Что нужно знать для успешного эндодонтического лечения

Повторное эндодонтическое лечение представляет собой метод оздоровления периодонта. Процедура проводится при нахождении патогенов или продуктов их жизнедеятельности за пределами зуба, после ранее проведенной процедуры (эндодонтической терапии).

Ранее упоминалось, что эффективность эндодонтического лечения обусловлена различными биологическими и техническими факторами. К таковым следует отнести первоначальный диагноз, качество обработки корневых каналов и их анатомические особенности. Также необходимо учесть осложнения, способные возникнуть во время проведения терапии.

К основным причинам негативного результата лечения относят:

• микробную контаминацию;
• нездоровое состояние периапикальных тканей, развивающееся под воздействием продуктов жизнедеятельности вредных бактерий.

Такие детали выяснились благодаря проведенным исследованиям микрофлоры, содержащейся в зубных корневых каналах. Зубы, подлежащие изучению, были удалены в количестве 60 шт. после эндодонтической терапии. В процессе исследования в каждом из них были обнаружены микроорганизмы.

Это подтверждает потребность в герметичной обтурации корневого канала вдоль всей его протяженности. Также должна проводиться качественная изоляция пломбировочного материала.

Другим важным моментом является инфекция, проникающая из пародонтального кармана. Патогены часто отличаются нечувствительностью к процедурам, направленным против апикального периодонтита, и склонны к нарушению репаративных процессов после эндодонтической терапии.

Какие цели стоят перед повторным эндодонтическим лечением

К таковым относят обеспечение:

• Герметичной изоляции, необходимой для защиты от проникновения инфекции в корневой канал.
• Изоляции от коронкового участка зуба, гарантированно препятствующей повторной активизации микробов.

Если обтурация корневого канала выполнена на низком уровне, существенно возрастает риск колонизации микроорганизмами определенного зубного участка. Таковым становится промежуток между пломбировочным материалом и стенкой зуба. Действия специалиста, проводящего эндодонтического лечение, должны способствовать устранению очага патологического процесса. Этого удается достичь в 70 % случаев.

У остальных пациентов очевидной становится недостаточная эффективность консервативной терапии. В большинстве ситуаций (не менее 2/3 случаев) положение удается улучшить благодаря применению хирургических методов лечения, а также системной антибиотикотерапии. Прежде чем приступить к использованию антибиотиков, потребуется проведение микробиологического исследования.

Гарантия

Эндодонтическое лечение зубов в нашем Центре проводится в формате LifeTime Warranty в соответствии с Едиными стандартами качества Центра

Перелечивание зубных каналов — кропотливая работа, требующая опыта врача, использования современного высокоточного оборудования, качественных материалов, функциональных инструментов и качественного оборудования.

Мы предупредили риски возможных осложнений на каждом этапе, поэтому можем без опасения предоставлять пожизненную гарантию на лечение и перелечивание каналов.

• Современное обеспечение от высокоточной диагностики до дентального микроскопа.
• Безопасные пломбировочные материалы последнего поколения проверенных производителей с высокими эстетическими и прочностными характеристиками.
• В Центре работают высококлассные эндодонтисты, которые спасают даже приговоренные к удалению зубы.

Повторение эндодонтической терапии

Проведение эпидемиологических исследований подтвердило, что качество эндодонтического лечения существенно влияет на состояние периапикальных тканей зубов, прошедших через депульпацию.

В результате грамотно проведенной терапии у 90 % пациентов периапикальные ткани вернулись к прежнему здоровому состоянию. После эндодонтического лечения низкого качества избавить от патологии удавалось не более половины пациентов. Это позволяет сделать следующий вывод – обтурация корневых каналов, не способная обеспечить их герметичную изоляцию, не становится причиной устранения патологии периапикальных тканей.

После проведенного на низком уровне лечения зубов, имеющих признаки апикального периодонтита, довольно часто появляется потребность в повторных услугах стоматолога. Если после рентгенологического исследования его эффективность подтверждается, патологические процессы удается купировать в период от 2-х месяцев до 4-х лет. Отсутствие репарации в 4-летний срок позволяет делать предположения относительно постепенного изменения ситуации.

При подобных обстоятельствах становится возможным развитие персистирующей инфекции. Отсутствие источников инфицирования в виде вертикального перелома корня или глубокого пародонтального кармана является основанием к проведению повторной эндодонтической терапии. Лечебное воздействие позволяет устранить предполагаемую корневую микропроницаемость и перирадикулярную инфекцию.

При появлении очевидного неблагоприятного прогноза до истечения 4-х лет, повторное эндодонтическое лечение требует безотлагательного проведения. Апикальный периодонтит способен распространяться на зубы, в которых отсутствует пародонтальная патология, а пломбировка корневых каналов выполнена на высоком уровне.

Когда требуется перелечивание каналов

Если ранее было выполнено некачественное лечение каналов, зуб снова воспаляется. Инфекция выходит за пределы корня через естественное апикальное отверстие. Пульпит осложняется — переходит в периодонтит, гранулему, кисту с развитием воспалительных процессов на верхушке корня, которые расплавляют окружающую костную ткань.

Цель процедуры — устранение инфицирования зубных каналов, предупреждение распространения воспаления на околозубные ткани.

Основные причины повторного лечения каналов:

• Нарушение техники механической обработки, использование устаревшего оборудования, неправильное измерение длины — образуются пустоты, в которых свободно размножаются бактерии.
• Использование некачественных материалов, сомнительных методов пломбирования — каналы разгерметизируются, в них легко проникает инфекция, ровоцирующая воспаление.
• Заклинивание обломков стоматологических инструментов при прохождении каналов недостаточно квалификационным врачом — при невозможности извлечения провоцируют воспалительный процесс.
• Пропуск дополнительных каналов без высокоточной рентгенологической и и микроскопической диагностики — незаметный глазу дополнительный ответвленный канал не обрабатывается от инфекции.

Необходимость перелечивания зубных каналов свидетельствует о нарушении протоколов предыдущего лечения, использовании некачественных расходников и недостаточной технической оснащенности стоматологической клиники.

В нашем Центре вероятность врачебных ошибок, неточностей в постановке диагноза сведена к нулю

Мы используем высокоточное диагностическое оборудование, функциональные инструменты и качественные материалы. Использование микроскопа обязательно и уже включено в стоимость. Современные технологии позволяют врачу-эндодонтисту провести лечение так, чтобы пациент навсегда забыл о проблемах с зубами.

Левин Дмитрий Валерьевич Главный врач и основатель ЦПС «Доктор Левин»

Депульпированные зубы, не затронутые апикальным периодонтитом

К отдельной группе относятся зубы, у которых обнаружены признаки некачественно выполненной эндодонтической терапии, однако отсутствуют симптомы апикального периодонтита. Несмотря на это, проведенное на низком уровне лечение приводит к ежегодному ухудшению состояния некоторых из них, результатом чего становится потребность в повторении эндодонтических процедур.

Пациенты с подобной проблемой не нуждаются в срочной стоматологической помощи, благодаря чему к лечению зубов можно будет приступить в любое время. Нередко повторным эндодонтическим процедурам сопутствует замена реставрации в коронковой части зуба. Со стороны специалиста потребуется поставить пациента в известность относительно его состояния, и рекомендовать регулярное прохождение рентгенологического и клинического обследования.

В каких случаях перелечивание каналов не проводится

Существует ряд ситуаций, которые при всем желании и старании эндодонтиста, осложняют лечение и делают его неэффективным:

• вертикальный перелом зуба
• сильное разрушение анатомической коронки с невозможностью восстановления
• подвижность зубов вследствие воспаления пародонта

В таких случаях врач не может прогнозировать успех и гарантировать долгосрочный результат. Рациональным будет решение не тратить средства на лечение без гарантии, произвести бережное удаление и установить имплантат.

Этапы повторного лечения

Прежде чем приступить к повторному лечению зуба, важно установить причину низкой эффективности предыдущей терапии. С этой целью следует уточнить следующие моменты:

• имеются ли повреждения, дефекты в коронковой части зуба;
• на каком уровне осуществлялась механическая обработка корневых каналов, правильно ли выполнена их обтурация;
• существует ли вероятность проникновения инфекции из десневых карманов.

Определение и устранение ошибок первичного лечения позволит существенно повысить шансы на положительный прогноз повторной эндодонтической терапии.

Причиной некорректно проведенного лечения нередко становится неправильное формирование эндодонтического доступа. Расположение трепанационной полости может быть неправильным, а ее ширина недостаточной.

На начальном этапе повторной терапии специалист выполняет препарирование в коронковой части зубной полости. Это позволяет обеспечить необходимый доступ к месту расположения корневых каналов.

Для пломбирования последних потребуются корневые цементы и гуттаперча. После выполненной на низком уровне обтурации корневого канала, гуттаперчу безпроблемно удается устранить с помощью Н-файла.

В случаях, когда подобные действия вызывают сложности, специалист применяет другие безопасные способы. Чтобы размягчить гуттаперчу, применяются органические растворители (хлороформ). Далее материал подлежит удалению при помощи ручного файла.

Действия также могут производиться аккуратными движениями гибкого машинного никель-титанового инструмента, имеющего закругленную вершину. Такая особенность устройства существенно облегчает его продвижение вдоль стенок канала.

Нередко процесс распломбировки предусматривает неоднократное использование хлороформа. После того, как каналы распломбированы, последующие действия осуществляют в соответствии с традиционной методикой лечения зубов, имеющих нежизнеспособную пульпу.

Важно учитывать, что после первичной терапии негативные явления чаще всего возникают на фоне присутствия инфекции. Чтобы избежать этого, повторное эндодонтическое лечение должно включать качественное проведение асептической обработки, и устранение бактериальной флоры. С такими целями выполняется достаточное расширение корневого канала, преимущественно в апикальной трети. Инструментальная обработка выполняется одновременно с ирригацией достаточным количеством гипохлорита натрия. Завершающим этапом механических действий становятся промывания канала ЭДТА (этилендиаминтетрауксусной кислотой в объеме 10 мл).

Это способствует удалению присутствующего на стенках корневого канала смазанного слоя, а также скопления дентинных опилок, попавших в область латеральных каналов и дельтовидных ответвлений. В результате подобной чистки повышается эффективность введенных внутрь канала препаратов с противомикробным действием.

Подобно первичному лечению, повторная эндодонтическая терапия подразумевает два визита к стоматологу. Это условие становится обязательным, так как позволяет качественно обработать антибактериальными средствами корневой канал и дентин. Для проведения подобной процедуры предусмотрено долгосрочное применение препаратов гидроокиси кальция.

В первое посещение больной зуб обезболивают, производят его изоляцию с помощью коффердама, выполняют дезинфекцию. Весь старый пломбировочный материал, продукты распада и жизнедеятельности микробов извлекаются. Каналы очищаются и расширяются до необходимых размеров, обрабатываются гидрохлоридом натрия, Специалист на 2-3 месяца помещает в них пасту, созданную на основе гидроокиси кальция и физиологического раствора. Зуб герметично закрывают временной пломбой.

Во второе посещение:

• производится обезболивание пораженного зуба и его изоляция;
• извлекается временная пломба;
• выполняются очищение каналов от внесенного ранее лекарства, обильная медикаментозная обработка раствором гипохлорида натрия;
• каналы пломбируют гуттаперчевыми штифтами под рентген-контролем.

Контрольный осмотр был проведен 2 года спустя после приема антибиотика. Жалоб у пациента нет, открытия свищевого хода не наблюдалось. Это становится основной причиной приобретения периапикальными тканями клинических и рентгенологических признаков репарации. Пациенту назначают проведение герметичной обтурации корневого канала, и пломбирование эндодонтического доступа в коронке зуба с применением постоянного материала.

Как найти четвертый канал?

Необходимо использовать ультразвуковые насадки, предназначенные исключительно для этой цели. Они позволяют добиться лучшего обзора, кроме того являются более атравматичными, чем машинные инструменты.

Насадка, которая должна использоваться для обнаружения четвертого канала, должна быть небольшой, с алмазной поверхностью, не заостренной, чтобы избежать царапин и перфораций дна камеры. Использовать ее необходимо с охлаждением. Таким образом, у вас будет полный контроль на этапе поиска устьев.

После выявления вестибулярного и небного каналов, необходимо использовать увеличение х8. Алгоритм следующий: УЗ-наконечник устанавливаем на среднюю мощность, насадка помещается в устье МБ и направляется в сторону небного канала. Во время этой фазы насадка должна быть расположена мезиально, в том месте, где толщина дентина больше, чтобы избежать перфорации. В итоге глубина канавки составит около 0,5-1 мм, а протяженность в небном направлении около 1-2 мм (рис. 5).

Рис. 5.

После этого этапа канавку надо очистить под увеличением х10, и провести поиски устья четвертого канала. Если он не будет найден, то поиск закончится и будет проведена подготовка остальных каналов. Если обнаружен четвертый канал, первое, что нужно сделать — попытаться сразу понять его ход (независимый или впадающий в МБ), чтобы избежать перелома файлов.

Когда консервативные методы неэффективны

В ситуации, когда повторное проведение эндодонтического вмешательства не позволяет выполнить обтурацию канала, проводят оценку качества лечебных действий. Правильное выполнение всех манипуляций означает, что низкая эффективность терапии связана с распространением присутствующей в карманах пародонта инфекции.

В ситуации, когда 6-месячное лечение гидроокисью кальция демонстрирует минимальную эффективность, проводится системная антибиотикотерапия. При этом необходимо учитывать, что большинство представителей флоры ротовой полости имеют низкую чувствительность к лекарственным препаратам.

У пациентов, не прошедших микробиологическое исследование, лечение осуществляют с использованием Пенициллина. В осложненных случаях его комбинируют с Метранидозолом.

Помимо перечисленных препаратов необходимый эффект оказывает Клиндамицин. Данное средство назначается при непереносимости препаратов пенициллинового ряда.

В случаях длительно протекающего воспалительного процесса и образования свища, в очаг патологии могут проникать различные представители микрофлоры. Местом их обитания могут быть корневые каналы, органы ЖКТ, а также окружающая среда. Результатом этого становится развитие суперинфекций, отличающихся повышенной стойкостью к антибиотикотерапии. Перед выбором правильного лекарственного средства проводится микробиологический анализ микрофлоры, определяющий степень ее сопротивляемости медикаментам.

Формы пульпита

Воспалительный процесс в корневых каналах зуба может протекать в обратимой и необратимой форме. Обратимую форму пульпита, которая не требует удаления внутренних тканей зуба, можно вылечить, устранив причину воспаления и установив пломбу. В свою очередь, при необратимой форме устранение причины заболевания не снимает воспаления пульпы.

Необратимый пульпит является весьма серьёзной проблемой, которую можно решить, только удалив поражённые ткани методом механической или инструментальной обработки корневых каналов.

Хроническое воспаление пульпы чаще всего становится исходом острого пульпита. Однако хроническое течение процесса возможно с самого начала. Первично хронический процесс может возникнуть в случае, когда пациент имеет ту или иную соматическую патологию, принимает кортикостероидные или другие противовоспалительные препараты, лучевую терапию, химиотерапию. При этом острая стадия заболевания нивелируется
«Обоснование модификации классификаций пульпитов» Скрипникова Т. П, профессор, Заслуженный врач Украины[1]

Хирургическое лечение

Удаление периапикального очага патологии хирургическим путем приносит положительные результаты при повторной терапии зубов, не поддающихся консервативным методам терапии. Иссечению подлежат очаг воспаления и апикальная часть корня (размером 1-3 мм).

Благодаря полному устранению патогенов стимулируются репарационные процессы в периапикальных тканях. Однако устранить микроорганизмы полностью удается не всегда. В некоторых случаях это становится причиной недостаточной результативности оперативного лечения. Для ее повышения объединяют хирургическую коррекцию и системную антибиотикотерапию, о которой упоминалось ранее.

Все сказанное выше позволяет подвести итог – антибактериальная терапия обязательно входит в схему повторного эндодонтического лечения. Вид применяемых методов не имеет принципиального значения. Характер использования антибиотиков (местный, или местный и системный вместе) определяется индивидуальными особенностями развития патологии.

Из чего складывается стоимость

При перелечивании зубных каналов стандартная стоимость лечения складывается из позиций:

• диагностическая ревизия под микроскопом
• механическая и медикаментозная обработка каналов
• 3D-пломбирование каналов
• восстановление формы зуба

Цена зависит от количества каналов. По умолчанию в стоимость включены:

• консультация стоматолога-эндодонтиста
• местная анестезия
• использование микроскопа
• применение коффердам и оптагрейт

При необходимости дополнительных мероприятий к стоимости добавится:

• распломбировка каналов, запломбированных резорцин-формалиновым методом или цементом
• извлечение штифта или инородного тела из канала
• временное пломбирование лечебными пастами

Просим принять во внимание — иногда окончательную стоимость перелечивания каналов зубов невозможно предсказать заранее. Каждый случай индивидуален, только после рентген-диагностики и ревизии зуба под микроскопом можно составить полноценную смету, определить количество визитов.

Как устроены зубы человека

Строение человеческого зуба нельзя назвать сложным. Видимая часть зуба (корона) находится над десной, а внутри десны расположены корни зуба. Они служат крепежом к костям челюсти. Как мы говорили в начале статьи, внутри зуба размещён канал (корневой), содержащий сосуды, а также нервную ткань – вместе они именуются пульпой. Благодаря нервным окончаниям зубы способны сигнализировать нам о возникновении инфекций или агрессивном воздействии внешних факторов. Снаружи зуб покрыт защитным слоем – эмалью. Сама же твёрдая ткань зуба именуется дентином. Дентин и эмаль в основном состоят из минеральных веществ (на 96 и 70 процентов соответственно).