Санитарно-эпидемиологические требования к эндоскопическим кабинетам

Эндоскопические вмешательства являются малоинвазивными, высокоинформативными и эффективными медицинскими услугами, направленными на диагностику и лечение (эндоскопическая манипуляция, в том числе эндоскопическое оперативное вмешательство) различных заболеваний. Сегодня невозможно представить современную, онкологию, гастроэнтерологию, терапию, урологию, педиатрию, травматологию без современной эндоскопии. В статье мы обратим внимание на соблюдение санитарно-эпидемиологических требований к эндоскопическим кабинетам.

Общие санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность, содержатся в СанПиН 2.1.3.2630-10[1]. В данном документе, в частности, приведены требования к размещению, устройству, оборудованию, содержанию, противоэпидемическому режиму, профилактическим и противоэпидемическим мероприятиям, условиям труда персонала, организации питания пациентов и персонала организаций, осуществляющих медицинскую деятельность. Специальные санитарно-эпидемиологические требования к эндоскопическим вмешательствам приведены в СанПиН 3.1.3263-15[2]. Напомним, какие требования установлены данным документом.

Структура, состав, технические особенности помещений.

В соответствии с п. 5.1 СанПиН 3.1.3263-15 эндоскопическое отделение (кабинет) должно иметь следующие помещения:

1) кабинет врача;

2) раздельные эндоскопические манипуляционные зоны (в зависимости от видов проводимых вмешательств) для проведения:

• бронхоскопии; исследований верхних отделов желудочно-кишечного тракта;
• исследований нижних отделов желудочно-кишечного тракта;

3) моечно-дезинфекционное помещение;

4) вспомогательные помещения.

Для проведения исследований нижних отделов пищеварительного тракта должно быть предусмотрено наличие санитарного узла (п. 5.3 СанПиН 3.1.3263-15).

Важно отметить, манипуляционная для проведения бронхоскопии относится к классу чистоты Б, данное помещение оборудуется системой приточно-вытяжной вентиляции с преобладанием притока воздуха. Подаваемый воздух должен подвергаться очистке и обеззараживанию с эффективностью не менее 95%. Помещение для обработки эндоскопов следует оборудовать общеобменной приточно-вытяжной вентиляцией и местной вытяжной вентиляцией с удалением паров растворов на уровне моечных ванн.

Помещение, в котором проводятся эндоскопические вмешательства, должно быть оснащено раковиной для мытья рук медицинских работников, с горячим и холодным водоснабжением, в том числе и обеспечиваться резервным горячим водоснабжением.

Обратите внимание:

Расположение технологического оборудования в помещении для обработки эндоскопов должно обеспечивать поточность выполнения всех этапов обработки эндоскопов в соответствии с требованиями санитарных правил. Во вновь проектируемых медицинских организациях следует предусматривать планировочные решения, исключающие перекрест потоков чистых и грязных эндоскопов. Для уже существующих кабинетов помещение для обработки эндоскопов функционально разделяется на условно грязную зону, предназначенную для проведения окончательной очистки, и условно чистую зону, где осуществляются дезинфекция высокого уровня, сушка и хранение эндоскопов. В помещении для обработки эндоскопов устанавливается раковина для мытья рук медицинского персонала. Не допускается использовать ее для других целей.

Зона ответственности при проведении вмешательств.

В соответствии с п. 3.2 СанПиН 3.1.3263-15 в каждом структурном подразделении медицинской организации, выполняющей эндоскопическое вмешательство, должны быть определены лица, ответственные за организацию и проведение противоэпидемических мероприятий, в том числе за качество обработки эндоскопического оборудования.

Руководителем (врачом) структурного подразделения (кабинета), выполняющего эндоскопические вмешательства, должна разрабатываться рабочая инструкция по обработке эндоскопов, имеющихся на оснащении структурного подразделения (кабинета), которая утверждается руководителем медицинской организации. Указанная инструкция должна составляться на основании положений настоящих санитарных правил с учетом вида, марки (модели) эндоскопов, эксплуатационной документации на них и оборудование, предназначенное для их обработки и хранения, инструкций по применению используемых химических средств очистки, дезинфекции и стерилизации (п. 3.3 СанПиН 3.1.3263-15).

Врачи, непосредственно связанные с проведением эндоскопических вмешательств и обработкой эндоскопического оборудования, должны проходить не реже одного раза в пять лет повышение квалификации на базе организаций, имеющих лицензию на образовательную деятельность по программам дополнительного профессионального образования, включающим вопросы обеспечения эпидемиологической безопасности эндоскопических вмешательств (п. 3.4 СанПиН 3.1.3263-15).

Каждому эндоскопу, имеющемуся на оснащении структурного подразделения, в котором выполняются эндоскопические вмешательства, присваивается идентификационный номер, включающий сведения о его виде, модели и серийном номере. Идентификационный номер использованного в ходе медицинского вмешательства эндоскопа должен указываться в протоколе эндоскопического вмешательства, в графе особые отметки журнала регистрации исследований, выполняемых в отделении эндоскопии, или журнале записи оперативных вмешательств (п. 3.6 СанПиН 3.1.3263-15).

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛУГ И НОРМЫ ВРЕМЕНИ

Экономист начинает расчеты с проработки перечня медицинских услуг (прайс-листа). Согласно письму Минздрава России от 04.07.2018 № 17-2/10/2-4323 при формировании списка медицинских услуг медицинская организация должна основываться на Положении о лицензировании[1] и Номенклатуре медицинских услуг[2].

Объекты расчета стоимости — медицинская помощь, которая может быть представлена:

• перечнем простых медицинских услуг (отдельные исследования, манипуляции, процедуры, оперативные вмешательства);

• перечнем сложных медицинских услуг (койко-дни в профильных отделениях стационаров);

• перечнем комплексных медицинских услуг по законченным случаям поликлинического и стационарного лечения (медико-экономические стандарты).

Остановимся подробнее на калькуляции стоматологических услуг, а именно ортопедическом приеме. Расчет выполним поэтапно.

Сначала собираем информацию о перечне услуг медучреждения, изучаем систему обслуживания пациентов, рабочие и технологические процессы в учреждении по конкретной медицинской услуге. Затем разбиваем медицинские услуги на отдельные процедуры (манипуляции) и собираем информацию о конкретной процедуре (манипуляции), показатели общеклинических расходов медицинского учреждения, расходы подразделений и другую вспомогательную информацию.

Сформированный перечень медицинских услуг, стоимость которых необходимо рассчитать в данной статье, представлен на рис. 1.

Перечень услуг, их стоимость, нормы УЕТ и другие показатели, приведенные в данной статье, являются условными и предназначены для демонстрации методики калькулирования себестоимости в Excel-модели.

Чтобы упростить расчеты, исключить ошибки и рутину по многократному внесению одних и тех же данных, а также больше управленческого внимания сконцентрировать на нормативной части, автоматизируем расчеты в Excel с помощью функции ВПР.

С помощью функции ВПР можно выполнить поиск в первом столбце диапазона ячеек (две или более ячеек листа, ячейки диапазона могут быть как смежными, так и несмежными), а затем вернуть значение из любой ячейки в той же строке диапазона. Чтобы использовать ВПР, коды услуг должны иметь простую последовательную нумерацию (см. рис. 1).

Тарифы на каждую платную медицинскую услугу из перечня должны быть обоснованы экономическими расчетами:

• плановой калькуляцией платной медицинской услуги с расшифровками статей затрат (cтатьи затрат зависят от специфики оказываемых услуг);

• норм расхода основных и вспомогательных материалов, утвержденных в установленном порядке;

• норм времени;

• технических характеристик работ на каждую позицию прейскуранта;

• справками об уровне косвенных расходов.

Согласно Инструкции по расчету стоимости медицинских услуг (временная)[3] калькулируют стоимость услуг на основе фактических расходов учреждения.

В первую очередь проработаем прямые расходы.

К прямым расходам относятся затраты, непосредственно связанные с медицинской услугой и потребляемые в процессе ее оказания:

• оплата труда основного персонала;

• начисления на оплату труда основного персонала;

• материальные затраты, потребляемые в процессе оказания медицинской услуги полностью (медикаменты, перевязочные средства, продукты питания, одноразовые медицинские принадлежности и др.);

• износ мягкого инвентаря по основным подразделениям;

• износ медицинского и прочего оборудования, используемого непосредственно в лечебно-диагностическом процессе.

Требования к охране здоровья медицинского персонала.

Медицинские работники структурных подразделений медицинской организации, выполняющих эндоскопические вмешательства, должны проходить предварительные и периодические медицинские осмотры (п. 12.1 СанПиН 3.1.3263-15). Также медицинский персонал структурных подразделений медицинской организации, выполняющих эндоскопические вмешательства, должен быть вакцинирован против инфекционных болезней в соответствии с национальным календарем профилактических прививок (п. 12.2 СанПиН 3.1.3263-15).

Перед допуском к работе, связанной с выполнением эндоскопических вмешательств или обработкой эндоскопического оборудования, каждый медицинский работник обязан пройти специальную первичную подготовку по правилам обработки эндоскопов и инструктаж на рабочем месте по охране здоровья.

Весь медицинский персонал структурных подразделений, выполняющих эндоскопические вмешательства, должен быть обеспечен медицинской одеждой (халатами, хирургическими костюмами, шапочками, масками) в соответствии с табелем оснащения (не менее трех комплектов на одного работающего) и средствами индивидуальной защиты в достаточном количестве.

Ответственным за обеспечение медицинских работников медицинской одеждой и средствами индивидуальной защиты является руководитель медицинской организации (п. 12.4 СанПиН 3.1.3263-15).

Смена медицинской одежды (халат или пижама, шапочка) персонала отделения (кабинета) внутри просветной эндоскопии должна проводиться по мере загрязнения, но не реже два раз в неделю, персонала хирургических (эндоскопических) отделений (кабинетов), выполняющих хирургические эндоскопические вмешательства, – по мере загрязнения, но не реже одного раза в день (п. 12.5 СанПиН 3.1.3263-15).

Перед проведением каждого нестерильного эндоскопического вмешательства персонал, участвующий в нем, проводит гигиеническую обработку рук в соответствии с требованиями СанПиН 2.1.3.2630-10[3] и надевает средства индивидуальной защиты (одноразовую маску, защитные очки, одноразовые медицинские перчатки, водонепроницаемые халат или одноразовый фартук).

Перед проведением каждого стерильного эндоскопического вмешательства персонал, участвующий в нем, обрабатывает руки по методике обработки рук хирургов в соответствии с требованиями СанПиН 2.1.3.2630-10, надевает шапочку, маску, стерильные халат и перчатки.

Для снижения риска инфицирования персонала и обеспечения надежности обработки гибких эндоскопов для нестерильного вмешательства применяется механизированный способ с использованием МДМ. При большом обороте эндоскопов (одновременное проведение обработки трех и более эндоскопов одного вида) механизированный способ обработки эндоскопов является обязательным.

Для предупреждения травм от инструментов к эндоскопам с колюще-режущими поверхностями необходимо минимизировать контакт персонала с необработанными инструментами, используя контейнеры с перфорированными вкладками, МДМ и ультразвуковые очистители. Запрещается использовать инъекционные иглы для забора патологического материала из браншейбиопсийных щипцов.

Случаи травмирования медицинского персонала на всех этапах подготовки к стерилизации инструментов к эндоскопам с колюще-режущими поверхностями должны регистрироваться в журнале учета травм и аварийных ситуаций.

Санитарные мероприятия в эндоскопическом кабинете.

Особые требования предъявляются к санитарным мероприятиям, проводимым в эндоскопическом кабинете. Так, в соответствии с п. 5.16 СанПиН 3.1.3263-15 уборка и профилактическая дезинфекция в манипуляционных для нестерильных эндоскопических вмешательств, в моечно-дезинфекционном помещении должны проводиться по мере загрязнения, но не реже одного раза в смену или двух раз в день. После каждого пациента поверхность кушетки должна подвергаться дезинфекции. Генеральная уборка следует проводить один раз в неделю.

Все виды шкафов для хранения обработанных эндоскопов подлежат очистке и дезинфекции раствором химического средства в бактерицидном режиме не реже одного раза в неделю, если иное не предусмотрено инструкцией по эксплуатации (п. 5.15 СанПиН 3.1.3263-15).

Предварительная очистка использованных эндоскопов и инструментов к ним выполняется в том же помещении, где проводилось вмешательство (п. 5.6 СанПиН 3.1.3263-15). Окончательная очистка (окончательная очистка, совмещенная с дезинфекцией) и дезинфекция высокого уровня эндоскопов, предназначенных для проведения нестерильных эндоскопических вмешательств, осуществляются в специально оборудованном моечно-дезинфекционном помещении или помещении для обработки эндоскопов (п. 5.7 СанПиН 3.1.3263-15).

При обработке эндоскопов и прочих медицинских изделий в составе эндоскопических и эндохирургических комплексов, а также инструментов к эндоскопам должны использоваться изделия медицинской техники, стерилизаторы, моющие машины, ультразвуковые очистители, моющие и дезинфицирующие средства, разрешенные к применению для этих целей в РФ.

Крайне важно, при выборе средств очистки, дезинфекции, а также средств и методов стерилизации должны учитываться рекомендации изготовителей эндоскопов и инструментов к ним, касающиеся воздействия конкретного средства на материалы этих медицинских изделий. Не допускается применение для очистки или очистки, совмещенной с дезинфекцией, дезинфицирующих средств, которые в рекомендованных режимах оказывают фиксирующее действие на органические загрязнения, в том числе содержащих в своем составе спирты и альдегиды (п. 7.3 СанПиН 3.1.3263-15).

Стандарт оснащения кабинета ортопедической стоматологии

Приложение N 3 к Порядку оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31 июля 2021 г. N 786н

СТАНДАРТ ОСНАЩЕНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОЛИКЛИНИКИ

Стандарт оснащения кабинета ортопедической стоматологии

<1> Часть 2 статьи 38 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724).

<2> Необходимо наличие одной из указанных позиций.

<3> Пункт 5.2.12 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 608 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 26, ст. 3526; 2021, N 9, ст. 1268).

<4> Признан утратившим силу согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18.02.2021 № 109н «О внесении изменений в Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях, утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 июля 2020 г. № 786н».

<5> Обновлен согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18.02.2021 № 109н «О внесении изменений в Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях, утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 июля 2021 г. № 786н».

Требования к циклу обработки эндоскопов.

В соответствии с п. 4.1 СанПиН 3.1.3263-15 эндоскопы для нестерильных эндоскопических вмешательств и принадлежности к ним (клапаны, заглушки, колпачки) непосредственно после использования подлежат последовательно:

• предварительной очистке;
• окончательной очистке (окончательной очистке, совмещенной с дезинфекцией);
• дезинфекции высокого уровня;
• хранению в условиях, исключающих вторичную контаминацию.

Эндоскопическое оборудование, в том числе эндоскопы, для стерильных эндоскопических вмешательств, все виды инструментов для стерильных и нестерильных вмешательств непосредственно после использования подлежат последовательно (п. 4.2 СанПиН 3.1.3263-15):

• предварительной очистке;
• предстерилизационной очистке, совмещенной с дезинфекцией;
• стерилизации;
• хранению в условиях, исключающих вторичную контаминацию.

Сразу после каждого использования эндоскопа, предназначенного для проведения нестерильных вмешательств, должны быть в полном объеме выполнены все этапы его обработки. Обработке подвергаются все каналы эндоскопа, независимо от того, были они задействованы при эндоскопическом вмешательстве или нет.

Процесс стерилизации эндоскопов и инструментов к ним разрешается перенести на следующую рабочую смену при условии проведения их эффективной дезинфекции и предстерилизационной очистки непосредственно после использования.

Обратите внимание:

В соответствии с п. 3.7 СанПиН 3.1.3263-15 каждый цикл обработки эндоскопа должен фиксироваться в журналах.

Кроме того, необходимо отметить, что стерилизаторы подлежат бактериологическому контролю после их установки (ремонта), а также в ходе эксплуатации не реже двух раз в год в порядке производственного контроля (п. 2.36 СанПиН 2.1.3.2630-10). Техническое обслуживание, гарантийный и текущий ремонт стерилизаторов осуществляют специалисты сервисных служб (п. 2.37 Сан-ПиН 2.1.3.2630-10).

Требования Госопжнадзора

Требования этой организации будут зависеть от того оборудуете ли вы рентгенологический кабинет или нет. Обычно, в небольших стоматкабинетах, подобное оборудование отсутствует. Данная структура предъявляет требования как к помещению и организации мер по ПБ (пожарной безопасности), так и к документации (наличию приказов, инструкций по ТБ, журналов, знаков и памяток).

Вы можете самостоятельно подготовить большую часть этих документов или заказать готовый их пакет в организации, оказывающей подобные услуги.

Нормативно-правовые акты

• №123-ФЗ РФ (Техрегламент, в том числе ст. 82).
• СНиП 31-01-2003/СНиП 31-02 (для блокированных зданий, кроме мобильных).
• РД 78.145-93 (монтаж пожарно-охранных сигнализаций).
• НПБ 110-03.
• ППБ 01-03.
• СНиП 21-01-97 (актуализация СП112.13330.2011).

Требования помещению и его отделке

Согласно требованиям пожарной безопасности отделка помещений проводится материалами, не поддающимися горению:

• водоэмульсионные краски;
• плитка.

Если ваш кабинет располагается на 2-м этаже жилого дома, лестничный марш должен быть шириной не менее 1,2 метров. Желательно, чтобы дверь вашего помещения открывалась наружу. Загромождать выход какими-либо предметами запрещается.

Требования к документации

Для организации любой формы собственности обязательным является наличие:

• Инструкции по ТБ.
• Приказа о назначении ответственного за ППБ лица, о проверке помещения в конце рабочего дня и перед пуском установок.
• Журнала проведения инструктажей по ПБ.
• Журнала проверки знаний персонала.
• Журнала регистрации проверок контролирующими органами.
• Журнала учета первичных средств пожаротушения и техобслуживания огнетушителей.
• Табличек с пометкой пожаропасности при электрооборудовании.
• Таблички с ФИО лица, отвечающего за соблюдение противопожарного режима и номером вызова пожарной службы.
• Цветного плана эвакуации в формате А3.

Требования к электропроводке

Разводку и контур заземления делает лицензированная организация. Проведение испытаний системы заземления тоже проводятся специализированной организаций либо работником, имеющим право на проведение спецработ такого рода. Подобные испытания обязательны (согласно ПП № 291 от 16.04.12). Обязательными также являются периодические проверки заземления.

При расчете количества розеток учтите, что в кабинете обязательно должны быть установлены обеззараживающие воздух лампы (бактерицидные), по возможности рециркуляторные установки.

Требования к противопожарному оборудованию

В стоматкабинете должны быть средства первичного тушения пожара. В первую очередь огнетушители, как минимум два. Их количество зависит от площади помещения. Огнетушители должны быть занесены в журнал учета, проверены, должны иметь бирку с датой поверки и инструкцию по их применению. Они должны располагаться в легкодоступном месте.

В стоматкабинете обязательно должна быть система, оповещающая о пожаре. Обычно используют неадресные системы, требования к ним минимальные и они с успехом обслуживают небольшие площади. Монтировать и обслуживать такую систему должна лицензированная организация.

Для небольших стоматологических клиниках (на 3-4 кабинета) достаточно использовать систему модели «Сигнал-10″+СОУЭ, для более крупных клиник лучше использовать ППК-2 со звуковыми оповещателями 3 типа с подсоединением системы посредством ТРВ-1x2x0,5 (провода), СВВ-2х0,5/СВВ-6х0,5 (кабеля).

Требования к персоналу

Персонал должен быть грамотным в отношении правил ТБ, знать правила отключения/подключения оборудования, не использовать неисправные установки или поломанные розетки.

Весь персонал должен:

• проходить инструктаж по ПБ (вводный, первичный, очередной) с записью об этом в журнале и проверкой знаний;
• уметь пользоваться средствами тушения пожара, знать где они находятся;
• знать свои действия при пожаре, уметь помочь эвакуироваться клиентам.

Перед открытием организации проверяйте актуальность требований к ваших местных органах контроля.

Бухгалтерский учет расходов соблюдения санитарных норм.

В зависимости от экономического содержания договоров, заключаемых со специализированными организациями, расходы на выполнение санитарных требований медицинскими учреждениями отражаются по коду вида расходов 244 «Прочая закупка товаров, работ и услуг» с применением:

• статьи 340 КОСГУ – при приобретении дезинфицирующих материалов, санитарной одежды и обуви;
• подстатьи 225 КОСГУ – по договорам на техническое обслуживание, гарантийный и текущий ремонт стерилизаторов;
• подстатьи 226 КОСГУ – при заключении договоров на повышение квалификации медицинских работников, проводящих эндоскопическое обследование.

Обращаем внимание читателей, что недостаточность выделенных из бюджета средств не может служить основанием для освобождения медицинского учреждения от исполнения обязанностей, возложенных на него в силу закона, в том числе с учетом характера и степени общественной опасности административного правонарушения. Неисполнение учреждением требований СанПиН может повлечь негативные последствия, поспособствовать возникновению повышенной заболеваемости и привести к недопустимому риску для жизни и здоровья пациентов (см. Постановление ВС РФ от 16.02.2015 № 52-АД15-1) .