Внедрение в челюсть искусственного корня – это лишь первый этап восстановления удаленного зуба. После «приживления» титанового стержня на него устанавливается наддесневая конструкция. Манипуляции при этом могут отличаться от тех, которые совершаются при креплении протеза на опорном зубе. Потому как ставят коронку на имплант не только с помощью специального фиксирующего состава, но и другим способом.
Особенности цементной фиксации протеза
При использовании этого метода протез фиксируется на абатменте так же, как и на обточенном опорном зубе. Для этого используется специальный стоматологический цемент. Вначале проводятся подготовительные манипуляции:
- Установка трансфера. Эта деталь помогает точно позиционировать будущие коронки при создании оттиска.
- Нанесение слепочной массы и получение оттиска, на основе которого будет изготавливаться протез.
- Установка абатментов – переходников от импланта к коронке.
После изготовления конструкций их сначала припасовывают для выявления несоответствий. Затем область установки высушивается и производится фиксация коронок на импланты. Врач заполняет протез стоматологическим цементом и аккуратно насаживает на абатмент, прижимает и придерживает. После застывания лишний фиксирующий материал удаляется.
Фиксация коронок на натуральные зубы
Установка коронок — достаточно длительный процесс, который занимает несколько этапов. Сначала пациент проходит обследование и диагностику, в ходе которой определяются показания и противопоказания к установке коронки. Рентгенологическое исследование позволяет оценить степень повреждения зуба и составить оптимальный план лечения. Сразу после диагностики начинаются основные этапы восстановления зуба.
- Подготовка зуба.
Производится обточка опорного зуба для установки коронки или протеза. Глубина обработки во многом зависит от материала коронки (для керамики достаточно 1 миллиметра, для металлокерамики — 2 и более миллиметров). В подавляющем большинстве случаев перед установкой коронки пациент проходит процедуру депульпации зуба (из-за наличия заболеваний и риска их развития под коронкой). - Снятие слепка
для последующего изготовления коронки. - Установка временной коронки.
Чтобы скрыть эстетический дефект и защитить зуб от воздействия внешней среды, пациенту ставится временная коронка, которая фиксируется временным цементом. - Примерка постоянной коронки.
Чтобы понять, насколько точно изготовлена коронка и будет ли с ней комфортно пациенту, перед установкой производится примерка. Иногда постоянная коронка фиксируется временным цементом, чтобы при возникновении неудобств или осложнений ее было удобнее снять. Впрочем, современные цифровые методики диагностики и производства, в частности CAD/CAM, позволили изготавливать изделия с идеальной точностью. - Постоянная фиксация коронки.
Надежность фиксации во многом зависит от качества цемента. Существуют различные типы стоматологического цемента: стеклоиономерные, композитные, оксид-цинковые (временные). Вид цемента подбирается в зависимости от типа конструкции (одиночный или мостовидный протез), а также с учетом особенностей конкретного клинического случая.
Особенности винтовой фиксации протеза на импланте
Рассмотрим теперь, как крепятся коронки на имплантаты без применения цемента. При использовании этого метода протез соединяется с абатментом вне полости рта, в лабораторных условиях. Затем сборная конструкция прикручивается к искусственному корню с помощью винта.
Особенность таких коронок состоит в наличии отверстия. В него вставляется винт, который затем затягивается с помощью специального инструмента. После установки коронки фиксатор маскируется пломбировочным материалом.
Показания к использованию метода цементной фиксации
К числу факторов, обуславливающих целесообразность применения адгезивного вещества, относят:
- Полную или частичную адентию зубного ряда;
- Локальную реставрацию проблемных участков;
- Ангуляцию имплантатов, ограничивающую функциональность и эстетику протезов;
- Использование сразу нескольких конструкций с непараллельным наклоном;
- Пожелания пациента.
Следует учитывать, что реализация рассматриваемого протокола возможна только при соблюдении ряда требований:
- Высота верхней части крепления должна составлять не менее 5 мм;
- Десенная ткань, окружающая конструкцию, должна иметь длину в 3-5 мм;
- Объем костной стенки вокруг имплантата – от 2,5 мм;
- Соотношение коронки и тела стержня – 1 к 1,5;
- Элементы антагонисты имеют корректное анатомическое положение.
Соответствие показаний выявляется в ходе предварительного обследования. Наличие отклонений обуславливает необходимость выбора альтернативного ортопедического протокола.
Общие моменты установки коронки на имплант независимо от способа фиксации
При использовании и винтовой, и цементной технологии крепления предварительно создаются оттиски на слепочной массе, с применением трансферов. Установка коронки производится по-разному, но после фиксации протеза на импланте стоматолог всегда проверяет специальной матрицей контактные пункты между зубами. Затем проводит контроль смыкания зубов, чтобы впоследствии жевательная нагрузка распределялась адекватно.
Прикус должен быть правильным, равномерным и плотным. При наличии погрешностей срок службы конструкций может сократиться. Поэтому при необходимости проводится коррекция. Правильно установленный протез максимально контактирует с основой, имеет оптимальные зазоры с десной и соседними зубами.
Протезирование дефектов твердых тканей зубов цельнолитыми и комбинированными коронками.
Цельнолитые металлические коронки
Классификация по конструкции:
- Цельнолитые (без облицовки)
- Цельнолитые с пластмассовой облицовкой (металлоакриловые)
- Металлокерамические
Классификация по материалу:
- Из благородных Ме
- Из неблагородных (Со-Cr, Ni – содержащих) Ме
Преимущества по сравнению со штампованными коронками
- Более точно прилегают к зубам в области шеек, менее травмируют ткани десны, так как края коронки можно располагать в зависимости от клинических требований на заданном уровне
- Не создают ретенкционных пунктов для задержки пищи
- Лучше восстанавливают анатомическую форму зубов, окклюзионные контакты
- Меньше или почти не истираются, т к они толстостенные
- При применении фарфоровой или пластмассовой облицовки достигается высокий эстетический эффект
- К недостаткам можно отнести необходимость несколько большего препарирования твердых тканей зубов, а также сложность снятия литых коронок.
Показания к применению
- Кариес,
- Аномалии формы
- Аномалии структуры тканей зуба
- Патологическая стираемость
- В качестве опоры для мостовидного протеза или комбинированных конструкций, дуговых протезов, пластиночных.
Зубы, подлежащие препарированию, тщательно осматриваются, оценивают степень устойчивость зуба, целостность пломб. По рентгенограмме оценивают толщину и соотношение твердых тканей коронковой части к пульпе, а также состояние тканей пародонта. Периапикальные ткани должны быть без патологических изменений.
Этапы изготовления литых коронок:
- Препарирование зуба
- Получение слепков
- Изготовление временных (защитных) коронок
- Получение разборных моделей
- Определение центральной окклюзии или центрального соотношения челюстей
- Фиксация моделей в окклюдаторе
- Нанесение на модель культи зуба изоляционных слоев (компенсационный слой для усадки металла, дистанционный для создания дистанции между культей зуба и коронкой, для того, что произвести усадку на цемент)
- Получение воскового или пластмассового колпачка методом обтяжки
- Моделирование восковой композиции (на колпачке)
- Получение металлической коронки методом литья (замена восковой композиции)
- Припасовка коронки (сначала на модели техником, затем на клиническом этапе в полости рта)
- Отделка и полировка
- Фиксация коронки на зубе
Препарирование зубов
Литая коронка в среднем должна иметь толщину 0,3 – 0,5 мм. По сравнению со штампованной коронкой для цельнолитых производится большее сошлифовывание твердых тканей с окклюзионной поверхности. Препарирование проводят экономично с учетом зон безопасности, чтобы не допустить осложнений. Производится сепарация металла алмазным диском, пламевидной или игольчатой формы алмазной головки. Апроксимальные поверхности должны иметь небольшую конусность по направлению к поверхности смыкания зубов (3 – 50), если конусность будет больше – осложнение: расцементировка.
Препарирование окклюзионной поверхности проводят прерывисто использую абразивы различных фасонов и размеров с равномерной зернистостью. Круглые шаровидные боры. Удлиненные фиссурные, конусовидные и торпедовидные алмазные головки. Препарирование производится с уменьшением алмаза (чтобы была гладкой культя).
Вестибулярную поверхность препарируют с созданию 2-3 вертикальных желобкой алмазным диском малого диаметра со специальными ограничителями или маркерными борами. Желобки создают на вестибулярной поверхности начиная от шейки зуба заканчивают в области бугров. В конце препарирования коронке придается равномерная форма усеченного конуса по направлению к жевательному краю. Углы между окклюзионной и боковыми поверхностями должны быть закруглены (не более 5 – 7). Увеличение угла конвергенции ухудшает фиксацию. Снятие тканей с окклюзионной поверхности до 0,5 мм (равномерно)
Препарирование можно производить с созданием уступа или без него. В пришеечной области фронтальных зубов и Р1, на уровне десны и уступ под десной. С вестибулярной стороны ширина уступа 0,3 – 0,5 мм. не обязательно делать уступ на Р2, М1- М3, на зубах с обнаженной или узкой шейкой, на контактных поверхностях и оральных. Уровень уступа – суб- или супрагингивальный – определяется врачом. Обязательным условием при введении края коронки в десневую щель (суб) является расположение его не глубже середины вертикального размера щели, при толщине края (с учетом ширины уступа), не расширяющего десневую щель.
После препарирования производится снятие двухслойного оттиска (сэндвич или двухслойный двухэтапный метод).
Для создания колпачка коричневый воск укладывается в воскотопку (воск S-U-), могут быть использованы воска светового отверждения. Они размягчаются в воскотопке, туда помещается штатив, удаляются края и полимеризация. После создания воскового колпачка производят моделирование шейки пришеечным воском. В наших отечественных восках пришеечных воск красный. Пришеечный воск более мягкий и очень хорошо отображает шейку зуба. Он нужен: после погружения штампика до уступа удаляют воск и с помощью пришеечного воска формируют край уступа. Для плотного контакта в области шейки. Если используется шинирующая конструкция используются соединительные воска, а также для цельно литых мостовидных протезов. Для создания анатомической формы зуба используются моделировочные воска. У всех восков имеется рабочая температура плавления.
Отлитая и литая коронка должна беспрепятственно одеваться на культи в полости рта, обеспечивать плотность прилегания к зубы, к уступу. Соотношение к придесневым тканям проверяют с помощью силиконовых корригирующих масс. Проверяют наличие контактных пунктов с помощью копировальной бумаги и соотношение с зубами антагонистами при различных окклюзиях.
Когда имеется завышение прикуса, супра-контакты они устраняются путем сошлифовывания.
Литая коронка, не охватывающая плотно зуб, не имеет контакта с рядом стоящими и зубами антагонистами, подлежит переделке.
Перед фиксацией зуб и коронку тщательно обезжиривают этиловым спиртом, эфиром или жидкостью для обеззараживания и высушки. Размешанный цемент должен быть средней консистенцией. При густой консистенции – коронки могут быть недосажены и будет завышен прикус.
Литые коронки с пластмассовой облицовкой
Облицованная коронка пластмассой или специальными композитами, являются более точными и более эстетичными. Отсутствие упругой деформации обеспечивает Ме каркас, это увеличивает плотность всей конструкции, а воссоздание на краю каркаса уступа позволяет не водить пластмассу в десневую щель. Облицовку производят с вестибулярной стороны или со всех сторон коронки. С вестибулярной стороны проводят более глубокое препарирование. Остальные стенки по аналогичным с литыми коронками. Для удержания пластмассы по краю коронки или по всей облицованной поверхности производят создание ретенкционнных пунктов, при изготовлении комбинированной коронки по Матэ или наносят на разогретую поверхность воскового ложа для пластмассы специально изготовленные ретенкционные восковые или полимерные шарики (перлы, ворсинки) диаметром 0,4 – 0,6 мм отлитые воедино с каркасом, они создают поднутрения на поверхности коронки и обеспечивают надежную фиксацию пластмассы.
После припасовки каркаса коронки во рту определяется цвет облицовочной пластмассы, или композитного материала типа «Изозит» (фирма Ивоклар), ARLGLASS.
Металлокерамические коронки
Показания к применению:
- Нарушение анатомической формы, цвета коронок естественных зубов вследствие как приобретенных пат состояний (кариес, травма, клиновидные дефекты, изменения цвета при флюорозе, после пломбирования или после приема лекарств – «тетрациклиновые зубы»), так и врожденных (аномалии величины, формы, положения зубов, структуры ТВ тканей – наследственные поражения эмалевого покрова (несовершенный амелогенез) и др.).
- Повешенное стирание ТВ тканей зубов (только при комбинации Ме-керамических и цельнолитых, окклюзионная поверхность из Ме).
- Наличие Ме несъемных протезов, нуждающихся в замене, которые нарушают эстетику
- Небольшие включенные дефекты в передних и боковых отделах (как опора для мостовидных протезов)
- Явления аллергии к пластмассовым облицовкам несъемных протезов.
- Во всех вышеперечисленных случаях Ме-керамические коронки показаны при условии достаточной толщины стенок зубов (опорные зубы должны иметь выраженные по размерам клинические коронки, когда сошлифовывание их твердых тканей на толщину Ме-керамической коронки возможно без опасности вскрытия полости зуба, оценка пульпарной камеры, чтобы не осталось тонких стенок и не произошло отлома культи зуба).
Противопоказания:
- Протезирование детей и подростков с живой пульпой зубов
- Нижние, мелкие или плоские клинические коронки, недостаточная толщина в вестибуло-оральном направлении.
Относительные противопоказания:
- Аномалии прикуса с глубоким резцовым перекрытием
- Резцы нижней челюсти с живой пульпой и небольшой клинической коронкой
- Повышенная стираемость твердых тканей зубов
- Парафункции жевательных мышц
- Некоторые авторы (Глазов О. Д. и соавт., 1983; Каламкаров Х. А. И соавт., 1987) считают противопоказанием для применение этих протезов при тяжелых формах пародонтитов, когда большая твердость керамики и жесткость Ме керамической конструкции могут вызвать функциональную перегрузку опорных зубов и их антагонистов
При использовании депульпировании зубов Ме-керамических конструкциях является одним из недостатком. При депульпировании удаляется большой слой ТВ тканей. В этом случае – ослабление культи, причины этого:
- Полость заполнена пломбировочным материалом, уступающим по прочности дентину
- После депульпирования резко снижается прочность твердых тканей, так как нарушаются обменные процессы. При препарировании зуба с уступом уменьшаются размеры, и ослабленная культя с пломбировочным материалом внутри оказывается малоустойчивой к жевательному давлению и может происходить отлом культи зуба
- у молодых пациентов целесообразно сохранение зубов с живой пульпой. Поэтому при препарировании следует соблюдать режим препарирования (правильное обезболивание, после препарирования зубы покрываются провизорными коронками, которые защищают опорный зуб с живой пульпой от механических, химических и физических факторов).
В тех случаях когда используют депульпированные зубы, опорный зуб тщательно обследуется, есть ткани не смогут выдержать нагрузку, изготавливают литую культевую штифтовую вкладку, при этом штифт погружается в короне не менее чем на 2/3 его длинны. Можно также использовать штифты анкерные или стекловолоконные после удаления пульпу зуба. Чтобы не было отлома культи можно задействовать соседние зубы.
Этапы изготовления:
- Препарирование зубов
- Получение слепков, с ретракцией десны
- Изготовление временных коронок на препарированные зубы
- Отливка разборных моделей
- Изготовление пластмассового колпачка на модели препарированных зубов – моделирование металлического каркаса
- Отливка металлического каркаса
- Припасовка каркаса во рту, важно посмотреть как каркас или край колпачки прилегает к поверхности уступа. Оценивает толщину колпачка для КХС не менее 0,3 мм, для сплавов золота 0,4 мм. проверка с зубами.
- Облицовка керамикой колпачка
- Припасовка готового протеза
- Фиксация протеза на цемент
Эта коронка более стабильная и долговечная, чем жакетная коронка
Металлокерамика является и остается основным материалом для изготовления коронок для боковых групп зубов, также незаменимы для протезирования на имплантах. Так как керамика не набухает и не оказывает отрицательных воздействий на слизистую, меньше образуется зубного налета
Структура Ме-керамической реставрации
Ме каркас коронки должен максимально поддерживать керамику, чтобы металл не просвечивал каркас покрывается слоем аппакера. На Ме каркас наносится не менее 2-х слоев аппакера, обжигают и только потом наносят и обжигают керамическую массу. Если места для керамической массы недостаточно, этот опаковый слой может отрицательно отразится на эстетических свойствах реставрации
Для улучшения эстетики в области десневого края коронки (чтобы не было видно Ме каркаса) каркас укорачивается и формируются керамические края. При повышении эстетических требований можно сформировать короткое вестибулярное керамическое плечо коронки (плечевые массы в области шейки или уступа).
Нагрузки, превышающие предел пропорциональности приводят к разрушению керамического слоя, керамика выдерживает ограниченную упругую деформацию, для избегания сколов Ме каркас должен быть жестким не менее 0,3 мм. Ме-керамические реставрации в настоящее время самые распространенные
Преимущества:
- Хорошая отличная эстетика
- Отличное прилегание Ме каркаса
- Надежные участки припоя на мостовидных протезах (когда используются сплавы золота)
- Удаление меньшего объема тканей зуба
- Более благоприятное соотношение цены и качества (долговечность)
- Хорошо известная, простая технология
Недостатки:
- Возможная аллергия на Ме
- Неэстетичные Ме края
- Недостаточная прозрачность (при недостаточном сошлифовывании тканей зуба)
- Сколы керамики
- Стираемость зубов-антогонистов
- Высокая стоимость
Чтобы защитить керамику от появления трещин или сколов под действием нагрузок она должна находиться в состоянии компрессии перед обжигом и окончательной коррекции. Для этого коэффициент термического расширения Мед б несколько выше, чем у керамической массы в процессы охлаждения до комнатной Т, тогда происходит небольшое давление на керамику Ме, что увеличивает прочность соединения и удержания керамической массы не поверхности Ме
Соединение керамики и Ме
Одним из наиболее важных составляющих соединение керамики и Ме каркаса и их термическая совместимость. Уровень окисления Ме определяет долговечность соединения. Соединение идет за счет окисной пленки, которая за счет адгезии формирует связи с керамическим слоем. Если в процессе обжига имеется плохая окисная пленка соединение нарушается, возможны сколы.
Трещины Ме-керамической конструкции могут локализоваться:
- В опаковом слое
- Между опоковым слоем и окисной пленкой
- В окисной пленке
- Между металлом и самой окисной пленкой
Преимущества и недостаткиплечевой керамики:
- Улучшение эстетического качества
- Риск сколов во время цементировки(-)
- Применение только во фронтальной участке верхних резцов (-)
- Необходима специальная плечевая керамическая масса(-)
- Высокая стоимость(-)
- Временные затраты (-)
Как снизить риск сколов:
- Точно снять слепок и изготовить качественную модель
- Не использовать для реставрации моляров, подвергающихся высокой нагрузке
- Не использовать для изготовления мостовидных протезов (опоры)
- Использовать адгезивные методы фиксации (на полимерный цемент)
Ошибки и осложнения при применении ЦЛК и Ме-керамических
Необходимо значительно сошлифовывать твердые ткани зубов
Сложность технологического процесса.
- При препарировании интактных зубов – травматический пульпит, в следствии травматического препарирования, плохой режущий инструмент, не центрированный бор, разболтанный наконечник. Режущие инструменты используют 1 бор не более чем на 5 зубов для препарирования.
- Непрерывная обработка зуба – перегрев твердых тканей и ожог пульпы
- Отсутствие охлаждения
- Низкая скорость вращения режущего инструмента
- Травма пульпы при невозможности клинически правильно судить о расположении полости пульпы (при аномалии зубов, при ранее проведенном протезировании или препарировании)
Для предотвращения этих осложнений сначала изучают топографию пульпы
Обязательно рентгеновское исследование опорных зубов
Травматический пульпит может развиться в отдаленные сроки после препарирования:
- Если не проведено временное защитное покрытие зубов
- Временные коронки были изготовлены в ПР пациента из быстротвердеющих акриловых пластмасс или перебазировка акриловых коронок (химическое и термическое повреждение)
- Временные коронки не фиксированы надежно лечебными пастами
Отдельную группу осложнений составляют препарирование зубов с кариозным поражением твердых тканей или раннем пломбированных и недопрепарированных (при повторном протезировании).
Вторичный кариес. Возникает при неполном удалении распада твердых тканей, подверженных кариесу, и когда не проводят ревизию качества пломбы.
Некроз твердых тканей зубов под коронкой. М б следствием использования в качестве опоры ранее подвергшегося протезированию зуба, без оценки его жизнеспособности.
Процент осложнений велик.
Причиной вторичного кариеса могут быть ошибки не связанные с препарированием зуба
- При фиксации коронки применялся густой или средней густоты цемент, при избыточном его количестве это ведет к неплотной фиксации коронки и к поражению (оголению) пришеечной части зуба.
- Некачественные широкие коронки неправильно снятый слепок, некачественное изготовление рабочих моделей – толстый слой компенсационного лака, нанесение лака на пришеечную зону, вследствие гравировки на модели культи препарированного зуба, некачественное изготовление колпачка (неполный прогрев пластмассы/воска, приводящий к неплотному обжатию штампика). Отсутствие в пришеечной области прешеечного воска /уточняющего ободка или его деформация во время снятия с модели восковой репродукции, при некачественном литье, механическое расширение коронки при припасовке на модели или в клинике.
- При чрезмерном укорочении препарироваемого зуба наблюдается расцементирование коронки и плохая фиксация протеза, возможен скол покрытия, если при укороченной культе необходимо восстанавливать высоту, за счет утолщения слоя покрытия, а не Ме каркаса.
- При недостаточном укорочении культи и неучтенные соотношения зубов антагонистов в различных окклюзионных движениях – недостаточное окклюзионное пространство и как следствие откол слоя покрытия или перегрузка пародонта опорного зуба или зуба антагониста (прямой травматический узел), стираемость зуба антагониста, или перелом опорного зуба.
- Важно соблюдать конусность культи опорного зуба (оптимум 5), при малой конусности – затруднения при наложении протеза, тогда в каркасе может возникнуть внутреннее напряжение в каркасе – откол керамического покрытия. Также это может обусловить неплотное прилегание коронки в области шейки при фиксации, вследствие того что выход излишка цемента из опорной коронки затруднен.
При препарировании опорных зубов, особенно фронтальных, необходимо создавать вестибулярный уступ, если нет:
- Скол керамического покрытия в пришеечной зоне, из-за деформации металлического каркаса или скол покрытия вследствие действия сил скольжения по линии соединения последнего с МЕ и отсутствие пришеечного упора
- Эстетический дефект коронки в области шейки опорного зуба.
Как происходит установка искусственной коронки на цемент
В рамках общего алгоритма протезирования фиксация является завершающей стадией, и предусматривает следующий порядок действий:
- Абатмент, подвергнутый препарированию, обрабатывается пескоструйным абразивным аппаратом, в результате чего поверхность становится шероховатой.
- Заранее подготовленная на основе анатомического слепка коронка примеряется к основанию, исключая расхождения в прилегании.
- На внутреннюю поверхность протеза наносится клеевой состав, после чего изделие плотно прикладывается к абатменту.
- Готовая конструкция облучается специальной лампой, способствующей ускорению интенсивности полимеризации фиксирующего слоя.
- Лишний цемент, проступивший в ходе прижатия коронки, аккуратно удаляется с поверхности.
Нагрузка восстановленной единицы допускается уже через час после выполнения процедуры, однако в первые сутки после операции рекомендуется избегать чрезмерного давления на участок.
Преимущества и недостатки технологии
К числу положительных аспектов, обуславливающих популярность методики, относят:
- Отсутствие необходимости формирования дополнительного отверстия, снижающего эстетику готового протеза, что особенно актуально при протезировании фронтальных единиц;
- Возможность коррекции посадки суперструктуры – огрехи небрежно выполненной имплантации нивелируются цементной фиксацией, обеспечивающей корректное положение коронки даже при осевом отклонении интегрированного стержня;
- Опция первичной припасовки вне полости рта, повышающая точность соединения, и исключающая развитие воспалительных процессов;
- Сохранение прочности соединения в долгосрочном периоде.
Единственный недостаток технологии – сложность демонтажа коронки при возникновении новых проблем с восстановленным участком. Посадка на цемент потребует повторного изготовления протеза, поскольку снятие предыдущего без нарушения исходной конфигурации не представляется возможным.
