы линии «А» будет невозможно. В таких случаях за основу следует принимать положение А-линии, определенное в ходе проведения звукового «А-теста» (произнесение короткого звука «А», но более эффективны короткие звуки «АК» или «АХ»).
11. Слепые ямки являются хорошим ориентиром для нахождения задней границы ПСП и чаще перекрываются ПО. При значительной податливости в параторусальной области данные образования можно не перекрывать ПСП, но с целью улучшения краевого замыкающего клапана необходимо провести гравировку на рабочей модели по задней границе [3].
12. Сагиттальный шов с костным возвышением. При выраженном торусе его границы должны быть точно отмечены врачом на ПО и изолированы зубным техником на модели перед изготовлением ИЛ. Данные действия относятся и к экзостозам.
13. Резцовый сосочек чаще изолируется на рабочей модели. В противном случае возможно сдавление данного образования и, как следствие, субъективное ухудшение вкусовой чувствительности.
14. Поперечные небные складки в обязательном порядке должны быть изолированы перед изготовлением ИЛ.

Анатомические ориентиры на НЧ:

1. Уздечка губы из-за сниженного тонуса может частично смещаться краем ПСП без каких-либо последствий.
2. Губное преддверие (потенциальное пространство губного преддверия) определяется путем легкого оттягивания нижней губы вверх и вперед с помощью указательного и большого пальцев руки. При этом образовавшееся потенциальное пространство должно быть полностью заполнено объемным краем ПСП [3].
3. Щечно-альвеолярные тяжи не перекрываются протезом и на оттиске отображаются в виде нескольких борозд, направленных спереди назад и сверху вниз.
4. Нижнечелюстные, или щечные карманы (полости Фиша). Их границами спереди являются щечно-альвеолярные тяжи, сзади — ретмолярные пространства, латерально — наружные косые линии, медиально — наружные скаты альвеолярного отростка. Данные образования полностью перекрываются базисом протеза [3].
5. Альвеолярный отросток перекрывается оттиском полностью, вплоть до переходной складки.
6. Ретромолярные нижнечелюстные пространства со слизистыми бугорками, которые независимо от формы и податливости на ПО должны быть отображены полностью или дистальнее их двух третей.
7. Нижнечелюстные крыловидные линии редко совпадают с границами ПСП, чаще перекрываются ими, заходя своими краями в безмышечные треугольники.
8. Безмышечные треугольники чаще перекрываются ПСП при неблагоприятных анатомических условиях. При появлении у пациента «першения» в горле или боли при глотании (ангиноподобные боли) необходимо сначала истончить край ПСП в данной области, а при отсутствии эффекта — укоротить его [3].
9. Внутренние косые линии (челюстно-подъязычные линии) определяются, как и тонус мышц дна полости рта, только пальпаторно. В зависимости от выраженности тонуса мышц край ПСП перекрывает данные образования на 2—6 мм не вертикально вниз, а полого, с учетом функционального состояния мышц дна полости рта [3].
10. Язык. При правильном оформлении внутреннего края нижнечелюстного ПСП язык выполняет стабилизирующую функцию (недопустим язычный наклон искусственных зубов, способствующий сбрасыванию ПСП).
11. Уздечка языка никогда не перекрывается ПСП. Базис протеза не должен расширяться по ходу уздечки, иначе нарушается краевой замыкающий клапан.
12. Наружные косые линии (косые линии) определяются только пальпаторно, с целью визуализации сразу отмечаются несмываемым маркером и перекрываются краем протеза на 2 мм с целью формирования краевого замыкающего клапана низкотонусной щечной мышцей [3].
13. Подбородочно-подъязычное возвышение перекрывается всегда. В противном случае замыкающий клапан будет невозможен.
14. Подъязычные сосочки, расположенные по обеим сторонам от уздечки языка, не должны перекрываться ПСП, иначе они могут закупориться и нарушить слюноотделение. Пациент ощущает сухость во рту, слюнная железа отекает, и возникает неприятное чувство напряжения.
15. Подъязычные валики, ограничивающие язычный край нижнечелюстного ПСП, и являются четкими ориентирами его границ в данной области [3].

Протокол действий при получении ПО

После тщательно проведенного осмотра пациента усаживают в кресло в вертикальное положение. Врач измеряет с помощью стоматологического циркуля, входящего в набор со стандартными ложками (СЛ) для беззубых челюстей, самую большую щечную выпуклость на буграх ВЧ и между внутренними косыми линиями в области первых моляров на нижней.

Выбирает соответствующую ложку по шаблону, входящему в набор, и примеряет ее в полости рта. Для этого пациента просят наполовину открыть рот и вводят ложку в рот в горизонтальном направлении, используя ручку. На ВЧ сначала задний край ложки располагают в крылочелюстных выемках, а затем устанавливают в переднем отделе, совмещая уздечку губы с серединой ложки (при этом альвеолярный отросток должен находиться по центру альвеолярного желоба ложки) [3]. Ручка оттискной ложки является центральным ориентиром при ее наложении, при этом середина ручки совпадает со средней линией лица, что гарантирует правильность ее расположения. Применение СЛ для особо точных оттисков показало, что только за счет оптимальности подбора удается экономить до 30—40 % оттискного материала.

Создание позиционеров на стандартной оттискной ложке

У неспокойных пациентов во время отверждения альгинатного оттиска (АО) могут произойти нежелательные смещения СЛ, резкое отдавливание подвижной СО, особенно губной или щечных уздечек, что неизбежно отразится на качестве ПО.

Для предупреждения этого момента и создания равномерного зазора между СЛ и тканями протезного ложа шириной 3—5 мм можно воспользоваться методикой создания силиконовых ограничителей на внутренней поверхности ложки, которые исключают ее боковые смещения (направляющая функция) и при слишком долгом и большом давлении предупреждают эластичное изменение формы ПО [1].

После повторного введения СЛ с ограничителями легко оценить отношение ее края к анатомическим ориентирам и, если они короткие, провести индивидуальное дооформление (индивидуализация краев СЛ). При этом мы должны придерживаться правила: «края ПСП не должны заканчиваться на твердых тканях протезного ложа из-за невозможности получения краевого замыкающего клапана».

Индивидуализация в области твердого неба требуется при значительном несоответствии в этой области между СЛ и сводом неба (более 5 мм). Материал, расположенный в области твердого неба СЛ, не только индивидуализирует, но и выполняет направляющую и ограничительную роль при ее наложении во время получения предварительного оттискаПри выраженной атрофии челюстей для получения ПО часто рекомендуют использовать силиконовые и поливинилсилоксановые массы с раз­личной степенью вязкости, чтобы отодвинуть подвижные мягкие ткани, подъязычные железы, расположенные близко к вершине альвеолярной части. При этом из-за повышенной вязкости неизбежно возникает утолщение краев ПО, деформация переходной складки, затруд­няющая определение реальных границ ИЛ. Учитывая вышеназванные недостатки и высокую стоимость данных материалов, в качестве ОМ для ПО можно использовать альгинатные материалы даже при неблагоприятных условиях, но с обязательной регулируемой доктором индивидуализацией краев СЛ. В связи с большим разнообразием атомических особенностей беззубых челюстей, высокой пластичностью альгинатных материалов и опасностью укорочения или расширения границ ПО СЛ по периферии можно клинически оформлять базисным воском, термопластическими или силиконовыми массами высокой вязкости. Для этого по краю СЛ укладывают размягченную и согнутую пополам полоску базисного воска, приклеивают ее горячим шпателем и, введя ложку в полость рта, обжимают воск по скату альвеолярных отростков. Участки воска, зашедшие на активно подвижную СО, срезают.

Наиболее часто на ВЧ индивидуализация СЛ требуется в области губного пространства, бугров и всей задней границы (для погружения края в крылочелюстные выемки и перекрытия линии «А»). На НЧ дооформленные края СЛ должны перекрывать слизистые бугорки, внутренние и наружные косые линии и при необходимости заходить в область безмышечного треугольника.

В редких случаях можно использовать окантовку по всему периметру СЛ. Делая окантовку по задней границе верхнечелюстной СЛ, мы тем самым не только удлиняем ее границы, но и предупреждаем затекание оттискной массы далеко на мягкое небо. Для этого восковая полоска расширяется в сторону мягкого неба на 10—15 мм, при этом небная занавеска смещается назад и вверх, что способствует отображению на ПО ее в приподнятом положении. Индивидуализация в области твердого неба требуется при значительном несоответствии в этой области между СЛ и сводом неба (более 5 мм). При этом материал, расположенный в области твердого неба СЛ, не только индивидуализирует, но и выполняет направляющую и ограничительную роль при ее наложении во время получения ПО. Перед внесением альгината в СЛ врачу и пациенту рекомендуется потренироваться устанавливать ложку в нужную позицию (особенно на НЧ) с имитацией функциональных проб и научить пациента правильно дышать во время получения ПО. При этом может быть оценена степень выраженности рвотного рефлекса.

Перед получением ПО рекомендуется хорошо прополоскать полость рта, используя слабые растворы антисептиков или специальные жидкости. Они эффективно устраняют слизь и пищевые остатки, имеют умеренно выраженный дубящий эффект СО, обладают дезинфицирующим свойствами. Освободить поверхность СО от густой слюны и слизи можно с помощью стерильной марлевой салфетки, намотанной на указательный палец.

Анализ работ, обосновывающих и рассматривающих эффективность применения компрессионных, разгружающих и дифференцированных методов получения ФО при различных клинических состояниях тканей протезного ложа, свидетельствует о недооценке многими авторами момента компрессии и деформации СО при получении ПО для изготовления ИЛ (Абдурахманов А. И., 1982).

Недооценка свойств ОМ для получения ПО приводит к тому, что изготовленные ИЛ фиксируют деформацию тканей протезного ложа и применение в последующем силиконовых ОМ, как бы обеспечивающих дифференциальную компрессию СО, вызывают ту же степень компрессии и деформации тканей, которая была заложена при получении ПО.

Для достижения этих целей наиболее подходят альгинатные материалы, так как силиконовые материалы производят сдавливание СО на 47 %, а альгинатные массы — на 27 %. В результате применения альгинатов удается избежать фиксации ИЛ деформированного состояния тканей протезного ложа, получать точное отображение рельефа СО, достигая достаточно точного соотношения края ИЛ с переходной складкой.

Перед получением ПО рекомендуется хорошо прополоскать полость рта, используя слабые растворы антисептиков или специальные жидкости. Они эффективно устраняют слизь и пищевые остатки, имеют умеренно выраженный дубящий эффект СО, обладают дезинфицирующим свойствами Учитывая то, что альгинат переходит в гель примерно за 40—50 секунд (А. П. Воронов, А. И. Абдурахманов, 1981, А. И. Дойников, 1986), а функциональные пробы являются длительными, начинающим врачам рекомендуется использовать холодную воду для задержки схватывания ОМ. Для получения правильной консистенции ОМ необходимо использовать только поставляемые производителем дозировочные емкости для воды и порошка. Порошок не должен быть насыпан с горкой. Замешивание материала на глаз приводит к неправильной консистенции массы.

Для хорошей адгезии ОМ к поверхности СЛ ее края предварительно нужно обрабатывать адгезивными спреями или специаль­ным клеем-адгезивом. Особенно важно выполнение данного условия при использовании окантовочных материалов с целью индивидуализации краев СЛ. Замешивание альгинатной массы должно производиться интенсивно в течение указанного производителем времени до получения однородной пастообразной массы. Готовый материал должен быть достаточно вязкий, чтобы его можно было с горкой наложить на СЛ. Смоченным в вводе указательным пальцем придают гладкость поверхности и формируют массу по форме альвеолярного гребня. Создание водной пленки снимает поверхностное напряжение оттиска.

Введение стандартной оттискной ложки в полость рта и функциональное формирование краев ПО

Используя шпатель или указательный палец, незначительное количество альгината можно поместить в дистально-щечное преддверие и в самую глубокую область свода неба на ВЧ и в подъязычную область на НЧ для полного отображения анатомических образований и предупреждения образования воздушных пор. Это следует обязательно делать, когда врач игнорирует индивидуализацию СЛ.

Ложка с ОМ круговым движением вводится в полость рта, при этом указательным пальцем (лучше зеркалом) отводится левый угол рта, а правый отодвигается бортом СЛ. При этом выполняются следующие действия: центрирование ложки с ОМ, ее погружение на протезное ложе, фиксация и стабилизация. С помощью колебательных движений ОМ на ВЧ должна прежде всего заполнить губные и щечные борозды, после чего прижимается небная область СЛ. Верхняя губа должна быть поднята указательным и средним пальцами так, чтобы достаточное количество альгината попало в губное преддверие. Придерживая одной рукой ложку, другой рукой врач может проверить заполненность щечно-губных борозд. Поступательное давление на ложку прекращается, когда альгинат будет виден вдоль всей ее задней границы. Благодаря предварительно изготовленным ограничителям можно не бояться чрезмерного погружения СЛ, даже при значительном пальцевом давлении на нее.

Комплекс функциональных проб для верхнечелюстного ПО:

• После полного позиционирования СЛ с ОМ на протезном ложе врач оказывает на нее пальцевое давление, перпендикулярно направленное к ее гребню в проекции зубов 16 и 26 или в области твердого неба.
• Оттягивает указательным и большим пальцами щеки в сторону и вниз, формируя тем самым щечный отдел преддверия и исключая защемление СО.
• Верхнюю губу осторожно вытягивают вперед с помощью двух пальцев для высвобождения уздечки верхней губы.
• Пациент втягивает щеки вовнутрь, делает движения НЧ в стороны с целью оформления забугорного пространства с учетом динамики венечных отростков.
• Пациент устанавливает губы трубочкой и отводит углы рта назад, формируя область щечно-альвеолярных тяжей.
• В дополнение пациента просят широко открыть рот, фиксируя влияние крыловидных складок на дистальный край ПО.
• После проведения вышеперечисленных проб СЛ удерживается в покое, пока альгинат полностью не достигнет плотного состояния. Давление на ложку или ее оформление краев вызовет напряжение в слое, где началось затвердение, что будет причиной искажения ПО. Использование силиконовых ограничителей исключает данное осложнение.

Важные клинические моменты [3]:

• В области уздечки верхней губы пассивные пробы должны быть минимальны.
• Губу следует вытягивать слегка вперед и чуть вниз.
• Боковые движения губой исключаются, как нефизиологичные, приводящие к расширению пространства вокруг уздечки верхней губы.
• В щечной области пассивные пробы должны быть достаточно интенсивными, с максимальным оттягиванием щеки в сторону и вниз.
• Широкое открывание рта и боковые движения нижней челюсти обязательны.

Комплекс функциональных проб для нижнечелюстного ПО:

• Для отображения уздечки языка в динамике просим пациента слегка приподнять и высунуть язык вперед.
• Легкие боковые движения языка в стороны для продвижения оттискного материала в ретромолярную область и удаления излишков альгината из подъязычной области.
• Оттянуть указательным и большим пальцами щеки в сторону и вверх, приближая границы оттиска к наружным косым линиям и исключая защемление СО щек.
• Нижнюю губу незначительно натянуть вверх и вперед под углом 45 градусов с помощью пальцев, оформляя тем самым потенциальное пространство губного преддверия [3].
• Врач оказывает значительное пальцевое давление на ложку, перпендикулярно направленное к ее гребню в проекции зубов 46 и 36, в результате чего рефлекторно сокращаются передние пучки собственно жевательных мышц, вплетающихся в щечные мышцы, при этом формируются дистально-латеральные края ПО в виде выемок [3]. Без силиконовых ограничителей эту пробу выполнить невозможно [1].
• Придерживая пальцем язык, просим пациента провести несколько глотательных движений для функционального отображения тканей дна полости рта, расположенных ниже внутренней косой линии [2].
• Пациент втягивает щеки вовнутрь, делает движения НЧ в стороны.
• Устанавливает губы трубочкой и отводит углы рта назад, формируя область щечно-альвеолярных тяжей.
• В заключение кончик языка упирается в место прикрепления ручки к СЛ до полного отверждения оттискного материала, тем самым формируется край ПО в области подъязычных валиков (проба Лаурицена).
• Такие пробы, как касание кончиком языка щек при полузакрытом рте и облизывание верхней губы, часто приводят к укорочению язычных границ протеза и, как следствие, к плохой фиксации ПСП [3].

При получении ПО с НЧ необходимо, чтобы рот был максимально прикрыт, потому что в открытом состоянии границы ПО могут быть искажены напряженными мышцами.

При применении перфорированных ложек важно, чтобы при выведении ложки изо рта не произошел отрыв материала от ложки, так как репозиция оттиска обратно будет затруднительна и может привести к его деформации.

Лучший способ выведения оттиска изо рта — нажать на излишки материала в боковых зонах преддверия рта или, прежде чем извлекать ложку из полости рта, ПО с силой прижать к челюсти на 2—3 секунды. В течение этого короткого времени щель между ПО и челюстью деформируется, капил­лярный эффект пропадет, и СЛ с оттиском можно вынуть без со­противления. Попытка вывести ПО за ручку может привести к отрыву массы от СЛ.

После выведения ПО из полости рта обращают внимание на следующие моменты:

• Адгезию оттискного материала к СЛ. При отделении ОМ от ложки ПО необходимо переснять.
• Соответствие границ ПО и будущего ПСП. При значительном укорочении его периферических границ оттиск нужно изготовить заново.
• Наличие пористости в оттиске. Если имеются крупные или множественные поры, ПО переснимается.
• Края ПО должны быть гладкими, закругленными, но не толстыми. Последние свидетельствуют о растяжении мягких тканей, что не соответствует их анатомической форме и говорит о расширении границ относительно неподвижной СО полости рта.
• Отсутствие смазанности рельефа протезного ложа.

Границы индивидуальных ложек

Для максимальной передачи информации зубному технику на ПО маркером отмечаются границы ИЛ обязательно в присутствии пациента для возможного их уточнения. Для облегчения данного этапа можно отметить анатомические ориентиры химическим карандашом в полости рта, и при повторном наложении ПО на протезное ложе они отобразятся на его поверхности. В связи с тем, что альгинатная масса имеет вязкую консистенцию, границы оттиска в любом случае получаются расширенными. Поэтому при нанесении границ ИЛ рекомендуют отступить от края оттиска на 4—5 мм. Можно отметить на оттиске и участки с малоподатливой СО, буферные зоны, выявленные с помощью шаровидной гладилки, и «болтающиеся гребни».

На протяжении уже нескольких лет автор использует следующие ориентиры ИЛ. На верхней челюсти ИЛ перекрывает верхнечелюстные бугры, проходит по щечному преддверию чуть ниже нейтральной зоны, широко обходя при этом щечно-альвеолярные тяжи. В области губного преддверия граница ИЛ меньше на 2 мм глубины его потенциального пространства и, огибая уздечку губы в виде узкой щели, переходит на противоположную сторону. Задней границей является линия, соединяющая крылочелюстные выемки, располагаясь дистальнее на 2 мм линии «А».

Можно отметить анатомические ориентиры химическим карандашом в полости рта, и при повторном наложении ПО на протезное ложе они отобразятся на его поверхности На НЧ в области губного преддверия край ИЛ короче на 2 мм глубины его потенциального пространства. В щечном преддверии, широко огибая щечные тяжи, граница проходит по наружной косой линии, далее по латеральной поверхности ретромолярной области, огибая пучок собственно жевательной мышцы в напряженном состоянии, затем горизонтально пересекает слизистый бугорок на уровне его 2/3 и резко опускается вертикально вниз или дистально под углом 45 градусов до внутренней косой линии, направляясь по ней медиально.

Располагаясь перед подъязычным валиком и обходя уздечку языка и ментальный торус, граница ИЛ продолжается на другую сторону НЧ. В зависимости от тонуса мышц дна полости рта внутренние косые линии перекрываются ИЛ на 2—6 мм (чем меньше тонус мышц, тем больше перекрытие). Выводные протоки слюнных желез остаются всегда открытыми.

Укорочение краев ИЛ относительно границ ПСП должно производиться на толщину используемого окантовочного материала (для А-силиконов это 2—3 мм).

С целью коррекции краев ПО в полости рта с учетом функционального состояния мягких тканей (по длине и толщине) и максимального приближения их к границам ИЛ можно рекомендовать авторскую методику припасовки ПО (патент на изобретение № 2308905), которая используется автором с 2005 года. Данный этап выявляет, устраняет и предупреждает ошибки, допущенные при получении ПО, что значительно сокращает этап припасовки ИЛ и улучшает качество ФО.

Авторская методика припасовки ПО

После нанесения маркером на ПО границ ИЛ (рис. 1) врач с помощью скальпеля, поставленного перпендикулярно поверхности альвеолярного гребня, срезает край ПО по отмеченной линии (рис. 2). После этого ПО может быть внесен в полость рта для уточнения его границ относительно анатомических ориентиров полости рта с учетом их функционального состояния (края припасованного ПО должны быть приближены к границами будущей ИЛ). При необходимости края ПО могут неоднократно корректироваться методом подрезания скальпелем. Для удобства выполнения этапа припасовки ПО в полости рта можно скальпелем сделать толщину края ПО 3—4 мм по всему периметру (рис. 3).

Рис. 1. Схематичный срез верхнечелюстного ПО в проекции моляров (зеленым обозначен ограничитель на небной поверхности СЛ). Рис. 2. Схематичное изображение укорочения краев ПО по границам ИЛ. Рис. 3. Схематичное изображение укорочения краев ПО по толщине (3—4 мм).

После чего на отлитой гипсовой модели в области основания альвеолярного гребня получается площадка, перпендикулярная поверхности вестибулярного ската по всему его периметру (рис. 4—6).

Рис. 4. Схематичное изображение среза гипсовой модели с заданной толщиной по краю и припасованного ПО. Рис. 5. Фото гипсовой модели, полученной по припасованным ПО, с заданными врачом границами для изготовления ИЛ. Рис. 6. Фото гипсовой модели, полученной по припасованным ПО, с заданными врачом границами для изготовления ИЛ.

Данная площадка является конкретным ограничителем длины края будущей ИЛ и ее толщины (3—4 мм), что является необходимым условием для получения объемного края ФО. Отображение на ПО участков со значительной податливостью (область буферных зон по Е. И. Гаврилову) и истонченной СО (торус, экзостозы) с помощью маркера даст зубному технику возможность изготовить ИЛ для дифференцированного ФО. Границы буферных зон легко определяются с помощью шаровидной гладилки.

При функциональном оформлении ПО следует помнить, что затраченное время пропорционально качеству ФО, а значит и степени фиксации ПСП и обратно пропорционально времени, затраченному на припасовку и окантовку ИЛ С целью недопущения распространения внутрибольничной инфекции сначала проводят дезинфекцию ПО путем их ополаскивания струей проточной воды в течение 1 минуты. Эта простая манипуляция снижает микробное загрязнение оттиска примерно на 50 %. Затем ПО погружают в стеклянную посуду с дезинфицирующим раствором. Дезинфекцию проводят с закрытой крышкой при полном погружении ПО в раствор. При этом уровень раствора над оттиском должен быть не менее 1 см. После окончания процедуры ПО удаляют из раствора и промывают струей воды в течение 0,5—1 минуты для удаления остатков дезинфектанта. И только после этого ПО передается в зуботехническую лабораторию. В идеале альгинатные оттиски должны отливаться гипсом в первые 30 минут после их получения. Если они отливаются в удаленной зуботехнической лаборатории, то транспортировка должна осуществляться в пластиковом пакете вместе с отрезком влажной ткани во избежание высыхания. В то же время ткань не должна касаться альгината, чтобы не произошло локального набухания материала. Перед отливкой рабочей модели можно присыпать внутреннюю поверхность ПО гипсовым порошком, через 1—2 минуты оттиск тщательно промыть под проточной водой и удалить остатки порошка мягкой кисточкой. Это очистит ПО от остатков слизи и свяжет свободные цепочки альгиновых кислот.

Наиболее частые ошибки при получении ПО:

1. Укороченные границы ПО и, как следствие, не всегда устранимые трудности во время припасовки ИЛ в полости рта. Причины: неправильно подобранная СЛ (короткие края), отсутствие индивидуализации ее краев, неоправданно широкое использование пассивных проб при функциональном оформлении ПО, высокая вязкость ОМ.
2. Чрезмерно длинные границы ПО приводят к увеличению временных затрат врача на этапе припасовки ИЛ. Причины: неправильно подобранная СЛ (длинные края), высокая вязкость ОМ, малая интенсивность активных функциональных проб, отсутствие силиконовых ограничителей.
3. Одностороннее смещение ПО искажает истинные границы ИЛ. Причина: неиспользование ограничителей/позиционеров.
4. Значительная компрессия тканей протезного ложа ОМ может помешать в дальнейшем получить функциональный дифференцированный оттиск. Причина: использование ОМ высокой степени вязкости.
5. Наличие значительных пор по краям ПО и на его внутренней поверхности. Причина: неправильное наложение оттиска на протезное ложе, использование ОМ высокой степени вязкости.
6. Просвечивание СЛ через ОМ. Причины: маленькая по размеру СЛ, отсутствие силиконовых ограничителей и чрезмерное пальцевое давление на ложку.
7. Тонкие, болтающиеся края по краю ПО легко деформируются во время отливки гипсовой модели, искажая в последующем размеры и границы ИЛ. Причины: неправильно подобранная СЛ (короткие края), отсутствие индивидуализации ее краев, жидкотекучий или неправильно замешенный ОМ.
8. Деформация ПО (не визуализируется). Причины: значительно отсроченное получение гипсовой модели, использование метода длительного погружения для дезинфекции ПО.
9. «Смазанный слой» гипса на рабочей поверхности модели. Причины: плохо очищенные от слизи и альгиновой кислоты поверхности тканей протезного ложа и ПО.

Заключение

При функциональном оформлении ПО следует помнить, что затраченное время пропорционально качеству ФО, а значит и степени фиксации ПСП и обратно пропорционально времени, затраченному на припасовку и окантовку ИЛ. При торопливом и небрежном отношении к этапу получения ПО трудно рассчитывать на правильное формирование краев ФО и получение функциональной присасываемости ПСП. Погрешности на этой начальной стадии протезирования могут стать в дальнейшем серьезной помехой в достижении хорошего конечного результата. Помните, что прочность всей цепи определяется ее самым слабым звеном.

Литература

1. Лебеденко И. Ю., Воронов А. П., Луганский В. А. Методика получения предварительных оттисков с беззубых челюстей с использованием авторской методики. — М., 2010. — 54 с.
2. Boucher S. Prosthodontic Treatment for Edentulous Patients/ S. Boucher, G. A. Zarb, C. L. Bolender, G. E. Carlsson. — Mosby, 1997. — 558 p.
3. Hayakawa I. Principles and Practices of Complete Dentures / I. Hayakawa. — Tokyo, 2001. — 255 p.