Как снизить риск травмы нерва при удалении третьего моляра

В каких случаях удаление верхнего зуба неизбежно?

Медицинские показания к экстракции верхнего зуба можно подразделить на плановые и экстренные. К числу плановых относят:

• воспаление периодонта или формирование кисты у корней зуба, имеющего непроходимые корни;
• опухоли верхней челюсти;
• наличие непрорезавшихся, располагающихся не на своем месте либо лишних зубов, причиняющих дискомфорт (повреждающих мягкие ткани, провоцирующих возникновение дефектов речи, препятствующих нормальному пережевыванию пищи, повышающих риск развития воспалительных процессов);
• разрушение коронки, не подлежащее восстановлению;
• воспаление пародонта, одним из признаков которого становится патологическая подвижность зубов;
• переломы зубных корней;
• наличие зубов, которые мешают проведению ортопедического или ортодонтического лечения.

Экстренными показаниями являются:

• гнойное воспаление костных тканей верхней челюсти, протекающее в острой форме;
• разрушение коронки зуба, который не имеет функциональной ценности.

Помимо этого, основанием для внеплановой экстракции могут стать сильные зубные боли, которые невозможно устранить консервативными методами (например при сложных переломах коронки).

Атравматическое удаление третьих моляров

Повреждения нижнего альвеолярного и язычных нервов являются довольно распространёнными осложнениями при экстракции третьих моляров нижней челюсти. Однако, усовершенствованные диагностические подходы и хирургические методы лечения помогают значительно уменьшить распространенность подобных нежелательных исходов. Ниже представлено описание диагностической и терапевтической методики, направленной на профилактику хирургических осложнений при экстракции нижних третьих моляров.

Инструменты и методология

При удалении ретинированного зуба мудрости на нижней челюсти крайне важно предотвратить повреждение окружающих анатомических структур по типу нижнего альвеолярного и лингвального нервов, а также тканей пародонта второго моляра. Поэтому используемые хирургические инструменты имеют первостепенное значение. В представленном случае использовался инновационный механический периотом Luxator LX (Directa Dental), которым непосредственно и проводили процедуру экстракции. Инструмент позволяет разрезать Шарпеевы волокна, проходящие между цементом корня и альвеолярной костью, и тем самым освободить зуб от периодонтальной связки.

Клинический случай

22-летняя соматически здоровая пациентка обратилась за стоматологической помощью по поводу болевых ощущений в области 17 зуба, которые распространялись на всю нижнюю челюсть. На ортопантомограмма визуализировалась компрессия мандибулярного нерва, который соприкасался с корнями 17 зуба (фото 1).

Фото 1. Ортопантомограмма до лечения.

При внутриротовом осмотре было обнаружено отек и покраснение слизистой дистальнее 18 зуба. Нарушений чувствительности на нижней челюсти не отмечалось. На повторном снимке было обнаружено слишком близкую позицию нерва к дистально-лингвальному корню зуба, что также было подтверждено на КТ-срезах (фото 2 — 3).

Фото 2. КТ-срезы помогли оценить ход нижнего альвеолярного нерва.

Фото 3. Локализация нерва относительно корня оп данным КТ.

После выполнения анестезии с 2% вазоконстриктором, был сформирован одиночный лоскут, по которому провели внутрибороздковый разрез вокруг 18 зуба. Послабляющий дистальный разрез проводили под углом 45º ко второму моляру, причем вначале данный разрез имел полнотканную глубину, а в конце – проникал в ткани лишь частично. Данный надрез позволяет избежать риска рассечения язычного нерва и является соединительными для лоскута. После обнажения кости челюсти и установки защиты для языка был проведен разрез Шарпеевых волокон посредством механического периотома Luxator LX по всей окружности зуба, освобождая его от периодонтальной связки (фото 4 — 5).

Фото 4. Процедура экстракции с использованием Luxator LX 360°.

Фото 5. Процедура экстракции с использованием Luxator LX 360°.

Зуб экстрагировали при помощи элеватора без люксации окружающих тканей и повреждения нижнечелюстного нерва. Благодаря контролируемому возвратно-поступательному движению, Luxator LX проникает в пространство периодонтальной связки (от 0,15 мм до 0,38 мм) и отделяет пучки волокон от поверхности зуба наименее травматичным путем. Подобный подход также минимизирует риск повреждения нервных структур челюсти. На фото 6 изображена рентгенограмма, которая демонстрирует как рабочая часть инструмента проникает в пространство лунки зуба. На фото 7 изображено отсутствие остатков корней. Процедура экстракции проводилась без сегментации частей моляра, поэтому последний был извлечен во всей своей целостности (фото 8).

Фото 6. Визуализация Luxator LX внутри лунки на рентгенограмме.

Фото 7. Рентгенологический контроль: отсутствие фрагментов корней в лунке.

Фото 8. Удаленный зуб.

Альвеолу очищали, промывали холодным физиологическим раствором и зашили шелковой нитью 4/0. Швы удаляли через 7 дней после ятрогенного вмешательства. Пациент сообщил, что заживления раны проходит без значительных болевых симптомов, которые можно купировать с помощью простых болеутоляющих. Больному было рекомендовано использовать инновационную зубную пасту в форме геля со смесью увлажнителя и антибактериальных веществ (например, хлорид цетилпиридиния, триклозана и эфирных масел), которая помогает снизить риск формирования зубного налета и уменьшить признаки кровоточивости. Уровень абразивности данной пасты также был несколько ниже, чем у обычной. Стоматолог-гигиенист в дальнейшем поможет пациенту поддерживать оптимальный уровень гигиены, поскольку таковая является обязательной для обеспечения адекватного заживления. Процедуру профессиональной гигиены полости рта было рекомендовано проводить с использование глицинового порошка, который не раздражает десен (Air Flow, EMS). Поскольку шероховатая поверхность зубов более восприимчива к формированию бактериального налета, полировка является обязательным этапом гигиеничной очистки полости рта. Для этой цели можно использовать полировочные пасты на основе диоксида кремния с низким значением RDA, например, ProphyPaste CCS Yellow RDA 40 (Directa Dental).

Выводы

Экстракция третьих моляров нижней челюсти напрямую ассоциирована с риском поражений нервных структур временного и постоянного характера. Подобные осложнения могут спровоцировать даже юридические проблемы, поэтому перед началом лечения врач должен провести комплексную диагностику клинической ситуации с учетом всех отягощающих ее факторов (в том числе, и степени ретенции зуба мудрости). Используемый хирургический подход позволяет минимизировать травматизацию тканей и снизить риск поражений близкопроходящих нервов. Luxator LX является эффективным инструментом, способствующим эффективной экстракции моляров, значительно уменьшая травматичность хирургической процедуры и последующий послеоперационный дискомфорт.

Авторы: Loris Prosper Nicolas Zunica

Порядок проведения операции

Стандартная (простая) схема удаления верхнего зуба включает следующие мероприятия:

• исследование анамнеза, в ходе которого хирург убеждается в том, что у пациента нет противопоказаний к проведению операции;
• направление больного на рентгенологическое исследование и последующее изучение полученных снимков;
• инъекционное введение местных анестетиков;
• отслоение десны, прилегающей к эмали, гладилкой или распатором;
• захватывание больного зуба щечками стоматологических щипцов и его вывихивание путем раскачивания или вращения вокруг оси;
• извлечение из альвеолы зуба и подвижных осколков кости;
• санация альвеолярной лунки (обработка тканей антисептическими и противовоспалительными средствами, удаление кистозных новообразований, гранулем и пр.);
• наложение шва (при необходимости).

Простую экстракцию проводят в тех случаях, когда зубная коронка хорошо визуализируется, а у хирурга есть возможность надежно захватить ее щечками стоматологических щипцов. При неполном прорезывании зуба, его повышенной хрупкости, отсутствии его коронковой части, а также при значительном искривлении зубных корней выполняют хирургическое (сложное) удаление. При этом врач может разрезать десну, высверливать костные ткани, делить коронку на доли и принимать иные меры, призванные облегчить процедуру извлечения верхнего резца, клыка, моляра или премоляра из альвеолы.

Противопоказания к проведению процедуры

От удаления следует на время отказаться:

• при снижении свертываемости крови, которое было обусловлено приемом медикаментов или началом менструации;
• после перенесенного гипертонического криза, инфаркта, инфекционных болезней;
• при выраженном нарушении сердечного ритма;
• в период вынашивания плода (при наличии серьезных показаний допускается проведение хирургического вмешательства во II триместре).

При выявлении у пациента гемофилии или психических отклонений операцию выполняют только в стационарных условиях.

Послеоперационный уход

После окончания операции хирург записывает пациента на профилактический осмотр и перевязку, назначает ему противовоспалительные, антигистаминные, антибактериальные и обезболивающие препараты. Помимо этого, врач объясняет больному, как правильно ухаживать за постоперационной раной. В частности, хирург может порекомендовать:

• отказаться от еды на 3 часа после операции;
• следить за тем, чтобы раневая поверхность не травмировалась при пережевывании пищи, полоскании рта, чистке зубов щеткой, нитью или зубочисткой и пр.;
• воздерживаться от горячих напитков, спиртного, сигарет, чрезмерно соленой, сладкой, жесткой или острой пищи в течение 3 суток после процедуры;
• в течение недели избегать физических нагрузок, посещения бани или солярия.

Появление обильного кровотечения или гнойного отделяемого из альвеолярной лунки, развитие воспалительных процессов и выраженного болевого синдрома в зоне послеоперационной раны – это признаки осложнений процедуры. При их выявлении необходимо обратиться к хирургу, проводившему операцию, и пройти комплексное лечение по составленной им схеме.

Когда нельзя удалять зуб мудрости на нижней челюсти?

Не существует абсолютных противопоказаний к удалению, но есть относительные:

• Восьмерку можно не удалять, если она правильно располагается, функционирует и не травмирует окружающие органы;
• Нельзя проводить операция без предварительной подготовки, если зуб находится в области новообразования, давит на крупный сосуд или нерв;
• При некоторых заболеваниях необходима подготовка организма к операции (ревматизм, диабет, заболевания крови и др.)

Осуществить качественное удаление зуба мудрости любой сложности можно в стоматологической клинике «Березка». Специалисты выполняют различные хирургические процедуры эффективно, безопасно и безболезненно. Все манипуляции проводятся профессионально и с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента.

Особенности процедуры

Для удаления моляра одного только осмотра недостаточно. Чтобы доктор смог увидеть расположение корней, необходимо сделать рентгеновский снимок.

Тактика операции подбирается в зависимости от полученных данных:

• при благоприятной картине моляр удаляется специальными щипцами, которые подбираются по анатомической форме и расположению коронки (для верхней или нижней челюсти, правые и левые);
• в сложных ситуациях (атипичное расположение, наличие слизистых и костных тканей, скрывающих коронку, мягкая структура моляра, расположение корня в глубине лунки) используется хирургический метод, предполагающий рассечение тканей и костей челюсти.

Если удаление невозможно провести только щипцами, то используется элеватор – инструмент, который позволяет снизить травматичность слизистых тканей при извлечении одиночных корней.

Общий наркоз или местная анестезия?

В большинстве случаев экстракцию моляра можно провести под местной анестезией.

Операция под общим наркозом даёт доктору больше времени и свободы, чтобы удалить сразу несколько корней, провести другие хирургические и ортодонтические мероприятия.

Такой вид обезболивания предлагает не каждая клиника, кроме того метод не рекомендован людям с аллергическими и сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Местная анестезия перед удалением коренного зуба

Противопоказания к удалению

Если операцию по удалению коренного зуба необходимо провести экстренно, то учесть противопоказания не представляется возможным.

Для проведения плановой операции существует ряд ограничений:

• заболевания сердца, крови, нервной системы;
• инфекции ротовой полости и дёсен;
• первый и последние месяцы беременности;
• период менструации.

Последствия и осложнения

Осложнения могут возникнуть уже в ходе операции:

• при расколе коронки или корня возникает опасность травмирования мягких тканей, а неудалённые осколки провоцируют воспаление;
• есть риск повреждения челюстных нервов и костей.

Подобные «катастрофы» не случаются у врачей, имеющих опыт и квалификацию. Об этом нужно помнить и не доверять такую сложную операцию случайному специалисту.

Распухание тканей и сухая лунка (когда сгусток крови на месте удалённого зуба случайно отрывается или не образуется вовсе) чаще всего возникают по вине пациента, неправильно выполняющего послеоперационную гигиену, либо вследствие индивидуальных особенностей организма (пониженного иммунитета, плохой свёртываемости крови).

На место утраченной коронки желательно сразу вставлять искусственный протез или имплант, так как «пробел» в зубном ряду влечёт серьёзные последствия:

• деформацию и изменение наклона соседних моляров;
• повышение стираемости коронок;
• ухудшение работы желудочно-кишечного тракта;
• возникновение косметического дефекта (быстрое старение кожи, провисание щёк).