Тяжело в учении — легко в бою. Анатомия верхнего шестого

3D диагностика и принципы визуализации 3-х моляров нижней челюсти

Рогацкин Д. В. Врач-рентгенолог ООО «Ортос» (Смоленск)

Фрагмент главы готовящейся к печати книги «Радиодиагностика в стоматологии. 2D/3D».

Зубы 48, 38, называемые часто «нижними зубами мудрости» как правило имеют двух — или трехкорневое строение, но при этом длина и конфигурация корней чрезвычайно вариабельны. Это могут быть как короткие сросшиеся корни, так и непомерно длинные изогнутые с выраженной дивергенцией (рис. 1).

Рис. 1. Фрагмент панорамной томограммы, область моляров нижней челюсти слева. Передний корень зуба 38 увеличен в размере, искривлен. Тень корня пересекает просвет нижнечелюстного канала.

Существует целый ряд клинических показаний для удаления третьих моляров нижней челюсти, однако оперативное вмешательство нередко бывает сложным и осложненным, поэтому на этапе планирования имеется необходимость проведения тщательной предоперационной диагностики. Это обусловлено тем, что данные зубы занимают дистальное положение в зубном ряду и нередко находятся в состоянии ретенции. Согласно современным исследованиям, осложнения, связанные с повреждением нижнечелюстного нерва, возникают в среднем в 13% случаев от общего числа удалений (Wang et. al., 2016). Традиционная диагностика положения нижнечелюстного канала относительно корней третьего моляра с помощью панорамного снимка уже не может считаться достаточной и объективной. В ряде случаев, выполненное с целью уточнения трехмерное исследование вынуждает хирурга менять тактику вмешательства (Matzen et. al, 2013).

Ретенированными зубами называют зубы, которые прорезались неполностью, в связи со сложными для прорезывания условиями, или сформировались импактными, то есть полностью погруженными в костную ткань.

Для описания положения третьего моляра можно рекомендовать принципы, заложенные в классификациях Винтера и Пэлла-Грегори. Винтер (Winter, 1926) оценивал положение вертикальной оси зуба мудрости относительно 2-го моляра и определил 5 вариантов положения – вертикальное (V – на рис. 2), мезиальный наклон (М – на рис. 2), горизонтальное положение (Н – на рис. 2), трансверзальное положение, дистальный наклон и инверсию. К этому следует добавить, что зуб мудрости может также находиться в эктопированном положении – то есть за пределами зубного ряда, например в ветви челюсти. Классификация по Пэлл-Грегори (Pell&Gregory, 1933) основана на определении степени погружения 8-го зуба относительно коронки 7-го и степени перекрытия коронки 8-го костной тканью переднего края ветви челюсти. Авторы выделяют 3 класса перекрытия (рис. 2):

• 1 – коронка не перекрыта костной тканью
• 2 – костная ткань перекрывает до половины поверхности коронки
• 3 – коронка полностью погружена в костную ткань по вертикали

и 3 уровня погружения:

• А – коронка 3го моляра контактирует с коронкой 2-го моляра
• В — коронка 3го моляра контактирует с пришеечной областью 2го моляра
• С — коронка 3го моляра контактирует с корнем 2-го моляра

В зависимости от класса, уровня и соотношения корня с нижнечелюстным нервом хирург выбирает способ фрагментации зуба и определяет тактику оперативного вмешательства (Maegawa et al., 2003).

Рис. 2. Иллюстрация к классификации положения 3х моляров нижней челюсти по Pell&Gregory, Winter. Визуализация на основе панорамных томограмм. Столбцы по вертикали: V – вертикальное положение, М – мезиальный наклон, Н – горизонтальное положение. Ряды по горизонтали: А, В, С — уровни погружения (пояснение в тексте). Цифрами в ячейках таблицы указана степень перекрытия коронки костной тканью.

В 2015м году итальянскими исследователями (Maglione et al.) была предложена детальная и довольно сложная классификация соотношения корней ретенированного зуба мудрости и нижнечелюстного нерва. Авторы выделили 7 классов и целый ряд подклассов. Вероятно, предложенная градация имеет важное клиническое значение, но с точки зрения первичной диагностики и описания томограммы такая детализация может расцениваться как излишняя. С диагностической целью китайские специалисты предлагают всего лишь констатировать, что нерв проходит ниже зуба, вестибулярно от корня, язычно или между корней (Wang et. al., 2016). В данном контексте такой подход является наиболее простым и логичным. Однако есть целый ряд нюансов, связанных с особенностями виртуального позиционирования системы координат программного обеспечения.

Прежде всего, адекватно оценить соотношения корня и нижнечелюстного канала при наличии минимума опций и использовании неинтерактивной системы координат, фиксированной в антропометрическом положении, достаточно сложно. В этом случае исследуемая область визуализируется в косом сечении без учета индивидуального строения и положения зуба, форма, размер и соотношение структур передается с искажением, отсутствует информация о соседнем зубе (рис. 3). Для получения наиболее информативного изображения необходимо ориентировать аксиальную и сагиттальную плоскости соответственно мезио-дистальной протяженности канала, с учетом его положения и конфигурации, а корональную фиксировать в точке наибольшего прилегания корня к нерву (рис. 4, 11). Оптимальная визуализация осуществляется в трех измерениях с указанием места, через которое проходит основное сечение. Рабочая глубина слоя для аксиального и коронального сечения рекомендуется минимальная, для сагиттального (мезио-дистальное сечение) – зонограмма от 3 до 10 мм. Кроме того, для каждого случая необходима стандартизированная полипозиционная визуализация объектов – отдельно зуба, с целью оценить его строение и конфигурацию (рис. 5), и отдельно соотношения корня с нижнечелюстным нервом если визуально определяется их контакт (рис. 6). С этой целью можно рекомендовать следующие формулировки:

• I – inferior – нерв находится в нижней позиции относительно зуба. Периапикально (апикально) при вертикальном положении и мезиальном наклоне – IA (рис. 7), перирадикулярно при горизонтальном положении – IR (рис. 6). В случае одновременного перирадикулярного нижнего прилегания и периапикального дистального, при горизонтальном положении или мезиальном наклоне – IRD (рис. 8).
• L – lateralis – нерв находится сбоку от зуба. LL – лингвально или LB – буккально (рис. 4).
• IR – inter-radicularis – нерв находится между корней в области фуракции. В этом случае может быть два варианта: IR1 – верхушки корней не смыкаются под нервом (рис. 9), IR2 – верхушки корней смыкаются под нервом охватывая его кольцом (рис. 10).

Рис. 3. Пример некорректной визуализации зуба 48 и его соотношения с нижнечелюстным нервом.

Рис. 4. Тот же зуб (рис. 3), корректная МPR визуализация с использованием интерактивной системы координат и регулируемой глубины выделенного слоя. Прицельная визуализация зуба 48 и нижнечелюстного канала. Глубина выделенного слоя 5 мм. Уровень погружения В, степень перекрытия коронки 3, положение М, соотношение с нервом LL – В3, M, LL (пояснение в тексте).

Рис. 5. Прицельная визуализация зуба 46, MPR. Аксиальное сечение продольно вдоль дистального («верхнего») корня. Двухкорневое строение, определяется перикорональное снижение плотности костной ткани полусферической формы, соответствующее начальным признакам развития одонтогенной кисты. С3, H, IRD.

Рис. 6. Тот же зуб (рис. 5), поперечное и продольное сечение (корональный и сагиттальный реформаты), прицельная визуализация соотношения корня зуба 48 с нижнечелюстным нервом. Корректное расположение координат для определения нижнего прилегания к корню по протяженности.

Рис. 7. Корректное положение координат с целью визуализации соотношения переднего корня зуба 48 с нижнечелюстным нервом при В2, V, IA.

Рис. 8. Трехмерная визуализация нижнего и дистального соотношения корня зуба 48 с нижнечелюстным нервом по протяженности. С3, H, IRD, протяженность 10 мм.

Рис. 9. MPR, положение нерва между корней зуба 38 без смыкания апексов. В2, М, IR1.

Рис.10. MPR, положения нерва между корней зуба 38 с сомкнутыми апексами. С3, М, IR2.

Приведенные выше сокращения и обозначения, характеризующие положение третьих моляров и соотношение их корней с нижнечелюстным каналом, могут быть использованы в качестве индексов при статистических исследованиях. Например, на рис. 4 положение зуба соответствует индексу В3, M, LL, где В – уровень погружения, 3 – степень перекрытия коронки, М – положение зуба относительно вертикальной оси и LL – соотношение с нервом (см. рис 2).

В ряде случаев нижнечелюстной канал определяется как находящийся на некотором расстоянии от корня ретенированного зуба (рис. 11). Кроме того, имитировать просвет нижнечелюстного канала может имеющееся в нижней позиции костномозговое пространство (рис. 12).

Рис. 11. Поперечное и продольное сечение через мезиальный корень зуба 38. Корень искривлен в веситбуло-оральном направлении, апикальная часть находится на расстоянии от канала нижнечелюстного нерва.

Рис. 12. MPR. Визуализация дистального корня зуба 38. В3, M, LL. Латерально-лингвальное положение нерва относительно корня, периапикально снижение плотности костной ткани за счет наличия костномозгового пространства.

Контакт зуба с нервом может быть как точечным, так и на определенном протяжении относительно поверхности зуба, например нижнее и дистальное прилегание при мезиальном наклоне и горизонтальном положении (рис. 5, 6, 8). В таких случаях следует указывать место и протяженность предполагаемого контакта.

Таким образом, в процессе первичной диагностики состояния и положения третьих моляров нижней челюсти следует оценивать и описывать следующие аспекты:

• Форму, конфигурацию и степень сохранности собственно зуба;
• Степень погружения относительно 2го моляра;
• Степень перекрытия коронки костной тканью;

Наличие или отсутствие наклона вертикальной оси 3го моляра относительно 2го, наличие инверсии, поперечного положения или эктопии;

• Соотношение корня с нижнечелюстным каналом;
• Наличие паталогических изменений окружающей костной ткани.

Полностью прорезавшиеся третьи моляры могут быть частично перекрыты мягкими тканями ретромолярной области, что способствует развитию перекоронита – воспаления нависающего десневого капюшона, что в свою очередь создает условия для формирования парадентальной кисты – кисты Крейга, ретромолярной кисты (рис. 13). Данная киста, как и радикулярная, является воспалительной, то есть возникает вследствие хронического воспалительного процесса. Как самостоятельное патологическое состояние описано в 1976г (Craig). Развивается в пришеечной области стоящих в зубном ряду или незначительно погруженных по вертикали зубов мудрости, чаще дистально, но может формироваться также с язычной или вестибулярной поверхности (рис. 14). В процессе своего развития разрушает костную ткань в ретромолярной области, легко нагнаивается, осложняет удаление причинного зуба, в редких случаях наблюдается спонтанный регресс парадентальной кисты.

Рис. 13. MPR. Парадентальная киста в ретромолярной области связанная с зубом 38.

Рис. 14. MPR. Парадентальная киста с вестибулярным типом роста, связанная с зубом 38.

Наиболее частым паталогическим состоянием, связанным с наличием ретенированного зуба мудрости, является одонтогенная киста, которую традиционно называют фолликулярной. В отличие от околозубной кисты Крейга, она не является воспалительной и может развиваться вокруг коронки любого ретенированного зуба. Определение «фолликулярная» в современных классификациях уже не используется или упоминается как синоним, поскольку данный термин был признан некорректным (Browne&Smith,1991). Во-первых, определение «фолликулярная киста» гораздо раньше, чем в стоматологии было применено в гинекологии и дерматологии. Во-вторых, процесс исходит не собственно из фолликула зуба, а из сохранившегося эмалевого эпителия сформированной коронки зуба. В англоязычной литературе для данного паталогического состояния используется определение dentigeros cyst – «зубная киста», «киста от зуба», то есть, по сути, перевод термина cysta odontogenica – одонтогенная киста.

Определение «зубосодержащая киста» (“tooth-bearing”) является не корректным, поскольку в просвете кисты при данном паталогическом состоянии находится только коронка зуба, оболочка фиксирована в пришеечной области, а корень остается в интактной костной ткани.

Радиологически на двухмерных снимках обычно различают центральный, латеральный и циркумферентный тип роста зубных кист (Shear&Speight, 2007). При центральном типе просветление равномерно окружает коронку по периметру, при латеральном — просвет кисты распространяется в одну сторону от коронки — мезиально или дистально. При циркумферентном типе роста тень зуба полностью проецируется на просвет кисты, создается впечатление, что она «обволакивает» большую часть корня. Однако, такой эффект следует скорее рассматривать как двухмерную проекционную суммацию просвета кисты и тени зуба. При работе с трехмерным изображением актуальным остается определение центрального (рис. 15) и латерального типа роста одонтогенной киты. При латеральном типе мезиальный рост обычно наблюдается от зубов с мезиальным наклоном или горизонтальным положением оси зуба (рис. 16) и деструкции подвергается собственно тело нижней челюсти каудально. Такие кисты довольно быстро вызывают симптоматику, связанную с компрессией нижнечелюстного нерва или нагноением. При дистальном типе роста разрушению подвергается угол и ветвь челюсти (рис. 17). Такие кисты встречаются редко, могут достигать больших размеров и долгое время не давать никакой симптоматики. В обоих случаях коронка определяется как полностью находящаяся в просвете деструкции, а корень, как располагающийся большей частью в костной ткани.

Рис. 15. MPR. Одонтогенная (фоликулярная) киста от зуба 48 с центральным типом роста.

Рис. 16. MPR. Одонтогенная киста от зуба 38 с латеральным мезиальным типом роста.

Рис. 17. MPR. Одонтогенная киста от зуба 38 с латеральным дистальным типом роста.

Дифференцировать простые одонтогенные кисты следует от связанных с зубами одонтогенных кератокист (рис. 18), воспалительных парадентальных кист (рис. 13, 14), интралюминальных (unicistic, однокамерных) амелобластом (рис. 19) и одонтогенных амелобластических фибром (рис. 20).

Рис. 18. Панорамный реформат. Кератокиста связанная с зубом 48.

Рис. 19. MPR. Интралюминальная амелобластома связанная с зубом 37.

Рис. 20. MPR. Амелобластическая фиброма связанная с зубом 37.

Третьи моляры нижней иногда развиваются аномально. Наиболее частой аномалией развития зубов мудрости является радикулярная диляцерация – искривления корня под большим углом (рис. 1, 21) и наличие дополнительного язычного корня (рис. 22). Кроме того, сами по себе третьи моляры могут быть сформированы в виде простой или составной одонтомы (рис. 23).

Рис. 21. Сагиттальный реформат мезио-дистальное сечение области зубов 37, 38. Диляцерация корня зуба 38.

Рис. 22. MPR. Прицельная визуализация дополнительного язычного корня (radix entomolaris) зуба 38. Корень искривлен под прямым углом относительно оси зуба.

Рис. 23. MPR. Составная одонтома развившаяся вместо зуба 48, импакция зуба 37, 4хкорневое строение зуба 37, положение нижнечелюстного нерва между корней зуба 37.

Сведения об авторе/литература Рогацкин Дмитрий Васильевич, врач-рентгенолог ООО «Ортос», Россия, г. Смоленск

Rogatskin D. V., radiologist, LLC Ortos, Russia, Smolensk

3D diagnostics and visualization principles of 3 molars of the lower jaw

Аннотация. Согласно современным исследованиям, осложнения, связанные с повреждением нижнечелюстного нерва, возникают в среднем в 13% случаев от общего числа удалений. Традиционная диагностика положения нижнечелюстного канала относительно корней третьего моляра с помощью панорамного снимка уже не может считаться достаточной и объективной. В данной статье, которая является фрагментом из книги «Радиодиагностика в стоматологии. 2D/3D», описаны принципы и методы визуализации 3-х моляров нижней челюсти. Описания дополнены подробными иллюстрациями из врачебной практики.

Annotation. According to modern research, complications associated with damage to the mandibular nerve occur on average in 13% of the total number of removals. The traditional diagnosis of the position of the mandibular canal relative to the roots of the third molar using a panoramic image can no longer be considered sufficient and objective. In this article, which is a fragment from the book “Radio Diagnostics in Dentistry. 2D / 3D ”, describes the principles and methods of visualization of 3 molars of the lower jaw. Descriptions are supplemented by detailed illustrations from medical practice.

Ключевые слова: нижние зубы мудрости; повреждения нижнечелюстного нерва; ретенированные зубы; фолликулярная киста; трехмерные изображения.

Key words: lower teeth of wisdom; damage to the mandibular nerve; retarded teeth; follicular cyst; three-dimensional images.

Литература

1. Maglione M, Costantinides F, Bazzocchi G. Classification of impacted mandibular third molars on cone-beam CT images. J Clin Exp Dent. 2015;7(2):e224-31.
2. Winter G.B. Impacted mandibular third molars. St Louis: American Medical Book Co.; 1926. p. 241–79.
3. Pell GJ, Gregory BT. Impacted mandibular third molars: classification and modified techniques for removal. Dent Digest 1933;39:330–338.
4. Dongmiao Wang, Tangyi Lin, Yanling Wang, Chao Sun, Lianfeng Yang, Hongbing Jiang, Jie Cheng. Radiographic features of anatomic relationship between impacted third molar and inferior alveolar canal on coronal CBCT images: risk factors for nerve injury after tooth extraction. Arch Med Sci. 2021 Apr;14(3):532-540.
5. Matzen LH, Christensen J, Hintze H, Schou S, Wenzel A. Influence of cone beam CT on treatment plan before surgical intervention of mandibular third molars and impact of radiographic factors on deciding on coronectomy vs surgical removal. Dentomaxillofac Radiol. 2013;42(1):98870341.Epub 2012 Aug 29.
6. Hidenobu Maegawa, Kazuo Sano, Yoshimasa Kitagawa, Toshiyuki Ogasawara, Kazuki Miyauchi, Joji Sekine, Tsugio Inokuchi, Preoperative assessment of the relationship between the mandibular third molar and the mandibular canal by axial computed tomography with coronal and sagittal reconstruction Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003;96:639-46
7. Craig GT. The paradental cyst. A specifi c infl ammatory odontogenic cyst. Br Dent J 1976;141:9-14.
8. Browne RM, Smith AJ. Pathogenesis of odontogenic cysts. In: Browne RM, editor. Investigative Pathologyof the Odontogenic Cyst. Boca Ratonl: CRC Press; 1991. pp. 88–10
9. Shear M, Speight P: Cysts of the oral and maxillofacial regions, ed 4, Oxford, 2007, Blackwell.