Страшный сон врача-косметолога: эмболизация артерии

Одно из самых грозных осложнений в эстетической медицине — это эмболизация артерии, которая может привести к ишемии, некрозу и даже слепоте.

Для того, чтобы обеспечить профилактику этого побочного эффекта необходимо подробное знание анатомии. Однако, не всегда этого бывает достаточно, вследствие наличия индивидуальных особенностей расположения сосудов у человека. В связи с этим врачи прибегают к аспирационной пробе.

О том, насколько этот метод эффективен, а также стоит ли ему доверять, читайте на estet-portal.com в этой статье.

Методы обезболивания

Самым распространенным методом является местная анестезия, предназначенная для снижения чувствительности пациента к боли на нужном участке. Под ее воздействием человек понимает, что происходит, может спокойно говорить и слышать. При этом он ничего не ощущает в том месте, с которым работает стоматолог.

Показаниями к такой анестезии могут быть:

• удаление зуба и его корня (не всегда подходит, если речь идет о «восьмерке»);
• незначительные хирургические вмешательства;
• снятие зубного камня (для него используются различные спреи и гели);
• лечение не до конца прорезавшихся зубов;
• устранение пародонтоза;
• лечение кариеса, особенно запущенного;
• удаление нервов;
• пломбирование корневых каналов;
• установка металлокерамической коронки.

Частичное обезболивание неактуально при серьезных операциях, травмах костей челюстно-лицевой области и аллергии на используемые препараты.

Общая анестезия применяется крайне редко в основном только тогда, когда пациент испытывает сильнейший страх и стресс. И также ее могут рекомендовать при психосоматических заболеваниях, аллергической реакции на местные анестетики и обширных хирургических вмешательствах, например, протезировании на имплантах.

Не допускается общий наркоз в стоматологии в следующих ситуациях:

• если после перенесенного инсульта и/или инфаркта не прошло более полугода;
• при сердечно-легочной недостаточности в стадии декомпенсации;
• если есть серьезные нарушения сердечного ритма;
• при заболеваниях щитовидной железы;
• в состоянии алкогольного опьянения;
• когда пациент находится под воздействием наркотических веществ;
• при нарушении работы почек и печени.

Эмболизация артерии в косметологии: как предотвратить непоправимое

Вопросы безопасности в эстетической медицине всегда остаются актуальными. Каждый врач стремится минимизировать риски осложнений, а в особенности тех, которые могут вести к необратимым изменениям.

Внутриартериальная инъекция гелеобразных препаратов ведёт к критическому снижению кровотока в определенной анатомической области, что может стать причиной ишемии, а затем и некроза.

Чтобы ограничить риск эмболизации многие эксперты выступают за выполнение аспирации перед инъекцией, поскольку кровь в центре иглы во время этой манипуляции будет подтверждать ее внутрисосудистое расположение.

Виды местной анестезии

Чаще всего в стоматологии используется инфильтрационная анестезия. Она подразумевает введение анестетика с помощью тонкой иглы под слизистую оболочку рядом с проблемным зубом или внутрь кости, который начинает действовать 10 минут спустя. Полученный эффект сохраняется на 2–3 часа, в зависимости от используемого препарата, глубины его введения и количества.

Еще один вид анестезии – аппликационный. Он используется довольно редко и способен лишать боли лишь при неглубоких вмешательствах. В этом случае применяются различные мази и спреи, которые наносятся на нужный участок стерильным ватным тампоном или марлей.

Лучше всего данная методика подходит для таких случаев, как:

• лечение поверхностного кариеса;
• снятие зубного камня;
• обезболивание участка перед другой анестезией (более глубокой);
• установка или снятие коронки;
• манипуляция у края десны.

Третий способ местного обезболивания – использование проводниковой анестезии. Она на какое-то время останавливает передачу нервного импульса. Данный метод основан на проведении анестетика по ветвям тройничного нерва. Избавление от болезненных ощущений происходит на 2–3 часа. Техника выполнения такой анестезии несколько сложнее, чем других. Ее рекомендуют в основном при лечении и удалении моляров (больших коренных зубов) или вмешательстве в десну.

Стволовая анестезия – встречается в стоматологической практике очень редко, обоснована она только получением продолжительного эффекта. Ее суть заключается во введении с помощью тонкой иглы у основания черепа специальных препаратов, блокирующих верхне- и нижнечелюстной нервы. Такое обезболивание проводится чаще всего при проведении серьезных операций в условиях стационара и в случае четко выраженного болевого синдрома.

Это и есть основные виды анестезии в стоматологии, позволяющие заботиться о здоровье зубов относительно безболезненно и без особого дискомфорта.

Бесплатная консультация

30-40 минут

осмотр и диагностика

план лечения и стоимость

записаться на прием

Совершенствование техники аспирационной пробы при проведении местного обезболивания в стоматологии

С. В. Тарасенко д. м. н., профессор, завкафедрой факультетской хирургической стоматологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова

Е. А. Беляева хирург-стоматолог МАУ «Балашихинская стоматологическая поликлиника»

А. В. Кузин ассистент кафедры факультетской хирургической стоматологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова

А. А. Куртышов студент Первого МГМУ им. И. М. Сеченова

Системные осложнения, вызванные внутрисосудистым введением анестетика, могут представлять опасность для жизни пациента. Некоторые стоматологи проводят аспирационный тест на постоянной основе, однако факты свидетельствуют о том, что терапевты проводят его в 50 % случаев, хирурги — в 52 % случаев, а вот ортопеды — только в 25 % случаев (С. А. Рабинович, О. Н. Московец, М. В. Лукьянов, Е. В. Зорян). При блокаде нижнего альвеолярного нерва у детей и подростков игла чаще попадает внутрь сосуда, чем у взрослых.

Офтальмологические нарушения после внутриротовой анестезии являются частым осложнением. Симптомы выражаются в нечеткости зрения и слепоте (временная слепота). Кроме того, анестезия мотонейронов может привести к мидриазу (расширению зрачка), птозу (спаданию век), и диплопии (двоению в глазах). Также была описана симптоматика подобных проявлений с участием птоза, энофтальма (спада глазного яблока в орбите) и миоза (папиллярных ограничений) [6].

По мнению многих авторов, внутрисосудистая инъекция является распространенным явлением в основном проводниковой анестезии. Для предупреждения внутрисосудистого введения анестетика необходимо в обязательном порядке проводить аспирационную пробу.

Аспирация — обратное всасывание среды из области введения местного анестетика — используется для того, чтобы по отсутствию появления крови в растворе удостовериться, что кончик иглы не находится внутри кровеносного сосуда. Это необходимо для того, чтобы предотвратить введение в кровеносное русло высококонцентрированных веществ, используемых в современной технологии местного обезболивания.

Целью проведения нашего исследования являлось повышение безопасности проведения местного обезболивания в стоматологии с применением аспирационной пробы. Для достижения поставленной цели мы сравнили эффективность проведения аспирационной пробы различными по конструкции карпульными шприцами, изучили частоту положительных аспирационных проб при проведении анестезии нижнего луночкового нерва различными проводниковыми методами обезболивания, а также разработали алгоритм профилактики внутрисосудистого введения анестетика при проведении проводниковой анестезии НЛН (нижний луночковый нерв).

Аспирация используется для того, чтобы по отсутствию появления крови в растворе удостовериться, что кончик иглы не находится внутри кровеносного сосуда. Это позволяет предотвратить введение в кровеносное русло высококонцентрированных веществ, используемых в современной технологии местного обезболивания.

В своем исследовании мы использовали карпулы анестетиков с различными по строению резиновыми поршнями: с ретенционным ободком по своему периметру (Ubistesin 3MESPE), без ретенции (Septanest). Также карпульные шприцы, отличающиеся по строению концевой части поршня (рис. 1 а, б): шприц с поршнем «якорного» типа, имеющий в своей концевой части три зацепа, удерживающих резиновый поршень; шприц с поршнем «штопорного» типа, имеющий в своей концевой части один штопоровидный крючок, ввинчивающийся в резиновый поршень карпулы; шприц с поршнем «крючкового» типа, имеющий в своей концевой части два взаимно разнонаправленных крючка, удерживающих резиновый поршень карпулы; шприц с поршнем «стреловидного» типа, имеющий в своей концевой части стреловидный зацеп, удерживающий резиновый поршень карпулы.

Практическая часть исследования проводилась следующим образом. В подкрашенную красителем воду позиционировали иглу собранного карпульного инъектора. Аспирационную пробу проводили каждым шприцем путем захвата раствора в карпулу обратным движением поршня. Данные о результатах аспирационной пробы были фотодокументированы и внесены в таблицу.

Клиническая часть исследования проводилась на базе ЛХО № 2 МАУ «Балашихинская стоматологическая поликлиника». В исследовании принимали участие 270 пациентов в возрасте от 25 до 75 лет с диагнозом «хронический периодонтит зубов нижней челюсти».

В качестве методики обезболивания нижнего луночкового нерва мы использовали пять наиболее популярных в отечественной стоматологии методов:

• мандибулярную анестезию методом пальпации;
• торусальную анестезию;
• анестезию по методу Гоу — Гейтса;
• анестезию по методу Визирани — Акинози;
• анестезию по методу Ибрагимова.

Обезболивание проводилось под тщательной оценкой системных показателей гемодинамики. При использовании пульсоксиметра ArmedYX 300 отслеживаемое увеличение ЧСС на 30 единиц сразу после местной анестезии свидетельствовало о внутрисосудистом введении анестетика. Дополнительно врач проводил опрос о самочувствии пациента на наличие чувства сердцебиения, страха, боли в животе, тошноты, что также говорило о кардиотоксическом действии эпинефрина в составе местного обезболивающего раствора.

Результатами нашего исследования являлись следующие данные.

При сравнении различных систем для проведения аспирационной пробы наилучшие показатели были у комбинаций из шприцев с поршнями «якорного» и «штопорного» типов и карпул с ретенционной выемкой. Более информативные данные о результатах практической части исследования приведены ниже (таблица № 1).

Таблица № 1. Возможные комбинации используемого в стоматологии инъекционного инструментария и эффективность аспирации

Исходя из наших результатов мы считаем, что использование карпул с ретенционной выемкой облегчает проведение аспирационной пробы. Можно считать, что они «предназначены» для проведения аспирационной пробы. Ретенционная выемка позволяет использовать большинство карпульных шприцев с наилучшими результатами при использовании шприцев с «якорным» и «штопорным» типом поршня. «Якорный» захват поршня наиболее надежен, он фиксирует резиновый поршень карпулы настолько сильно, что представляется возможным вывести его целиком при приложении значительных усилий на кольцо инъектора, не говоря уже о проведении аспирационной пробы.

Стоит о тип поршня карпульного инъектора предполагает использование только карпул с ретенционной выемкой. Шприцы с поршнем «крючкового типа» можно использовать при любом типе карпул, однако требуется много времени для сборки шприца и приложение значительной силы. Мы не рекомендуем использовать шприцы со «стреловидным» поршнем, так как они не приспособлены для проведения аспирационной пробы, что подтверждается данными нашего экспериментального исследования.

В клинической части исследования при проведении аспирационной пробы у пациентов, проходивших амбулаторно-хирургическое лечение, были получены следующие данные. Наименьшая частота внутрисосудистого введения отмечена при проведении анестезии по методике Гоу — Гейтса, а наибольшая частота положительных аспираций получена в группе, где проводили торусальную анестезию. Также получены и документированы данные о проведении аспирационных проб при обезболивании другими методами (таблица № 2).

Таблица № 2. Частота положительных аспирационных проб при проведении блокады нижнего луночкового нерва с использованием различных методов обезболивания, применяемых в отечественной стоматологии.

Из приведенных выше данных видно, что примерно каждый восьмой пациент, которому проводится торусальная анестезия, может войти в группу риска осложнений местного обезболивания. Возможно, столь высокая частота положительных аспирационных проб при использовании данного метода обусловлена особенностями анатомического строения верхнечелюстной артерии (a.maxillaris). Требуется проведение дальнейших исследований для подтверждения данной гипотезы.

Представляют интерес полученные данные о частоте положительных аспираций при проведении других методов. Также прослеживается определенная закономерность. Мандибулярная анестезия методом пальпации и методика Ибрагимова проводятся примерно на одном уровне и имеют схожее значение по частоте внутрисосудистого введения анестетика (7,6 и 7,14 % соотв.). Метод Акинози и Гоу — Гейтс также проводятся примерно на одном уровне по отношению к ветви челюсти (их еще называют высокими) — по частоте внутрисосудистого введения они не отличаются друг от друга. Этот факт лишний раз свидетельствует о наличии закономерности в строении верхнечелюстной артерии по отношению к ветви нижней челюсти. Возможно, что магистральная ветвь нижнечелюстной артерии находится на уровне проведения нижней челюсти — зона проведения одноименной анестезии.

Аспирационную пробу необходимо проводить многократно. В случае положительной аспирации при появлении крови в карпуле рекомендуется не переделывать анестезию, а изменять положение иглы.

При проведении техники аспирационной пробы мы оценивали общее состояние (пульс, сатурация кислородом) пациента на всех этапах стоматологического лечения. Из 270 пациентов положительная аспирация выявлена у 23 пациентов, после профилактических мер: изменение положение иглы, повторная аспирация — симптомы внутрисосудистого введения выявлены только у одного больного. Пациент предъявлял «типичные» для данного осложнения жалобы: резкое появление сердцебиения, страх, тошнота. Объективно на лице в области подглазничного отверстия определялась зона ишемии лица со стороны проводимого обезболивания. Изменилось показание пульсоксиметра, увеличение ЧСС с 128 до 165 (20—30 ед.).

Данный случай наглядно демонстрирует клинику такого системного осложнения проведения анестезии, как внутрисосудистое введение. Профилактика внутрисосудистого введения с использованием аспирационной пробы, проводимая нами, позволяет полностью исключить данное осложнение местного обезболивания в стоматологии, снизить риск с 8,52 до 0,37 %.

Практические рекомендации

На основании накопленного нами опыта мы разработали следующие практические рекомендации (алгоритм) для выполнения аспирационной пробы с целью профилактики внутрисосудистого введения местного анестетика.

Мы рекомендуем использовать карпулированные формы местного анестетика с ретенционным ободком. Карпульные шприцы с поршнем «штопорного» типа и поршнем «якорного» типа позволяют плотно захватить резиновый поршень карпул, данные системы захвата не слетают с ретенционного ободка.

Аспирационную пробу необходимо проводить многократно. В случае положительной аспирации при появлении крови в карпуле мы рекомендуем не переделывать анестезию, а изменять положение иглы, многократно проводя аспирацию.

Заключение

Профилактика внутрисосудистого введения местного анестетика является важнейшим аспектом местного обезболивания в стоматологии. Успех ее проведения зависит от типа используемых карпульных шприцев и карпул. Карпулы с ретенционным ободком и инъекторы с поршнем «якорного» и «штопорного» типа позволяют провести аспирационную пробу в 89—100 % случаев. Можно считать, что такая комбинация используемого инъекционного инструментария существенно повысит безопасность местного обезболивания. По результатам проведенного нами клинического исследования можно заключить, что аспирационная проба — высокоэффективный метод профилактики внутрисосудистого введения анестетика. Среди всех методов обезболивания нижнего луночкового нерва торусальная анестезия приводит к более высокой частоте внутрисосудистого введения (анестетика). Мы не рекомендуем использовать данный метод обезболивания без соблюдения техники аспирационной пробы.

1. B. Webber; H. Orlansky; C. Lipton; M. Stevens. Complications of an intra-arterial injection from an inferior alveolar nerve block. JADA, Vol. 132, December 2001.
2. Brodsky CD, Dower JS. Middle ear problems after a Gow-Gates injection. J Am Dent Assoc 2001;132:1420–4.
3. Blanton PL, RodaRS.The anatomy of local anaesthesia. J Calif Dent Assoc 1995;23:55-65.
4. Gary J. Wilkie Temporary uniocular blindness and ophthalmoplegia associated with a mandibular block injection. A case report; Australian Dental Journal 2000;45:(2):131-133.
5. Heasman PA, Reid G. An unusual sequela to an inferior dental block injection. Dr Dent J 1995;179:97-98
6. Ngeow WC, Shim CK, Chai WL. Transient loss of power of accommodation in one eye following inferior alveolar nerve block: report of two cases. J Can Dent Assoc 2006;72:927–31.
7. Penarrocha-Diago M, Sanchis-Bielsa JM. Opthalmologic complications after intraoral local anesthesia with articaine. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral RadiolEndod 2000;90:21–4.
8. Pickering T, Howden R. Gray’s anatomy, descriptive and surgical. 15th edition. London: Chancellor Press; 1985. p. 703–9.
9. Pretterklieber ML, Skopakoff C, Mayr R. The human maxillary artery reinvestigated:I. Topographical relations in the infratemporal fossa. ActaAnat (Basel) 1991;142:281–7.

Особенности проведения

Аспирационную биопсию выполняют амбулаторно, в специально оборудованном кабинете. После того как пациентка разместится на гинекологическом кресле, врач проводит осмотр влагалища, затем аккуратно вводит специальное зеркало, открывая шейку матки. Часто, для более комфортного обследования, шейку матки обрабатывают раствором местного анестетика. На данном этапе приступают непосредственно к биопсии. Через цервикальный канал в полость матки вводится наконечник инструмента — пайпеля. Для того, чтобы собрать эндометрий, оттягивается поршень. Он создает отрицательное давление, образует вакуум, и в пластиковую трубку попадают клетки ткани. Аккуратно проворачивая пайпель, врач извлекает его из цервикального канала. После этого материал направляют в лабораторию для гистологического исследования. Длительность аспирационной биопсии эндометрия составляет около 20 минут. Обработка информации и заключение готовится 1-2 недели.

Преимущества процедуры

Специалисты выделяют следующие неоспоримые плюсы аспирационной биопсии эндометрия:

1. Простота и безболезненность.
2. Высокая информативность.
3. Нет необходимости в общем наркозе.
4. Атравматичность (ткани матки не повреждаются, риск воспаления минимален).
5. Возможность получить материал из труднодоступных участков органа.
6. Проводится без расширения шейки матки.

После аспирационной биопсии эндометрия пациентка может практически сразу покинуть клинику.

Подготовка

Аспирационная биопсия не требует длительной и сложной подготовки. Рекомендуется до обследования сдать мазок на микрофлору влагалища, стандартные анализы крови, пройти УЗИ женских половых органов. На предварительной консультации врач-гинеколог обязательно поинтересуется обо всех медикаментах, которые принимает пациентка. Особенно важно знать, если среди них есть антикоагулянты — лекарства, разжижающие кровь. Накануне исследования специалист может их отменить. Важно перед аспирационной биопсией провести тест на беременность и убедиться, что он отрицателен.

Также следует вести календарь менструации и знать фазу цикла, потому как исследование может быть назначено на разные периоды. При подозрении на хронический эндометрит, диагностическую процедуру проводят в 1 фазу менструального цикла (с первого дня менструации до овуляции, пока яйцеклетка созревает). Во всех остальных случаях аспирационную биопсию эндометрия выполняют в любой день.

Рекомендовано за три дня воздержаться от половых контактов, использования тампонов, ограничить физические нагрузки. Не лишним будет придерживаться правильного питания и поддерживать водный баланс.

Показания и противопоказания

Аспирационную биопсию эндометрия проводят только по назначению врача. Такая диагностика способна выявить множество различных заболеваний. Чаще всего ее назначают при:

• Эндометриозе.
• Бесплодии.
• Выявлении полипов в матке.
• Гиперплазии эндометрия (утолщение слизистой оболочки) матки.
• Нестабильной менструации.
• Непрекращающихся кровянистых выделениях после родов или аборта.
• Хроническом эндометрите.
• Невынашивании беременности.
• Патологии во время менопаузы.

Пайпель-биопсия будет показана при подготовке к экстракорпоральному оплодотворению (ЭКО). Результаты анализа позволят узнать состояние эндометрия до начала применения гормонов.

Противопоказанием к аспирационной биопсии являются: беременность на любом сроке, острые инфекционно-воспалительных заболевания матки и придатков, плохая свертываемость крови (например, гемофилия), выраженный стеноз шейки матки.

Результаты исследования

Если патологии не обнаружено, то в результатах исследования будет написано, что слизистый слой соответствует фазе женского цикла и возрасту, а признаки атипии не были обнаружены.

Если говорить о патологических состояниях, то диагностика позволяет выявить:

• Эндометрит.
• Недоразвитость эндометрия или его атрофию.
• Несоответствие толщины слизистого слоя матки дню цикла.
• Атипическую гиперплазию эндометрия.
• Гиперплазию (железисто-кистозную или простую диффузную).
• Аденоматоз (предраковое состояние).
• Перерождение эндометрия в злокачественную опухоль.

Возможны дополнительные обследования при выявлении какого-то заболевания из списка выше. Об этом врач подробно расскажет на консультации. Если биопсия дала достаточно данных для установления точного диагноза, то будет назначено лечение.