20.01.2017
Верхняя микрогнатия или недоразвитие верхней челюсти — это довольно редковстречаемый вид деформации верхней челюсти, который может быть обусловлен как эндо, так и экзогенными факторами. Дифференциальная диагностика данной патологии может проводиться сравнительно с ложной формой, причиной которой является чрезмерное развитие нижней челюсти.
Визуально недоразвитие верхней челюсти имеет вид мезиального прикуса. Внешне истинная микрогнатия проявляется резким выражением носа вперед и западением верхней губы, выражением носогубных борозд. При этом функционально нарушение прикуса выражается в сложностях откусывания пищи из-за отсутствия антагонистов. Речь зачастую нарушена. Диагностика проводиться при помощи томографии челюстно-лицевой области.
Аномалии развития зубов
Чаще всего встречаются аномалии структуры твердых тканей – системная или местная гипоплазия постоянных или временных зубов. Системная гипоплазия имеет вид белого или желтого пятна с гладкой поверхностью. Определить ее с помощью рентгена невозможно. Ямки или бороздчатая форма на снимке выглядят как участки просветления.
Местная гипоплазия развивается чаще всего из-за травмы фолликула или на фоне хронического воспаления периодонта молочного зуба – в постоянном зубе. Гиперплазия эмали встречается редко и выглядит на рентгенограмме как более интенсивная плотная тень.
Прогнатия: причины возникновения
Дистальный прикус, как еще называют этот дефект, чаще всего носит врожденный, наследственный характер — риск развития такой аномалии выше у людей, у которых родители, бабушки и дедушки также страдали от проблем с прикусом. Но есть и несколько других причин, из-за которых у ребенка возникает прогнатия:
- патологии внутриутробного развития плода;
- патологии постнатального развития;
- неправильное носовое дыхание в детском возрасте;
- неправильный метод искусственного вскармливания, когда малыш почти не прилагает усилий, чтобы высосать молоко из соски — отсутствие нагрузки на жевательные мышцы приводит к нарушению развития прикуса;
- слишком ранняя потеря молочных зубов, особенно клыков;
- осложнение после рахита — болезни детей грудного и раннего возраста, которая приводит к нарушению формирования костей и их недостаточной минерализации из-за дефицита витамина D.
Аномалии количества зубов
Количество зубов может уменьшаться в связи с отсутствием или гибелью зачатков либо увеличиваться. Первичная адентия встречается преимущественно в постоянном прикусе. При полной – отсутствуют все зубы, при частичной – верхние боковые резцы и нижние вторые моляры. Это бывает при эктодермальной дисплазии.
Сверхкомплектные зубы отличаются коронкой неправильной формы. Они долго прорезываются и остаются в челюсти. Определить ту или иную аномалию позволяет рентгенограмма – панорамное исследование.
Иногда зуб отсутствует в ряду по причине ретенции – задержке зуба в челюстной кости. Ее провоцируют его неправильное первоначальное положение, дефицит места или сужение зубного ряда. Рентгенологическое исследование позволяет определить положение ретинированного зуба и его связь с окружающими анатомическими образованиями. С этой целью подключают и специальные методики – томографию, косые проекции и др.
Что такое микрогения (микрогнатия) нижней челюсти
Микрогения нижней челюсти – это ничто иное как маленький недоразвитый подбородок. Дефект внешности, вызванный недостатком кости в подбородочной области.
Молодая девушка обратилась в «Платиеннтал» с жалобами на маленький подбородок и асимметрию подбородочной области.
Выполнено увеличение подбородка имплантом Porex, частично удалены жировые мешки Биша в области щек. Удалось визуально сузить и «вытянуть» овал лица, сделать его гармоничным.
Выполнил: пластический хирург Андрей Искорнев
Фото из личного архива пациентки. Хирург: Искорнев А.А.
Выполнено: верхняя блефаропластика, ️установка подбородочного импланта, медиальная и латеральная платизмопластика с подтяжкой шеи через разрез в мочке уха. Выполнил хирург — Васильев Максим.
Маленький или скошенный подбородок портит любое лицо. И если маленький подбородок у мужчин еще можно спрятать под окладистой бородой (тем, кто найдет в себе силы носить это «украшение», делающее внешность хозяина на десяток лет старше), то маленький подбородок у женщин замаскировать невозможно.
Глядя на человеческое лицо, мы зачастую видим только целое и не замечаем частностей.
Короткий подбородок сам по себе не бросается в глаза и не воспринимается как изъян. Но своими размерами он нарушает пропорции. Со стороны видны нечеткий овал лица, ранние морщины, складки на шее и преждевременный второй подбородок. И только специалист – челюстно-лицевой хирург или ортодонт – поймет, что причина в недостаточном размере подбородка.
Аномалии развития челюстей
Эти аномалии бывают врожденными или возникают после болезни, травмы, эндокринных нарушений или лучевой терапии.
- Врожденные расщелины
твердого неба и альвеолярного отростка – распознаются в клинической практике и часто бывают вызваны генетическими причинами. Патология часто сопровождается аномалиями зубов, задержкой развития постоянного зубного ряда, деформацией полости носа. - Черепно-ключичный дизостоз
– врожденное системное заболевание, для которого характерно изменение зубочелюстной системы. Из-за анатомических патологий верхняя челюсть остается недоразвитой, а твердое небо укорачивается, постоянные зубы прорезываются к 20-30 годам, причем среди них много ретинированных, сверхкомплектных и дистопированных. - Краниостеноз, или черепно-лицевой дизостоз
, – это преждевременное синостозирование швов в костях и основании черепа, когда череп вытягивается вертикально, изменяется внутричерепное давление, развиваются другие патологические процессы. - Челюстно-лицевой дизостоз
– на рентген-снимках сигнализирует о себе недоразвитием обеих челюстей, скуловой дуги и кости, деформацией глазниц, а также аномалиями прикуса и аномалиями развития моляров.
Существуют аномалии зубочелюстной системы, вызванные эндокринными нарушениями. Например, в категории детей с некорректной работой щитовидной железы диагностируют замедленное прорезывание зубов, часто развивается множественный кариес, а также наблюдается недоразвитие челюстей.
Если в анамнезе – дефицит функционирования передней доли гипофиза, корни молочных зубов могут не рассосаться, а остаться на всю жизнь, мешая прорезыванию постоянных. В свою очередь, при гиперфункции гипофиза корни растут слишком быстро, сроки прорезывания сокращаются, на верхушках корней развивается гиперцементоз. У детей с синдромом Дауна прорезывание молочных зубов начинается в 4-5 лет, при этом они часто не выпадают до 14-15 лет.
Недоразвитие верхней челюсти — клинический случай
К нам обратилась пациентка со скелетной асимметрией в следствии недоразвития верхней челюсти для дальнейшего планирования ортогнатической двухчелюстной хирургии.
Рис. 1. Фото пациентки. Скелетная асимметрия. Недоразвитие верхней челюсти.
Рис. 2. Внутриротовая фотография недоразвития верхней челюсти.
Была выполнена конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) с дальнейшим планированием ортогнатической двухчелюстной хирургии.
Рис.3. Планирование ортогнатической двухчелюстной хирургии.
Консультация ортодонта
На консультации ортодонт М.П. Слепцова провела осмотр и установила предварительный диагноз, рассказав родителям, как можно исправить неправильный прикус у ребенка, какой примерно срок понадобится на лечение и примерную стоимость. По итогам осмотра можно точно сказать, что места для прорезывания постоянных зубов будет не хватать и зубы могут начать расти криво. Дело в том, что постоянные зубы по размеру больше молочных, а места в челюсти явно мало.
Более точно сказать, сколько будет стоить исправление прикуса у ребенка, можно после ортодонтической диагностики, которая включает в себя снятие слепков и расчет по слепкам, проведение телерентгенограммы головы в прямой и боковой проекции, а также панорамного снимка зубов и расчет рентгеновских снимков, консультацию ЛОРа, логопеда и остеопата. Диагностика нужна для постановки точного диагноза и выработки правильной тактики лечения.
Фотографии зубов до начала лечения:
Панорамный снимок зубов до лечения:
Диагностика показала, что имеется сужение и укорочение верхнего зубного ряда, биретрузия (передние верхние зубы расположены позади нижних, а должны перекрывать их), смещение боковых зубов к центру, тортоаномалия (зубы развёрнуты вокруг своей оси), гипертрофия миндалин, аденоиды, инфантильное глотание, ротовое дыхание.
Комментарий главного врача «Диал-Дент» С.В. Цукора: «Причинами нарушения прикуса у детей могут быть неправильное глотание, неправильное положение языка, наличие вредной привычки постоянно сосать палец, ручку, игрушку и т.п., ротовое дыхание из-за постоянно заложенного носа или в силу привычки, отсутствие в рационе твердой пищи. Чем раньше родители покажут ребенка врачу-ортодонту, тем легче остановить начинающиеся проблемы, предупредить серьезные нарушения прикуса. У нас в клинике работают все необходимые специалисты – ортодонты, детские стоматологи, ЛОР, логопед, остеопаты, поэтому мы можем помочь в самых сложных случаях, а результат лечения будет стабильным, так как помимо просто выравнивания зубов мы работаем с причиной нарушения прикуса.»
Разработка тактики исправления прикуса у ребенка
Так как ребенок находится в возрасте, когда молочные зубы активно выпадают и на их месте прорезываются постоянные (сменный прикус), надо в первую очередь создать место для нормального прорезывания постоянных зубов. Исходя из сложившейся ситуации необходимо увеличить размер верхней челюсти. Затем надо передвинуть сместившиеся зубы на свои места, дать прорезаться всем постоянным зубам и выровнять их положение при необходимости.
Комментарий логопеда, миофункционального терапевта Т.Б. Цукор: «При проведении ортодонтического лечения мало только исправить положение зубов, надо обязательно устранить причину нарушения прикуса. В данном случае наблюдалось ротовое дыхание, так как были ЛОР проблемы. Я, как миофункциональный терапевт, могу переучить ребенка с привычного ротового дыхания на дыхание носом, но только при условии, что нос дышит! То есть обязательно участие ЛОРа, который со своей стороны устранит имеющиеся проблемы. Стабильность результата исправления прикуса напрямую зависит от устранения причин нарушения! Если не нормализовать дыхание носом и не восстановить правильный баланс мышц языка, щек и губ, то придется носить ретейнеры очень долго, а может и пожизненно, так как зубы будут постоянно стремиться вновь встать неправильно.»
План лечения:
1 этап — Расширение верхней челюсти.
Для расширения верхней челюсти будет использован аппарат Макнамара (McNamara). Это несъемный ортодонтический пластиночный аппарат с винтом. Аппарат изготавливается индивидуально по слепкам и крепится кольцами или капами на дальние зубы. При помощи винта аппарат раздвигается, стимулируя расширение верхней челюсти.
2 этап – Дистализация (перемещение) жевательных зубов.
Сместившиеся из-за раннего удаления молочных зубов жевательные зубы необходимо передвинуть на свое место, отодвинуть назад. Для перемещения зубов на достаточное расстояние будет использован аппарат Пендулум (Pendulum), который оказывает давление на отдельные зубы, вызывая их перемещение в заданном направлении. Аппарат изготавливается индивидуально по слепкам с зубов и фиксируется на зубах для постоянного ношения.
3 этап – Прорезывание постоянных зубов.
На этом этапе ребенок не будет носить никаких ортодонтических аппаратов, а только находиться под наблюдением врача-ортодонта.
4 этап – Выравнивание зубов брекетами.
На постоянные зубы установят брекеты, которые помогут установить зубы в правильные позиции, создать физиологичные межзубные контакты.
На протяжении всех 4 этапов лечения.
Рекомендовано пройти лечение у ЛОРа (устранить причины, мешающие дышать носом) и коррекцию баланса лицевых мышц у логопеда — миофункционального терапевта для получения стабильности результата исправления прикуса.
Комментарий врача-ортодонта М.П. Слепцовой: «Ребенок еще маленький, зубы только молочные, а сужение верхней челюсти значительное. Брекетами такое не исправить, они не расширяют челюсть. К тому же нужна была достаточная дистализация (перемещение назад) дальних зубов, чтобы подготовить площадку для прорезывания постоянных. С такой задачей брекеты тоже не справятся. Если бы родители вовремя не обратились к ортодонту, то потом можно было бы выровнять зубы только с удалением некоторых зубов или путем хирургического расширения челюсти. Также важно подключить к лечению ЛОРа и логопеда, чтобы устранить неправильный тип дыхания и получить стабильный результат».
По данным литературы и клинических наблюдений отмечено, что в большинстве случаев недоразвитие нижней челюсти как врожденного, так и приобретенного генеза включает в себя не только укорочение, но и значительное сужение ветви. В описываемых в литературе способах устранение недоразвития ветви нижней челюсти выполняется при помощи горизонтальной остеотомии и вертикальной дистракции ветви нижней челюсти. При этом формируемый в процессе дистракции регенерат образуется узким по ширине (вследствие изначального сужения ветви нижней челюсти). Оказываемая на него нагрузка при движениях нижней челюсти не соответствует его функциональным возможностям, что приводит к сокращению сформированного регенерата и влечет за собой рецидив заболевания. С целью предупреждения подобных осложнений необходимо предварительное увеличение ширины ветви для создания регенерата достаточного размера, способного выдерживать оказываемую на него функциональную нагрузку.
Для осуществления настоящей задачи в детском возрасте наиболее оптимальным способом является использование компрессионно-дистракционного остеосинтеза, что подтверждается рядом исследований (Рогинский В.В., 2000, 2001, 2002; Комелягин Д.Ю., 2006; Lekholm, 1999; Binger и соавт., 1999). Применение компрессионно-дистракционного остеосинтеза позволяет избежать осложнений, присущих методам костной пластики, а восстановление симметрии лица достигается исключительно за счет местных тканей.
В настоящее время существует ряд работ, посвященных устранению недоразвития ветви нижней челюсти, в каждой из которых предлагаются различные оперативные методики. При использовании компрессионно-дистракционного остеосинтеза указываются различные режимы дистракции, сроки ретенционного периода, отсутствуют показания к проведению дистракции в разные возрастные периоды. Все это говорит об отсутствии единого подхода в лечении пациентов с недоразвитием ветви нижней челюсти. В доступной литературе не найдено способов лечения и специальных устройств для их осуществления, позволяющих расширить ветвь нижней челюсти с использованием компрессионно-дистракционного остеосинтеза.
Материал и методы.
С 2010 по 2015 г. в отделении челюстно-лицевой хирургии ДГКБ святого Владимира проходили лечение 27 пациентов с недоразвитием ветви нижней челюсти врожденного и приобретенного характера с использованием компрессионно-дистракционного остеосинтеза. Возраст пациентов составил 6—18 лет. Все пациенты были разделены на следующие группы: врожденное одностороннее недоразвитие ветви нижней челюсти — 13 (48,2%); приобретенное двустороннее недоразвитие ветви нижней челюсти — 6 (22,2%); приобретенное одностороннее недоразвитие ветви нижней челюсти — 8 (29,6%).
Группу пациентов с врожденным недоразвитием нижней челюсти составили пациенты с синдромом I—II жаберных дуг. В группу с приобретенным недоразвитием нижней челюсти вошли пациенты с последствиями травматических и воспалительных заболеваний нижней челюсти различного генеза: последствия гематогенного остеомиелита головки нижней челюсти периода новорожденности — 3 (21,4%); последствия родовой травмы, сопровождающейся переломом мыщелковых отростков нижней челюсти — 6 (42,9%); последствия переломов ветви нижней челюсти, мыщелкового отростка различного уровня, при которых проводилось оперативное лечение — 5 (35,7%).
Лечение проводилось по функциональным и косметическим показаниям. Алгоритм лечения пациентов с недоразвитием ветви нижней челюсти: перед началом лечения всем пациентам выполнялся общеклинический осмотр, собирался общий анализ крови с гемосиндромом, анализ на группу и резус фактор, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ, выполнялась ортопантомография, ортодонтом проводились снятие диагностических оттисков и изготовление гипсовых моделей. После этого проводилась спиральная компьютерная томография лицевого скелета с шагом не более 1,0 мм по программе придаточных пазух носа с последующей 3D-реконструкцией. По данным компьютерной томографии составлялся план предстоящего оперативного вмешательства. Во всех случаях использовались специально сконструированные накостные компрессионно-дистракционные аппараты (КДА) с ходом 15 и 20 мм.
КДА для расширения ветви нижней челюсти состоит из трубчатого корпуса, внутри которого размещен ходовой винт, на котором располагаются каретки с фиксированными к ним лапками линейной формы, расположенными по обеим сторонам от корпуса аппарата под углом в 70°. Лапки имеют отверстия под костные винты для крепления к остеотомированным фрагментам. На конце ходового винта посредством шарнирной передачи закреплен карданный валик, на торце которого имеется головка под торцевой ключ.
Оперативные вмешательства проводились под эндотрахеальным наркозом. Из хирургического доступа в поднижнечелюстной области на одну или обе ветви нижней челюсти фиксировался КДА, а приводной винт аппарата выводился через дополнительный линейный разрез в заушной области. По запланированной схеме выполнялась вертикальная остеотомия ветви челюсти по линии параллельной заднему краю ветви нижней челюсти и проходящей через середину полулунной вырезки, после чего осуществлялась компрессия фрагментов, рана ушивалась. Швы снимались на 7—10-е сутки после операции. Дистракция начиналась на седьмые сутки после операции по 0,8 мм в день: 4 раза в сутки по 0,2 мм — и продолжалась до достижения ширины ветви челюсти, аналогично здоровой стороне, или до полного раскручивания аппарата. В ходе дистракции с целью оценки плотности регенерата, индивидуального подбора скорости дистракции 2 раза в неделю проводилось УЗИ области формирования регенерата. После завершения дистракции выполнялась ортопантомограмма. При удовлетворительном положении остеотомированных фрагментов, достижения необходимой степени расширения ветви нижней челюсти, ходовой винт аппарата обламывался, рана в заушной области заживала вторичным натяжением.
Ретенционный период варьировался от вида патологии: у пациентов с приобретенным недоразвитием он составил не менее 3 мес, у пациентов с врожденной патологией не менее 5 мес. После окончания ретенционного периода проводились УЗИ и контрольная ортопантомограмма для оценки состояния регенерата. Удаление КДА выполнялось только при наличии признаков костного регенерата. При необходимости последующего удлинения ветви нижней челюсти во время снятия аппарата накладывался новый КДА, выполнялась остеотомия в горизонтальном направлении и проводилась вертикальная дистракция ветви.
Результаты.
Хороший функционально-косметический результат получен у всех пациентов — достигнуто увеличение ширины ветви нижней челюсти, при удалении аппаратов обнаружен костный регенерат, отмечено полное восстановление функции нижней челюсти, улучшена эстетика лица. Заживление операционных ран происходило первичным натяжением. Время дистракции составило 15—28 дней. У 4 (14,8%) пациентов был установлен индивидуальный график дистракции в связи с замедленным формированием регенерата у пациентов с врожденным недоразвитием нижней челюсти — 3 раза в день по 0,2 мм.
Вывод.
Всем пациентам с недоразвитием ветви нижней челюсти, при наличии ее сужения, перед проведением удлинения ветви необходимо проводить ее расширение. Степень расширения ветви нижней челюсти необходимо приблизить к ширине здоровой стороны для достижения стойкого результата лечения. Наиболее оптимальным способом для расширения ветви нижней челюсти является компрессионно-дистракционный остеосинтез. Использование аппарата предложенной конструкции позволяет достичь следующих преимуществ: наличие фиксирующих лапок с двух сторон от корпуса аппарата позволяет надежно зафиксировать остеотомированные фрагменты, исключить возможность поворота фрагментов по оси аппарата и обеспечить формирование регенерата костной плотности; фиксирующие лапки линейной формы полностью помещаются на ветви нижней челюсти, что позволяет осуществить жесткую фиксацию (по 6 винтов на каждый остеотомированный фрагмент), обеспечить постепенную адаптацию окружающих мягких тканей к изменяющемуся размеру ветви, создать объективно контролируемый объем костной ткани, что повышает эффективность данного метода и низкий риск развития осложнений и рецидива; жесткая фиксация костных фрагментов обеспечивает возможность ранней функциональной нагрузки; расположение фиксирующих лапок под углом в 70° позволяет проводить дистракцию, параллельную окклюзионной (жевательной) плоскости, что приводит к формированию ветви нижней челюсти правильной формы (угол нижней челюсти располагается на одной линии с основанием нижней челюсти); наличие фиксирующих лапок, удаленных от переднего конца корпуса аппарата, обеспечивает возможность полного расположения корпуса КДА внутри тканей, что позволяет выводить приводной винт в наиболее приемлемой косметической зоне, а после дистракции удалять приводной винт, позволяя зажить ране в месте его стояния и исключить контакт аппарата с окружающей средой; возможность значительно расширить ветвь нижней челюсти (до 2,0 см). Учитывая вышеописанные особенности, данный метод может быть использован как у детей дошкольного возраста, так и у подростков 16—18 лет.
Внешние проявления и последствия для организма
Разобравшись с тем, что такое прогнатия и отчего она возникает, мы можем перейти к вопросу, а стоит ли ее лечить? Ведь это не врожденная или приобретенная адентия, когда зубов нет совсем — в этом случае без помощи стоматолога хотя бы для восстановления нормального жевания не обойтись. Но при дефектах прикуса все зубы на месте — так зачем же тогда проводить лечение?
Начнем с вопроса эстетики. При физиологической прогнатии альвеолярные отростки (то есть анатомическая часть верхней челюсти, в которой расположены зубы) и передние зубы наклонены вперед. При улыбке сразу заметно, что они выступают вперед под углом.
У человека с такой аномалией развития нижняя челюсть маленькая, а верхняя нависает над ней, отчего пропорции лица нарушаются. Лицо выглядит дисгармоничным и даже неприятным: на нем как будто навсегда застыло недовольное выражение.
Правильное пережевывание пищи при таком положении зубов также затруднено. Чем хуже человек пережевывает пищу, тем выше риск развития болезней ЖКТ. Кроме того, неправильное расположение зубов нередко вызывает дефекты дикции. Из-за того, что вся зубочелюстная система при прогнатии работает некорректно, с течением лет у человека развиваются проблемы с височно-нижнечелюстным суставом. Самое заметное для пациента проявление таких проблем — щелчки челюсти при пережевывании пищи, открывании или закрывании рта. Также болезни этого сустава вызывают головные боли, шум в ушах, иногда даже бессонницу.
И, наконец, такой дефект прикуса провоцирует серьезные стоматологические проблемы. Из-за нетипичного распределения жевательной нагрузки фронтальная зона почти не участвует в работе зубочелюстной системы. Однако если практически вся нагрузка приходится на жевательные зубы, то они начинают быстро разрушаться, в том числе из-за повышенной стираемости. Десны в жевательной области нередко воспаляются, что повышает риск потери зубов.
При этом в случае с прогнатией очень осложнено и иногда практически невозможно ортопедическое лечение. Протезы (коронки, виниры, мосты) из-за аномального смыкания зубных рядов часто ломаются. К тому же стоматолог-ортопед не сможет зафиксировать их достаточно качественно.
