Аденокистозная карцинома слизистой оболочки щеки

Рак щеки относится к злокачественным новообразованиям ротовой полости.

Обследование пациентов с симптомами рака щеки в Юсуповской больнице проводят с помощью современной диагностической аппаратуры ведущих фирм США и европейских стран. Онкологи проводят комплексное лечение рака слизистой щеки. Медицинский персонал внимательно относится ко всем пожеланиям пациента. Повара обеспечивают специальное диетическое питание. Тактику ведения пациентов с раком щеки профессора, врачи высшей категории вырабатывают на заседании экспертного совета. Ранняя диагностика заболевание, мультидисциплинарная терапия улучшают прогноз и пятилетнюю выживаемость пациентов после лечения.

Причины рака щеки

Рак слизистой оболочки щеки развивается под воздействием следующих провоцирующих факторов:

• Употребление табака в любой его форме (сигарет, сигар, трубки, жевательного табака);
• Злоупотребления алкоголем (риск развития раковой опухоли возрастает при сочетании употребления алкоголя и табака);
• Инфицирования канцерогенными формами вируса папилломы человека.

Одним из факторов риска является воздействие солнечного света. В развитии рака щеки играют роль как отягощённая наследственность и генетическая предрасположенность, так и воздействие мутагенных факторов окружающей среды. Формирование злокачественной опухоли происходит в несколько этапов. Важнейшим является нарушение в функционировании онкогенов и генов, угнетающих опухолевый рост. С развитием злокачественных новообразований щеки связана инактивация гена р16, мутации в гене р53, внедрение вируса папилломы человека.

Шишка на десне после протезирования — опасна или нет

Установка коронки или протеза является распространенной причиной образования опухолей на деснах. Шишка может возникнуть как на этапе подготовке к установке протеза, так и спустя время после ношения искусственных зубов.

Если припухлость возникает до установки протезов, то причина может заключаться в нарушении процедуры депульпации или некачественном пломбировании каналов. Проникновение инфекции в пульпу провоцирует воспалительный процесс, протекающий в периодонтит.

Наиболее часто после протезирования на деснах появляются шишки при некачественном выполнении протеза, несоответствие размера коронок и ошибки при установке искусственных зубов. Слизистая может травмироваться протезом. Даже через небольшие ранки проникает инфекция, которая приводит к воспалению, либо под постоянным воздействием происходит нарушение в клетках тканей десны, которые начинают патологически увеличиваться, образуя нарост.

Механизм развития рака щеки

Злокачественные опухоли щеки возникают на фоне предраковых изменений эпителиального и субэпителиального слоёв (лейкоплакии или эритроплакии). Риск перерождения лейкоплакии в инвазивный рак щеки составляет около 4-6%, при эритроплакии он достигает 30%. В дальнейшем дисплазия трансформируется в «рак на месте», который проникает в окружающие ткани и метастазирует в местные и регионарные лимфатические узлы.

У некоторых пациентов даже те клетки, которые при изначальной микроскопии не вызывают подозрений на дисплазию, могут постепенно озлокачествляться. При прогрессировании опухолевого процесса возникают отдалённые метастазы в костях, лёгких, печени. Рак слизистой оболочки щеки может прорастать через кожу.

Аденокистозная карцинома слизистой оболочки щеки

Аденокистозная карцинома (АК) — это злокачественное новообразование слюнных желез. Впервые патология была описана как цилиндрома Billroth в 1856. Термин аденокистозная карцинома установлен в 1928 и используется по сегодняшний день. Аденокистозные карциномы составляют менее чем 1% от всех злокачественных опухолей головы и шеи, а 50% АК возникают в полости рта, в основном на твердом небе. Другие несколько менее распространенные локализации: нижняя губа, ретромолярная/тонзилярная область, подъязычная железа, слизистая оболочка щеки и дно полости рта. Аденокистозная карцинома клинически характеризуется малыми размерами и медленным ростом. Однако АК инвазивно распространяются в окружающие ткани и образуют отдаленные метастазы. Боль является важным симптомом для определения периневрального распространения. Таким образом, АК имеют длительное клиническое течение и сомнительный прогноз, причем прогноз несколько хуже при поражении малых слюнных желез, нежели больших. Мы приводим описание особенностей аденокистозной карциномы на слизистой оболочке щеки параллельно с обзором имеющейся литературы.

Клинический случай
В клинику обратилась 45-летняя женщина с жалобами на болезненную припухлость на слизистой оболочке щеки слева. Впервые образование замечено 3 месяца назад, после чего оно постепенно увеличивалось в размерах. Появление патологии сопровождалось болевым синдромом, невыраженным и продолжительным. При внутриротовом осмотре выявлена припухлость с нечеткими границами на слизистой оболочке левой щеки в области моляров (фото 1). Пальпация выявила мягкую, хорошо определяющуюся, подвижную припухлость размерами 1х1 см. Покрывающая образование слизистая не изменена.

Фото 1: Внутриротовая фотография, показывающая припухлость в задней части слизистой оболочки щеки слева (черная полоса).

На ОПГ не выявлено нарушений костной структуры верхней и нижней челюстей (фото 2). УЗИ показало гипоэхогенную массу с однородной внутренней структурой и очерченными краями. Зон кальцификации не обнаружено, образование не спаяно с окружающими структурами (фото 3). Данные признаки указывали на хорошо очерченные, доброкачественные массы ткани. Образование хирургически иссечено. Гистопатологическое исследование выявило нарушение клеточной архитектоники и решетчатую структуру опухолевых клеток с множеством мелких кистозных полостей. Выявлена периневральная инвазия (фото 4). Основываясь на вышеперечисленных признаках, поставлен диагноз аденокистозной карциномы. Так как края раны были не затронуты, вспомогательную терапию решено не применять. Пациентка оставалась под наблюдением в течение 3 лет без признаков рецидива.

Фото 2: ОПГ без патологии костной ткани

Фото 3: Изображение УЗИ с хорошо различимой гипоэхогенной массой с однородной структурой (поражение отмечено х)

Фото 4: Микрофотография х10, показывающая решетчатую структуру опухолевых клеток

Обсуждение

Аденокистозная карцинома — это редкая эпителиальная опухоль, для которой характерны безболезненность и постоянный рост. ВОЗ определяет аденокарциному как базалоидную опухоль, содержащую эпителиальные и миоэпителиальные клетки в различных морфологических конфигурациях, включая тубулярную, решетчатую и солидную структуры. У данного заболевания утяжеляющееся клиническое течение и обычно фатальный исход.

АК возникает обычно на 4-6 десятилетии жизни с превалированием женщин в отношении 3:2. В нашем клиническом случае заболеванию подверглась 45-летняя женщина. Среди всех неоплазмов слюнных желез 9-23% возникают внутри полости рта, 50% из которых — злокачественные.

Большинство статей в литературе описывают случаи аденокарцином как малых, так и больших слюнных желез. Однако практически нет упоминаний о поражении только слизистой оболочки щеки. Данная статья является первой в этом аспекте из всех 41 опубликованных работ. После общего анализа обнаружено 2280 случаев аденокистозной карциномы в 41 статье. Из этого числа 1382 описывают внутриротовую локализацию и 178 с поражением слизистой оболочки полости рта. Основываясь на приведенных данных можно сделать вывод, что среди малых слюнных желез в 12,9% затрагивается слизистая оболочка щеки. Общий процент аденокистозной карциномы в области щеки -7,8%. Согласно обзору всех статей, 60,6% всех аденокарцином встречается в полости рта.

Клиническое проявление опухоли заключается в медленном росте, образовании плотной массы. Боль является частым и важным симптомом, иногда появляющимся раньше клинической манифестации. Болевой синдром обычно тупой и длительный. В описанном случае представлено медленно растущая болезненная припухлость. Местные лимфатические узлы вовлекаются редко. Гематогенное распространение встречается на поздних стадиях заболевания. Отдаленное метастазирование обычно происходит в легкие, кости и мягкие ткани.

Гистологически аденокистозная карцинома встречается трех видов: решетчатая, тубулярная и солидная. Тубулярная форма является самой благоприятной, а солидная — самой злокачественной. АК разделяют согласно гистологическому характеру по уровням: I, II, III. Уровень I: комбинация решетчатой и тубулярной, уровень II: совокупность решетчатой, тубулярной и солидной и уровень III: только солидный тип. Приведенный клинический случай являлся решетчатым типом и классифицирован как уровень I. Тенденция к периневральному распространения является весьма типичной для АК. Распространенный болевой синдром в некоторой степени может быть связан именно с этим фактором. Однако считать его патогномичным нельзя. Такое распространение нельзя считать прогностически значимым, в то время как некоторые авторы указывают, что данный параметр может быть знаком к отдаленному метастазированию.

Предлагались различные варианты лечения АК: включая хирургию, рентгенотерапию, химиотерапию и комбинированную терапию. Хирургическое широкое иссечение является терапией выбора. В данном случае был применен именно этот способ. На прогноз заболевания могут влиять самые различные факторы. Также учитывают стадию опухоли, краевое иссечение, локализацию, периневральную инвазию, солидный гистологический тип и наличие метастазов в шейные лимфатические узлы. АК обычно имеет длительное клиническое течение с образованием отдаленных метастазов на поздних стадиях заболевания. Согласно одному из исследований среднее время между диагностированием первичного поражения и обнаружением отдаленных метастазов — 60 месяцев с варьированием от 18 до 120 месяцев. В отличие от других злокачественных опухолей аденокарциномы обычно не приводят к смерти за короткие сроки, но в то же время имеют низкую выживаемость на длительные сроки.

Заключение

Аденокистозные карциномы — на первый взгляд безобидные поражения, которые характеризуются весьма медленным ростом. Однако из-за склонности к периневральному распространению и отдаленному метастазированию данная патология требует тщательного и длительного наблюдения.

Авторы:Vidya Ajila, кафедра стоматологии и радиологии, A B Shetty Memorial Institute of Dental Sciences, Nitte University, Deralakatte, Mangalore Shruthi Hegde, кафедра стоматологии и радиологии, A B Shetty Memorial Institute of Dental Sciences, Nitte University, Deralakatte, Mangalore Gopakumar R Nair, MAHE Institute of Dental Sciences and Hospital, Chalakkara, Pallor, Mahe, India Subhas G Babu, кафедра стоматологии и радиологии, A B Shetty Memorial Institute of Dental Sciences, Nitte University, Deralakatte, Mangalore

Симптомы рака щеки

Рак щеки на начальных этапах опухолевого процесса протекает бессимптомно. Любую язву, не склонную к быстрому заживлению, и всякий участок гиперкератоза следует расценивать как раннюю стадию рака. На ранней стадии злокачественного новообразования щеки боль незначительная или вовсе отсутствует. С увеличением размеров раковой опухоли появляются следующие симптомы:

• Боль;
• Индурация и инфильтрация подлежащих тканей;
• Увеличение регионарных лимфатических узлов, включая поражение лимфоузлов подчелюстного треугольника, яремно-двубрюшной группы и глубоких шейных лимфатических узлов.

Как выглядит рак щеки? Каждую незаживающую язву слизистой оболочки ротовой полости следует оценивать как потенциально злокачественную опухоль и обращаться за консультацией онколога.

Диагностика рака щеки

При подозрении на опухоль слизистой оболочки щеки онкологи Юсуповской больницы проводят осмотр с помощью зеркала, пальпацию опухоли и лимфатических узлов. При выявлении длительно не заживающей язвы выполняют биопсию. Если получен отрицательный результат гистологического исследование материала, полученного во время биопсии, подозрение на злокачественный характер опухоли сохраняется, биопсию выполняют повторно.

Онкологи уточняют стадию опухолевого процесса, оценивают степень распространения злокачественной опухоли со слизистой оболочки щеки на соседние ткани, выясняют, нет ли метастазов в регионарные лимфатические узлы и отдаленные органы. При подозрении на наличие метастазов применяют компьютерную и магнитно-резонансную томографию, ультразвуковое исследование, сцинтиграфию. Отдалённые метастазы к моменту установления диагноза обнаруживают у 20%пациентов.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография позволяют оценить состояние глубже лежащих анатомических структур ротоглотки и окружающих тканей. При возникновении подозрения на метастазы в лимфатические узлы или опухолевую инфильтрацию дна полости рта выполняют цитологическое исследование аспирата, получаемого под ультразвуковым контролем. Для исключения отдалённых метастазов делают рентгенографию грудной клетки в двух проекциях и ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Учитывая, что прогноз при раке щеки серьёзный, выполняют томографию шеи, грудной клетки и верхнего этажа брюшной полости. С помощью сцинтиграфии костей исключаю метастазы в кости. Позитронно-эмиссионная томография позволяет выявить источник метастазов при невыявленном первичном новообразовании.

Лечение рака щеки

Злокачественные опухоли успешно вылечиваются методом радикальной лучевой терапии с сохранением функции ротовой полости. Радиологи проводят имплантацию источников излучения, поскольку при этом возможно облучить в высокой дозе небольшой объём ткани. В качестве источников используют радиоактивные изотопы цезия, золота, радия, иридия, тантала, которые обладают одинаковой эффективностью.

Для небольших опухолей, размер которых не превышает 1 см, ограничиваются имплантацией источника облучения, не прибегая к дополнительному внешнему воздействию. В случаях несколько более крупных опухолей, которые по размерам не подходят для введения имплантата, наряду с имплантацией источника используют внешнее облучение.

Традиционно большие опухоли щеки лечат с помощью облучения внешним пучком. В последнее время онкологи используют комбинацию лучевой и химиотерапии. Подвижными лимфатические узлы радикально иссекают. При профилактическом удалении лимфатических узлов без признаков поражения в значительном количестве случаев в них обнаруживают очаги микрометастазирования. По этой причине радиологи предпочитают проводить профилактическое облучение шеи у пациентов без признаков поражения лимфатических узлов внешним пучком, иногда в сочетании с хирургическим методом лечения.

После операции по поводу рака щеки образуется косметический дефект. Результаты оперативного вмешательства улучшают, используя технику микрососудистой пересадки свободного кожного лоскута. Если у пациента после лучевой терапии развивается сухость рта, ему назначают внутрь пилокарпин. Препарат усиливает слюноотделение, что обычно сопровождается незначительными побочными эффектами – потливостью и учащением мочеиспускания. При первичном или вторичном лечении опухолей слизистой оболочки щеки пациентам назначают химиотерапевтические препараты.

Ранняя диагностика опухоли щеки позволяет провести эффективное лечение. Если опухолевый процесс находится на поздней стадии, прогноз ухудшается. При появлении неприятных ощущений в ротовой полости или выявлении язв слизистой оболочки щеки пройдите обследование в клинике, позвонив по телефону Юсуповской больницы.

Провоцирующие факторы

Когда на десне появилась шишка, важно правильно установить основную причину образования. В большинстве случаев это обострение инфекционного заболевания, которое уже прогрессировало у пациента.

Шишка на десне может быть следствием:

• периостит — проявляется в виде свища, возникшего как «выход» скопившегося в области надкостницы гноя;
• периодонтит — гнойное скопление в периодонте при бактериальном воспалении;
• киста и гранулема — следствие периодонтального абсцесса в области корня зуба, с переходом гнойного поражения до слизистой;
• гингивит — воспалительный процесс в тканях пародонта с образованием не гнойного уплотнения.

Опухоль в виде шишки на деснах зубов возникает при неинфекционных процессах:

• прорезывание зубов — припухание десны в виде шишечки может быть признаком «продвижения» зуба;
• фиброма — разрастание соединительной ткани с образованием опухоли доброкачественного характера;
• эпулис — нарост, образующийся на десне при давлении на десну из-за патологий прорезывания зубов, аномалий прикуса, травм и в редких случаях при гормональных сбоях;
• экзостоз — шишка имеет костную структуру и формируется при аномалиях челюстной кости;
• гематома — образование представляет собой «мешочек» с кровью, скопившейся на локализованном участке слизистой после сильной травмы.

При своевременном обращении к стоматологу, все патологические процессы устраняются с помощью консервативного или хирургического лечения без последствий. Серьезную опасность шишка на тканях десны представляет при развитии рака десны. Злокачественное заболевания встречается крайне редко и кроме шишки в области корня зуба симптоматика может отсутствовать.