В 1913 году Николай Иванович Таратынов (1887–1919), молодой врач и сотрудник кафедры патологической анатомии Казанского университета, получил материал для исследования и уточнения диагноза. Это был фрагмент ткани, взятый у пациента с ушибом свода черепа — через некоторое время после травмы в этом месте сформировалось гранулематозное образование.
Рисунок 1. 3D-реконструкция костей черепа с солитарной эозинофильной гранулемой https://radiopaedia.org/cases/eosinophilic-granuloma-skull
Предполагалось, что это туберкулез кости, но вместо классического туберкулезного бугорка Таратынов увидел скопления мононуклеарных клеток (тканевых макрофагов или гистиоцитов) и эозинофилов, а также кристаллы Шарко — Лейдена, которые прежде обнаруживались в мокроте больных бронхиальной астмой. Морфологическая картина свидетельствовала о «существовании гранулем, клинически и макроскопически совершенно сходных с туберкулезными, распознаваемых лишь микроскопически и состоящих почти исключительно из эозинофилов».
Рисунок 2. Эозинофильная гранулема кости: поражение бедра у девочки 11 лет (рентгенограмма). Отмечались припухлость и боль в течение 3 мес. https://radiopaedia.org/cases/langerhans-cell-histiocytosis-skeletal-manifestations
Ранее неизвестное заболевание и было названо болезнью Таратынова. В настоящее время это название в основном используется в русскоязычных источниках и имеет скорее историческое значение.
В 1940‑х гг. аналогичные случаи были представлены в статьях врачей из США Садао Отани (Sadao Othani), Джозефа Эрлиха (Joseph Ehrlich), Луиса Лихтенштейна (Louis Lichtenstein) и Генри Джаффе (Henry Jaffe) под названиями «солитарная гранулема кости» и «эозинофильная гранулема кости».
Аналогичные гистиоцитарные инфильтраты были описаны и другими авторами — Альфредом Хэндом (Alfred Hand Jr, США) в 1893 г., Артуром Шюллером (Arthur Schüller, Австрия) в 1915, Генри Крисченом (Henry Cristian, США) в 1920, Эрихом Леттерером (Erich Letterer, Германия) в 1924, Стуре Сиве (Sture Siwe, Швеция) в 1933, в связи с чем вводились термины «болезнь Хэнда — Шюллера — Крисчена» и «болезнь Абта — Леттерера — Сиве». Однако в дальнейшем был сделан вывод, что всё это — различные по тяжести и локализации очагов формы одного и того же заболевания, названного «гистиоцитозом Х»
в 1953 году.
Рисунок 3. Эозинофильная гранулема костей черепа (рентгенограмма) https://radiopaedia.org/cases/eosinophilic-granuloma-1
Ответ на вопрос, что собой представляют гистиоциты, формирующие гранулемы, был дан в 1973 г. педиатром и морфологом Кристианом Незелофом (Christian Nezelof, Франция), который идентифицировал их как клетки Лангерганса (разновидность антигенпрезентирующих клеток, локализующихся в эпидермисе). В связи с этим с 1987 г. название «гистиоцитоз Х» было заменено на «гистиоцитоз из клеток Лангерганса» (ГКЛ, Langerhans cell histiocytosis, LCH).
Заведующий кафедрой патологии СПбГУ Леонид Чурилов полагает, что врач Таратынов стал прототипом доктора Живаго. В пользу этого смелого предположения говорят совпадения в жизни Николая Таратынова и его семьи с историей Юрия Живаго: оба жертвы революции, военные врачи, дочери которых рано осиротели и воспитывались родственниками отца. Николай Иванович Таратынов был застрелен матросом, братом умершего в госпитале пациента, в 1919 г. в возрасте 32 лет. Подробнее познакомиться с биографией Таратынова можно здесь.
Этиология
Вопрос о причинах развития гранулем остается открытым. Одна из теорий рассматривает гистиоцитоз Лангерганса как неопластический процесс. В пользу этого говорят такие особенности, как моноклональность патологических клеток (происхождение из одной патологической клетки), повышенная экспрессия в них активаторов пролиферации и факторов, ингибирующих апоптоз. В то же время в клетках нет геномных дефектов, возможна спонтанная ремиссия заболевания. В месте развития гранулемы описана активация Т-лимфоцитов и Т-регуляторных клеток с супрессорной активностью. Указанные признаки говорят о том, что в основе развития заболевания могут лежать другие иммунопатологические процессы.
Рисунок 4. Эозинофильная гранулема: патоморфологические изменения. На последнем изображении окрашен белок S-100, экспрессируемый клетками Лангерганса. https://radiopaedia.org/cases/eosinophylic-granuloma-histology-1
Удаление гранулемы зуба
Если терапевтическое лечение гранулемы зуба не помогает, применяется хирургическое вмешательство. С внешней стороны, через кость, осуществляется доступ к корню зуба, гранулема выскабливается, место ее крепления тщательно обрабатывается, слизистая оболочка ушивается. В некоторых случаях инфицированная верхушка корня зуба иссекается. Впоследствии кость восстанавливается, и зуб продолжает служить еще долгое время. Иногда требуется удалить весь корень целиком. Сегодня это также распространенная операция. В таком случае нужный корень иссекается вместе с коронковой частью, и, если оставшиеся корни способны выдержать необходимую нагрузку, на это место устанавливается протез.
Если гранулему зуба удалили, но боль или воспаление остается, а на зуб больно нажимать, следует повторно обратиться к врачу-стоматологу в Москве. Ситуация, когда после лечения или удаления гранулемы болит зуб, встречается часто. Боль может сохраняться длительное время, но следует убедиться, что нет воспаления и эта боль действительно остаточная, а не показатель иной проблемы.
Клинические проявления
Эозинофильная гранулема (ЭГ), она же болезнь Таратынова, — это относительно доброкачественный вариант гистиоцитоза Лангерганса с появлением одиночных очагов в плоских или трубчатых костях. Появление двух-трех и более очагов встречается гораздо реже. Обычно гистиоцитоз из клеток Лангерганса проявляется у детей и подростков (до 15–20 лет), чаще у мальчиков (примерно 1,5:1). Частота встречаемости — менее 1 чел. на 100 000 населения, что составляет 60–80 % всех случаев ГКЛ. У взрослых эозинофильная гранулема, как и гистеоцитоз X в целом, встречается гораздо реже.
Наиболее часто поражаются кости черепа, бедренные кости, реже — кости таза, ребра, позвонки. Известны также случаи появления патологических очагов в тимусе, коже, мочевом пузыре, паращитовидных железах, гипоталамусе, легких и желудочно-кишечном тракте.
Клиническая картина определяется расположением гранулемы. Внутрикостное образование может и не давать никакой симптоматики, но обычно приводит к развитию припухлости, болей, иногда — патологическим переломам. При появлении очагов в челюсти может наблюдаться выпадение зубов, поражение сосцевидного отростка или височной кости с развитием среднего отита. При вовлечении в процесс стенок глазницы может развиться экзофтальм. Иногда наблюдаются полиморфные высыпания на голове, спине, в подмышечных впадинах, перианальной и генитальной областях в виде пятен или бляшек, мелких узелков или узлов с изъязвлениями. Нередки общие проявления болезни Таратынова — повышенная утомляемость, слабость.
Рисунок 5. Фото проявлений эозинофильной гранулемы на коже — типичные элементы пурпуры, необходимо дифференцировать с себорейным дерматитом
Патогенез
Обычно возникновение пиогенной гранулемы еще по-другому называемой телеангиэктатической происходит на месте небольшого повреждения кожи, например царапины или ссадины. Процесс формирования достаточно быстрый — начинается спустя 1-2 недели после незначительной царапины и является доброкачественным, бывает опухолевидный, гранулематозный, возвышающийся над кожей и образующий структуру величиной с чечевичное зерно, вишневую кость или орех.
Формирование пиогенной гранулемы происходит в несколько этапов:
- сначала скапливаются в зоне незначительного ранения большое количество моноцитарных фагоцитов;
- затем происходит трансформация клеточных структур в макрофаги и перерождение в гранулему;
- в дальнейшем образуется эпителиоидная пиогенная опухоль за счет преобразования макрофагов и фагоцитов и в эпителиоиды, что дополнительно предает ему свойства гранулемы.
Структура обычно представлена грануляционной тканью в виде атипичного разрастания многочисленных мелких капилляров (ангиобластомы), воспалительного инфильтрата и эндотелия, на более поздних стадиях может становиться дольчатой. Затем возможен этап регресса за счет обширных фиброзных процессов.
В большинстве случаев ботриомикома возникает на месте незначительных травм, однако, может быть и без предшествующего травмирования, при этом развиваются возвышенные опухолевидные образование ярко-красного или синюшного цвета, в котором содержится большое количество поверхностно расположенных сосудов, что придает ему черт дольчатой капиллярной гемангиомы. Изъязвления и повреждения новообразования влекут за собой повышенный риск присоединения вторичных инфекций и рецидивирующих воспалений. При этом важно помнить, что любое доброкачественное новообразование может переродиться в злокачественное.
Лабораторная и инструментальная диагностика
В общем анализе крови может отмечаться повышение СОЭ, эозинофилия, лейкоцитоз, снижение уровня гемоглобина.
Использование различных методов визуализации (рентгенография, КТ, МРТ) позволяет выявить очаги деструкции величиной до 5 см с четкими границами без склеротических изменений, иногда — патологические переломы, уплощение пораженных позвонков (vertebra plana).
Определяющее значение в диагностике гистиоцитоза у взрослых и детей имеет патоморфологическое исследование. При микроскопии видны инфильтраты из клеток Лангерганса (крупные овальные клетки с ядрами неправильной формы), эозинофилов, лимфоцитов, макрофагов. Иммуногистохимический анализ выявляет экспрессию молекул CD1a, лангерина, белка S-100, характерных для клеток Лангерганса. Проведение электронной микроскопии позволяет увидеть характерные для клеток Лангерганса гранулы Бирбека.
Дифференциальная диагностика при ЭГ проводится с остеомиелитом, первичными опухолями или метастатическими поражениями костей, лимфомой, миеломной болезнью, синдромом Папийона — Лефевра и костными кистами.
Рисунок 6. Гранулы Бирбека, характерные для клеток Лангерганса (данные электронной микроскопии)
Лечение и прогноз
В ряде случаев эозинофильная гранулема лечения не требует, никак себя не проявляет и проходит самостоятельно за несколько лет. При выраженной симптоматике и/или выраженных костных дефектах используются разные подходы и их комбинации: хирургическое удаление очага (кюретаж, иссечение) или его радиочастотная аблация; назначение цитостатиков или сочетания цитостатиков и глюкокортикостероидов (в том числе вводимых в патологический очаг); лучевая терапия при наличии больших очагов или очагов, сдавливающих соседние ткани и органы. Проводится также и коррекция сопутствующей патологии.
В качестве перспективных схем лечения гистиоцитоза X рассматриваются антицитокиновые препараты, антиCD1a-моноклональные антитела и препараты транс-ретиноевой кислоты.
ЭГ в целом имеет благоприятный прогноз, вплоть до возможности спонтанного излечения, однако при переходе в другие формы течение гистиоцитоза из клеток Лангерганса может быть более злокачественным — такое происходит, например, при вовлечении костного мозга (довольно редкое явление). В некоторых случаях болезнь Таратынова требует оперативного вмешательства. После курса лечения пациенты должны находиться под диспансерным наблюдением онколога в течение 3 лет с ежемесячными осмотрами и рентгенологическим исследованием каждые полгода.
Как записаться к дерматологу
Записаться на прием к дерматологу можно с помощью специальной формы «Записаться к врачу» – достаточно ввести свои данные, чтобы администратор смог перезвонить и согласовать время посещения. На консультации врач изучит клиническую картину, при необходимости назначит анализы и подберет лечение. Записаться к дерматологу можно по номеру. АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) имеет удобное месторасположение по адресу: 2-й Тверской-Ямской переулок, дом 10. Рядом находятся станции метро: «Маяковская», «Тверская», «Новослободская», «Белорусская», «Чеховская».
Клинический случай
Приводится по Lam S. et al, Eosinophilic granuloma/Langerhans cell histiocytosis: Pediatric neurosurgery update. 2015
Молодой человек 17 лет был госпитализирован по поводу увеличивающегося в течение последних 6 недель образования волосистой части головы. Образование при пальпации болезненно, из‑за изъязвления периодически кровоточит, однако неврологического дефицита не выявлено. При КТ и МРТ выявлен крупный очаг в лобной кости справа, сдавливающий верхний сагиттальный синус. Проведена тотальная резекция образования, подтвержден диагноз «лангергансоклеточный гистиоцитоз кости черепа». На амбулаторном этапе проводилась терапия цитостатиком.
Рисунок 6. (а) КТ-исследование без контрастирования — фронтальное сканирование (верхняя и средняя часть) и 3D-реконструкция черепа (нижняя часть). (b) МРТ-сканирование. Т1‑взвешенное изображение во фронтальной плоскости (сверху) и Т2‑взвешенное изображение в сагиттальной плоскости
Источники
- Coppes-Zantinga A., Egeler R. M. The Langerhans cell histiocytosis X files revealed. Br J Haematol, 2002. — V. 116 — N. 1 — P. 3–9.
- Lam et al., Management of adult patients with Langerhans cell histiocytosis: recommendations from an expert panel on behalf of Euro-Histio-Net. Orphanet J Rare Dis, 2013 — V. 8. — N 72.
- Lam S., Reddy G. D., Mayer R., Lin Y., Jea A. Eosinophilic granuloma/Langerhans cell histiocytosis: Pediatric neurosurgery update. Surg Neurol Int, 2015. — N. 6 (Suppl 17): S435 — S439.
- Langerhans’ Cell Histiocytosis (Histiocytosis X). What is it? Harvard Medical School. Harvard Health Publishing. October, 2014. www.health.harvard.edu
- Sharma R., Singh R. et al. Langerhans cell histiocytosis (skeletal manifestations). Radiopaedia. https://radiopaedia.org/articles/langerhans-cell-histiocytosis-skeletal-manifestations-1
- Shea C. R, James W. D. et al. Langerhans Cell Histiocytosis. Medscape, 2021. https://emedicine.medscape.com/article/1100579‑overview
- Чурилов Л. П. Смерть на взлете, или Кто вы, доктор Таратынов? Здоровье — основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения, 2014. — Т. 9 — № 2 — С. 919–929.
- Юсупова Л. А., Юнусова Е. И., Гараева З. Ш., Мавлютова Г. И. Гистиоцитоз Х. Практическая медицина, 2014 — Т. 08 — № 14.
Симптомы
Обычно ботриомикома не вызывает значительного дискомфорта, кроме комплексов по поводу внешнего вида. Однако ее травмирование и соответствующее кровотечение может быть достаточно болезненным.
Пиогенная гранулема: отличительные признаки внешнего вида
Внешний вид пиогенной гранулемы напоминает зерно проса, вишневую кость или лесной орех, который покрыт корочками грязно-коричневого цвета, в других случаях — папилломатозной или гладкой поверхностью, под новообразованием обычно располагается мягкий узелок. Имеет плотноэластическую консистенцию и внешнюю ровную или в большинстве случаев – неровную поверхность, которая может иметь дольчатую или сосочковидную расчерченность тканей. Основание может быть тонким либо широким, легко кровоточить при травматизации, вызывать процессы изъязвлений и некротизации с формированием геморрагической корки. По периферии в основании можно выявить «воротничок» из-за отслаивающегося эпидермиса как на фото ниже.
Ботриомикома на пальце
Обычно новообразования единичные, имеющие мягкоэластичную структуру с характерной безболезненной или слабо болезненной организацией. Внешне образование опухолевидное, его размеры в редких случаях бывают более 1 сантиметра в диаметре, но могут достигать и 3-4 см.
