Рогацкин Д. В. Врач-рентгенолог ООО «Ортос» (Смоленск)
До недавнего времени лучевая диагностика в стоматологии рассматривалась как дополнительный метод обследования, то есть необязательный, без которого в принципе можно провести полноценное лечение. Однако в XXI веке ситуация кардинально изменилась, появились новые технологии, новые специальности и новые требования к обследованию и лечению пациентов. В настоящее время ни один цивилизованный стоматологический прием не обходится без детального радиодиагностического обследования пациента, и можно утверждать, что лучевая диагностика в стоматологии сейчас является одним из основных и наиболее востребованных методов исследования.
Главное отличие цифровой радиографии (радиовизиографии) от традиционной заключается в том, что в данном случае вместо пленки приемником изображения является сенсор, воспринимающий излучение и передающий информацию на компьютер. Оборудование, необходимое для радиовизиографии, последовательно состоит из источника излучения, устройства для считывания информации, устройства для оцифровывания информации и устройства для воспроизведения и обработки изображения.
В качестве источника излучения используются современные малодозовые генераторы с минимальным значением таймера, рассчитанные на работу в составе визиографического комплекса. Собственно визиограф состоит из сенсора, представляющего собой датчик на основе CCD- или CIMOS-матрицы, аналогово-цифрового преобразователя и компьютерной программы, предназначенной для оптимизации и хранения снимков.
Исходные цифровые снимки на первый взгляд могут несколько отличаться от привычных пленочных, поэтому нуждаются в обработке с использованием опций программного обеспечения. Наиболее качественным является тот снимок, который по визуальному восприятию наиболее близок к аналоговому, поэтому, даже несмотря на самые высокие технические характеристики визиографа, качество конечного изображения во многом зависит от возможностей программы и умения специалиста с ней работать.
Популярные методы лучевой диагностики
На сегодняшний день самым распространенным и востребованным в амбулаторной практике методом лучевого исследования является интраоральная радиография зубов, или внутриротовой снимок зуба. Иногда внутриротовые снимки зубов называют прицельными, что неправильно. Прицельным называется снимок, выполненный вне стандартной укладки, а стандартизированные исследования именуются соответственно методу позиционирования.
На терапевтическом приеме в процессе эндодонтического лечения должно быть сделано не менее трех внутриротовых снимков каждого исследуемого зуба:
- диагностический снимок необходим для оценки состояния тканей периодонта на момент обследования, постановки диагноза, определения количества и формы корней, направления каналов, выбора тактики лечения.
- измерительный снимок — снимок зуба на этапе лечения с введенными в каналы эндодонтическими инструментами с фиксированной стоппером длиной рабочей части или верификаторами после инструментальной обработки каналов. Если ортогональная проекция выполнена корректно, при условии точной калибровки программы визиографа и отсутствии проекционного искажения для резцов и премоляров некоторые измерения могут быть проведены по диагностической радиограмме. Для многокорневых зубов предпочтительно измерение длины каналов с помощью эндодонтических инструментов (рис. 1), апекслокатора или по трехмерному снимку.
- контрольный снимок делается непосредственно после окончания эндодонтического лечения с целью определить, насколько качественно запломбированы корневые каналы, а также через определенное заданное время, дабы удостовериться в отсутствии или выявить наличие осложнений (рис. 2). При исследовании многокорневых зубов и в случаях, когда имеется дополнительный канал, на снимке, выполненном с орторадиальным направлением луча (прямая проекция), корневые каналы часто накладываются друг на друга, что значительно затрудняет диагностику и может привести к ошибке в процессе лечения. Для получения раздельного изображения корневых каналов используется радиография с косым (эксцентрическим) направлением центрального луча (рис. 1). Применительно к каждому конкретному случаю выбирается мезиальный или дистальный наклон (ангуляция) тубуса в горизонтальной плоскости (подробнее см.: Рогацкин Д. В., Гинали Н. В. Искусство рентгенографии зубов, 2007).
В идеале максимум информации о топографии корней и состоянии тканей периодонта может быть получен при проведении полипозиционной радиографии. В данном случае с диагностической целью делается три снимка — один в прямой, с орторадиальным направлением луча, и два в косой проекции — с дистально-эксцентрическим (рис. 1) и мезиально-эксцентрическим направлением луча (соответственно, прямая, задняя косая и передняя косая проекции).
Важнейшими аспектами успешной внутриротовой радиографии являются стандартизация и последовательная коррекция манипуляций. Под стандартизацией манипуляций подразумевается способность специалиста, проводящего лучевое исследование, выбрать оптимальный для каждого случая метод и сделать серию идентичных снимков вне зависимости от положения, состояния пациента и времени, отделяющего одно исследование от другого. То есть, если диагностический или измерительный снимок признан качественным, каждый последующий уточняющий и контрольный должны быть сделаны с теми же пространственными и техническими установками и каждое последующее изображение должно быть идентично предыдущему (рис. 1, 2).
Рис. 1. Диагностический и измерительный снимки зуба 36, выполненные в прямой (а) и дистально-эксцентрической проекции (б). 36 — хронический апикальный периодонтит (К04.5) с характерными изменениями на мезиальном корне.
Рис. 2. Контрольный снимок непосредственно после лечения зубов 21, 22 (хронический периапикальный абсцесс в состоянии нагноения) (а) и отсроченный контрольный снимок через 5 месяцев после пломбирования канала (б), состояние репарации на этапе лечения.
Схема описания рентгенограмм и рентгеноскопии органов грудной полости.
1) ФИО и возраст пациента. 2) Общая оценка рентгенограммы Методика. — рентгеноскопия — рентгенография (обзорная, прицельная рентгенограмма). — суперэкспонированная рентгенограмма. — томограмма. — бронхограмма. — компьютерная томограмма. — ангиограмма. Указание исследуемых органов (органы грудной полости). Проекция исследования (прямая, боковая, косая, латеропозиция). Качество снимка (контрастность, резкость, жесткость лучей, правильность укладки). 3) Изучение легких. Определение формы грудной клетки (обычная, в виде колокола, бочкообразная). Оценка объема легких (не изменен, легкое или его часть увеличена, уменьшена). Установление состояние легочных полей (прозрачны, затемнение, просветление). Анализ легочного рисунка (не изменен, усилен, ослаблен, деформирован). Анализ корней легких (структурность, ширина, расположение, увеличение лимфатических узлов, диаметр сосудов). Функциональное состояние при рентгеноскопии (дыхательные движения ребер, диафрагмы, изменение легочного рисунка при дыхании)
Выявление и описание патологических синдромов. 1) Теневая картина Затемнение. Просветление. 2) Локализация По долям По сегментам. 3) Размеры в сантиметрах (указывается не менее двух размеров). 4) Форма Округлая. Овальная. Неправильная. Треугольная. 5) Контуры Ровные или неровные Четкие или нечеткие 6) Интенсивность Слабая Средняя Высокая Известковой плотности Металлической плотности 7) Структура тени. Однородная Неоднородная 
Функциональные признаки при рентгеноскопии 9) Изменение формы круглой тени при дыхании – при жидкостных образованиях (кистах). 10) Пульсация тени при сосудистых образованиях (аневризмах, ангиомах) и др. 11) Соотношение патологических изменений с окружающими тканями: Усиление легочного рисунка в окружающих тканях Ободок просветления вокруг круглой тени за счет оттеснения соседних тканей Оттеснение или раздвигание бронхов или сосудов и т.д. Очаги отсева.
4) Изучение органов средостения 1) Расположение Не смещено Смещено (в сторону патологических изменений в легких или в противоположную сторону). 2) Размеры: Не увеличены Расширены за счет левого желудочка или других отделов сердца; Расширено вправо или влево в верхнем, среднем или нижнем отделах. 3) Конфигурация Не изменена Если изменена, то это может быть за счет объемных образований сердца, сосудов, лимфатических узлов и др. 4) Контуры. Ровные Неровные 5) Функциональное состояние при рентгеноскопии Ритм сердечных сокращений Толчкообразное смещение средостения при выдохе в сторону ателектаза и т.д.
5) Изучение стенок грудной полости. 1) Состояние синусов плевры Свободны Содержат жидкость Имеют плевро-диафрагмальные спайки. 2) Состояние мягких тканей Не изменены Увеличены Имеется подкожная эмфизема Инородные тела и др. 3) Состояние скелета грудной клетки и плечевого пояса Расположение костей Форма Контуры Структура Наличие сросшихся или несрохшихся переломов. 4) Состояние диафрагмы Расположение обычное Смещение проксимально на одно межреберье и т.д. Купола имеют ровные контуры или деформированы плевродиафрагмальными спайками. Подвижность диафрагмы при рентгеноскопии.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ об использовании дополнительных методик. ОПИСАНИЕ дополнительных методик и методов подтверждение или уточнение описанной прежде картины, описание вновь выявленных патологических признаков. ОКОНЧАТЕЛЬНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ (например, пневмоторакс, паренхиматозная пневмония, центральный экзобронхиальный рак без метастазов, периферический рак, эхинококк в невскрывшейся фазе или др)
Методика описания рентгенограммы
Последовательность описания.
1. Оценить качество рентгенограммы: контрастность, резкость, проекционные искажения (удлинение, укорочение зуба), полнота охвата исследуемой области.
2. Установить вид снимка (внутриротовой, внеротовой, панорамный).
3. Определить объем исследования: какая челюсть, группа зубов; при определении челюсти необходимо помнить некоторые анатомические ориентиры верхней и нижней челюсти:
• анатомические ориентиры верхней челюсти
— широкие долотообразные коронки верхних резцов;
— межчелюстной шов (светлая полоска) между центральными резцами;
— носовые полости;
— тень носовой перегородки;
— полость глазницы;
— резцовое отверстие (на уровне верхушки корней центральных резцов);
— разрежение костной ткани периапикальной области верхних резцов вследствие наложения воздушного столба носовых отверстий;
— количество корней у моляров (три);
— верхнечелюстная пазуха (зона просветления);
— плотная тень бугра верхней челюсти позади третьего моляра;
— крючок медиальной пластинки крыловидного отростка основной кости;
— тень венечного отростка нижней челюсти;
· анатомические ориентиры нижней челюсти:
— менее плотная структура альвеолярного отростка во фронтальном отделе;
— тень подбородочной ости;
— узкие, длинные, слегка сплюснутые корни резцов нижней челюсти;
— тень нижнечелюстного канала;
— наружная и внутренняя косые линии, видимые на уровне третьего нижнего моляра;
— два корня у моляров;
— подбородочное отверстие, располагающееся чаще под вторым моляром.
4.Провести анализ тени зуба:
а) состояние коронки — наличие кариозной полости, пломбы, дефекта пломбы, соотношение дна кариозной полости и полости зуба;
б) характеристика полости зуба: наличие пломбировочного материала, дентиклей;
в) состояние корней: количество, форма, величина, контуры;
г) характеристика корневых каналов: ширина, направление, степень пломбирования;
д) оценка периодонтальной щели: равномерность, ширина, состояние компактной пластинки лунки: сохранена, разрушена, истончена, утолщена.
5. Оценить окружающие ткани:
а)состояние межзубных перегородок: форма, высота, состояние замыкательной пластинки;
б) наличие перестройки внутрикостной структуры: анализ патологической тени (участок деструкции или остеосклероза) включает определение локализации, формы, размера, характера контуров, интенсивности, структуры.
Интерпроксимальная внутриротовая рентгенография с использованием цифровой техники дает очень высокий результат в выявлении первичного и вторичного кариеса. Цифровая радиография использует те же техники и проекции что и конвенционная. При этом многократно уменьшается время облучения пациента, снимок на экране монитора появляется практически сразу. Дополнительно компьютерная программа позволяет изменять оттенки серого и устанавливать один цвет для областей с подобной плотностью.
Лазерная флюорометрия.Наиболее совершенным и одновременно простым в применении является прибор «Диагнодент», выпускаемый немецкой (Рис 1).
Лазерный диодсоздает импульсные световые волны определенной длины, которые попадают на поверхность зуба и отражаются, поскольку ткани зуба обладают оптическими свойствами. Это отражение света воспринимается специальными фотоэлементами. Кариозный процесс вызывает изменение оптических свойств твердых тканей зуба, которые при этом флюоресцируют световыми волнами другой длины. Длина отраженных волн анализируется соответствующей электроникой прибора и преобразуется в цифровые значения и акустический сигнал.
Рис. 1. Внешний вид прибора для лазерной флюорометрии.
Методика работы с «Диагнодентом» заключается в следующем:
1) поверхность зуба очищается от мягкого налета и зубных отложений, которые могут исказить показания прибора;
2) поверхность зуба высушивается;
3) с помощью датчика освещается исследуемый участок тканей зуба (Рис. 2), и через несколько секунд на цифровом табло появляются данные исследования в виде цифровых показателей.
Рис. 2.
Схема освещения поверхности зуба пучком импульсного светового потока для диагностики кариеса. Варианты зондирования:
а — классическое;
б — пучком импульсного светового потока
