Дрожжевая инфекция горла, или кандидоз полости рта: что нужно знать

И. К. Луцкая заведующая кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО (Минск)

ВИЧ-инфекция представляет собой заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека, протекающее с поражением иммунной и нервной систем и проявляющееся развитием тяжелых инфекционных (паразитарных) болезней и/или злокачественных новообразований, а также признаками энцефаломиелопатии. СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита) является конечной (терминальной) стадией ВИЧ-инфекции.

Инфекционный процесс в организме человека (от момента заражения вирусом иммунодефицита человека до смерти больного) характеризуется длительным инкубационным периодом (от нескольких месяцев до 5 и более лет), медленным течением, избирательным поражением Т-лимфоцитов и клеток нейроглии.

Общие сведения

Проблема микотических заболеваний в целом, в том числе и грибкового заболевания горла (глотки и гортани) приобретает важное значение в связи с широким распространением и тяжестью течения. Растет риск диссеминации процесса и даже развития грибкового сепсиса. Так за последние 10 лет частота встречаемости кандидозного фарингита (фарингомикоза), микозов гортани (ларингомикоза) и кандидозного тонзиллита резко возросли — на их долю приходится от 30 до 45% в структуре всех инфекционных поражений миндалин и глотки. Ниже можно увидеть, как выглядит грибок в горле (фото).
Росту грибковых поражений горла способствует массивная антибиотикотерапия, прием иммуносупрессивных и глюкокортикоидных препаратов в течении длительного периода времени.

Эти и ряд других факторов создают благоприятные условия для развития и распространения глубоких микозов, вызываемых оппортунистической грибной флорой, которая широко распространена во внешней среде, может сапрофитировать на слизистой горла и ранее считавшаяся непатогенной.

Фарингомикоз/ларингомикоз не относятся к высококонтагиозным заболеваниям. В подавляющем большинстве случаев воспаление слизистых оболочек горла, обусловленное грибами рода Candida, является вторичным, развивающимся на фоне предрасполагающих факторов. Грибковые заболевания горла легко хронизируются (особенно в случаях необоснованной/неадекватной/адекватной, но недостаточно агрессивной терапии) и склонны к частому рецидивированию. В большинстве случаев они приобретают упорно-персистирующий и терапевтически-резистентный характер и в случаях отсутствия/неправильного лечения могут приводить к тяжелыми осложнениям. Симптомы и лечение грибковых заболеваний горла, практически не отличаются при поражении горла тем или иным видом грибка.

Патогенез

В основе патогенетических механизмов поражения глотки грибками лежит перестройка иммунной реактивности организма (накопление в крови и циркуляция грибковых антител), что и обусловливает реакции немедленного/замедленного типа. Развитию поражений горла грибками способствует и изменение клеточного иммунитета. В патогенезе фарингомикоза немаловажным звеном является специфическая/неспецифическая сенсибилизация организма и аллергия. Немаловажное значение играет и фактор травматизации слизистой оболочки ротоглотки, способствующий развитию грибкового процесса. Тканевые реакции проявляются образованием гранулем, атипической гиперплазией эпителия, некротическими изменениями различной степени выраженности. Грибковые элементы в тканях слизистой оболочки горла, и строме миндалин располагаются преимущественно субэпителиально. Чаще всего микотические очаги в глотке локализуются на небных миндалинах, задней стенке, дужках, небной занавеске и языке.

Чем опасны грибы Candida

Грибок содержит сразу несколько веществ, губительных для нашего организма:

• эндотоксины — яды, выделяющиеся при распаде микроорганизма после его гибели;
• аспартилпротеиназы и фосфолипазы — ферменты, вызывающие некроз тканей;
• олигосахариды в составе клеточной стенки, подавляющие иммунные реакции [1].

Кроме того, грибок способен трансформироваться в нитевидную форму (так называемый псевдомицелий), которая проникает в межклеточные пространства и разрушает ткани.

Причины

Основными возбудителями грибковых поражений ротоглотки являются грибы рода Candida (97%) и плесневые грибы рода Aspergillus (у 3% случаев). Среди грибов рода Candida у пациентов наиболее часто выделялись дрожжеподобные Candida albicans (39%), C. tropicalis (12%), C. krusei (9%). Практически все эти виды перечисленных грибов относятся к сапрофитам (условно-патогенной микрофлоре), которые активизируются при снижении реактивности организма и приобретают патогенное свойства.

Ведущими причинами снижения резистентности организма являются иммунодефицитные состояния, обусловленные частым и длительным назначением иммуносупрессивных/глюкокортикоидных лекарственных препаратов, массивной антибактериальной терапией. Развитию фарингомикоза способствует системные заболевания ЖКТ и крови, сахарный диабет, бронхиальная астма и особенно часто дисбактериоз кишечника, при котором недостаток бифидобактерий приводит к снижению синтеза витаминов группы В и как следствие, беспрепятственному и быстрому заселению грибковой флорой не только кишечника, но и всех других полостей организма, соприкасающихся с внешней средой (полости рта, носа).

Среди профессиональных вредностей можно отметить постоянный контакт с газами, пылью, повышенными температурами. Зачастую, вследствие диагностических ошибок и неадекватного лечения острый микотический процесс в горле переходит в хронический.

Группа риска и причины возникновения

Для того чтобы грибок рода кандида запустил симптомы воспаления, необходимо снижение защитных свойств организма. Поэтому в группе риска находятся дети со сниженным иммунитетом.

• Недоношенные новорожденные.
• Дети с задержкой внутриутробного развития, имеющие врожденные пороки.
• Родовая травма способствует снижению защитных механизмов.
• Тяжелые инфекционные заболевания.
• Несбалансированное однообразное питание приводит к гиповитаминозам и снижению иммунного статуса.
• Длительная антибиотикотерапия и химиотерапия непосредственно угнетают иммунитет.
• Нарушения обмена веществ.
• Эндокринные заболевания.
• Нарушение гигиены новорожденных. Грибок попадает к малышу от матери через грязные соски, руки, предметы ухода.

Перечисленные причины снижения иммунитета являются самыми изученными. В действительности, таких факторов гораздо больше. Именно поэтому диагноз молочницы полости рта очень распространен в педиатрической практике.

Симптомы грибка в горле

Симптомы грибковых заболеваний горла (фарингомикоза) вариабельны и определяются прежде всего общей/антимикотической активностью организма, а затем уже разновидностью гриба, вызвавшего заболевание. Клинические проявления кандидоза, аспергиллеза и пенициллиоза практически не отличаются. Острая форма заболевания характеризуется подъемом температуры до субфебрильного уровня, ощущением сухости/царапанья и боли в горле, гиперемией слизистой ротоглотки, появлением некроза эпителия, вначале белых мелких, а затем обширных налетов, возникающих под влиянием грибкового поражения, который стойко сохраняется при лечении консервативными традиционными методами.

При осмотре на слизистой оболочке определяются множественные, с трудом снимающиеся налеты серовато-белого цвета неправильной формы, которые расположены на небе, миндалинах, дужках и в других местах. После их удаления, как правило, на слизистой остается эрозия.

При хронической форме у пациентов жалобы появляются с цикличностью через каждые 2-3 недели, то есть, с частым чередованием новых обострений и нестойких ремиссий в зависимости от текущего иммунного статуса и других определяющих факторов.

В случаях поверхностного поражения определяется невыраженная гиперемия слизистой с участками полупрозрачных/плотных налетов сероватого-белого цвета, имеющих преимущественно комковатый творожистый характер, которые легко снимаются, обнажая гиперемированную гладкую слизистую оболочку. Реже налеты уплотняются и сливаются, а при их удалении обнажается кровоточащая при любом повреждении слизистая оболочка (наподобие дифтерии).

При язвенно-пленчатом варианте поражения характерна локализация патологического процесса на бугристых инфильтрированных миндалинах и прилежащих образованиях. При этом, язвы покрыты легко снимающимся белым налетом. За- и подчелюстные регионарные лимфатические узлы в большинстве случаев незначительно увеличены и мало болезненны. Зачастую поражения обнаруживаются и в других отделах пищеварительного/дыхательного тракта (кандидозные «заеды», хейлит, глоссит).

Классификация кандидоза ротовой полости

Инфекция может протекать в нескольких формах с различной симптоматикой. Все они собраны в сводной таблице.

Анализы и диагностика

Диагноз микозного поражения ротоглотки основан на жалобах, осмотре полости рта пациента и данных лабораторного исследования. Если при осмотре присутствуют изменения слизистой оболочки и обнаруживается творожистый белый налет, то диагноз может быть поставлен на этом этапе. Если картина зева (при эрозивно-язвенном/катаральном процессе) не является специфичной, то назначаются дополнительные исследования:

• Микроскопия нативного препарата (исследование налетов под микроскопом в мазке из ротоглотки позволяет быстро визуализовать клетки грибов, споры, псевдомицелий).
• Бактериологический метод (посев на питательную среду содержимого маска). Позволяет идентифицировать конкретный вид грибка и определить его чувствительность к противогрибковым препаратам.
• Иммунологическое исследование (обнаружении в крови антигенов возбудителя).

Этапы развития инфекции

Проникать в ротовую полость грибок способен тремя путями: воздушным, с пищей и при контакте с зараженной поверхностью (например, столовыми приборами) [2]. Далее микроорганизмы проходят следующие стадии:

• прикрепление к поверхности слизистой оболочки;
• появление колонии;
• нарушение барьерных свойств слизистой оболочки;
• проникновение в подлежащие ткани.

Проще всего этот процесс проходит со слизистыми оболочками, эпителий которых не склонен к ороговению — именно такими покрыта ротовая полость [1, 2].

Грибок в горле у ребенка

Заболеваемость ФМ в детском возрасте значительно выше. Особенно распространён кандидоз слизистой оболочки полости рта и горла у новорожденных (молочница) и у ребенка до 1 года. Это обусловлено незавершенностью формирования иммунной системы у ребенка от воздействия микотической инфекции. Фарингомикозами также часто болеют и дети более старшего возраста, у которых возникновение заболевания обусловлено грибковым инфицированием еще в раннем возрасте и отсутствием полной элиминации в ротоглотке очага инфекции. Лечение грибка в горле у ребенка идентично лечению взрослых с учетом возрастной дозировки препаратов. Также необходимо учитывать сложность проведения местного лечения у детей.

Профилактика

Профилактика фарингомикоза направлена на повышение иммунитета и предусматривает рациональное и обоснованное применение антибиотиков и глюкокортикоидных препаратов. Длительность антибиотикотерапии не должна превышать срок, достаточный для эрадикации возбудителя. Не следует назначать антибиотики с профилактической целью, особенно при вирусных респираторных инфекциях. При показаниях к проведению повторных курсов антибиотикотерапии необходима обязательная противогрибковая терапия.

Необходимо адекватное лечение эндокринной патологии (тиреоидита, сахарного диабета, ожирения). Закаливание, полноценное питание, здоровый образ жизни.

Список источников

• Крюков А.И., Кунельская В.Я., Шадрин Г.Б. Эпидемиология грибковых заболеваний верхних дыхательных путей и уха. Проблемы медицинской микологии. СПб., 2011. Т. 13, №1. — С. 28-31.
• Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Грибковые инфекции. Руководство для врачей. 2 изд. -М.: Издательство БИНОМ, 2008. — 408 с.
• Кунельская Н.Л., Изотова Г.Н., Кунельская В.Я., Шадрин Г.Б., Красникова Д.И., Андреенкова О.А. Фарингомикоз. Диагностика, профилактика и лечение. Медицинский совет. 2013. № 2. С. 42-45/
• Кунельская В.Я., Романенко С.Г., Шадрин Г.Б., Красникова Д.И. Ларингомикоз. Современный подход к диагностике и лечению. Материалы XIV Научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии», Российская оториноларингология. 2021. 3(82). С. 38-39.
• Кунельская В.Я., Шадрин Г.Б., Красникова Д.И., Андреенкова О.А. Рациональные методы лечения кандидоза ВДП. Успехи медицинской микологии. 2013. 11. С.99-102.

Профилактика кандидоза

Несколько несложных правил существенно снижают риск развития инфекции:

• использование антибиотиков строго по показаниям;
• регулярная санитарная обработка детских сосок, игрушек, предметов обихода;
• чистка зубов 2 раза в день качественной зубной пастой — например, Colgate Total 12;
• санация полости рта: своевременное лечение кариеса и болезней пародонта, удаление корней разрушенных зубов;
• помощь стоматолога: рациональное протезирование, коррекция патологии прикуса;
• тщательное соблюдение правил ухода за съёмными зубными протезами [1].

Кандидоз способен причинить серьёзный вред ротовой полости, если не устранить патологический процесс на ранней стадии. Заметив любые симптомы заболевания, необходимо обязательно проконсультироваться с врачом, которые поставит точный диагноз и назначит эффективное лечение.

Список источников:

1. Сахарук Н. А. Кандидоз: этиология, клиника, диагностика, лечение: Монография. Витебск: ВГМУ, 2010. // URL: https://elib.vsmu.by/bitstream/123/10746/1/Sakharuk-NA_Kandidoz%20etiologiia%20klinika%20diagnostika%20lechenie_2010.pdf (дата обращения 10.12.2020 г.).
2. Молоков В. Д., Галченко В. М. Кандидоз полости рта. Иркутск: ИГМУ, 2009. // URL: https://ismu.baikal.ru/src/downloads/5eb06a90_kandidoz_polosti_rta.pdf (дата обращения 10.12.2020 г.).
3. Вейсгейм Л. Д., Дубачева С. М., Гаврикова Л. М. Комплексное лечение кандидоза полости рта // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2014. №2. С. 48-51. // URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=4692 (дата обращения 10.12.2020 г.).