Торусальная анестезия: суть, применение, техника проведения

Обезболивание при лечении зубов — главное достижение современной стоматологии. Без местной анестезии проводится лишь устранение поверхностного кариеса, не затронувшее пульпу. Если пациент панически боится врачебного вмешательства, стоматологические манипуляции проводятся под общим наркозом. В статье будет освещен вопрос, что такое торусальная анестезия и в каких случаях она применяется.

Что такое торусальная анестезия

Методы обезболивания при стоматологических манипуляциях выбираются в зависимости от типа проводимого вмешательства и особенностей клинической картины. Это может быть как укол анестетика в десну (инфильтрация), так и охват большого участка лица пациента — проводниковая анестезия. При проводниковой анестезии блокируется пучок нервов, которые транслируют болевые ощущения в мозг.

Так как нервов в ротовой полости несколько, то проводят воздействие именно на прилегающий к больному зубу. Так, при лечении моляров нижней челюсти проводят мандибулярную анестезию, разновидностью которой является торусальный метод обезболивания. При данном методе обезболивания блокируются нижнечелюстные нервы:

• нижнеальвеолярные;
• щечные;
• язычные.

Обезболивающий раствор вводится в точку соединения указанных нервов — торус. В результате инфильтрации раствора происходит полное обезболивание следующих лицевых зон:

• подбородок;
• мягкие ткани нижней челюсти;
• соответствующие им кожные покровы.

То есть, теряется чувствительность на уровне костной и мышечной систем, а также кожных покровов. Эффективность обезболивания позволяет приступать к врачебным манипуляциям почти сразу же после инстилляции средства.

К преимуществу методики относится большая область участка лицевого отдела, нечувствительного к боли. Недостатки — возможность осложнений после инъекции и наличие высокой квалификации у стоматолога. Врач должен обладать знаниями анатомических ориентиров, чтобы без оплошности находить нужную точку для инстилляции.

Применяемые обезболивающие лекарства:

• лидокаин;
• ультракаин;
• новокаин
• тримекаин.

Для серьезных оперативных вмешательств, требующих длительного времени, применяют иные лекарственные вещества с обезболивающим эффектом. Для удаления нижних моляров используют тримекаин, он качественно блокирует зубные нервы. Также его используют и при чистке каналов и пломбировании пораженных кариесом зубов.

Если жевательные моляры остаются нечувствительными к действию лекарства после инъекции, стоматолог проводит дополнительное обезболивание: пропитывает раствором слизистую оболочку около чувствительных моляров.

Методика «высокой» анестезии нижнеальвеолярного нерва

Проведение стандартной мандибулярной анестезии не всегда обеспечивает достаточное обезболивание нижней челюсти, что можно объяснить наличием дополнительной иннервации. Зубы нижней челюсти могут получать дополнительную иннервацию от подъязычного, ушно-височного и верхних шейных нервов. Подъязычная ветвь выходит из ствола нижнеальвеолярного нерва приблизительно на 1 см выше нижнечелюстного отверстия и потому ее невозможно выключить обычными методиками. От ушно-височного нерва отходят разветвления к пульпе нижних зубов через отверстия в ветви нижней челюсти. Эта иннервация блокируется «высокой» анестезией по Гау-Гейтс (G.A.Gow-Gates) и Акинози (J.O.Akinosi).

Когда применяется

Эффективность и простота торусальной анестезии позволяет использовать ее во многих случаях зубоврачебной практики.

Торусальная анестезия применяется при:

• вскрытии гнойников и абсцессов в нижней челюсти;
• экстракция нижнечелюстных моляров;
• депульпировании и иных методах вмешательства;
• установке фиксирующих шин при травмировании нижнечелюстного отдела;
• удалении моляров с аномальным расположением корней;
• хирургии сломанных костей челюсти;
• устранении новообразований;
• наращивании/удалении челюстной кости.

Также обезболивание проводят при аномальном прорезывании зуба мудрости, которое сопровождается сильным отеком и болевым синдромом. Некорректный рост зуба мудрости может спровоцировать разрыв тканей десны и вызвать сильное осложнение.

Эффективность применения инстилляции зависит от квалификации стоматолога. Чтобы одновременно блокировать три нерва, нужно точно попасть в точку их соединения, которая расположена в торусе. Если доктор не сможет правильно определить расположение торуса, то обезболить искомый участок нижней части лица не получится.

Неполное обезболивание может привести к дискомфорту во время стоматологических манипуляций. Если пациент чувствует недостаточность блокировки лицевых нервов, он должен немедленно сообщить об этом стоматологу.

Анестетики, применяемые при данном методе, могут вызвать аллергические реакции. Поэтому нужно предупредить стоматолога о непереносимости отдельных лекарственных компонентов.

Аллергическая реакция на лекарственные средства — еще одна проблема анестезии. Так как у достаточно большого числа пациентов обнаруживается непереносимость некоторых веществ, обезболивание может вызвать непредсказуемую реакцию организма.

Особенности обезболивания временных зубов

Безусловно, выбор метода обезболивания зависит от планируемого вмешательства.

При лечении кариеса и пульпита временных зубов предпочтение отдается инфильтрационным методам, проводимым с вестибулярной (щечной/губной) стороны, при этом нет надобности в проведении язычной или небной анестезии. Это объясняется преобладанием в структуре челюстных костей губчатого вещества и большого количества питательных отверстий, облегчающих диффузию местного анестетика.

С целью снижения степени болезненности инъекции и повышения уровня комфорта для ребенка следует придерживаться следующих рекомендаций по проведению местного обезболивания:

• Необходима предварительная отвлекающая подготовительная беседа с ребенком, при которой врач использует термины, понятные для ребенка. При этом не произносятся слова «укол», «шприц», «анестезия», «удаление», «игла».
• Ребенок не должен видеть (сопровождать взглядом) инъекционный инструментарий. Все инструменты подаются ассистентом вне видимости ребенка.
• Следует проводить аппликационную анестезию, чтобы ребенок не чувствовал этапа прокола слизистой.
• Должно соблюдаться правило: «одна игла — один вкол». При случайном контакте иглы с костной тканью челюсти ее острие деформируется, как правило, происходит загиб в противоположную от скоса сторону. Повторная инъекция этой же «тупой» иглой в другом сегменте будет проходить с приложением давления, неприятного для ребенка.
• Вводить анестетик нужно медленно, 1 мл/мин. Форсированное введение анестетика приводит к гидродинамической травме тканей, что причиняет боль.
• Двухэтапное введение порции анестетика. При проведении инфильтрационной анестезии врач первоначально вводит небольшое количество анестетика ? 0.1 подслизисто, при этом визуально определяется зона инфильтрации тканей размером с просяное зерно. Далее врач беседует с ребенком на протяжении 2—3 минут.
• Последующее введение основной порции анестетика проходит безболезненно.
• Температура раствора анестетика должна быть близка к температуре тела ребенка. Для этого не следует хранить карпулы анестетика в холодильнике. Перед инъекцией врач может «согреть» карпулу в руке или в проточной горячей воде.

Объем вводимого анестетика для инфильтрационного обезболивания временных резцов и клыков составляет в среднем 0.3 мл, для обезболивания временных моляров используется 0.5—0.6 мл. Не следует проводить поднадкостничную анестезию, это причинит ребенку боль и не приведет к увеличению эффективности. Игла должна продвигаться подслизисто по направлению к верхушкам корней зубов. Не верхней челюсти при проведении инфильтрационной анестезии не следует проводить вколов иглы в область уздечки верхней губы, слизистых тяжей в области временных клыков. Эти зоны имеют разветвленную сеть нервов, обеспечивая гиперчувствительность в этих областях.

При проведении операции удаления временных зубов верхней челюсти с диагнозом «периодонтит» используют различные комбинации инфильтрационных методов. На верхней челюсти при удалении резцов и клыков используется инфильтрационная вестибулярная (0.5 мл) и резцовая анестезия (менее 0.2 мл). При этом классическую проводниковую анестезию с продвижением иглы в резцовый канал не проводят, а вводят некоторое количество анестетика сбоку от резцового сосочка, до появления признаков ишемии. По возможности следует избегать проведения болезненной резцовой анестезии, заменить которую можно аппликационной анестезией либо проводя вкол иглы в вестибулярный межзубной сосочек и затем продвигая ее к небной его стороне при непрерывной подаче анестетика.

Выбор разведения вазоконстриктора зависит от предполагаемой длительности вмешательства и наличия у ребенка сопутствующей патологии. Как правило, длительность лечения ребенка не превышает 20—30 минут

При обезболивании первых и вторых временных моляров используется инфильтрационная вестибулярная (0.5—0.6 мл) и небная (0.2 мл) анестезия. Небная анестезия может быть заменена вышеописанным доступом через межзубной сосочек. Для снижения степени болезненности инъекции местного анестетика в область твердого неба следует использовать предварительную аппликационную анестезию.

При удалении временных зубов нижней челюсти с диагнозом «периодонтит» используют комбинации проводниковых и инфильтрационных методов. При удалении резцов и клыков используется инфильтрационная вестибулярная (0.3 мл) и язычная (менее 0.2 мл) анестезия. Язычная инфильтрационная анестезия проводится в области перехода прикрепленной десны в подвижную слизистую дна полости рта. Анестетик вводят в подслизистый слой, продвижение иглы не проводится для профилактики внутрисосудистого введения. Можно провести обезболивание язычной слизистой путем проведения вкола иглы в межзубный сосочек с вестибулярной стороны и последующего ее продвижения к язычной слизистой.При удалении временных первых моляров нижней челюсти используют вышеописанную методику с той лишь разницей, что с вестибулярной стороны удаляемого зуба вводится 0.5 мл анестетика. При наличии локального воспаления необходимо провести проводниковую ментальную анестезию. При удалении вторых временных моляров нижней челюсти с диагнозом «периодонтит» проводят либо мандибулярную анестезию (1 мл), либо комбинацию ментальной анестезии (0.6 мл) и язычной инфильтрационной (0.2 мл).

В период физиологической смены прикуса удаление временных зубов по ортодонтическим показаниям имеет некоторые особенности. Самой распространенной ошибкой является удаление «подвижного» зуба под аппликационной анестезией. Глубина аппликационного обезболивания составляет 2—3 мм слизистой, а корни зуба могут быть резорбированы не полностью, и их удаление будет болезненным. Использовать аппликационную анестезию как самостоятельный метод можно только в том случае, если зуб фиксирован слизистой с одного края. В остальных случаях следует проводить инфильтрационную анестезию. Анестетик вводится до появления признаков ишемии десны, его объем минимален.

Техника проведения

Так как техника была разработана советским стоматологом Вайсбремом, она носит его название. Помимо методики Вайсбрема существуют еще несколько опробованных способов торусальной анестезии, разработанных другими опытными стоматологами — Легарди, Акинози и др.

По Вайсбрему

Чтобы инстилляции лекарства прошла успешно, пациент должен запрокинуть голову и широко раскрыть рот. При инстилляции игла шприца достигает челюстной кости, поэтому его следует держать строго перпендикулярно щеке пациента. От правильного нахождения точки торуса зависит успех обезболивания.

Игла шприца вводится в мягкие ткани достаточно глубоко и находится на уровне первого либо второго жевательного моляра. После введения иглы инстиллируется лекарственный состав в объеме 1,5-2 кубика. Для проверки попадания иглы в кровеносный сосуд врач затягивает небольшой объем лекарства обратно в шприц. Наличие крови в корпусе шприца говорит о деформации кровеносного сосуда во время инстилляции.

Если все прошло удачно, врач проводит блокировку языкового нерва. На его обезболивание расходуется не более 0,5 мл лекарственного состава. Через 5 минут пациент должен почувствовать онемение нижнечелюстного отдела, и только после этого можно приступать к лечебным процедурам.

По Акинози

С помощью методики блокируются два нерва — язычковый и луночковый. Пациенту не нужно широко открывать рот, все манипуляции проводятся с сомкнутыми зубами. Врач вводит иглу шприца в точку между бугром и отводом нижней челюсти. Объем лекарственного средства тот же и составляет 1,5-2 мл. Однако анестезия по Акинози применяется лишь в случаях неэффективной блокировки нервных окончаний другими методиками.

Несмотря на высокую эффективность обезболивания, метод отличается следующими рисками:

• травмирование лицевого нерва;
• деформация надкостницы;
• травмирование крыловидной и височной мышцы.

Метод Аскинози требует высокой квалификации стоматолога, так как является небезопасным и травматичным. Однако именно метода Аскинози приносит качественное обезболивание пациентам, у которых в молярах два и более нервных окончаний.

По Гоу-Гейтсу

Метод анестезии был разработан австралийским стоматологом Гоу-Гейтсом. Отличается тем, что инстилляция проводится в угол губ пациента. Шприц вводится в сухожилие крыловидной и височной мышц и касается челюстной кости. После взятия аспирационной пробы (проверка на наличие крови в растворе) стоматолог вводит лекарственный состав в объеме 1,5 -2 мл. Далее пациент должен находиться с открытым ртом до полной блокировки нервных окончаний. Это занимает не более пяти минут, хотя и приносит неудобства.

Несмотря на неудобства, с помощью метода Гоу-Гейтса блокируются сразу несколько нервных корешков:

• челюстно-подъязычный;
• язычковый;
• височный;
• щечный;
• нижний луночковый.

Полная блокировка нервных корешков наступает несколько позже, чем при использовании других методик.

Неправильно проведенная инстилляции может вызвать спазм дыхательных путей и образование гематомы. Метод относится к наиболее безопасным.

Местная анестезия в стоматологии

В стоматологии выделяют следующие виды местной анестезии:

• Аппликационная
• Инфильтрационная
• Проводниковая
• Внутрикостная
• Интралигаментарная (внутрисвязочная)
• Стволовая
• Комбинированная.
• Компьютерная

Все современные методы обезболивания в стоматологии имеют свои особенности, показания и противопоказания.

В детской стоматологии используются те же виды местного обезболивания, но совсем маленьким пациентам (2-3 лет), которые просто не дадут работать стоматологу, мы делаем кратковременный наркоз, например, пропофолом. Это очень современный и безопасный препарат.

Аппликационное обезболивание

Позволяет обезболить поверхностные мягкие ткани: кожу и слизистую на глубину примерно 1 – 3 мм. Лекарственный препарат быстро проникает в ткани и временно отключает расположенные там нервные окончания. Во время процедуры используется высокая концентрация местного анестетика в виде геля, аэрозоля или эмульсии. Препаратом смазывают высушенную слизистую или распыляют на нее раствор при помощи пульверизатора.

Местная аппликационная анестезия в стоматологии (иначе говоря анестезия без укола) используется:

• чтобы обезболить точку вкола иглы, прежде чем проводить инъекцию;
• для удаления молочных зубов;
• при удалении небольших новообразований мягких тканей.

Обезболивание при стоматите у детей с применением специальных паст и гелей также является аппликационным.

Инфильтрация тканей раствором анестетика

Инфильтрация используется в стоматологии значительно чаще других видов. Обезболивание тканей происходит при помощи шприца или безыгольного инъектора. Чувствительность к боли отключается уже через несколько минут, а длительность воздействия зависит от вида анестетика, его дозы, наличия в составе сосудосуживающих компонентов.

Метод, кроме того, обладает некоторыми разновидностями: внутрикостная и интралигаментарная анестезия, они тоже достаточно часто применяются в стоматологии. Для них необходимо использовать специальный шприц.

Проводниковое обезболивание в стоматологии

Гораздо реже, чем инфильтрационная, применяется проводниковая стоматологическая анестезия. Раствор анестетика вводят вблизи периферического нервного ствола, при этом обезболивается вся область, за которую он отвечает. Через 10 -15 минут после инъекции наступает желаемый эффект и сохраняется он в течение 1-2 часов.

Используется тогда, когда нужно обезболить сразу большой участок или если инфильтрация не сработала. В отличии от инфильтрационной анестезии здесь используется меньшее количество анестетика, но в большей его концентрации.

На нижней челюсти проводятся торусальная и мандибулярная анестезии.

При этом отключаются нижнелуночковый и язычный нервы, поэтому во время действия анестетика пациент ощущает онемение всей половины нижней челюсти, губы, подбородка и языка. Проведение туберальной анестезии в стоматологии часто сопровождается формированием гематомы. Именно это неудобство, в сочетании со сложностью техники проведения и высокой вероятностью осложнений заставило стоматологов отказаться от этого вида обезболивания.

Внутрикостная

Для внутрикостного введения анестезирующего раствора во время инъекции врач перфорирует плотную наружную кортикальную пластинку челюстной кости и вводит раствор собственно в губчатое вещество, где располагаются концевые ветви зубного сплетения. Эффект проявляется уже через 1-2 минуты, обезболиваются зубы и альвеолярный отросток. Эта манипуляция выполняется с помощью специального шприца с короткой иглой большого диаметра и является разновидностью карпульной анестезии в стоматологии.

Интралигаментарная

Интралигаментарная анестезия подразумевает у стоматолога введение раствора в периодонтальную связку, которая соединяет корень зуба с костной альвеолой. Таким образом можно обезболить только один зуб и сделать это с помощью рекордно малого количества анестетика, именно поэтому данный вид обезболивания остается весьма популярным. Следует отметить, что инъекция в периодонт является достаточно болезненной и незначительный дискомфорт сохраняется в зубе на протяжении суток после ее проведения.

Стволовая анестезия в стоматологии

Данный вид обезболивания в стоматологии проводится редко. Еще данная методика носит названия (по автору) «по Берше-Дубову». Такую методику используют при сильном болевом синдроме у пациента, для лечения серьезных травм и операциях на челюсти и скуловой кости, а также при невралгии и только в условиях стационара.

Инъекцию анестетика вводят в основание черепа (стволовую часть мозга), обезболивающее распространяется по обоим тройничным нервам и их ветвям. Это позволяет отключить сразу нижнечелюстной и верхнечелюстной нервы. Эффект от стволового обезболивания длится достаточно долго.

Комбинированная анестезия

Комбинированная, или седативная анестезия в стоматологии применяется все чаще и чаще. Чтобы лечение было не просто безболезненным, но и полностью комфортным, мало просто устранить боль, необходимо справиться со страхом, эмоциональным стрессом. Именно этого эффекта позволяет добиться потенциированное обезболивание. Оно представляет собой сочетание поверхностной седации и местной анестезии, проводится с участием врача-анестезиолога. Это один из лучших на данный момент видов анестезии для детей в стоматологии.

Поверхностная седация – состояние оглушения, легкого угнетения сознания. При этом пациент не испытывает страха или беспокойства перед предстоящим вмешательством, но остается в сознании. Конечно же преимущество данного обезболивания не только в его комфортности. Беспокойство и страх, кроме всего прочего, вызывают существенное снижение болевого порога. То есть устранение негативных эмоций позволяет достичь хорошего уровня обезболивания меньшими дозами анестетика.

Что такое компьютерная анестезия?

Анестезия, контролируемая компьютером, проводится специальной электронной системой, которая состоит из системного блока и наконечника. Игла имеет особую конструкцию, что позволяет абсолютно безболезненно прокалывать мягкие ткани и перфорировать кортикальную пластинку кости. Ещё одним плюсом является дозированное введение обезболивающего препарата: количество и скорость этого процесса регулирует компьютер.

Карпульная анестезия

Для проведения в стоматологии карпульной анестезии используются специальные инструменты — карпульные шприцы. Они представляют собой многоразовое металлическое устройство, имеющее корпус, поршень и иглу, толщина которой намного меньше обычной иглы для инъекций. Препараты поставляются в специальных емкостях-карпулах и помещаются в корпус шприца.

Опасность и риски

Обезболивающие процедуры требуют высокой квалификации стоматолога и определенной осторожности в проведении. Неграмотное проведение торусальной анестезии может повлечь за собой следующие осложнения:

• перелом иглы шприца с последующим хирургическим вмешательством;
• травмирование кровеносных сосудов с последующим кровотечением и гематомами;
• паралич мимических мышц, частичная утрата подвижности мимики;
• травмирование волокон крыловидных мышц;
• потеря чувствительности слизистой ротовой полости;
• ишемия подбородка из-за проникновения лекарственного состава в кровяное русло;
• инфицирование тканей с последующим развитием очага воспаления;
• неврит нижнечелюстных нервов.

Однако пациент должен соблюдать осторожность после манипуляций стоматолога:

• вовремя санировать ротовую полость;
• исключить грубую пищу до момента полного заживления слизистых оболочек;
• позаботиться о восстановлении печени.

Любая анестезия отрицательно сказывается на здоровье печени, поэтому пациент обязан самостоятельно позаботиться о собственном здоровье и принимать назначенные препараты либо применять иные методы восстановительных процедур.

Анестетики с низким разведением вазоконстриктора 1:200000

Показаны для большинства амбулаторных вмешательств в стоматологии детского возраста. 4%-ный артикаин 1:200000 обеспечивает анестезию мягких тканей на протяжении180 минут и пульпы зуба 45 минут, что удовлетворяет протоколу большинства амбулаторных вмешательств.

В настоящее время в странах Европы появились анестетики на основе 4%-ного артикаина с эпинефрином 1:400000. Они обеспечивают анестезию пульпы зуба тканей на протяжении 20 минут и мягких тканей на протяжении 1 часа. Этот анестетик обеспечивает необходимую для врача длительность анестезии и короткий период «онемевших» тканей, что так важно для пациентов детского возраста. В настоящее время в РФ данные анестетики не сертифицированы, однако ведется работа по их внедрению в отечественную стоматологию.

Стоит также отметить, что между анестетиками с вазоконстрикторами 1:100000, 1:200000 и 1:400000 нет разницы в глубине анестезии и эффективности. Существует разница только в длительности местной анестезии пульпы зуба: 25, 45 и 75 минут соотв. Многие стоматологи ошибочно подразделяют анестетики на «сильные» (1:100000) и «слабые» (1:200000). Данное утверждение является заблуждением.

Для проведения коротких по длительности вмешательств у детей с сопутствующей патологией показано использование анестетиков без вазоконстриктора. Однако их использование не гарантирует полной безопасности и не снижает риска развития осложнений. Стоит отметить их некоторые фармакологические особенности. Вазоконстрикторы добавляются к раствору местного анестетика не только с целью увеличения длительности обезболивания, но и для снижения их токсичности. Дело в том, что все анестетики обладают сосудорасширяющим действием и подвергаются достаточно быстрой абсорбции в кровяное русло. Добавление вазоконстриктора замедляет абсорбцию анестетика и пролонгирует его действие. При использовании анестетика без вазоконстрикторов указанного эффекта не возникает. Анестетик форсировано поступает в кровь, что может привести к токсической реакции. Данное осложнение возможно при превышении допустимой дозировки, которая различна для анестетиков с вазоконстриктором и без него. Резюмируя, следует отметить, что анестетики без вазоконстриктора не оказывают влияние на деятельность сердечно-сосудистой системы, менее аллергенны, так как не содержат консервантов, однако в силу ускоренной абсорбции токсичны и безопасны в использовании только при соблюдении дозировки.

Противопоказания к проведению

В каких случаях местное обезболивание ротовой полости противопоказано или имеет частичные противопоказания? Обезболивание запрещено при любых печеночных патологиях, так как напрямую воздействует на клетки печени. Из-за высокой дозы новокаина этот метод исключен из допустимых, и вместо него рекомендован общий наркоз.

Также торусальная анестезия противопоказана при:

• непереносимости компонентов лекарственного вещества;
• патологиях кровеносной системы;
• психических расстройствах;
• бронхиальной астме;
• сердечно-сосудистых патологиях;
• эпилептических припадках.

Также местную анестезию указанного метода не проводят при анатомических нарушениях в строении челюсти и десны, а также при сдвиге точки соединения нервов.

Можно ли применять данную анестезию во время беременности? Разрешение должен дать лечащий гинеколог, так как метод может представлять определенную опасность для плода.

Итог

Торусальная анестезия — это эффективное средство для быстрого обезболивания большого участка лицевой зоны. Она проводится при сложных стоматологических манипуляциях, когда нужно обезболить на длительное время большой участок лицевого отдела. За одну инъекцию удается блокировать сразу три лицевых нерва, остро реагирующих на болевой синдром.

Однако проведение манипуляции требует высокой врачебной квалификации, знание анатомии расположения нервных окончаний, аккуратность в обращении с инструментами. Неправильное введение лекарственного вещества может привести к различным осложнениям и травмировать пациента. Методика применяется при недейственности других методов блокады нервных окончаний.

Используемые источники:

• Основные способы обезболивания на амбулаторном стоматологическом приеме / Самедов Тимур Исламович. — М.: СпецЛит, 2011.
• Местное обезболивание в стоматологии / Э.А. Базикяна. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.
• Терапевтическая стоматология. Обезболивание. Отбеливание. Пломбирование. Эндодонтия / Под редакцией Е.В. Боровского. — М.: Стоматология, 2005.