Повреждение нижнечелюстного нерва при имплантации зуба

Невралгия языкоглоточного нерва относится к патологическим изменениям его функционирования вследствие сопутствующих заболеваний в близлежащих отделах. Состояние сопровождается болями, нарушением слюноотделения, а также снижением глоточного и небного рефлексов.

Для купирования отрицательных симптомов назначают медикаментозное и физиотерапевтическое лечение. Патология встречается редко, преимущественно среди мужчин старше 40 лет.

Факторы развития

Выделяют две формы невралгии:

• первичную идиопатическую глоссофарингеальную;
• вторичную (синдром Сикара).

Как правило, невралгия является сопутствующим заболеванием при различных патологиях, например:

• атеросклероз с поражением кровеносной системы;
• инфекционные поражения (например, грипп или тонзиллит);
• интоксикация тяжелыми металлами и другими вредными веществами;
• травмирование миндалин;
• новообразования в близлежащих отделах;
• отоларингологические заболевания;
• повышенное давление мышц на нерв;
• воспалительные процессы в головном мозге и др.

С учетом первоисточника, пациенту проводится консервативное или хирургическое лечение.

Повреждение нижнечелюстного нерва

Установка дентальных имплантатов в нижнюю и верхнюю челюсть выполняется под мандибулярным обезболиванием, подавляющим чувствительность нервных окончаний на 3-5 часов. Онемение нижней части лица в этот период считается нормой.

Непроходящая потеря чувствительности, боли, неконтролируемое слюнотечение, предполагают травму ветви тройничного нерва, которая проходит по нервному каналу нижней челюсти.

Повреждением считается травма одного из его пучков:

1. Подбородочного: n. Mentalis.
2. Язычного: n. Lingualis.
3. Альвеолярного: n. alveolaris inferior.

Повреждающее действие оказывает:

• растяжение;
• компрессия;
• раздавливание;
• разрыв (частичный, абсолютный).

Травмирование нервных пучков при постановке искусственного зубного корня нижнего ряда, приводит к снижению чувствительности иннервируемых органов. Проявляется в болезненности и онемении:

• щек, 2/3 языка;
• зубов, десен;
• нижней губы, части подбородка.

Утрата чувствительности этих органов затрудняет уход за ротовой полостью, кожей лица, осложняет прием пищи, иногда нарушает мимику лица.

Клиническая картина

Патология сопровождается острыми болями в подкорневой области языка либо одной миндалины. Боль может распространяться на мягкие ткани неба, ухо, глотку и другие органы. Невралгия носит одностороннее кратковременное течение (не более 3 минут).

Симптоматика усиливается во время движения языком. На фоне интенсивных болей ухудшается качество жизни, появляется бессонница.

Прочие характерные признаки:

• сухость слизистых оболочек полости рта;
• повышенное слюноотделение после приступа.

Неврологическое нарушение может вступать в стадию обострения и ремиссии. С течением времени повышается периодичность приступов, боль усиливается. Некоторые пациенты отмечают потерю вкусового восприятия.

Анатомия тройничного нерва

Тройничный нерв (5 пара) — крупный смешанный (чувствительно-двигательный), состоящий из трех ветвей:

1. Глазничной (n. оphthalmicus).
2. Верхнечелюстной (n. maxillaris).
3. Нижнечелюстной (n. mandibularis).

Нижнечелюстная (НЧ) — третья ветвь тройничного, иннерующая кожу, слизистые оболочки органов нижней челюсти, мускулы нижней части лица. Расположение и параметры его в человеческом организме индивидуальны, обусловлены анатомическими особенностями. Нервный ствол состоит из 30-80 волокон, толщина находится в пределах 3,5-7,5 мм, длина — 0,5-2,0 см.

Корешки нижнечелюстного нерва передают информацию с нижней части лица и ротовой полости: зубов, десен, языка, наружной части уха. Двигательные — иннервируют жевательные и часть мимических мускул.

На выходе из черепа НЧ разделяется на две ветви:

1. Чувствительную (переднюю) — иннервирующую слизистые и кожные покровы:

• щеки, подбородка;
• дна ротовой полости;
• нижних зубов, челюсти;
• нижней губы, спинки языка;
• слюнных желез (подъязычных и поднижнечелюстных);
• части наружного уха.

2. Двигательную (заднюю) — обеспечивающую согласованную работу мышц:

• жевательных;
• челюстно-подъязычной;
• надподъязычной;
• небно-занавесочной;
• барабанной перепонки.

Диагностика

В первую очередь врач проводит опрос для выяснения симптоматики, характера и периодичности приступов. На этом этапе важно дифференцировать патологию от невралгии тройничного нерва, обладающую подобной симптоматикой. При поражении тройничного нерва спазм локализуется в окологубном отделе, а поражение языкоглоточного нерва сопровождается дискомфортом в области корня языка.

Для постановки диагноза проводится ряд клинических исследований:

• ортопантомограмма (для выявление удлинения шиловидного отростка);
• компьютерная томография головного мозга;
• магнитно-резонансная томография сосудистой системы.

Пациенту необходима консультация онколога для исключения онкологических заболеваний.

Вероятность возникновения

Нижнечелюстной нервный пучок является фрагментом тройничного нерва. Он обеспечивает чувствительность внутриротовых и лицевых тканей, отвечает за сокращение мышц лица и зубочелюстного аппарата. Пучок состоит из двигательных и чувствительных волокон и ядер.

Нижний альвеолярный нерв (НАН) расположен в нижней челюсти и является одним из трех окончаний тройничного нерва. НАН граничит с корневой системой нижнечелюстной дуги. В связи с этим имеется высокий риск его повреждения при проведении стоматологического лечения.

Статистика повреждений нервов особенно высока в тот период, когда стоматологические операции проводились без применения современных технологий.

По последним данным частота случаев повреждения нерва при дентальной имплантации не превышает 3%. Из этого числа только 1,7% заканчиваются постоянной невропатией.

По мнению некоторых дантистов, указанные данные занижены, и процент повреждения НАН достигает 30%. В любом случае этому вопросу следует уделять достаточно внимания.

Методы лечения

Обратиться к врачу важно незамедлительно после появления первых характерных симптомов. Своевременно начатое лечение повышает шансы полного выздоровления. Невралгия требует продолжительной терапии, тактика которой определяется в зависимости от клинического состояния пациента и течения болезни.

Консервативная терапия

Пациенту назначается:

• прием анальгетиков нестероидной противовоспалительной группы;
• противоэпилептические лекарства;
• нейролептики;
• миорелаксанты;
• комплекс витаминов и микроэлементов для укрепления иммунитета.

Если пероральный прием оказывается неэффективным, пациенту назначают инъекционное введение блокад под язык. Для местной обработки полости рта применяют анестетики. Для повышения эффективности в комплексе с медикаментозным лечением назначаются физиотерапевтические процедуры (например, воздействие диадинамических и синусоидальных токов, гальванизация).

Хирургическое лечение

Операция проводится с целью высвобождения сдавленного нерва. Для этого применяется метод микроваскулярной декомпрессии в области выхода нервного отростка из головного мозга. При наличии показаний может потребоваться рассечение подъязычной связки и укорачивание шиловидного отростка.

Манипуляция проводится с помощью эндоскопической микрохирургической аппаратуры, что позволяет минимизировать воздействие на здоровые ткани и предупредить отрицательные последствия.

Негативные последствия могут возникнуть после некорректно проведенного вмешательства (например, повторное инфицирование или травмирование пораженного участка). Своевременное лечение и соблюдение рекомендаций лечащего врача увеличивает шансы благоприятного исхода.

Классификация

В соответствии с классификацией Седдона различают следующие виды травм НАН:

1. Невропраксия. Это травма относится к обратимым, оболочка нервных волокон не страдает, то есть нет развития дегенерации. После лечения проблема уходит, на это обычно требуется пара недель.
2. Аксонотмезис. Обратимый тип поражения, при котором назначается длтельное, интенсивное лечение – от трех-шести месяцев. Наблюдаются развитие дегенерации, повреждения волокон.
3. Невротмезис. Серьезное нарушение, затрагивающее все структуры, включая волокна, соединительные оболочки. Развивается рубцовая ткань, для устранения проблемы показано хирургическое вмешательство.

В соответствии с общепринятой классификацией ВОЗ, различают пять категорий повреждений НАН:

• компрессия, нервы не повреждены;
• отечность тканей;
• частичный разрыв волокон;
• наблюдаются полные разрывы НАН;
• развивается посттравматический фиброз.

Способы оценки

Для определения причины и степени нарушения требуется проведение диагностики. Для этого назначают:

• механоцептивные методы, при которых регистрируется ответ на механическое раздражение и стимуляцию;
• ноцицептивные, позволяющие определить чувствительность к болевому раздражению.

Первый тип исследований включает в себя тесты следующих типов:

• тесты при помощи кисточки, во время которых у Пациента по губе проводятся кистью и просят определить направление движения;
• двухточковое раздражение с применением щупа.

Второй метод диагностики включает в себя:

• тесты с булавками;
• температурные тесты на ощущение холода или нагрева.

Также проводятся проверки на наличие дефицита вкусовых ощущений, сравниваются данные с правой и левой стороны челюстно-лицевого аппарата. Точность исследований должна составлять не больше 1 мм.

Лечение

Для терапии применяют следующие схемы:

• наблюдение Пациента с периодичностью приема 2, 3, 4, 6 месяцев;
• медикаментозная терапия;
• вывинчивание, удаление импланта;
• микрохирургическое вмешательство.

Строгого протокола нет, тактика в каждом случае определяется индивидуально. Но для хирургического вмешательства существуют ограничения – оно будет эффективным только в первый год, далее такой метод считается нерезультативным.

Медикаментозная терапия включает в себя:

• прием обезболивающих средств;
• использование блокаторов водородной помпы;
• назначение противовоспалительных средств (прописывают глюкокортикостероиды);
• терапия сенсорной недостаточности.

При появлении симптомов в первые 1,-1,5 суток после установки импланта может быть показано его удаление. За этот период прогноз благоприятный, но при более длительном времени удаление искусственного корня уже не принесет заметного улучшения. Причина – необратимые изменения в нервных волокнах.

Хирургия показана в случаях, когда все предыдущие меры не принесли ожидаемого эффекта. Для этого врач должен установить расположение НАН, оценить нарушения чувствительности. На результативность операции оказывают влияние такие факторы:

• время между повреждением и проводимой операцией;
• выраженность, тип поражения;
• кровоснабжение;
• подготовка;
• зона натяжения;
• возраст Пациента, состояние здоровья.

Прогнозы и профилактика

Лечение имеет неопределенные прогнозы, при микрохирургическом вмешательстве положительный результат находится в пределах 55-82%. Если повреждение отличается тяжелой степенью, полного восстановления при любом методе лечения на происходит. По мнению некоторых специалистов такие осложнения, как боль, сохраняются и после вмешательства. Также стоит отметить, что успех лечения полностью зависит от степени поражения. Гарантировать высокий результат при любой ситуации нельзя, то есть прогнозы неопределенные.

Для исключения осложнений рекомендуется профилактика. Это обязательное полное обследование перед процедурой имплантации. Специалист установит точное расположение нерва, топографию нервных стволов и челюстно-лицевой системы. Это позволяет исключить развитие патологии, провести проводниковую анестезию правильно, без риска осложнения.

К основным профилактическим мерам относятся:

• грамотный подбор имплантационной системы;
• диагностика, включая КТ, изготовление хирургического шаблона, компьютерное моделирование;
• планирование процедуры внедрения искусственного корня;
• определение путей нервных стволов, обеспечение расстояния между ними и имплантов не меньше, чем 2 мм;
• при сверлении надо исключить чрезмерное усилие;
• во время погружения сверла или импланта используются стопперы, ограничивающие глубину и обеспечивающие безопасность.

Лечение повреждений нижнечелюстного нерва при имплантации требует от врача наличия высокой квалификации и опыта. Но даже при таких условиях прогноз успеха не дает больше 82%. Некоторые осложнения могут остаться, например, чувство онемения или болезненность.

Алгоритм ведения пациента в острой фазе (первые 30 часов)

Есть ограниченное временное окно до 30-48 часов, чтобы принять максимально верное решение — признать факт повреждения альвеолярного и/или язычного нерва после имплантации, эндодонтического лечения или удаления третьих моляров нижней челюсти.

Отчёт по ссылке Khawaja N, Renton T Case studies on implant removal influencing the resolution of inferior alveolar nerve injury. Br Dent J. 2009 Apr 11;206(7):365-370 свидетельствует о том, что раннее удаление причинного имплантата (в течение первых 30-ти часов) приводит к максимальному восстановлению, однако доказательства остаются слабыми.

Предлагаемый протокол действий, основанный на имеющихся доказательствах:

1. Homecheck – лечащий врач должен связаться с пациентом во временном промежутке 6 — 24 часа после операции, чтобы установить присутствие/отсутствие постоянной частичной невропатии после того, как локальная анестезия прекратила действие. Этот контакт базируется на взаимоотношениях врача и пациента, который достигается посредством подписанного информированного согласия.
2. Подтвердите наличие невропатии. Если невропатия поражает +/- бо́льшую часть дерматома, необходимо предположить тяжёлую травму нерва, которая при отсутствии немедленных действий будет сопровождаться невропатической сильной болью.
3. Признать повреждение и извиниться. Извинения, НЕ являются признанием вины.
4. Дополнительные КТ — исследования или рентгенография не являются обязательными или ценными для принятия решения в случае имплантации, однако абсолютно необходимы в случаях удаления третьих моляров.
5. Инициировать лечение повреждения нерва, связанной с имплантацией:— рассмотреть возможность удаления имплантата в течение 30 часов после внедрения или раньше; — раннее терапевтическое лечение.
6. Острая фаза – повреждение нерва во время операции — Удаление имплантата, немедленное восстановление нерва +/-.

Нейропатия верхнего альвеолярного нерва.

Причинами возникновения заболевания могут быть хронический пульпит и периодонтит, поражение нерва в случае сложного удаления зубов, синусит, хирургическое вмешательство при гайморите.

Проявляется болью и ощущением онемения в зубах верхней челюсти. Объективно наблюдается снижение или отсутствие чувствительности в области десны верхней челюсти, а также прилежащего участка слизистой обо лочки щеки. Электровозбудимость пульпы в соответствующих зубах верх ней челюсти снижена или отсутствует.

Если причиной заболевания является стеноз подглазного канала, то больные будут жаловаться на боль и онемение кожи в области иннервации подглазного нерва (крыло носа, участок над клыковой ямкой, верхняя губа).

Виды повреждений челюстного нерва

1. Невропраксия — незначительная травма: доброкачественное течение, благоприятный прогноз. При отсутствии повреждения целостности нервного пучка, самостоятельная регенерация наступает через месяц-полтора.
2. Аксонотмезис — частичная дегенерация миелиновой оболочки: восстановление нервной ткани неполное, возможно через 1,5 месяца после повреждения. Требуется врачебная помощь.
3. Невротмезис — полное повреждение: дегенеративные изменения биофизических, биохимических показателей нервной ткани. Прогноз неблагоприятный: высокий риск необратимой потери чувствительности.