Ендодонтія / 07 Создание доступа к полости зуба / 07 Облитерация корневых каналов

Обтурация корневых каналов – финальный этап эндодонтического лечения. Поскольку основное, что препятствует развитию осложнений, — препарирование и ирригация — Вы уже сделали, остаешься лишь трехмерно запломбировать систему корневых каналов.

Обтурация- это цель механической и медикаментозной обработки, ведь сначала мы должны создать условия для пломбирования, а уже затем приступать к нему.

На долгосрочный позитивный прогноз зуба влияет герметичность пломбировки корневых каналов на всем протяжении, качественность реставрации будь то временной или постоянной и, как следствие, отсутствие периапикальных изменений со стороны кости.

В настоящее время выяснено, что микроподтекания неизбежны при любой обтурации, однако она должна максимально их нивелировать. Следует помнить, что адекватная коронковая реставрация препятствует проникновению ротовой жидкости в корневые каналы, а запечатывание верхушки снижает риск подтекания жидкости из периапикальных тканей.

Многие спрашивают, имеет ли значение, какую пломбу ставить – временную или постоянную.

Однозначных результатов так и не удалось достичь, но большинство врачей утверждают, что нет никакой разницы в скорой замене временной пломбы на постоянную с обязательным учетом герметизма. Также необязательно откладывать замену в течение нескольких месяцев с целью профилактики осложнений. Клиницисты утверждают, что литые конструкции на эндодонтически леченых зубах лучше препятствуют подтеканиям, чем какие-либо другие.

На прогноз сохранности зуба влияет причина эндодонтического лечения. Исследовано, что эндодонтическое лечение по причине апикального периодонтита снижает процент «выживаемости» зуба. С учетом того, что инструментальная обработка не полностью обрабатывает стенки канала – в некоторых местах они остаются нетронутыми – а медикаментозная обработка не всегда удаляет дебрис из латеральных канальцев, зубы с изменениями на верхушках тяжелее поддаются лечению, чем зубы без изменений. Интересно то, что процент успеха лечения при первичной и вторичной эндодонтии одинаков.

Несмотря на все доводы, обтурация играет большую и значимую роль в определении успеха лечения. Поэтому всегда следует правильно обрабатывать канал эндодонтическими инструментами, тщательно промывать и обтурировать на всем протяжении равномерно, плотно, на всю рабочую длину и без пробелов.

Мастер-штифт

Очень волнующим для всех вопросом является: «До какого уровня все-таки оптимально помещать мастер-штифт и какие отклонения допускаются?»

Долгое время считалось, что сигналом «стоп» служит дентинно-цементная граница. Позже стали различать понятия апикальное сужение и верхушки – анатомическая и рентгенологическая.

Физиологическое сужение – точка перехода эндодонта в периодонт, стенки канала в этом месте выполнены цементом. Самое узкое место в области верхушки.

Анатомический апекс— анатомическая верхушка корня зуба.

Рентгенологическая верхушка – изображение анатомического апекса на Rh- грамме.

Дентинно-цементная граница не является ориентиром для установки мастер-штифта в канале по причине несоответствия его с апикальным сужением и различными значениями на разных стенках корневого канала.

На верхушке корня имеется апикальное отверстие, которые не всегда находится строго по центру оси корня зуба. От апикального отверстия до сужения по различным данным имеется расстояние около 0,5 мм. От отверстия до верхушки корня около 2,5 мм. Это расстояние может меняться в силу возрастных особенностей.

Благодаря этим данным, становится ясно, что не следует полагаться на рентгенологическую верхушку, так как присутствует значительная вероятность выведение материала.

Если пульпа до лечения была витальной, то чрезмерное нагнетение пломбировочного материала может сказываться воспалением на периодонт. Если же пульпа была некротизирована, то следует тщательно промывать латеральные канальцы ирригантом, предварительно его активировав.

Причины облитерации каналов зуба

Основными и самыми частыми причинами облитерации корня зуба называют:

• травмы;
• хронические воспалительные процессы;
• возрастные изменения;
• недоброкачественное лечение;
• наличие онкологических заболеваний, связанных с разрастанием соединительной ткани.

Так же существуют факторы, которые повышают вероятность облитерации кореневых каналов. К ним можно отнести:

• нарушение прикуса;
• наследственность (в частности при мраморной болезни и синдроме Стентона-Капдепона);
• нарушение обмена веществ и работы эндокринной системы;
• воздействие химических веществ на зубы в течении длительного времени;
• снижение функциональности или бездействие зуба в процессе жевания.

Сложности при лечении каналов

Автор: Bobby Patel

Перевод: Зворыкин Сергей

Дентикли и кальцификаты

Чтобы определить местонахождение устьев склерозированного канала, клиницист должен сначала визуализировать и оценить размеры пульпарной камеры на двумерном рентгенографическом снимке. К препарированию следует приступать, мысленно представив себе картинку их расположения и направлять бор к предполагаемому месту нахождения устьев корневых каналов.

До начала лечения необходимо получить качественный прицельный рентгеновский снимок, чтобы можно было представить, на какую глубину необходимо погружаться бором (как правило, расстояние от окклюзионной поверхности до дна пульпарной камеры составляет приблизительно 6,5 мм). Зубы, которые подверглись выраженному процессу облитерации и с небольшим объемом пульпарной камеры, требуют особого внимания и осторожности в процессе препарирования. Препарирование для достижения полости зуба должно быть менее усердным, ведь чрезмерно усердное препарирование может привести к ятрогенной перфорации. Зубы, которые были покрыты коронками также требуют соответствующей оценки ориентации коронка-корень, чтобы провести должное препарирование для получения доступа к каналам (см. Рис 1, 2 и 3).

Рисунок 1. Клиническая рентгенограмма и фотографии, демонстрирующие (а) предоперационную рентгенограмму, показывающую рентгенпрозрачную область, связанную с 36 зубом. Направивший врач выполнил экстренную экстирпацию пульпы, но испытал трудности с обнаружением «кальцифицированных каналов». На интраоперационных снимках, полученных при помощи микроскопа, видно

Рисунок 1 (b) На интраоперационных снимках, полученных при помощи микроскопа, видно неповрежденную пульповую камеру.

Рисунок 1 (c, d) вид после полного удаления крыши камеры и работы ультразвуковыми насадками для определения внутренней анатомии с полученным прямым доступом ко всем четырем каналам. Каналы могут быть легко обработаны по всей длине.

Рисунок 1 (d) (продолжение).

Рисунок 2. Клиническая рентгенограмма и фотографии, демонстрирующая (а) предоперационную рентгенограмму, облитерированную пульпарную камеру (черная стрелка). Зуб 16 с необратимым пульпитом и трещиной в анамнезе.

Рисунок 2 (b) Прикусная рентгенограмма подтверждает наличие рентгеноконтрастной массы в корональной части пульпарной камеры, и наводит на мысль о дентиклях. Глубину препарирования можно измерить до начала формирования доступа.

Рисунок 2 (c) После вскрытия по

Облитерация кореневых каналов. Клинический случай.

К нам обратился пациент. На снимке ортопантомограммы отчетливо заметна полная облитерация просвета кореневого канала 21 зуба.

Рис.1 Полная облитерация кореневго канала 21 зуба на снимке ортопантомограммы

Была произведена диагностика методом конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ).

Рис. 2 Сагитальный разрез области 21 зуба на снимке КЛКТ

Принимая во внимание скелетную асимметрию нижней челюсти на снимке, основной причиной облитерации кореневого канала в данном случае можно предположить травму.

Рис. 3 Аксиальный разрез области верхней челюсти с облитерацией кореневог канала 21 зуба

Медицинские интернет-конференции

Перфорация зуба — это образование патологического сообщения между внутренними полостями и каналами зуба с окружающими тканями.

Причины развития этого осложнения:

1. Недостаточное раскрытие полости зуба;

2. Недостаточные знания топографии полости зуба;

3. Неправильный выбор инструмента и нарушение методики его применения;

4. Чрезмерное расширение устьев;

5. Значительные изгибы корневых каналов.

Клинически перфорация дна или стенок зуба проявляется в виде характерного «проваливания» инструмента, кровотечения и резкого болевого ощущения у пациента в случае лечения без анестезии, а зондирование в участке перфорации также вызывает острую боль. Однако для более точной диагностики перфорации следует использовать апекслокатор и рентгеновский снимок. Наилучший прогноз отмечается в тех случаях, когда перфорация закрыта немедленно, что позволяет свести к минимуму травмирование и инфицирование окружающих тканей. Наиболее неблагоприятная локализация перфорации — область фуркации корней. Практически любая перфорация в этой области приводит к деструктивным изменениям периодонта [1].

Основной задачей эндодонтического лечения является устранение инфекции и восстановление целостности тканевых барьеров организма против микробной инвазии. Материалы, которые контактируют и живыми тканями должны быть биосовместимыми. Существуют много материалов для закрытия перфораций: амальгама, композиты и стеклоиономерные цементы. Главные отрицательные свойства этих материалов – микроподтекание, токсичность, чувствительность к влаге. Всех этих недостатков лишен материал ProRoot МТА.

Этот материал был разработан в университете Лома Линда (США, Калифорния) профессором кафедры эндодонтии Махмудом Торабинеджадом [2].

Система ProRoot MTA (Минерал Триоксид Агрегат) — порошок, состоящий из мелких гидрофильных частиц, которые превращаются в твердую цементную массу в присутствии воды за счет гидратации порошка менее чем за четыре часа.

Состав: 75% портландцемента, 20% оксида висмута, 5% дегидротированного сульфата кальция [3].

Показания к применению материала:

1. перфорация корня и области бифуркации;

2. витальная ампутация;

3. апексификация;

4. ретроградное пломбирование верхушки корня;

5. устранение резорбции корня [4].

Методика применения системы ProRoot МТА для восстановления перфорации корневых каналов:

1. Наложив коффердам, очищаем корневой канал от опилок и продуктов полураспада;

2. Высушиваем систему корневых каналов бумажными штифтами и изолируем место перфорации;

3. Обтурируем все каналы, расположенные апикально от перфорации;

4. Подготавливаем материал ProRoot MTA, в соответствии с прилагаемыми инструкциями;

5. Пользуясь прилагаемым зондом для нанесения, помещаем материал в зону дефекта. Уплотняем материал в полости;

6. Убеждаемся, что правильно поместили материал, пользуясь рентгенограммой;

7. Положим увлажнённый ватный тампон в полость и пломбируем канал временным реставрационным материалом как минимум на 4 часа;

8. Через 4 часа, или во время следующего приёма, осмотриваем материал ProRoot MTA. Материал должен быть твёрдым. Если это не так, вымоем и повторим нанесение;

9. Когда материал затвердел, обтурируем оставшуюся часть каналов. ProRoot MTA должен остаться в качестве постоянной части пломбы корневого канала [5, 6].

Методы лечения облитерации кореневых каналов

Лечение зуба с облитерацией кореневых каналов довольно затруднено. Чаще всего в таких случаях применяют хирургическое удаление части зуба, которую затронул патологический процесс, а так же химическую девитализацию при которой при помощи специальных инъекций производят мумификацию тканей.

Лечение облитерации кореневых каналов довольно болезненная процедура, так как из-за нарушения проходимости зуба инъекционное обезболивание малоэффективно. Сложность лечения обуславливает возможность возникновения осложнений. К ним можно отнести перфорацию кореневого канала и/или зубной коронки и возможные боли из-за неполного устранения непроходимости канала.

Опубликовано в Статьи | Tags: 3-D КТ, клинический случай, КЛКТ

Новые технологии для проблемных каналов

Пульпит и периодонтит по-прежнему остаются основной причиной удаления зубов. Зубы с элементами деструкции у верхушки корня являются очагами хронической инфекции, приводящими порой к системным заболеваниям. К причинам низкого качества санации каналов многие авторы относят наличие дополнительных нераскрытых каналов, большие трудности контроля за прохождением канала и его пломбированием. Еще в 1970 году Майером были представлены реконструированные модели корней зубов, которые показывают, как много боковых ответвлений может иметь корневой канал, какой обширной бывает апикальная дельта (рис. 1).

В настоящее время все больше сторонников получает точка зрения, что современная инструментально-механическая эндодонтия вообще принципиально не в состоянии решить проблем борьбы с корневой инфекцией.

Рис.1 Варианты апикальной дельты корневых каналов

Рис.2 Поперечные срезы зубов, демонстрирующие труднопроходимые каналы

Путем измерения электропроводимости при хорошо раскрытом главном отверстии и при его тщательной изоляции лаком проф. А. Кнаппвостом выявлено, что от 70-90% потока веществ поступающих в пульпу проходит через боковые (!) каналы апикальной дельты. В работе Нольдина (1994) показаны формы каналов, мало доступных механическому инструментарию (рис.2).

Вместе с тем, только полная стерильность всей системы каналов является предпосылкой действительной санации.

Опираясь на раннее известные методики электрофореза и ионофореза проф. А. Кнаппвост разработал технологию успешного разрешения эндодонтических проблем, с помощью уникальной технологии депофореза нового для стоматологов вещества — водной суспензии гидроокиси меди-кальция, обладающей исключительными бактерицидными и физико-химическими свойствами.

Во время лечения под действием электрического поля из созданного в корневом канале депо вышеназванной суспензии, ионы ОН-и обладающие сильным бактерицидным действием ионы гидроксикупрата [Си(ОН) ] проникают во всю канальную систему, включая вторичные и боковые каналы, вплоть до отверстий.

В результате этого происходят следующие процессы, лежащие в основе лечебного действия электрофореза:

• Протеолиз находящихся в канальной системе остатков биологических тканей. (Профессор А.Кнаппвост говорит о стерильных олигопептидах и мицелиях омыления, которые после выхода из канальной системы резорбируются организмом).
• Убивание оставшихся микроорганизмов за счет отнятия серы из аминокислот. Рис.3 На верхушках корней отчетливо видны медные «пробки», плотно облитерирующие все выходы апикальной дельты на поверхность цемента

• Выстилание незапломбированной части корневого канала, а также всех микрока-нальцев гидроокисью меди-кальция, которая обеспечивает длительную стерильность и кроме того стимулирует образование костной ткани в области микроотверстий (рис.3).
• Стимулирование активности остеобластов в периапикальной области в результате ощелачивания.

Клиническая практика

Этот метод пригоден для лечения всех гангренозных зубов. Особенно при труднодоступных, частично облитерированных и/или сильно искривленных каналах метод депофореза представляет собой предпочтительную, а иногда и единственно целесообразную альтернативу традиционным методам. После трепанации зуба раскрывается обычным образом камера пульпы и обнажаются устья каналов. Подготовку канала осуществляют на протяжении до 2/3 длины, причем вполне достаточно ширины ISO 35-50. Канал в ближайшей к устью трети целесообразно расширить несколько сильнее, чтобы создать достаточное депо суспензии гидроокиси меди-кальция. Используем прибор «Оригинал II» (рис.4). Отрицательный иголочный электрод вводят в канал на глубину 4-8 мм. (Никаким липким воском электрод не закрепляется.) Положительный электрод помещают за щекой с противоположной стороны так, чтобы он не касался зубного ряда. Для надежного обеспечения расстояния и для лучшей проводимости между электродом и щекой помещают влажный ватный валик. Уголок рта пациента рекомендуется смазать вазелином. (Процедура выполняется не в физиокабинете, а в кресле врача).

Рис.4 Внешний вид прибора «Оригинал-11»

Включают прибор и медленно увеличивают ток, пока пациент не сигнализирует, например рукой, о появлении в области корня ощущения тепла или покалывания. (Об этом с пациентом договариваются предварительно).

Ток уменьшают и еще медленнее вновь увеличивают, достигая как правило от 1 до 2 миллиампер (мА). Сеанс продолжается 2-5 минут. Необходимое количество электричества, получаемое пациентом, — 5 мА Х мин.

Описанным способом следует воздействовать на каждый канал в отдельности. Во время процедуры в из гидроокиси меди-кальция в полость выделяются пузырьки, которые, особенно если зуб покрыт коронкой, необходимо время от времени удалять тампончиком, чтобы избежать отведения электрического тока. Следует следить, чтобы во время депофореза иголочный электрод ни в коем случае не приходил в контакт с металлическим краем коронки или пломбы. Это избавит пациента от неприятных эффектов.

В заключение каналы и полость промывают дистиллированной водой или 10% суспензией простой гидроокиси кальция, но может быть использована также разбавленная суспензия непосредственно гидроокиси меди-кальция).

В качестве вкладки до следующего сеанса, который проводится обычно через 8-10 дней, после осушения канала вводят свежую порцию пасты гидроокиси меди-кальция. В большинстве случаев трех сеансов лечения вполне достаточно, чтобы обеспечить успех лечения. Пациент должен совокупно получить на один канал количество электричества (то есть произведение мА Х минут), равное 15. После последней процедуры вход в канал заполняют атацамитом — специальным цементом, входящим в комплект (щелочной, содержащий медь материал). Остальная часть канала (до 1/3 верхушечной части) вообще ничем не заполняется.!!)

Этапы, демонстрирующие постепенную стерилизацию каналов

P.S.Ha время между сеансами лечения, согласно рекомендациям проф. А. Кнаппвост, полость может быть оставлена открытой, чтобы предотвратить возникновение давления при оттоке еще образующегося экссудата. Реконтаминация практически исключена из-за мощной дезинфицирующей активности гидроокиси медикальция.

Dr.S.Rocholl (Германия) говорит: «Этот способ лично мне вначале казался ненадежным. Однако постепенно я убедился, что он вполне себя оправдывает. В настоящее время в своей практике я почти всегда использую метод депофореза. Только в редких абсолютно «ясных» случаях после витальной экстирпации однокорневых зубов с прямыми каналами и при отсутствии апикальных изменений я пользуюсь традиционными методами».

Основные различия между депофорезом и традиционными методами

Показания для проведения лечения с применением депофореза

Общие показания

• функциональная способность зуба в перспективе
• возможность реконструируемости коронки
• достаточная устойчивость зуба несмотря на перирадикулярные изменения тканей (гранулемы, кисты)
• удовлетворительное общее состояние пациента (как и для других видов эндодонтического лечения)

Специфические показания

• каналы с гангренозным содержимым 4 сильно деформированный корень
• облитерированные каналы
• после безуспешного лечения или при наличии коронки, если большая часть корневой пломбы может быть удалена
• каналы с широким отверстием
• после так называемой витальной экстирпации

Преимущества депофореза по сравнению с другими методами эндодонтии

• достоверно доказанный успех лечения в 96% случаев
• гораздо меньшая потеря зубной субстанции и в связи с этим сохранение механической стабильности корня
• гораздо ниже риск перфорации
• нет необходимости в измерении канала
• минимальный риск выхода лечебной или пломбировочной субстанции за пределы верхушки корня
• надежная стерилизация всей апикальной дельты
• нет необходимости в резекции верхушки корня
• увеличение показаний для успешно прогнозируемого эндодонтического лечения — сильно искривленные корни, облитерированные каналы, широкое главное отверстие
• лечение каналов, не доступных инструментальному подходу
• малая вероятность гематогенной реинфекции
• оссеоидное закрытие отверстия ведет к полному физиологическому излечению
• исключительная экономичность (экономия времени, денег, сил врача и пациента)

Клинический случай 1

Хронический периодонтит 5 внизу слева. Проведены сеансы депофореза с гидроокисью меди-кальция. Дополнительное пломбирование гуттаперчей/силапекс не до верхушки

Через 6 месяцев значительная редукция очага

Клинический случай 2

Хронический периодонтит 7 внизу слева

Снимок через 12 месяцев после 3-х сеансов депофореза и неполного пломбирования атацамит — гуттаперча