Пульпит: симптомы и лечение, удаление нерва в зубе

• методы лечения пульпита в стоматологии,
• как удаляют нерв из зуба – видео, этапы терапии,
• больно ли удалять нерв из зуба.

Пульпит – это воспаление расположенного внутри зуба сосудисто-нервного пучка, который в стоматологии называют термином «пульпа зуба». Сосудисто-нервный пучок располагается в центре зуба (в полости, которую стоматологи называют пульповой камерой), а также в корневых каналах. Через верхушки корневых каналов сосуды и нервы пульпы анастомозируют с сосудами и нервами за пределами зуба. Название такого заболевания как пульпит – возникло из сочетания слова «пульпа» и окончания «ит» (последнее обозначает наличие воспаления).

В статье посвященной причинам развития пульпита (вы можете ознакомиться с ними по ссылке выше) – мы уже писали, что главной из причин является длительно существующий кариес зуба. В результате кариозного процесса в твердых тканях зуба происходит формирование кариозной полости, стенки которой содержат большое количество инфекции. Когда толщина здоровых тканей зуба, отделяющих пульпу от кариозной полости, станет тонкой – инфекция начнет проникать внутрь полости зуба, вызывая воспаление пульпы.

Воспаление пульпы дает характерную симптоматику – боль. В большинстве случаев лечение будет требовать удаления воспаленной пульпы из полости зуба и корневых каналов, однако в некоторых случаях возможна и консервативная терапия. Последняя возможна только на ранних стадиях воспаления и у определенных групп пациентов (об этом мы также расскажем ниже).

Как выглядит удаленная пульпа зуба –

Симптомы пульпита зуба –

Боль при пульпите может быть разной степени выраженности – от незначительной болезненности, которая провоцируется термическими раздражителями, и до острых приступообразных самопроизвольных болей, от которых хочется лезть на стенку. Учитывая разницу в симптоматике, принято выделять 2 формы этого заболевания. Ниже мы описали – какие будет иметь пульпит симптомы и лечение в каждом их этих случаев.

• Острая форма пульпита –для этой формы характерны острые приступообразные боли, которые возникают особенно в ночное время. Характерно, что боль нарастает, при этом безболевые промежутки становятся все короче. Как правило, боль возникает самопроизвольно, т.е. без участия, например, термических раздражителей. Однако в безболевой промежуток она в некоторых случаях может провоцироваться холодом или горячей водой. При пульпите характерно, что после устранения раздражителя боль сохраняется еще около 10-15 минут (это позволяет отличать боль при пульпите – от болей при глубоком кариесе).
  При последнем боль прекращается сразу после прекращения воздействия раздражителя. Очень часто пациенты даже не могут указать – какой зуб именно болит, что связано с иррадиацией боли по нервным стволам. Боли нарастают из-за постепенного перехода воспаления от серозного – к гнойному. При развитии гнойного воспаления в пульпе боли становятся пульсирующими, стреляющими, а безболевые промежутки практически полностью исчезают.

• Хроническая форма пульпита –при этой форме воспаление носит невыраженный характер. Пациенты обычно жалуются на небольшие ноющие боли, возникающие чаще всего от воздействия тепловых и холодовых раздражителей. Иногда, кстати, при этой форме боли могут и вообще отсутствовать. Имейте в виду, что хроническая форма пульпита может периодически обостряться, и в периоды обострения воспаления – симптомы будут точно такие же, как и при острой форме.

Фазы болезни

Классификация любой болезни способствует быстрой и корректной диагностике, и выбору эффективного метода лечения для пациента. В случае с пульпитом все относительно просто, всего два подвида — острый и хронический.

Первый вид воспаления возникает при запущенной форме кариеса. Бактерии разрушают эмаль зуба, дентин, инфекция попадает в пульпу. Заболевание сопровождается ноющей, резкой болью, которая усиливается при механическом или термальном воздействии на зуб. Могут возникать сильные болевые приступы в ночное время.

Интересно, что острому пульпиту подвержены только взрослые. Анатомическое строение челюсти ребенка защищает его от недуга.

Этот вид бывает очаговым и диффузным. Для очагового воспаления характерно локальное поражение пульпы, близко расположенной к кариозной полости. Сопровождается пульсирующей болью вокруг пораженного зуба. Длится примерно 2-3 дня.

Дальше процесс переходит на следующую стадию — поражение всех тканей зубного нерва. Болевой синдром с пульсирующего сменяется на постоянный, неприятные ощущения распространяются на всю челюсть. В полости зуба образует гной. Фаза длится не более двух недель. Если не начать своевременное лечение пульпита, то патология переходит в хроническую стадию.

Лечение пульпита зуба: методы

Лечение пульпита чаще всего проводится при помощи депульпирования зуба. Этот метод подразумевает полное удаление нерва в зубе, после чего врач механически расширяет и затем пломбирует корневые каналы. У пациентов молодого возраста (при условии обращения на раннем этапе воспаления) возможно провести лечение с сохранением живой пульпы зуба.

Конечно, лучше всего оставлять нерв живым, ведь депульпированные зубы становятся более хрупкими, а также изменяют свой цвет на более серый. Однако в большинстве случаев использование биологической методики лечения пульпита невозможно, т.к. пациенты крайне редко обращаются в самом начале воспаления пульпы (при только что возникших первых симптомах). Также определяющую роль в выборе этого метода играет и возраст – этот метод показан к применению только у людей младше 25-27 лет.

Ниже мы подробно расскажем о традиционном лечении пульпита (о консервативном методе читайте по ссылке выше). Кстати по официальной статистике – лечение пульпита проводится некачественно в 60-70% случаев, что требует последующего перелечивания зуба. Связано это с некачественным пломбированием корневых каналов.

Обследование

Для определения точного диагноза зубной врач проводит первичный осмотр. Т.к. пульпит развивается на фоне других заболеваний, то диагностика включает в себя 4-5 этапов. Начинается процедура с общения с пациентом. Важно понять, в какой стадии находится воспаление, что особенно важно при хроническом пульпите. Поэтому врач просит подробно описать характер болей. Затем осуществляется «ручной» осмотр, с использованием медицинских инструментов (стоматологического зеркала и пр.). Дополнительно врач проверяет чувствительность пораженного зуба на изменение температуры и воздействие слабым зарядом электрического тока.

Завершает осмотр рентгенологическое обследование, для оценки состояния зубного нерва и каналов. После сбора информации и анализа снимка врач планирует процесс лечение пульпита и согласовывает его с пациентом.

Как удаляют нерв из зуба – видео, этапы

Удаление нерва зуба является классическим методом лечения пульпита. Его суть заключается в проведении следующих этапов –

• высверливание всех пораженных кариесом тканей (рис.2),
• удаление пульпы зуба (проводится при помощи специального инструмента),
• механическое расширение каналов (рис.3),
• пломбирование каналов корня зуба (рис.4),
• пломбирование коронковой части куба (рис.5).

Лечение пульпита: этапы депульпирования зуба

Ниже мы более подробно распишем каждый этап лечения пульпита, возможно, эта информация поможет вам выявить горе-стоматолога, и предупредить некачественное лечение и его осложнения.

Клинические исследования

Проведенные клинические исследования доказали, что регулярное применение профессиональной зубной пасты АСЕПТА РЕМИНЕРАЛИЗАЦИЯ уже через 4 недели улучшило состояние эмали на 64% и снизило чувствительность зубов на 66%.

Источники:

1. Клинико-лабораторная оценка влияния отечественной лечебно-профилактической зубной пасты на основе растительных экстрактов на состояние полости рта у больных простым маргинальным гингивитом. д.м.н., профессор Еловикова Т.М.1, к.х.н., доцент Ермишина Е.Ю. 2, д.т.н. доцент Белоконова Н.А. 2 Кафедра терапевтической стоматологии УГМУ1, Кафедра общей химии УГМУ2
2. Изучение клинической эффективности лечебно-профилактических средств линии «Асепта» при лечении воспалительных заболеваний пародонта (А.И.Грудянов, И.Ю. Александровская, В.Ю. Корзунина) А.И. ГРУДЯНОВ, д.м.н., проф., руководитель отделения И.Ю. АЛЕКСАНДРОВСКАЯ, к.м.н. В.Ю. КОРЗУНИНА, асп. Отделение пародонтологии ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий, г. Москва
3. Роль противовоспалительного ополаскивателя в лечении заболеваний пародонта (Л.Ю. Орехова, А.А. Леонтьев, С.Б. Улитовский) Л.Ю. ОРЕХОВА, д.м.н., проф., завкафедрой; А.А. ЛЕОНТЬЕВ, врач-стоматолог; С.Б. УЛИТОВСКИЙ, д.м.н., проф. Кафедра терапевтической стоматологии СПб ГМУ им. акад. И. П. Павлова
4. Отчет по определению/подтверждению профилактических свойств средств индивидуальной гигиены полости рта «АСЕПТА PLUS» Реминерализация врач-исследователь А.А. Леонтьев, зав. кафедрой профилактической стоматологии, д.м.н., профессор С.Б. Улитовский Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, кафедра профилактической стоматологии
5. Клинические исследования антисенситивной зубной пасты «Асепта Сенситив» ( А.А. Леонтьев, О.В. Калинина, С.Б. Улитовский ) А.А. ЛЕОНТЬЕВ, врач-стоматолог О.В. КАЛИНИНА, врач-стоматолог С.Б. УЛИТОВСКИЙ, д.м.н., проф. Кафедра терапевтической стоматологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова

Алгоритм лечения пульпита на конкретном примере –

Если у вас пульпит – лечение однокорневого зуба с одним каналом проводится обычно в 2 посещения (во второе посещение уже ставится постоянная пломба). В многокорневых зубах, у которых значительно большее количество каналов (от 2 до 4) – лечение пульпита проводится в 3 посещения.

Категоричным является правило – постоянная пломба на зуб не ставится в одно посещение с пломбированием корневых каналов, т.е. пломбировочный материал в корневых каналах должен сначала затвердеть (испариться влага). Только после этого можно ставить постоянную пломбу. Но для экономии времени часть стоматологов пренебрегают этим. Ниже мы рассмотрим алгоритм лечения пульпита многоканального зуба в три посещения.

Будем лечить или пусть живет?

Часто боязнь врачей заставляет нас обходиться подручными методами. Мы принимаем обезболивающие, голодаем, терпим, в надежде, что резкая боль пройдет сама. Действительно ли можно «переждать» обострение, или лучше вовремя получить профессиональную помощь? Давайте разберемся.

Чтобы найти правильный метод лечения болезни, нужно знать истоки ее появления. Сердцевина зуба, или пульпа отвечает не только за чувствительность зубов, но и обеспечивает выработку дентина. Ткань укрепляет зуб изнутри.

Анатомические особенности пульпы зависят от типа зубов. В боковом ряду, как правило, расположена камера с тремя зубными каналами. Передний ряд и резцы имеют по одному разветвлению. Логично, что коренные зубы лечить гораздо сложнее, чем клыки или премоляры.

Патологические изменения в тканях пульпы образуют отек, вызывая нестерпимую боль. Болевой синдром усиливается при контакте с горячей пищей или при нажатии на зуб.

Первое посещение:

Анестезия или больно ли удалять нерв из зуба –

Насколько больно лечить пульпит: безусловно очень больно, если вы решите сделать это без анестезии. К счастью, современные анестетики позволяют полностью решить эту проблему. Если после анестезии вам по-прежнему будет больно, то это может быть связано с недостаточно сильным анестетиком, либо неправильной техникой постановки анестезии. Последнее обычно бывает, когда врач пытается обезболить большие коренные зубы на нижней челюсти (там ставится сложная по технике мандибулярная анестезия).

Пример проведения анестезии (видео) –

Высверливание всех кариозных тканей бормашиной –

Во-первых – на этом этапе удаляют все кариозные ткани. Во-вторых – частично удаляются и здоровые ткани зуба, а именно все ткани зуба над пульповой камерой и устьями корневых каналов. Это необходимо, что обеспечить визуализацию устьев корневых каналов и удобство их обработки инструментами. На рис.6-7 вы можете увидеть границы иссечения твердых тканей зуба при лечении пульпита. На рис.8 – вид устьев корневых каналов после того, как были высверлены в необходимом объеме ткани зуба.

Изоляция зуба от слюны –

Это делается при помощи коффердама. Изоляция необходима, чтобы в корневые каналы вместе со слюной не попала инфекция из полости рта. Это стандартная международная практика, но в России коффердам чаще можно увидеть, только когда врач пломбирует зуб. В норме – любая работа с корневыми каналами должна проводиться с использованием коффердама.

Удаление пульпы из коронки зуба и корневых каналов –

Проводится специальными инструментами, предназначенными для работы в каналах. На рис.9 вы можете увидеть пульпу зуба, намотанную на такой инструмент. Кстати, в видео 1, которое мы разместили выше – показывается процесс удаления пульпы. На видео ниже хорошо видно момент, когда происходит удаление пульпы зуба из корневого канала (время – 1 минута 5 сек.).
Лечение пульпита: видео удаления нерва из зуба

Измерение длины корневых каналов в зубе –

Это один из самых важных этапов, т.к. если длина каждого канала будет определена неправильно, то это вызовет –

• либо недопломбирование каналов, что приведет к осложнениям по окончании лечения,
• либо перепломбирование каналов, что может привести к длительным болям и травме нижнечелюстного нерва.

Измерение длины каналов проводится в идеале при сочетании рентгенологического метода и использования «апекслокатора». В этом случае сначала в каждый корневой канал по очереди вводятся специальные инструменты К-файлы (рис.10), которые при помощи тонкого электрода присоединяются к апекслокатору (рис.12). К-файлы постепенно продвигают вглубь корневого канала до тех пор – пока на экране апекслокатора не будет сигнала, что кончик инструмента достиг верхушки корня зуба.

Необходимо по очереди провести измерение каждого канала, т.к. длина каждого канала уникальна и точных стандартов не существует. После того, как измерения закончены, а данные записаны – во все каналы одновременно вставляются К-файлы (каждый на свою глубину), и делается контрольный рентгеновский снимок (рис.11). Апекслокатор иногда ошибается, поэтому на рентгене будет видно насколько точно была измерена длина канала и не нужно ли корректив.

Механическая обработка каналов –

Бюджетный вариант механической обработки корневых каналов предполагает использование ручных файлов (К-файлов или римеров) – на рис.13 вы можете увидеть К-файл в корневом канале. Стоматолог кончиками пальцев вращает этот инструмент за ручку, а режущие грани инструмента иссекают со стенок канала стружку, расширяя его. Цель механической обработки – расширить канал, чтобы потом его можно было качественно запломбировать.

Более качественный и дорогой вариант обработки предполагает использование эндодонтического микромотора и специальных никелид-титановых файлов с памятью формы. Механическая обработка каждого канала осуществляются на глубину, определенную на предыдущем этапе. Это необходимо для того, чтобы каждый корневой канал был запломбирован точь в точь до верхушки корня. Очень важно в процессе расширения постоянно промывать каналы антисептиками, что необходимо для обеззараживания, но в первую очередь – для вымывания стружек из канала (24stoma.ru).

Механическая обработка корневых каналов:

На видео 1 – вы можете подробно увидеть как проводится расширение корневых каналов обычными ручными инструментами (для этого используются ручные К-файлы разного диаметра – от меньшего к большему). На видео 2 – стоматолог обрабатывает корневые каналы с использованием эндодонтического микромотора и никелид-титановых профайлов ProTaper Gold.

Постановка временной пломбы –

После промывания и просушивания каналов от избытки влаги – в них оставляются турунды, пропитанные антисептиком, а на зуб накладывается временная пломба. Стоимость лечения рассчитывается, исходя из количества корневых каналов в зубе.

Устранить нельзя удалить

Термин, которого боятся пациенты всех областей медицины — хроническое заболевание. Давайте посмотрим, какие последствия в нашем случае. Воспаление зубного нерва при хроническом пульпите длится от месяца до нескольких лет. Болевой синдром сохраняется, но становится менее выраженным. Периодически случаются приступы. Пациент уже не может жевать на стороне больного зуба. Пораженный нерв начинает кровоточить, дентин продолжает разрушаться. Для хронического пульпита также характерно несколько фаз:

• Фиброзный. Относительно «легкая» стадия. Возникает, когда кариозные ткани расположены не вплотную к зубному нерву. Неприятные ощущения возникают только при нажатии на зуб.
• Гангренозный. Ткани пульпы полностью инфицированы. Нерв меняет цвет. Боль становится более ощутимой. Зуб глубоко поражен кариесом.
• Гипертрофический. Бактерии разрушают зуб до пульповой камеры, соединяя обе полости. В освободившемся пространстве разрастается полип, из-за чего нерв кровоточит. Болевой синдром сохраняется.
• Обострение. Финальная стадия болезни, когда пациента атакуют периодические приступы боли, совмещенные с постоянными ноющими неприятными ощущениями. В полости зуба появляется гной, воспаление переходит на зубной корень, развивается периодонтит.

В 90% случаев врачи занимаются лечением фиброзного пульпита, реже — вторая стадия. В целом, хроническое воспаление является необратимым процессом. Единственным выходом становится удаление поврежденного зубного нерва.

Второе посещение:

Кстати, пломбировать корневые каналы предпочтительнее без анестезии, но это необязательно. Это связано с тем, что если появляется небольшая болезненность при пломбировании каналов, то врач сразу понимает, что он вывел гуттаперчевый штифт уже за верхушку корня. Соответственно, врач может вовремя изменить глубину пломбирования.

• Удаление временной пломбы.
• Промывание каналов антисептиками.
• Пломбирование каналов при помощи гуттаперчи и силера – после того как корневые каналы будут промыты и высушены, необходимо их плотно запломбировать. Делается это при помощи гуттаперчевых штифтов разного размера (рис.16) и силера (это что-то типа пасты). Штифты вставляются в корневые каналы и там утрамбовываются. На рис.14-15 вы можете увидеть устья корневых каналов До и После того, как каналы были запломбированы гуттаперчей.
  Подробнее об этом этапе читайте в нашей статье: → «Механическая обработка и пломбирование каналов при пульпите»

• Рентгенологический контроль пломбирования (обязателено!!!) если на рентгене все Ок – приступаем к следующему этапу. Но, если видим, что канал недопломбирован до верхушки, либо гуттаперчевые штифты выходят за пределы корня в окружающие ткани – необходимо удалить все гуттаперчевые штифты и начать пломбирование каналов сначала. На рис.17-19 вы можете увидеть качественно запломбированные корневые каналы (все корневые каналы запломбированы до верхушки корня).
  К сожалению стоит отметить, что подавляющее большинство стоматологов если и видят, что корневые каналы запломбированы – работу не переделывают. Именно с этим и связан озвученный нами в начале статьи процент некачественного лечения пульпита (в 60-70% случаев). Вид качественно запломбированных корневых каналов –

В конце посещения ставится временная пломба, а пациента предупреждаем, что зуб может начать болеть после прохождения анестезии. Помочь снять боль помогут хорошие таблетированные анальгетики. Небольшая боль является нормой, т.к. при инструментальной работе в каналах К-файлы немного травмируют ткани в области верхушки корня.

Детские страшилки

Фазы прогрессирования болезни в юном возрасте примерно такие же. Но в отличие от взрослых, детский пульпит развивается в разы быстрее. Достаточно небольшого отверстия в зубе, чтобы инфекция вызвала воспаление в пульповой камере. Ускоренные патологические процессы могут привести к заражению мягких тканей вокруг зуба, что чревато проблемами с ростом коренных зубов. Поэтому если ребенок жалуется на зубную боль, важно незамедлительно обратиться к врачу.

Нередко возникает вопрос: возможно ли лечение пульпита или все-таки требуется удалять зубной нерв у детей? Опытный стоматолог всегда стремится сохранить как молочный зуб, так и пульпу. Потому что отсутствие зубов в ряду может повлиять на расположение соседних зубов, изменить прикус, и даже дикцию.

В случае с молочными зубами стоматолог использует особые пломбировочные материалы, которые со временем рассасываются и не препятствуют росту постоянного зубного ряда.

В качестве обезболивающего используются щадящие препараты, гипоаллергенные и безопасные для малышей.

Диагностика заболевания

Во время приема врач проводит опрос пациента. Выясняет характер болевых ощущений, условия проявления боли, интенсивность и длительность. Затем, проводит внешний осмотр и постукивание, используя ручной инструментарий. Это позволяет выявить наличие кариозной полости, плотность или, наоборот, размягченность пульпы, оценить состояние десен. После этого назначается рентген. Он показывает состояние внутренних тканей и каналов, локализацию и масштабы воспаления.

В некоторых случаях назначают электроодонтодиагностику— это анализ реакции зуба на электричество. Исследование дает представление о целостности и функциональности нервной системы. В норме пульпа отзывается незначительным болевым сигналом на проходящее через нее электричество. При прогрессировании кариеса происходят дистрофические процессы, снижающие чувствительность нервных рецепторов.