Верхняя челюсть:
Центральный резец — средняя длина 25, 0 (22, 5 — 27, 5 мм) количество каналов — один основной, в 10% случаев дополнительный канал.
Боковой резец — средняя длина 23, 0(21, 0 — 25, 0 мм) один основной канал, в 9% случаев дополнительный канал.
Клык — средняя длина 27 мм (24, 0 — 29, 7 мм) один основной канал, в 23% случаев дополнительный.
Первый премоляр — средняя длина 21 мм(19, 0 — 23, 0мм) 85% два канала;небный, щечный 9% один канал — основной.
6% — три канала: небный, щечный, дополнительный.
Второй премоляр: средняя длина 22 мм (20, 0 — 24, 00 мм)
75% — один основной канал
24% — два канала — небный, щечный
1% — три канала: небный, щечный, дополнительный.
Первый моляр: средняя длина 21 мм (18, 0 — 26, 0)
86% — три канала: небный, щечный, дистальный, щечный — медиальный.
14% — два канала: небный, щечный
45% — четыре канала:небный , щечно — дистальный, медиально — букальный(МВ1), медиально — букальный (МВ2) это самое распространенное название щечных каналов — международное.
Второй моляр — средняя длина 20, 5 мм (19, 0 — 24, 0 мм) 1% — один основной канал.
4% — два канала — небный и щечный.
55% — три канала — небный, щечно — медиальный, щечно — дистальный,
40% — небный, щечно — дистальный, медиально — букальный (МВ1), медиально — букальный (МВ2).
Третий моляр — количество корневых каналов варьирует от 1 до 5.
Лечение двухкорневого центрального резца: возможности томографии
Перед выполнением эндодонтических манипуляций врач должен быть полностью осведомлен с особенностями анатомического строения зуба, подлежащего лечению. Ведь пропущенные каналы являются основной причиной неуспешности эндодонтического лечения. Согласно имеющимся данным лишь 0,6-2,0% центральных резцов верхней челюсти характеризуются наличием двух корней. Обычно наличие второго корня связано с аномалиями развития зуба, по типу геминации, слияния, dens invaginatus или попросту с формированием еще одного дополнительного корня.
Исход проведенного эндодонтического лечения напрямую зависит от знаний клинициста относительно разных форм вариаций строения эндодонта. Из-за низкой распространённости диагностики случаев идентификации вторых каналов центральных резцов, клиницисты часто попросту игнорируют возможность наличия таковых, что в результате может привести к компрометации окончательного результата лечения. Диагностика посредством рентгенографии, проведенной под определенными углами, может помочь верифицировать дополнительные каналы и особенности морфологии эндодонта. Для более точной диагностики рекомендовано использовать метод конусно-лучевой компьютерной томографии, который позволяет оценить структуру корневых каналов в трехмерном расширении. Сравнение данных полученных в ходе исследований удаленных зубов при помощи методов КЛКТ и двухмерной рентгенографии позволило установить, что КЛКТ способствует идентификации большего количества каналов в структуре корней.
Цель данного исследования состоит в том, чтобы продемонстрировать процесс диагностики и лечения центрального резца верхней челюсти, в котором один канал, имеющийся в области устья, раздваивался по ходу корня, и заканчивался двумя апикальными отверстиями (V типа V по Vertucci). В качестве основного диагностического метода использовалась КЛКТ. Кроме того, данный клинический случай демонстрирует возможности КЛКТ как основного диагностического подхода, способствующего выбору наиболее подходящего метода эндодонтического лечения.
Клинический случай
Пациент 72-х лет был направлен на эндодонтическое лечение зуба № 9, в проекции которого планировалось в дальнейшем зафиксировать несъемную ортопедическую конструкцию. В ходе клинического осмотра был диагностирован перелом коронки зуба, отсутствие чувствительности на температурные раздражители, перкуссию или пальпацию. По данным периапикальной рентгенографии, было заподозрено наличие двух каналов (фото 1-2). Исходя из имеющихся данных, врач направил пациента на проведение процедуры КЛКТ для уточнения особенностей морфологии эндодонта верхнего центрального резца. В ходе анализа данных КЛКТ у пациента было подтверждено наличие 2 каналов в структуре центрального резца верхней челюсти (фото 3). Конечный диагноз констатировал факт наличия некроза пульпа без каких-либо сопутствующих периапикальных изменений.
Фото 1. Рентгенограмма 9-го зуба до лечения: необычная анатомия системы корневых каналов.
Фото 2. Рентгенограмма 9-го зуба до лечения: необычная анатомия системы корневых каналов.
Фото 3. На аксиальном КЛКТ-срезе визуализируется наличие двух корневых каналов.
Перед началом эндодонтического вмешательства провели антибактериальную обработку коронковой части зуба посредством ее гигиенической очистки, после чего приступили к выполнению процедуры местной анестезии (2% мепивакаин с адреналином 1: 100 000). Зуб изолировали посредством коффердама, доступ к каналам формировали ультразвуковыми насадками таким образом, чтобы максимизировать визуализацию мезиального канала с проекции фуркации в средней трети корня. Длину корневых каналов проверяли при помощи апекс локатора, и уточняли рентгенологически (фото 4).
Фото 4. Определение рабочей длины.
Формирование ковровой дорожки обеспечивали за счет ручных файлов 10 и 15 размеров, а механическую обработку каналов проводили системой ротационных файлов ProDesign S (25.06 и 25.08, Easy Dental Equipment) и ручными файлами 30, 35, 40 и 45 размеров. В качестве основного ирриганта использовали 2,5% -ный раствор гипохлорита натрия. Для завершения очистки каналов в их пространство было внесено 5 мл 17% раствора ЭДТА (этилендиаминтетрауксусной кислоты) посредством техники пассивного ультразвукового орошения (PUI) с помощью ультразвукового наконечника E1, экспозиция которого составляла 1 минуту. После этого в эндопространство вносили 5 мл 2,5 % гипохлорита натрия. Обтурацию проводили гибридной техникой цинк-оксид-эвгенольным цементом (фото 5-7).
Фото 5. Рентгенограмма, полученная сразу же после эндодонтического лечения.
Фото 6. Рентгенограмма, полученная сразу же после эндодонтического лечения.
Фото 7. Рентгенограмма, полученная сразу же после эндодонтического лечения.
Временную реставрацию обеспечивали из композитного материала, после чего пациент был направлен на ортопедическую реабилитацию. Клинический мониторинг за пациентом был обеспечен на протяжении 1 года (фото 8-10).
Фото 8. Рентгенограмма, полученная через год после эндодонтического лечения.
Фото 9. Рентгенограмма, полученная через год после эндодонтического лечения.
Фото 10. Рентгенограмма, полученная через год после эндодонтического лечения.
Обсуждение
В литературе сообщается о нескольких случаях эндодонтического лечения центральных резцов верхней челюсти с двумя корнями и двумя каналами, и в большинстве из таких у пациентов также отмечали признаки макродонтии, слияния зубов, геминации или dens invaginatus. Однако в проанализированном клиническом случае у пациента отмечался перелом коронковой части, следовательно, невозможно было уточнить наличие дополнительных морфологических вариаций строения коронки. Чаще всего причиной формирования дополнительного корня являются нарушения развития эпителиального влагалища Гертвига.
Согласно рекомендациям Американской ассоциации эндодонтистов, использование КЛКТ для исследования анатомии системы корневых каналов показано лишь в отдельных случаях, когда обычные внутриротовые рентгенограммы не обеспечивают достаточной информации для надлежащего планирования эндодонтических манипуляций. Традиционные рентгенографические методы исследования с 2D-визуализацией структур эндодонта достаточно ограничены в разрезе возможностей детализации морфологических изменений корня, в то время как КЛКТ позволяет оценить структуру зуба в трех плоскостях, и, таким образом, учесть все анатомические нюансы в процессе дальнейших ятрогенных вмешательств. В описанном клиническом случае КЛКТ позволила верифицировать наличие одиночного канала, выходящего из проекции пульповой камеры, и разделяющегося в средней трети на два, которые заканчиваются двумя независимыми апикальными отверстиями. Данный тип строения эндодонта классифицирует как V класс за Vertucci.
Несмотря на то, что клиницист может обладать соответствующими необходимыми знаниями внутрикорневой анатомии, а механическая и медикаментозная обработка системы корневых каналов, как правило, формирует надлежащие условия для восстановления пораженных периапикальных тканей, анатомические вариации строения эндодонта усложняют процесс проведения адекватного эндодонтического лечения. Дефицит обработки корневых каналов ассоциирован с размножением патогенных микроорганизмов, которые обычно встречаются при патологиях пульпы и периодонта.
В описанном клиническом случае в качестве основного ирриганта использовали раствор гипохлорита натрия из-за его высокой антимикробной эффективности. Однако сложное анатомическое строение корневых каналов ограничивает возможности для проникновения данного раствора на всю рабочую длину. Для усиления противомикробного действия использовали подход PUI. Boff и соавторы сравнивали эффективность PUI и традиционной техники ирригации в отношении очистки апикальной части корневых каналов посредством 2,5% гипохлорита натрия, и пришли к выводу, что очистка апикальной части при применении метода PUI демонстрирует лучшие результата. Именно поэтому мы применяли вышеописанный подход и в нашем клиническом случае.
Заключение
В данном клиническом случае был описан подход к верификации дополнительных каналов и последующего эндодонтического лечения центральных резцов верхней челюсти в условиях отсутствия дополнительных морфологических вариаций коронковой части зуба. Полученные результаты свидетельствуют о том, что эффективная диагностика, а также тщательно спланированное лечение позволяют добиться успешного долгосрочного прогноза лечения центральных резцов верхней челюсти с имеющимися дополнительным корневым каналом.
Авторы: Natália Gomes de Oliveira, DDS, MSc Casimiro Ricardo Oliveira Passos, DDS Luís Felipe Espíndola-Castro, DDS, MSc Paulo Maurício Reis de Melo Júnior, DDS, MSc, PhD Sandra Maria Alves Sayão Maia, DDS, MSc, PhD Marianne de Vasconcelos Carvalho, DDS, MSc, PhD
