Что такое эндодонтия в стоматологии? Эффективная эндодонтия. Инструменты

Зачем нужен стоматологический микроскоп?

Микроскоп дает возможность увидеть систему корневого канала в многократном увеличении, что позволяет:

видеть каналы на всем протяжении
обнаруживать дополнительные корневые каналы
находить сложные участки в корневых каналах
извлекать сломанные инструменты, блокирующие просвет корневых каналов и тем самым ухудшающие прогноз лечения
извлекать старый пломбировочный материал
обрабатывать корневые каналы
находить и пломбировать перфорации в корневых каналах
находить трещины в зубах.

Эндодонтист не будет лечить те зубы, которые подлежат удалению, так как это потеря времени и денег для пациента. Однако врач сделает все возможное для того, чтобы сохранить естественный зуб.

Задачи эндодонтиста

Пациента направляют к врачу, специализирующемуся на эндодонтии, если больной резец или травма вызывают осложнения со стороны пульпы или корней. Такой специалист хорошо подготовлен и имеет достаточный опыт для терапии каналов зуба.

Эндодонтист занимается распломбировкой и повторным лечением не полностью вылеченных единиц. Еще он проводит операцию по резекции верхушки корня зуба.

Эндодонтия сейчас находится на высоком уровне, и это позволяет проводить лечебные манипуляции в стоматологических клиниках любого масштаба.

Существует также сложная эндодонтия, помогающая справиться с самыми серьезными случаями. В ней применяются высокотехнологические инструменты (специальный наконечник, микроскоп и иные приспособления).

Эндодонтия дает возможность открыть проблемный элемент, извлечь пульпу, обработать антибактерицидными средствами и запломбировать всю протяженность канала. Далее можно начинать реставрацию зубного ряда.

Каковы причины пульпита?

Наиболее часто пульпит является осложнением кариеса, в том случае, если пациент долго не лечит кариозные полости в зубах. Именно в процессе кариеса больной зуб разрушается настолько сильно, что инфекция из глубины кариозных очагов, свободно попадает в корень зуба, в его канал, поражая нерв (пульпу), вызывая его воспаление. В частности, это могут быть стрептококки, лактобактерии, стафилакокки, а также их токсины и продукты жизнедеятельности. Также пульпит может быть следствием некачественных пломб, неправильных действий врача при обточке зуба, оперативном вмешательстве на десне, воздействием химических веществ. Кроме того, пульпит может спровоцировать травма (например, перелом или ушиб зуба).

В соответствии с характером течения заболевания различают острый, хронический и пульпит хронический с обострением.

Если воспалительный процесс в пульпе не лечить, он распространяется глубже, за пределы корневого канала в ткани, окружающие зуб (связка зуба и кость челюсти). Этот воспалительный процесс называется периодонтит. Кисты, гранулемы и свищи являются проявлением периодонтита.

Когда проводят эндодонтическую терапию?

Эндодонтия показана в таких случаях:

глубокий кариес;
хронический или острый пульпит (воспаления соединительной ткани, сопровождающееся резкими или острыми болевыми ощущениями, чувствительность при касании холодной и горячей пищи, потемнение эмали, а также отек десны);
периодонтит, когда воспаляются ткани, окружающие зубной корень и появляется гнойное образование.
подготовительные работы перед протезированием. Уничтожение нерва потребуется при установке ортопедических элементов.

Какие симптомы пульпита и периодонтита?

Среди симптомов пульпита выделяют:

самопроизвольная ноющая боль зуба, которая часто проявляется ночью;
боль отдает в ухо, в висок и по ходу челюсти на стороне зуба;
продолжительные боли от любых видов раздражителей;
усиление чувствительности и боли на холодное и иногда горячее;
редко повышение температуры;
неприятный запах изо рта.

Часто пациенту очень сложно определить причинный зуб самостоятельно, боль носит разлитой характер и распространяется на соседние зубы, иногда противоположные.

Для определения причинного зуба в числе прочих методов обследования делают рентгеновский снимок.

Для периодонтита характерны:

боль при накусывании на больной зуб;
боль при употреблении горячего;
при периодонтите пациент, как правило, точно может указать причинный зуб;
покраснение десны;
припухлость десны или щеки;
редко повышение температуры;
неприятный запах изо рта.

Лечение корневых каналов

Выделяют первичное лечение корневых каналов и повторное лечение (когда врач в n-ный раз перелечивает корневые каналы). Прогноз успеха в проведении манипуляции разный и, зачастую, зависит от состояния зуба, его анатомии, квалификации врача и оснащения кабинета. При первичном лечении каналов прогноз успеха в проведении манипуляции выше, чем при повторном. При повторном лечении возникает необходимость извлекать прежний пломбировочный материал, что удается сделать не всегда, сложнее добиться стерильности корневого канала. На этом этапе докторов сильно выручает стоматологический микроскоп, который помогает увидеть и полностью извлечь пломбировочный материал из корневого канала и, тем самым, значительно улучшает действие медикаментов при лечении канала.

Лечение пульпита (первичное лечение каналов) как правило, заключается в удалении воспаленной пульпы (нерва) из корневых каналов, их очистку и пломбирование. Называется этот метод депульпирование. После удаления нерва и пломбирования канала врач делает контрольный рентгеновский снимок, после чего можно делать постоянную реставрацию на зуб, подходящую под степень его разрушения (пломба, керамическая вкладка или коронка).

Есть одно исключение: на ранних стадиях воспаления нерва возможен так называемый биологический метод лечения пульпита, который позволяет сохранить нерв и не вмешиваться в систему корневого канала. Заключается он в воздействии на воспаленную пульпу специальными препаратами и последующей качественной реставрацией зуба. Актуален он только в тех случаях, пока еще не произошли необратимые изменения в пульпе зуба. Этот период длится крайне недолго. На более поздней стадии уже выполняется депульпирование. Вот почему незамедлительное обращение к врачу требуется в обязательном порядке, а лучше всего приходить на профилактические осмотры 2 раза в год и вовсе предупреждать развитие пульпита.

Если не лечить пульпит, то воспалительный процесс рано или поздно переходит в ткани, окружающие зуб, и этот воспалительный процесс носит название «периодонтит» (другими словами – «гранулема» или «киста зуба»). Периодонтит – более обширный воспалительный процесс, поэтому лечить его сложнее, чем пульпит (так как инфекция находится не только в корневом канале, но и распространяется за его пределы). Если для лечения пульпита требуется один визит стоматолога, то для лечения периодонтита требуется несколько визитов, и по времени это может занять до нескольких месяцев. Если врачу не удается пройти корневые каналы по какой-то причине, а значит не удается побороться с инфекцией (то есть полностью не произойдет стерилизация в корневом канале), то лечение кисты зуба может быть затруднено. В таком случае может потребоваться хирургическое вмешательство вплоть до удаления зуба с последующей имплантацией.

Кто такой эндодонтист?

Эндодонтист — врач, который прошел специальное обучение лечению каналов зубов и обладает полными знаниями по этому вопросу. Врач-терапевт менее квалифицирован в этом вопросе, его знания охватывают более широкий круг стоматологических проблем. У врача-эндодонтиста должен быть специальный диплом по эндодонтии. Чтобы научиться правильно лечить каналы, врач должен учиться несколько лет, и об этом должен свидетельствовать диплом. Во многих клиниках такие дипломы висят на видном месте.

Эндодонтист имеет больше мануальных навыков, чем стоматолог-терапевт, так как он постоянно занимается лечением каналов зубов. Стоматологу-терапевту приходится постоянно решать разные задачи.

Эндодонтист владеет самыми современными и передовыми методиками, потому что эндодонтия — активно развивающаяся область стоматологии. Стоматолог-терапевт работает по традиционным, зачастую устаревшим методикам.

Эндодонтист применяет более совершенные лекарственные средства и медицинские приборы в силу технологии процесса. Стоматолог-терапевт использует классические препараты и инструменты.

Эндодонтист оказывает более качественные стоматологические услуги, учитывая, что многие проблемы без него невозможно решить в принципе.

Какие методы эндодонтического лечения существуют?

Лечение состоит из механической и медикаментозной обработки корневого канала. Под механической обработкой подразумевается расширение корневого канала с удалением инфицированных тканей внутри корневого канала (то есть пульпы, разрушенных тканей и дентина, выстилающего изнутри стенку корневого канала). Медикаментозная обработка корневых каналов производится с помощью растворов. При лечении периодонтита врач иногда оставляет лекарство для лучшей стерилизации системы корневого канала. Если воспалительный процесс вокруг корня зуба небольшой, то лекарственный препарат оставляют на несколько дней. Если воспалительный процесс значительный (киста), то лекарство могут оставить даже на несколько месяцев. Зуб на период лечения закрывается временной герметичной пломбой во избежание повторного попадания микробов в корневой канал.

Что делает врач-эндодонтист во время лечения?

Давайте вначале разберемся, что такое эндодонтия Это узкая специальность в стоматологии, которая направлена на изучение проблем внутри зуба, а именно в корневых каналах. Во многих странах эндодонтисты — это некая элита среди стоматологов. Связано это, конечно, со сложностью работы и с уровнем ответственности за лечение.

Врач эндодонтист обычно тот специалист, который спасает зубы от удаления. Его помощь необходима, когда инфекция проникает внутрь зуба и поражает пульпу или, когда инфекция выходит за верхушку корня зуба и вызывает воспаление периапикальных тканей.

Доктор, работающий в каналах имеет дело с микроструктурами, которые плохо видны невооруженным глазом. Для этого нужен операционный микроскоп, работа с которым оттачивается часами практики, ведь все манипуляции идут в зеркальном отображении и необходимо время для ощущения руки в пространстве. Фото 1 как видно без увеличения

Фото 2 как видно в микроскоп

Главной задачей специалиста является найти все корневые каналы и убрать из них некротизированную ткань, так как именно она и является очагом инфекции и дальнейших осложнений.

До лечения рекомендовано сделать компьютерную томографию, чтобы объемно представлять зуб, его корневую систему и увидеть количество коренных каналов, на КТ они видны как темные полоски. Фото 3 корневые каналы

На практике не всегда можно точно определить количество корневых каналов по снимку. Я встречала описания рентгенологов (профессионалов в чтение снимков), в заключениях которых количество каналов не соответствовало действительности. Четко определить возможно только с помощью микроскопа, после тщательной механическое и медикаментозной обработки зуба. Это связано со сложным строением корневой системы зуба. Фото 4 так выглядят входы в основные корневые каналы, но тут есть дополнительный и мы его нашли после специального скаутинга на следующей фотографии

Фото 5 Вот устье дополнительного корневого канала в зубе номер 16, который часто вызывает воспаление, если его не обнаружить.

Следующим вопросом доктора стоит подготовка чистого операционного поля, чтобы в полость зуба не попали ненужные нам бактерии. Для этого необходим коффердам, который изолирует зуб от полости рта, от слюны и десенной жидкости. Также обязательно перед лечением убирается весь кариес (это бактериальная зона) и все старые пломбы и реставрации. Необходимо создать герметичную, чистую колонковую часть. Фото 6 зуб до замены пломбы

Фото 7 зуб полностью подготовлен для эндодонтического лечения

Далее специалист погружается на другой этаж зуба — это область коронковой части. Если это первичное воспаление пульпы, то вся основная инфекция сосредоточена именно здесь. Поэтому прежде чем продвигать ее по корневым каналам, необходимо провести обработку с помощью ультразвука и антисептика. Если зуб перелечивается, то часто эта зона заполнена размягченным дентином и некротизированными тканями, все вычищается с помощью антисептика, ультразвука и специальных боров. Фото 8 зуб до очищения

Фото 9 чистый зуб после обработки

Далее начинается самая сложная, но при этом интересная работа доктора. Нужно сказать, эндодонтисты любящие «разгребать» / «копаться» в корневых каналах вызывают непонимание у коллег. Необходимо иметь определенный характер. Часто это педантичные люди, которые любят все расставлять на места и вычищать свои пространства, докапываться до сути и решать всякие непростые задачки. Только с такими данными можно быть отличным специалистом в лечении корневых каналах. Собственно, вы поняли уже, что доктор делает на этом этапе:) Да, именно находит, расчищает, проходит, вымывает, расширят. Делает корневой канал максимально чистым. Этот процесс занимает много времени, так как работать с маленьким структурами нужно аккуратно. Поэтому часто в кресле стоматолога нужно провести около двух часов, а визитов может быть 2 и более.

Также на данном этапе необходим весь современный инструментарий: файлы, машинные инструменты, антисептики, специальные одноразовые иглы для орошения растворов и конечно ультразвук. В нашей клинике мы используем самый современный аппарат для промывания корневых каналов. Уникальные особенности ультразвука, такие как кавитация, микростриминг и выделение тепла, делают возможным проникновение ирриганта в глубокие структуры корневого микродентина и микроканальцы. Все это помогает максимально удалить бактерии из корня зуба. Кроме ультразвука нам необходимы ручные никель-титановые файлы для первичного стриминга. Прохождение по корневым каналам нагружает металл, поэтому зачастую эти инструменты одноразовые и выкидываются.

Далее определяется рабочая длина с помощью апекслокатора. На щеку пациента вешается загубник, а крючком мы цепляемся к файлу, такой метод позволяет определить длину корневого канала. С файлами делается обязательно рентген, благодаря которому мы подтверждаем рабочую длину. И вот только после всех проверок происходит расширение корневого канала.

Для этого мы используем машинные инструменту, каждый канал обрабатывается около пятью машинными файлами, между размерами происходит тщательное очищение каналов с помощью ирриганта и ультразвука. Так вот представим верхний шестой зуб, моляр, 4 корневых канала. В общей сумме 20 погружений механическими файлами, около 8 погружений ручными и множество погружений ультразвуковым наконечником и эндоиглой, пока доктор в микроскоп не увидит, чистый, без стружек и реакций ирригант в канале. Все эти манипуляции требуют сосредоточения, времени, а главное терпения и ответственности. После всей этой работы часто ставится лекарство, чтобы создать щелочную среду, губительную для многих бактерий. Зуб закрывается плотной пломбой, а пациент уходит на 2 недели. Тут есть важный момент, хорошая временная пломба никогда не выскочит из зуба. А мы уже с вами поняли, что важно создать чистые условия внутри корня. Поэтому, если ваша временная пломба не держится, скалывается, задумайтесь, точно ли ваше лечение герметично. Ведь от этого зависит успех лечения.

После перерыва в 2 недели, пациент и врач встречаются снова для продолжения работы. Во второй визит доктор опять промывает и очищает корневой канал, все высушивает и плотно запломбировывает ход. Руководствуемся принципом — природа не терпит пустоты! Все корневые каналы, в которых раньше проходила сосудисто-нервная ткань(пульпа), необходимо плотно запломбировать гуттаперчевыми штифтами со специальным силером. Методов пломбировки существуют множество. В нашей клиники мы часто используем один из них, — метод вертикальной конденсации. В корневой канал припасовывается мастер штифт, отрезается лишнее горячим плагером и с помощью непрерывной волны происходит уплотнение апикальный зоны пластифицированной гуттаперчей.

фото 10 вид запломбированного зуба

Заключительным этапом является восстановление зуба. Доктор эндодонтист делает билдап- основу, фундамент для будущей коронки. Она конечно абсолютно герметичная. И передает пациента ортопеду для восстановления коронковой части с помощью непрямой реставрации. Выбор конструкции будет зависеть от степени разрушения зуба.

Медицина идет вперед и сейчас разрабатывается аппарат, который бы смог аккуратно пройти, расширить и промыть корневые каналы, не задействован столько инструментов и времени. Небольшими темпами происходит внедрение лазера и вакуумной системы. Возможно при получении положительных отдаленных результатов, мы скоро будем использовать такие методы на практике и сможем спасти больше зубов от удаления, уменьшить время лечения, сделав его качественным и при этом быстрым.

Какие рекомендации по уходу за зубами после эндодонтического лечения?

Часто, после проведенного эндодонтического лечения зуб рекомендовано восстанавливать коронкой или керамической вкладкой. Это связано с тем, что пульпитные/периодонтитные зубы, как правило, изначально уже сильно разрушены обширным кариозным процессом. Кроме того, в процессе доступа к корневым каналам при их лечении происходит дополнительная убыль тканей зуба, что приводит к уменьшению прочности зуба в несколько раз. Следует помнить, что если на сильно разрушенный зуб поставить просто пломбу, через какое-то время возможно образование трещины зуба, он может расколоться пополам и такой зуб приходится удалять. Почему так происходит читайте здесь. Вот почему, после лечения каналов постановка пломбы не всегда возможна и более адекватным способом реставрации будет вкладка или коронка.

Однако, в некоторых случаях, при небольшом разрушении тканей зуба, вполне достаточно обычной пломбы. Выбор способа реставрации после лечения осуществляет врач, обосновывая и согласовывая свой выбор с пациентом.

Есть данные, что депульпированные («мертвые») зубы служат недолго. Было проведено исследование, целью которого стало выявление выживаемости зубов после эндодонтического лечения. Усреднено такие зубы функционируют всего лишь 5 лет.

Это не совсем верно.

Проблемы в депульпированных зубах могут быть связаны:

с некачественно проведенным лечением;
с неадекватным восстановлением зуба после эндодонтического лечения (когда зуб неправильно восстанавливают, т.е. подбирают неподходящую реставрацию).

Предпосылками для успешного и долгосрочного восстановления зуба являются качественная обработка и пломбировка корневых каналов и герметичная реставрация, адекватная степени разрушения.

Но еще эффективнее: своевременное лечение кариеса, до того момента, когда возникают заболевания корневых каналов.

Сколько по времени занимает лечение одного зуба?

Есть зубы, в которых всего лишь один корневой канал, но в жевательных зубах, в большинстве случаев, четыре корневых канала. Количество корневых каналов влияет на временные затраты лечения. Как минимум на обработку одного корневого канала требуется не менее 40 минут. В большинстве случаев лечение состоит из двух визитов. В первый визит врач убирает старые реставрации и кариозный процесс (если он был), восстанавливает герметичность стенки, надевает коффердам (систему для временной изоляции зуба от ротовой жидкости) и приступает к обработке корневого канала или корневых каналов. После этого канал временно пломбируется лекарством, и зуб закрывается временной пломбой. Следующий визит, в зависимости от обширности воспалительного процесса, назначается через 2-14 дня. В повторный визит врач обрабатывает корневые каналы медикаментозными растворами, пломбирует их постоянным пломбировочным материалом для каналов (как правило, гуттаперча) и восстанавливает зуб при помощи пломбы или готовит зуб к постановке керамической вкладки/коронки.