Диодный лазер
Современные технологии находят все более широкое применение в медицине. Сегодня лечение пародонтита лазером – обычное дело. Целебные свойства узконаправленного потока энергии проявляются в стоматологии, создавая возможности быстрого и безболезненного лечения зубов. Способствует росту популярности этого метода широкий спектр услуг, предоставляемых с его помощью, в совокупности с относительной ценовой доступностью.
Принцип лечения
В основе лазерного лечения лежит принцип локального воздействия луча на конкретный тип тканей. Соседние участки луч не затрагивает. Направленное воздействие позволяет удалить кариозные и воспаленные зоны, не затрагивая здоровую эмаль, ткани десны и дентин.
В кариозных тканях содержится больше влаги. Под воздействием лазера влага испаряется из них интенсивно – пораженные кариесом ткани постепенно разрушаются. За 3-5 сеансов терапии врач удаляет все больные ткани, не затрагивая здоровые участки.
При лечении пародонтита, необходимо удалить инфицированные и, изменившие структуру, зоны. Для этого стоматолог обрабатывает десны специальным раствором, вступающим в реакцию с пораженными клетками. Раствор окрашивает патологические участки, после чего на них воздействует лазер. Он их выпаривает и разрушает, не повреждая здоровые зоны.
Принцип работы
За счет нагрева поверхности зуба, из него удаляется большая часть жидкости. После этого, освобождается «защищенное» воспаленное пространство. Луч лазера выжигает все вредоносные микроорганизмы и освобождает пространство для дальнейшей механической чистки.
Лечение кисты зуба лазером проводится аналогично любым другим операциям. Киста – это образование с плотными, твердыми стенками, внутри которых находится большое количество бактерий или мертвой ткани. Внешне она может быть незаметна, но в повседневной жизни причиняет большой дискомфорт. В частности, раньше киста зуба лечилась с большими усилиями.
Этот гнойный мешок образовывается в корнях, поэтому для его удаления, в любом случае, понадобилось бы убирать зуб, вычищать гнойник и на его место устанавливать имплант. Существует еще один метод – хирургический, Для его осуществления в нужном месте десны делается разрез, соответствующий кисте, стоматолог-хирург с помощью инструментов вытягивает мешок, а после зашивает ткани.
Лазером проводится и лечение периодонтита в том числе.
Какие стоматологические болезни лечит лазер
Применение лазера одинаково эффективно в детской и взрослой стоматологии. Оно показано:
- при лечении кариеса;
- в хирургии костной и мягкой ткани с использованием лазерного скальпеля;
- при установке имплантатов;
- при лечении воспалений и инфекций слизистой оболочки полости рта;
- при удалении мягкотканых образований;
- при лечении пародонтоза и пародонтита;
- в качестве профилактики болезней полости рта.
Все лучшее – детям
Лазерная терапия успешно применяется в борьбе с кариесом даже молочных зубов, правда, только на начальной стадии поражения. Желательно, чтобы ребенку исполнилось хотя бы семь лет, но усидчивые и спокойные дети могут воспользоваться преимуществами новейшей технологии и в более юном возрасте.
Для лечения маленьких пациентов действуют следующие правила:
- необходимо использовать исключительно оборудование с возможностью регулировки мощности излучения;
- при проведении процедур возможно ощущение незначительного покалывание, о чем ребенка нужно предупредить.
Все остальные преимущества лазерной стоматологии общие для детей и взрослых пациентов.
Преимущества лазерной терапии
У лазерной терапии много преимуществ по сравнению с традиционными видами лечения. Перечислим главные плюсы.
- Лазерный луч воздействует локально и кратковременно, не раздражая зубные нервы и не вызывая термические реакции, поэтому пациенты не чувствуют боли.
- Безболезненность лечения позволяет отказаться или сократить количество обезболивающих препаратов, что актуально для пациентов с непереносимостью или повышенной чувствительностью к анестезии.
- Лазер не издает неприятных звуков, характерных для бормашины – пациенты в стоматологическом кресле не испытывают стресс.
- В комбинированных схемах лечения лазерное излучение усиливает воздействие медикаментов и повышает эффективность лечения в целом.
- Лазерное излучение губительно для патологической микрофлоры, поэтому побочные эффекты, включая воспаления и инфицирования здоровых участков, отсутствуют.
- Период реабилитации сокращается в 2-3 раза.
Заболевания твердых тканей зуба некариозного происхождения
Гипоплазия, эрозия и патологическая стираемость эмали – патологии, обусловленные нейроэндокринными нарушениями или наследственностью. Врачи разработали универсальную реабилитационную программу (УРП) на основе лазерного воздействия и провели исследование, в котором приняли участие 185 пациентов.
Каждый из них получил 5-7 сеансов лазерной терапии с частотой импульса 50 Гц. Продолжительность сканирующего воздействия варьировалась от 1 до 5 минут и охватывала следующие зоны:
- зону верхушечного толчка;
- эпигастральную зону;
- грудину;
- правое и левое подреберья;
- подключичные ямки;
- почки и надпочечники;
- подзатылочные ямки.
После лечения у 52 человек существенно улучшилось общее самочувствие. Они отмечали улучшение сна, высокую стрессоустойчивость, отсутствие болей, раздражительности, усталости.
Что касается результатов лечения твердых тканей зубов, то оно наступило на 10 дней быстрее, чем у больных, получавших медикаментозное лечение. 150 из 185 пациентов избавились не только от основного заболевания, а и от синусита, тонзиллита, радикулита.
Лечение кариеса
Кариес – это разрушение твердой ткани зуба вследствие химического воздействия и жизнедеятельности патологической микрофлоры.
Еще один пример из практики. 270 пациентов проходили лазерное лечение, у 150 из них московские стоматологи диагностировали множественный кариес. Лечение проводилось на аппарате лазерной терапии РИКТА с использованием стоматологических насадок. Врачи воздействовали по 1-2 минуты на пораженные зубы с частотой импульса 50 Гц.
При множественном кариесе излучение осуществлялось на подчелюстные и околоушные железы. Такое воздействие стимулирует производство иммуноглобулина и снижает вязкость слюны. Продолжительность процедур – по 2 минуты, с импульсом 50 Гц.
Каждый больной получил курс из 8-10 сеансов лазерной терапии. В течение следующего года у 86% больных не возникало кариеса. Для сравнения, у пациентов, проходивших традиционное лечение, этот показатель составил 61%.
Как лазерная терапия воздействует на ткани: результаты биопсии
Исследования эффективности лазерной терапии проводят не только, замеряя эффективность у пациентов, но и в лабораториях, на клеточном уровне. Один из таких экспериментов позволил отследить изменения клеточной структуры пародонта на протяжении 5 сеансов лазерного воздействия и по его результатам определить эффективность терапии.
Гистологическое и цитологическое исследования тканей до начала лечения показали, что слизистая оболочка поражена воспалительным процессом, заживление ран идет вяло, полноценные клетки практически отсутствуют.
После двух сеансов лазерного воздействия процесс заживления активизировался. Через 4 сеанса в исследуемых образцах уже отмечались признаки ярких коагуляций, постепенное восстановление эритроцитов и клеток лейкоцитного ряда.
После 5-го сеанса лазерной терапии биопсия показала наличие полноценных клеток – эритроцитов, лейкоцитов, а также фибробластов. Результаты свидетельствуют о полном выздоровлении пациента.
Среди одонтогенных приобретенных кист чаще всего встречается радикулярная (околокорневая) киста. На ее долю приходится около 86% всех одонтогенных кист. Это киста воспалительного генеза, развивается из кистогранулемы. Рост кисты происходит в результате не столько разрастания эпителия, сколько увеличения внутриполостного давления. За счет этого происходит увеличение кисты в объеме с рассасыванием и перестройкой окружающей костной ткани. Причиной развития радикулярной кисты в 40% случаев является зуб, пораженный кариозным процессом. В 60% случаев киста возникает как осложнение эндодонтического лечения: проталкивания до верхушки зуба некротизированной пульпы с последующим развитием периодонтита, травмирования пульпы при одонтопрепарировании, особенно под анестезией [2, 4].
Рентгенологически определяются такие осложнения эндодонтического лечения, как перфорация корня, пропущенные каналы, негомогенное пломбирование, избыточное выведение материала в периодонт, отсутствие герметизации устьевой или коронковой части каналов [4-6].
Основными оперативными методами лечения радикулярных кист челюстей в соответствии с их размерами являются цистотомия и цистэктомия. В некоторых случаях хирургическое лечение осложняется вторичной инфекцией, рецидивами, формированием свищей вследствие сохранения бактериальных колоний в сложной системе разветвления корневого канала зуба, имеющего дополнительные латеральные каналы, дельты, анастомозы. Снизить вероятность возникновения этих нежелательных последствий лечения можно, применяя современные лазерные технологии хирургического лечения.
Стоматологические Er:YAG и Nd:YAG лазеры, которые способны излучать короткие мощные импульсы, отличаются тем, что параметры их работы (энергию, длительность, частоту и форму импульса) можно изменять автоматически в зависимости от проводимого оперативного лечения, установив нужный режим на дисплее, просто выбрав название вмешательства. Энергия световой волны лазера концентрируется в пространстве в виде очень узкого луча, имеющего высокую направленность, монохроматичность, передачу энергии непрерывно или в виде коротких импульсов. Сфокусированный световой луч лазера служит чрезвычайно острым и стерильным режущим инструментом, при помощи которого можно проводить операции без прямого контакта с тканью, с выраженным гемостазом, со снижением интенсивности боли. Лазерный луч эрбиевого лазера дает возможность рассекать как мягкие, так и твердые ткани. Процесс лазерного воздействия на ткани идет без давления и трения, не сопровождается вибрацией.
В результате термомеханического процесса в тканях под воздействием лазерного излучения происходит процесс абляции (испарения). Хромофором, веществом, способным поглощать оптическую энергию лазера и трансформировать ее в тепловую, для эрбиевого лазера является вода. Именно вода испаряется из тканей при лазерном воздействии. Процесс абляции происходит только при превышении определенной плотности энергии (порога абляции). Этот порог составляет примерно 3,3 Дж/см2 — для эмали, 2,8 Дж/см2 — для дентина, 1,3 Дж/см2 — для кости и 0,8 Дж/см2 — для кожи. При работе в субабляционном диапазоне (ниже порога абляции) происходит лишь нагрев и высыхание ткани [7, 8, 10, 11].
Оптическая энергия Nd:YAG лазера значительно поглощается белковыми структурами и пигментными отложениями (пигментные отложения поверхности корня). Результатом подобного взаимодействия является гомогенный фототермолиз. Суть явления сводится к поглощению лазерной энергии тканью-мишенью и распространением ее в окружающих тканях в виде тепла. Глубина критического температурного воздействия при использовании длительности импульса от 90 до 180 мкс не превышает 0,3 мм.
При обработке каналов во время эндодонтического лечения излучение Nd:YAG лазера (импульсный) за счет отсутствия поглощения гидроскилаппатитом и водой проникает максимально глубоко, латерально от канала на глубину 1000 мкм (1 мм). Благодаря высокой пиковой энергии (до 5 кВт) дает эффект стерилизации более чем 99%. При этом наблюдается феномен неорганического плавления и запечатывания (запаивания) латеральных практически стерильных каналов — эффект остекленения стенки канала (описан только для Nd:YAG лазера с высокой мощностью). Вследствие распространения тепла по радиусу 1 мм достигается эффект стерилизации ткани без открытия верхушки канала, стерилизация пародонтальных тканей в нижней трети корня (толщина стенки корня меньше 1 мм). Измерение на поверхности корня зуба после 45-секундной процедуры стерилизации при частоте 15 Гц мощности 1,5 Вт и длительности импульса 100 мкс показало увеличение температуры до 38 °С, что не превышает физиологическую норму [7, 8, 10].
Этот феномен весьма актуален при проведении резекции верхушки корня зуба у пациентов с радикулярными кистами челюстей. В связи с этим представляет интерес изучить эффективность лазерной цистэктомии с последовательным использованием Er:YAG и Nd:YAG лазеров. Сама резекция проводится эрбиевым лазером, а затем резецированная поверхность корня обрабатывается лазерным излучением неодимового лазера. После хирургического лечения образующиеся дефекты костной ткани при кистах большого размера целесообразно заполнять биокомпозиционными материалами [1]. Использование отечественного препарата Остеопласт К у пациентов с радикулярными кистами челюстей способствует ускорению регенерации послеоперационного костного дефекта и стимуляции активности клеточных факторов местного иммунитета [9].
Цель работы — изучить эффективность хирургического лечения пациентов с радикулярными кистами челюстей с помощью Еr:YAG и Nd:YAG лазеров.
Материал и методы
Проведено обследование и хирургическое лечение 35 пациентов (23 женщины и 12 мужчин, возраст пациентов колебался от 21 года до 62 лет) с радикулярными кистами челюстей различной локализации: на нижней челюсти у 9 пациентов, на верхней челюсти — у 26. У 12 пациентов для замещения образовавшейся костной полости использовали биокомпозиционный материал Остеопласт К. У 19 пациентов использовали традиционный метод цистэктомии, у 6 из них — в сочетании с применением Остеопласт К. У 16 пациентов провели лазерную цистэктомию с сочетанным применением Еr:YAG и Nd:YAG лазеров, у 6 из них также применяли Остеопласт К.
Эрбиевый лазер Er:YAG (DECA «Smart 2940D plus», Италия) имеет следующие характеристики: длина волны 2940 нм, энергия 50-500 мДж, частота импульсов 10-30 Гц. Длительность импульса варьирует от 230 до 700 мкс (рис. 1).
Рисунок 1. Er:YAG лазер DECA «Smart 2940D plus», Италия.
Неодимовый лазер Nd:YAG (DECA «Smart A10», Италия) имеет длину волны 1064 нм, энергию излучения 40-200 мДж, частоту импульсов 5-200 Гц, режим экспозиции непрерывный и импульсный. В импульсном режиме может быть установлена длительность экспозиции от 0,1 до 60 с (рис. 2).
Рисунок 2. Nd:YAG лазер DECA «Smart A10», Италия.
В основе лазерной цистэктомии лежит традиционный метод цистэктомии. С помощью эрбиевого лазера проводили трапециевидный или дугообразный разрез в области переходной складки соответственно локализации кисты при энергии 100 мДж, частоте импульсов 10 Гц в режиме «very short» (короткие импульсы — 230 мкс). Затем расширяли узуру кости или перфорировали кость в проекции кисты с последующим расширением до диаметра кисты при энергии 150 мДж, частоте импульсов 10 Гц. Резекцию корня зуба производили при энергии 200 мДж, частоте импульсов 20 Гц. Обработку образовавшейся костной полости осуществляли расфокусированным лазерным лучом (на расстоянии 1,5 см от ткани) при энергии 100 мДж, частоте импульсов 10 Гц. После чего излучением неодимового лазера воздействовали на резецированную поверхность корня при энергии 100 мДж, мощности 1,5 Вт, частоте импульса 15 Гц, в режиме Enh3 (очень короткие импульсы) в течение 15 с, а затем проводили оплавление открытых латеральных канальцев и дополнительных каналов при увеличении мощности до 3 Вт в течение 5 с.
Для обоснования последовательного применения эрбиевого и неодимового лазеров нами проведено с помощью сканирующей электронной микроскопии (СЭМ) изучение строения поверхностей поперечных и продольных срезов удаленных зубов, которые служили экспериментальными моделями корней зубов после резекции их верхушек механическим и лазерным воздействием во время цистэктомии.
Результаты и обсуждение
По данным СЭМ, при обзорном изучении поверхности образца под воздействием Er:YAG и Nd:YAG лазеров поверхность была плоская, система разветвления канала имела конфигурацию, характерную для VIII типа по классификации каналов в одном корне по Vеrtucci (1979) [6] (рис. 3).
Рисунок 3. Электронная фотография. Обзорный снимок образца (поперечный срез зуба).
При исследовании поверхности среза под воздействием Er:YAG лазера выявлено, что она мелкобугристая, прочно соединена с нижерасположенным слоем, дентинные канальцы открыты (рис. 4).
Рисунок 4. Электронная фотография. Поверхность образца после воздействия Er:YAG лазера в режиме: 200 Дж, 20 Гц, 4 В, тип импульса «very short».
Поверхность среза после последовательного воздействия Er:YAG и Nd:YAG лазеров имеет мелкобугристую структуру, дентинные канальцы в результате неорганического плавления запечатаны, дополнительные латеральные каналы открыты, в просвете каналов пломбировочный материал не определяется. В глубине каналов визуализируются остаточные коллагеновые структуры, которые появляются после лазерного воздействия в режиме абляции (рис. 5).
Рисунок 5. Электронная фотография. Поверхность образца после воздействия Er:YAG лазера в режиме: 200 Дж, 20 Гц, 4 В, тип импульса «very short» и Nd:YAG лазера в режиме: 100 мДж, 20 Гц, 2 В, тип импульса Enh3.
При изучении поверхности среза после последовательного применения Er:YAG и Nd:YAG лазеров при увеличении мощности неодимового лазера до 3 Вт определяется мелкобугристая структура поверхности дентина, дентинные канальцы в результате неорганического плавления запечатаны. В зоне обзора дополнительный латеральный канал. Просвет канала пуст, пломбировочный материал не визуализируется, определяются оплавленные структуры, характерные для остекленения стенки канала в результате частичного расплавления дентина, коллагеновые структуры не определяются (рис. 6).
Рисунок 6. Электронная фотография. Дополнительный латеральный канал после воздействия Er:YAG лазера в режиме 200 Дж, 20 Гц, 4 В, тип импульса «very short», Nd:YAG лазера с параметрами 100 мДж, 20 Гц, 2 В, тип импульса Enh3 в течение 15 с и в течение 5 с в режиме: 200 мДж, 15 Гц, 3 В, тип импульса Enh3.
Поверхность образца, подверженного механическому воздействию твердосплавного бора плоская с бугристо-чешуйчатой структурой дентина, исчерченная полосками, оставленными режущей частью бора (рис. 7).
Рисунок 7. Электронная фотография. Поверхность образца после механического воздействия твердосплавным бором, вращающий момент которого 20:1, 50 Нсм, 800 об/мин с охлаждением физиологическим раствором. На поверхности спекшийся слабоприкрепленный (смазанный) слой, состоящий из фрагментов и агломератов опилок тканей, обусловленный температурным и механическим факторами воздействия, по ходу борозд прямолинейные трещины, оставленные механическим бором, определяются признаки плавления и растрескивания ткани, дентинные канальцы открыты. В зоне обзора продольная трещина, уходящая в глубь ткани дентина, образующаяся в результате механического и термического действия вращающегося инструмента.
На срезе, полученном путем разлома образца под воздействием Er:YAG и Nd:YAG лазеров, поверхность мелкобугристая, демонстрирующая прочное соединение с расположенным нижним слоем, признаков расслоения и растрескивания дентина не определяется (рис. 8).
Рисунок 8. Электронная фотография. Поверхность разлома образца после воздействия Er:YAG лазера в режиме: 200 Дж,20 Гц, 4 В, тип импульса «very short» и Nd:YAG лазера в режиме: 100 мДж, 20 Гц, 2 В, тип импульса Enh3 в течение 15 с и в течение 5 с в режиме 200 мДж, 15 Гц, 3 В, тип импульса Enh3.
На продольном срезе после воздействия твердосплавного бора определяется сравнительно ровная поверхность, непрочно соединенная с нижележащими слоями. Визуализируются свободнолежащие верхние пласты дентина, подлежащие слои дентина местами соединены с нижележащими. Присутствуют признаки растрескивания и плавления тканей (рис. 9).
Рисунок 9. Электронная фотография. Поверхность разлома образца после воздействия твердосплавного бора, вращающий момент которого 20:1, 100 Нсм, 800 об/мин с охлаждением раствором NaCl.
Анализ данных СЭМ показал, что последовательное воздействие Er:YAG и Nd:YAG лазеров при распиле корней зубов является менее травматичным по сравнению с механическим воздействием физиодеспенсора, при этом не образуется трещин и смазанного слоя. В результате излучения Nd:YAG лазера происходит процесс рекристаллизации дентина, по всей вероятности, уничтожается бактериальная флора, оплавление дентина приводит к запечатыванию дентинных канальцев и мелких латеральных каналов, вследствие чего уменьшается их проницаемость. Результат проведенного исследования свидетельствует о том, что сочетанное воздействие Er:YAG и Nd:YAG лазеров при резекции верхушки корня должно способствовать стерилизации и герметизации ткани дентина, а это в свою очередь должно снижать риск возникновения инфицирования периапикальной зоны из системы канала зуба в послеоперационном периоде у пациентов с радикулярными кистами челюстей.
По данным клинических методов исследования, также выявлены преимущества применения лазерных технологий. Так, выраженный послеоперационный болевой синдром, требующий приема обезболивающих препаратов, определялся у пациентов после традиционной цистэктомии. Причем боли регистрировали более длительное время после операции — до 4-5 дней, в то время как при использовании лазерных технологий отмечались менее интенсивные боли, не требующие приема обезболивающих препаратов, в течение 1-1,5 дней. Это может быть связано с тем, что при воздействии лазера не происходит стрессорного воздействия на нервные клетки, так как лазерная энергия поглощается клеточной жидкостью, а не нервными окончаниями (рис. 10).
Рисунок 10. Выраженность болевого синдрома у пациентов в послеоперационном периоде в зависимости от метода лечения.
При использовании традиционного метода цистэктомии коллатеральный отек мягких тканей наблюдали в течение 3-5 дней. При использовании Er:YAG и Nd:YAG лазеров коллатеральный отек был невыраженным и определялся в течение 2-3 дней. Этому может способствовать отсутствие давления, трения и вибрации тканей во время операции, что приводит к минимальной травме окружающих тканей. Процесс заживления «лазерной» раны сопровождается отсутствием нейтрофильной инфильтрации тканей, столь характерной для резаных ран при традиционном методе [10].
Эпителизацию при традиционном методе цистэктомии наблюдали на 7-8-е сутки, в то время как при использовании хирургических лазеров эпителизация наступала на 5-6-е сутки, что позволило снимать швы в более ранние сроки (рис. 11).
Рисунок 11. Динамика основных показателей послеоперационного течения в зависимости от способа лечения.
Следует отметить, что у 6 пациентов лечение проводили по поводу однократного или двукратного рецидива радикулярной кисты. После лазерной цистэктомии в течение 1-2 лет рецидивы и свищеобразование не наблюдали.
По данным рентгенологического метода исследования, проведенного через 1, 3 и 6 мес после операции, определялась активация процессов регенерации костной ткани в области послеоперационного дефекта у пациентов после лазерной цистэктомии. Костные балки заполняли всю полость костного дефекта. В эти же сроки рентгенологическая картина у пациентов после традиционной цистэктомии характеризуется малым количеством костных балок. Через 12 мес после лазерной цистэктомии процесс костеобразования был полностью завершен, при традиционном методе лечения процесс остеогенеза протекал медленнее, наблюдалась картина чередования молодой и зрелой кости, причем зрелой кости было меньше.
Рентгенологически выявлена особенность восстановления кости в зоне послеоперационного дефекта — было отмечено раннее формирование коркового слоя по периферии дефекта, а затем наблюдали восстановление в центре. В случае восстановления дефекта кости после традиционной цистэктомии наблюдали более медленное равномерное восстановление кости по протяженности всего дефекта. Полученные данные соответствуют результатам экспериментального изучения регенерации костной ткани у кроликов в зависимости от способа воздействия. Так, по данным микрофокусной рентгенографии авторами [3] выявлена такая же особенность заживления лазерного дефекта, нанесенного в области угла нижней челюсти кролика эрбиевым лазером.
Итак, анализ данных клинических методов исследования показал, что сочетанное применение Еr:YAG и Nd:YAG лазеров способствует снижению болевой реакции, уменьшению послеоперационного отека, сокращению сроков эпителизации (см. рис. 11). Данные СЭМ свидетельствуют о более щадящем воздействии Er:YAG и Nd:YAG лазеров по сравнению с механическим на ткани зуба при резекции верхушек корней. В результате излучения Nd:YAG лазера происходит неорганическое плавление дентина, что приводит к запечатыванию дентинных канальцев и мелких латеральных каналов.
Вследствие этого уменьшается их проницаемость, чего не происходит после воздействия на ткань дентина вращающегося инструмента (твердосплавного бора).
По данным лучевых методов исследования, в послеоперационной области определялось формирование костных балок в более ранние сроки, чем при традиционном лечении.
Приводим клинический пример.
Пациентка К.,
33 лет, была направлена в Центр стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (ЦС и ЧЛХ) хирургом-стоматологом с диагнозом: рецидив радикулярной кисты верхней челюсти справа в области 2.1 зуба (рис. 12, 13).
Рисунок 12. Ортопантомограмма. Радикулярная киста верхней челюсти в области зуба 2.1.
Рисунок 13. Рубцовоизмененная слизистая оболочка, после ранее проведенной цистэктомии в области причинного зуба 2.1, в проекции верхушки корня свищевой ход. В поликлинике по месту жительства в 2008 г. с интервалом 6 мес между оперативными вмешательствами проведена цистэктомия и цистотомия. В ЦС и ЧЛХ после эндодонтического лечения зуба 2.1 хирургическое лечение пациентке К. по поводу рецидива радикулярной кисты проводили методом сочетанного применения Еr:YAG и Nd:YAG лазеров. С помощью Er:YAG лазера в режиме абляции проводили разрез в области альвеолярного отростка верхней челюсти (рис. 14)
Рисунок 14. Дугообразный разрез слизистой оболочки при помощи эрбиевого лазера. отслаивали слизисто-надкостничный лоскут (рис. 15).
Рисунок 15. Отслаивание слизисто-надкостничного лоскута. Затем с помощью Er:YAG лазера проводили расширение узуры кости до диаметра кисты (рис. 16, 17),
Рисунок 16. Узура кости в области зуба 2.1.
Рисунок 17. Расширение узуры костной ткани в области зуба 2.1 при помощи эрбиевого лазера. резекцию корня зуба на уровне нижней стенки кисты (рис. 18-20).
Рисунок 18. Резекция корня зуба 2.1 на более низком уровне.
Рисунок 19. Резецированная часть корня зуба 2.1.
Рисунок 20. Удаление резецированной части корня зуба 2.1. Оболочку кисты удаляли кюретажной ложкой (рис. 21). Рисунок 21. Удаление оболочки радикулярной кисты. Обработку образовавшейся костной полости осуществляли расфокусированным лазерным лучом (рис. 22),
Рисунок 22. Стерилизация костной полости расфокусированным лучом эрбиевого лазера. после чего излучением Nd:YAG лазера производили антибактериальную обработку резецированной поверхности корня зуба 2.1, затем оплавление открытых латеральных канальцев и дополнительных каналов, просветы которых определялись на резецированной поверхности корня зуба (рис. 23-26).
Рисунок 23. Обработка резецированной поверхности корня зуба 2.1 неодимовым лазером.
Рисунок 24. Пять дополнительных латеральных каналов. Рисунок 25. Оплавление Nd:YAG лазером открытых латеральных канальцев резецированной поверхности корня.
Рисунок 26. Вид оплавленной поверхности корня зуба 2.1 после обработки неодимовым лазером. Рану ушивали наглухо (рис. 27).
Рисунок 27. Наложение швов. На 6-е сутки послеоперационная рана эпитализировалась (рис. 28).
Рисунок 28. Состояние слизистой оболочки на 6-е сутки после снятия швов. На серии контрольных рентгенограмм можно проследить процесс регенерации кости в послеоперационной области. Через 1 мес после операции еще определяются контуры костного дефекта (рис. 29, а).
Рисунок 29. Рентгенограммы. а — через 1 мес после операции; б — через 3 мес; в — через 6 мес; г — через 12 мес после операции. Через 3 мес уже определяются сформированные костные балки (рис. 29, б). Через 6 мес костный дефект полностью восстановлен (рис. 29, в). Через 12 мес определяется зрелая костная ткань без признаков рецидива (рис. 29, г).
Заключение
Анализ результатов СЭМ клинико-рентгенологических исследований и особенностей действия сочетанного применения Er:YAG и Nd:YAG лазеров свидетельствует, что последовательное применение эрбиевого и неодимового лазеров при цистэктомии может быть эффективно использовано для хирургического лечения радикулярных кист челюстей, так как это способствует стерилизации операционной области от микрофлоры, меньшей травматизации тканей во время операции, сокращению сроков лечения, снижению риска возникновения инфицирования периапикальной зоны из системы канала зуба, профилактике рецидивов заболевания.
