Лекарственная аллергия к местным анестетикам: различные стратегии диагностики

Во всём мире растёт и молодеет число аллергиков

. Один, но очень характерный пример: по данным английского издания The Guardian, только в Великобритании количество случаев госпитализацией с анафилаксией с 1992 года по 2012 год увеличилось на 615 %. Причём примерно для 27 % госпитализированных анафилактический шок был первой в их жизни аллергической реакцией — до него они считали, что не больны.

Современные исследования выявили связь между аллергией и ДНК. Предрасположенность к аллергической реакции может достаться «по наследству» от родителей, но может и возникнуть как следствие собственных генетических изменений.

Учёным пока неизвестно, почему и когда «просыпается» гиперчувствительность к определённому раздражителю. Но они с помощью аллергопроб могут выяснить, на какой продукт (пищевая аллергия), химическое вещество, растение (сенная лихорадка), животное и т. д. в организме происходит бурная иммунная реакция. Такой анализ поможет избегать контактов с потенциально опасным раздражителем, сохранять здоровье и даже жизнь.

Аллергопробы можно проводить и людям, у которых не было аллергических реакций. Тесты помогут выяснить, что может стать пусковым механизмом для нежелательного иммунного ответа.

Тестирование проводится 2 основными способами — с помощью кожных аллергических проб на разнообразные аллергены и анализа крови. Тесты назначает врач в зависимости от целей исследования, общего состояния и других факторов.

Показания к исследованию:

• выражены симптомы пищевой, контактной или сезонной аллергии: красные пятна, зудящие высыпания, заложен нос, текут слёзы, отёки рук, шеи, лица, слизистой рта, трудно дышать и т. д.;
• наследственная предрасположенность;
• если лечение ринита, дерматита, хронического бронхита, конъюнктивита не приносит результата;
• если вы не переносите какие-то продукты питания, медицинские препараты, контакты с определёнными животными;
• если вы работаете на вредном производстве и часто/постоянно кашляете, у вас одышка, ринит, другие аллергические симптомы;
• если вам предстоит лечение/удаление зубов, операция с анестезией.

Перейти к анализам

Назначение аллергопроб детям: когда и зачем нужно делать

Тестирование на аллергены детям назначают при наличии тех же симптомов, что и у взрослых, — чихания, слёзотечения, рецидивирующего ларингостеноза, повторяющемся бронхите, гипертрофии аденоидов и т. п. Если ребёнок очень часто болеет, это тоже повод пройти аллергическое тестирование.

Но даже при выявленной аллергии тестирование проводят только при крайней необходимости. Если гиперчувствительность не причиняет особого беспокойства, осложнений, исследование проводят не ранее 5-летнего возраста.

Это объясняется тем, что у детей иммунитет только формируется и велика вероятность, что через некоторое время аллергическая реакция изменится.

Но при серьёзной необходимости кожные аллергопробы проводят с 2—3 лет, когда ребёнок сможет просидеть около 15 минут спокойно. Для исследования существует специальная педиатрическая панель аллергенов:

• эпителий, шерсть домашних животных;
• молоко;
• клещи, живущие в домашней пыли;
• яичный желток и белок;
• пыльца берёзы и некоторых трав;
• другие раздражители в зависимости от региона, места и образа жизни.

Следует знать, что тестирование нередко даёт ложноположительные результаты. Это объясняется анатомическими особенностями кожи ребёнка. Чем старше человек, тем точнее кожные тесты.

Если исследование требуется малышу (например, когда родители — аллергики), то с 4—6 месяцев назначают анализ крови, в первую очередь — на уровень иммуноглобулина Е (IgE total). Его повышенная концентрация свидетельствует, что ребёнок склонен к аллергии. Норма иммуноглобулина Е для детей и подростков:

• у детей до 2 лет — 0–64 мМЕ/мл;
• у детей от 2 до 14 лет — 0–150 мМЕ/мл;
• у подростков старше 14 лет — 0–123 мМЕ/мл.

Чтобы точнее определить, к чему малыш сверхчувствителен, проводят тест на определение специфических IgE. Сыворотку крови вводят в контакт с разными видами аллергенов:

• пищевыми;
• бытовыми;
• относящимися к грызунам, плесени, грибкам;
• пыльцой растений;
• другими из педиатрической и общей панелей.

В отличие от кожных тестов, анализ крови менее чувствителен к небелковым аллергенам, потому иногда требуется комплекс тестов.

Тест активации базофилов (BAT)

В последние десятилетия BAT является классическим методом диагностики аллергии. Базофилы и мастоциты играют центральную роль в аллергических реакциях немедленного типа. D.G. Ebo [18] указывает на возрастающий интерес исследователей к BAT, при котором активация указанных клеток измеряется методом проточной цитометрии. В настоящее время наиболее часто используются такие маркеры активации базофилов, как CD63 и CD203c. Flow-CAST и CAST-ELISA — это коммерческие анализы, основанные на активации базофилов. CAST-ELISA определяет выделение сульфодилейкотриенов, активированных базофилами, методом ИФА. Анализ выполняется крайне медленно и занимает много рабочего времени, его применение нецелесообразно в условиях загруженности лабораторной службы.

Flow-CAST использует проточную цитометрию для идентификации базофилов, меченных анти-IgE-флуоресцеин-изотиоцианатом и анти-CD63-PE — маркерами активации и дегрануляции. Модификация Flow-CAST c использованием анти-CD203c вместо анти-CD63 улучшает характеристики исследования [25].

Сообщается, что чувствительность и специфичность BAT при аллергии на миорелаксанты варьирует от 36% до 92% и от 93% до 100% соответственно [26], а при аллергии к бета-лактамным антибиотикам чувствительность колеблется от 33% до 67%, а специфичность — от 79% до 100% [27]. Можно считать метод BAT весьма перспективным для оценки как аллергических реакций немедленного типа, так и неаллергической гиперчувствительности [28]. Имеется ограниченный опыт использования метода BAT при лекарственной аллергии на МА. Так, Н.В. Бычковой исследованы реакции 189 человек (средний возраст 37 лет) на МА группы артикаина, лидокаина, мепивакаина (разведение 1:30). Реже всего сенсибилизация выявлена у пациентов на препараты группы лидокаина (8%) и мепивакаина (3%). Среди препаратов группы артикаина частота положительных реакций у пациентов варьировала от 41% до 18% в зависимости от состава препарата. Автор заключает, что использование лидокаина, мепивакаина и артикаина, в которых нет консервантов, является предпочтительным для пациентов [29].

Анализы на пищевую аллергию

Пищевой, или нутритивной, аллергией называют непропорциональный и нежелательный иммунный ответ на вещества в овощах, фруктах, рыбе и т. д. Аллергия на пищу (как и на другие раздражители) не зависит от количества съеденного продукта — иногда достаточно нескольких граммов, чтобы развился анафилактический шок.

Заболеванием в явной форме страдают около 3 % взрослых, в стёртой (не связывают еду и симптомы после неё с аллергией, т. к. симптомы незначительные и быстро проходят) — около 6 % взрослых, дети до 6 лет — около 8 %. Вылечить пищевую аллергию пока нельзя, но дети «перерастают» её, и во взрослом состоянии у многих заболевание переходит либо в стёртую форму, либо вовсе не проявляется.

Аллергическая реакция на пищу возникает в течение 2 часов после приёма пищи-раздражителя, чаще всего — сразу за приёмом. Реакция проявляется в:

• сыпи и зуде;
• отёчности языка, губ, шеи, лица;
• затруднённом дыхании;
• кашле;
• насморке и слёзотечении;
• болях в животе;
• диарее разной интенсивности;
• рвоте, тошноте;
• общей слабости, недомогании;
• у детей дополнительно — в метеоризме, коликах, запорах, которые обычно сочетаются с немедленным ответом на аллерген.

Реакция возникает из-за чрезмерного ответа иммунной системы на раздражитель в продукте. Вырабатываются специфические иммуноглобулины Е. При их взаимодействии с белками высвобождаются вещества, способные вызывать негативные процессы в желудочно-кишечном тракте, дыхательных путях, дерме и т. д.

Если аллерген поступает в организм долго, реагировать начинают иммуноглобулины G и формируют отсроченную во времени, медленную реакцию. Она развивается несколько часов и даже дней, проявляется обычно сыпью и зудом. Отсроченность затрудняет идентификацию продукта-аллергена, и тогда поставить диагноз помогают только тесты.

Чаще прочего аллергия возникает на яйца, арахис, рис, рыбу, лесные орехи, продукты с соей, пшеницу, молочный белок. В диагностике аллергена применяют 2 основных способа — опрос и лабораторные исследования:

• общий анализ крови: реакция на пищу нередко сопровождается повышением уровня эозинофилов—лейкоцитов;
• определение общего уровня IgE в крови — при аллергии он повышен;
• определение специфических иммуноглобулинов — чтобы установить конкретный компонент пищи, вызывающий аллергию.

Так как анализ крови не позволяет идентифицировать все аллергены, используют и другие способы:

• ведение пищевого дневника: пациент записывает все приёмы пищи, скрупулёзно фиксируя время, состав, симптомы после приёма (наличие, отсутствие, выраженность и т. д.);
• элиминационные пробы (метод перебора): из пищи пациента убирают продукт — предположительный аллерген — и наблюдают результат;
• провокационные пробы: когда предположительный аллерген из рациона выведен, симптомы аллергии исчезли, человеку вводят аллерген специально, под наблюдением врача, и наблюдают реакцию;
• кожные аллергопробы: на кожу предплечья наносят раствор с аллергеном, затем кожу слегка царапают (скарификационный тест) или прокалывают на глубину 1 мм (прик-тест), наблюдают реакцию.

Все эти анализы необходимы, чтобы точно установить аллерген и исключить его из пищи.

Подготовка для проведения процедуры

• Анализы на определение реакции проводятся во время затихания аллергии. • В течение недели до проведения теста по возможности исключить источники, способные вызвать аллергию. • Отмена гормональных и антигистаминных средств за две недели до проведения теста. • Соблюдение гипоаллергенной диеты, если она была назначена раньше. Тестирование, выполненное на голодный желудок, может стать неверным. • Для сдачи анализа важно за 8 часов до его проведения воздержаться от приема пищи. • Если накануне анализа вы заболели вирусными или инфекционным заболеванием, , то проведение анализа придется отложить.

Больной обязательно должен строго соблюдать рекомендации врача. Нарушение правил влечет за собой ложные отрицательные или положительные результаты проведенных тестов на коже. При неопределенном результате потребуется повторное исследование, нужно вновь вводить аллергены, что влечет за собой дискомфорт больному.

Аллергопробы на анестетики, антибиотики

Очень актуальным стало тестирование на анестетики и антибиотики. Его проводят перед лечением зубов, оперативными вмешательствами, специальным лечением. Важность таких аллергопроб чрезвычайна: всё больше людей остро реагируют на медицинские препараты — лидокаин, ультракаин, бензокаин, мепивакаин, диклофенак и прочие.

Тест на анестетики, антибиотики обязательно нужно сделать тем, у кого:

• раньше уже возникала острая реакция на местные анестетики;
• диагностирована любая аллергия;
• есть симптомы крапивницы, зуда, кашель, слёзотечение без установленной причины.

Для проведения теста нужно сдать кровь из вены. Особенной подготовки к тестированию нет: за 2 недели до сдачи крови нужно прекратить приём антигистаминных средств.

Сдавать кровь для теста нельзя, если у вас повышена температура, обострилось хроническое заболевание или выявлена инфекция, в период беременности и после родов, если недавно сделан аборт.

Важно!

Тестирование с отрицательным результатом не даёт 100 % гарантии, что во время лечения аллергия на медицинский препарат не возникнет. Механизм возникновения острого иммунного ответа пока учёным неизвестен. Но тест снижает ваш риск до абсолютного минимума!

Тесты для диагностики аллергических реакций замедленного типа на местные анестетики

Для диагностики аллергических реакций замедленного типа на МА рекомендуются тесты: трансформации лимфоцитов (ТТЛ); торможения миграции макрофагов; идентификации клеточных мембран; цитотоксичности лимфоцитов; микросомальной продукции антител [15].

ТТЛ основан на анализе пролиферации Т-лимфоцитов в присутствии причинно-значимого лекарственного аллергена. В зависимости от препарата чувствительность этого теста составляет 60–70%, специфичность — 85–93% [30].

Клиническая картина также определяет чувствительность теста: при легких и среднетяжелых формах аллергических проявлений чувствительность выше (58–89%) [31], чем при тяжелых буллезных дерматитах (25–75%) [32]. К недостаткам можно отнести длительность проведения теста (5–7 дней), необходимость дорогостоящего оборудования и хорошо обученного персонала, опасность радиоактивного заражения. В настоящее время радиоактивные метки чаще заменяют флуорохромами. Однако имеются лишь единичные указания на использование метода ТТЛ для диагностики аллергии на МA [33]. Все чаще как альтернатива ТТЛ применяются другие, менее трудоемкие и менее опасные методы определения маркеров активации Т-клеток, хотя ТТЛ до сих пор является «золотым стандартом».

Анализ на иммуноглобулин E (IgE)

IgE — иммуноглобулины, которые в норме обнаруживаются в сыворотке крови каждого человека. У взрослых норма составляет до 113 мМЕ/мл. IgE может повышаться не только при аллергии, но и других заболеваниях, потому, при затруднении диагноза, врач может назначить комплексную диагностику по показаниям.

Однако и в случаях аллергии уровень IgE не всегда бывает повышен — у 30 % людей с атопическими болезнями он в пределах нормы. При бронхиальной астме с острой реакцией на 1 аллерген IgE в норме, только тест на специфический IgE и кожная проба помогают диагностировать заболевание. Не повышают уровень IgE ангионевротический отёк, хроническая крапивница, потому что в большинстве случаев у них неиммунная природа.

Ложноотрицательный результат теста возникает в присутствии антител других классов, которые специфичны для исследуемого аллергена.

Мы привели лишь несколько случаев, когда результат по одному тесту может оказаться неточным. В действительности их намного больше. Значит ли это, что аллергопробы имеют малую эффективность? Нет. Опытный врач-аллерголог всегда подберёт комплекс проб, которые позволят точно установить аллерген, а ваша жизнь станет намного безопаснее и комфортнее, потому что вы будете знать, чего следует избегать.

Лабораторная диагностика IgЕ-зависимых состояний

Определение специфических IgE
in vitro
является одним из самых распространенных методов диагностики аллергических реакций немедленного типа [19]. Для количественного определения аллерген-специфических антител используют разнообразные методы, в основе которых лежит следующее условие: аллерген, ковалентно связанный с твердыми частицами, инкубируют с сывороткой больного, предположительно содержащей специфические IgE против исследуемого аллергена. Находящиеся в сыворотке антитела связываются с аллергеном, фиксируясь на частицах твердой фазы. Добавление вторых анти-IgE, меченных различными метками (радиоиммунной, ферментной, флуоресцентной), позволяет количественно оценить содержание аллерген-специфических антител. К достоинствам метода относится использование сыворотки, которую можно замораживать и легко транспортировать. Ограничением является временной интервал. Этот метод может использоваться через 4–8 недели после перенесенной реакции у пациентов с высоким риском анафилаксии [20], интенсивность реакций снижается в течение года. Метод может давать ложноположительные результаты при высоком уровне общего IgЕ, но преимуществом является факт выявления сенсибилизации при положительном анамнезе и отрицательных кожных тестах. Доказана высокая чувствительность этого метода для бета-лактамных антибиотиков (38–80%) и нейромышечных релаксантов (61–92%) [15].

Авторами проводилось исследование специфических IgE к МА методом ИФА с применением тест-систем Doctor FOOKE. Обследовано 280 пациентов с подозрением на аллергию на МА (сомнительные анамнез и результаты кожных тестов). Положительные тесты выявлены на: ультракаин — 4,2%, бензокаин — 3, 8%, тетракаин — 2,9%, артикаин — 2,4%, мепивакаин — 1,9%, бупивакаин — 1,7%, прилокаин — 1,3%, лидокаин — 4,2% случаев [21, 22].

Авторами применялся вариант Capture-ИФА у 147 пациентов с использованием реагентов . В результате выявлены положительные тесты на: ультракаин — 3,9%, мепивакаин — 2,1%, лидокаин — 3,8% случаев. Тесты выявили значимую корреляцию с клинической картиной (r>0,5). Учитывая возможность развития аллергических реакций на эпинефрин, было проведено исследование специфических IgE на лидокаин, мепивакаин, ультракаин с одновременным определением антител к эпинефрину реагентами . В 11,8% случаев выявлены положительные тесты на эпинефрин. Среди обследованных у 17 человек (11,6%) были отмечены отрицательные антитела к МА, у 2 выявлен положительный тест на эпинефрин. При этом у этих двух пациентов в анамнезе имелись указания на развитие ангиоотека и респираторных симптомов (в т. ч. удушье) при применении комбинированного препарата артикаин + эпинефрин. Таким образом, сделан вывод о том, что истинные IgE-реакции на МА развиваются достаточно редко, но поскольку эти реакции могут носить жизнеугрожающий характер, то исследования, в т. ч. in vitro

, по установлению причинного этиофактора целесообразно проводить.

Следует отметить проводимую работу в направлении разработки АллергоФлоу — первого отечественного теста для определения уровня активации базофилов методом проточной цитометрии. Поскольку данный метод может быть чрезвычайно полезен при диагностике гиперчувствительности немедленного типа, сложных случаев IgE-зависимой лекарственной аллергии и определении латентной сенсибилизации, фирмой активно ведется работа по расширению ассортимента аллергенов, в т. ч. аллергенов на различные МА, для совместного использования с тест-системой АллергоФлоу.

Исследование IgG

не относится к собственно диагностическим тестам и проводится, как правило, в комплексе с определением IgE. По данным литературы, роль IgG к аллергенам до конца не ясна. Полагают, что имеется по крайней мере два функционально различающихся вида IgG4-антител, к одному из которых относятся блокирующиеся антитела, а к другому — анафилактические. Существуют исследования, в которых не доказана связь между наличием в сыворотке крови специфических IgG и IgG4 к аллергену и клиническими проявлениями атопии. Однако известно, что IgG характеризуют частоту контактов с аллергеном.

Авторами исследованы IgG к МА. В результате у пациентов с непереносимостью МА выявлены IgG на: артикаин — 2,4%, мепивакаин — 1,84%, прилокаин — 1%, лидокаин — 4% случаев. Полученный опыт [23, 24] позволяет авторам заключить, что определение IgG при аллергии на МА является вспомогательным инструментом диагностики и должно интерпретироваться совместно с определением IgE. Когда результаты определения IgG совпадают с результатами определения IgE, то с высокой долей вероятности мы полагаем, что это аллергическая реакция. По большей части положительные результаты коррелируют с предшествующими контактами с лекарственным аллергеном [25].

Профилактика и рекомендации

Ещё в начале ХХ века аллергия была редким заболеванием. А сегодня Европейская академия аллергии и клинической иммунологии (EAACI) прогнозирует к 2025 году 50 % европейцев, страдающих хотя бы от 1 типа аллергии.

Учёные связывают этот невероятный скачок со стерильностью жизни современного человека и плохой экологической обстановкой во всех её проявлениях: состоянии воздуха, воды, пищи, чрезмерным увлечением бытовой химией, лекарственными средствами и т. д.

Для лечения аллергии всё чаще применяют иммунотерапию аллергенами (AIT). Например, в лечении астмы иммунотерапия аллергенами позволила добиться ремиссии 7 лет после окончания лечения. Но это направление только развивается, потому большинству людей пока приходится жить с заболеванием.

Чтобы жить комфортно и безопасно, необходимо соблюдать простые правила и управлять аллергией:

• избегать аллергенов или максимально уменьшить контакт с ними — для этого аллергены нужно точно знать;
• принимать лекарства только по назначению врача. Никогда не заниматься самолечением;
• если у вас случалась анафилаксия или высока вероятность анафилактического шока, всегда носите при себе автоинъектор с адреналином — единственным средством лечения тяжёлой аллергической реакции;

• ведите дневник, в котором записывайте, что едите, с какими растениями, животными, веществами контактируете, какие симптомы возникают после контакта;
• носите медицинский браслет в случае, если у вас возможна сильная аллергическая реакция. На браслете должна быть информация о вашем заболевании и необходимых действиях на тот случай, если вы не сможете разговаривать.

Особенности при проведении скарификационной пробы

• До выполнения царапины кожу обрабатывают спиртом 70%. • У детей тест делается на спине в верхней части, у взрослых – на плече. • На обработанном месте кожи делают царапины на расстоянии не более 5 см. При нарушении проведения теста (смещены царапки) результат будет неточным. • Стерильной иглой или ланцетом наносятся аллергены в виде экстракта или раствора. Для каждого раздражителя используется отдельная игла. • В течение 15 минут рука больного должна быть неподвижна. Это необходимо, чтобы капли раздражителей не растеклись, а результат стал достоверным. • По реакции на коже, где была выполнена царапина, производится заключение, насколько опасно вещество для человека в конкретном случае. Папулы, покраснение, появление зуда, отечность – это негативная реакция на компоненты. • Результат будет заметен уже через 15 минут. По завершению замеров оставшиеся капли раздражителя удаляются с царапин. За один тест допускается наносить до 20 аллергенов.

Внимание!
Обязательным условием для верной диагностики является отсутствие сопутствующих осложнений после проведенной процедуры – это зависит от высокой квалификации персонала, опыта, наличия дипломов и сертификатов, подтверждающих право на выполнение исследований.
Результаты проведенной диагностики

Аппликационное тестирование проводят во время диагностирования контактной и лекарственной аллергии. Выполняют наклеивание пластыря, пропитанного аллергеном. Прик-тест похож на скарификационную пробу: выполняют прокол кожи иголкой с нанесенным аллергеном. Подкожная проба – тестирование, во время которого инъекция с раствором аллергена вводится под кожу. Кожная проба – исследование, позволяющее выявить возможные опасные вещества индивидуально для больного: • Положительно резкий результат – очень яркое покраснение, появление большой папулы. • Положительный результат – покраснение хорошо заметно, папула размером 5 мм. • Слабый положительный итог – с небольшим покраснением, образуется едва заметная папула. • Неточная реакция – папула отсутствует, появилось только покраснение. В этом случае назначается анализ крови для сравнения. • Отрицательный результат – реакций на коже не проявилось.