Ошибки и осложнения, возникающие при препарировании и пломбировании кариозной полости
Недостаточное препарирование (обработка) кариозной полости
При препарировании кариозной полости необходимо самым тщательным образом удалить некротизированные, патологически измененные ткани зубов. Оставление участков размягченного дентина приводит впоследствии к инфицированию нижележащих его участков и развитию вторичного кариеса или воспалению пульпы — пульпиту. Если даже не возникает столь неприятных осложнений, то размягченный дентин впитывает в себя пигменты, изменяется его цвет, что приводит к потемнению коронки зуба. При возникновении вторичного кариеса разрушаются ткани зуба, окружающие пломбу, и она выпадает. Неправильное формирование полости приводит к переломам пломбировочного материала или обламыванию (эмалевого края) стенок кариозной полости. Нависающие края эмали создают предпосылки для их обламывания и возникновения вторичного кариеса.
Много ошибок может возникнуть при нарушении режима препарирования. К ним относятся: перегревание и ожог твердых тканей (особенно дентина), перегревание пульпы (нагрев до 70° С вызывает ее некроз) и др.
Травматичное препарирование приводит к сильным болевым ощущениям, а если применяют анестезию, — то к раздражению и воспалению пульпы. При сильном давлении на бор, помимо повреждения твёрдых тканей зубов, пульпы или десны, может возникнуть даже такое казуистическое осложнение, как поломка бора и его заклинивание в препарируемой кариозной полости. В целом тщательное соблюдение правил препарирования кариозной полости позволяет избежать целого ряда осложнений.
Перфорация дна кариозной полости
Перфорация дна кариозной полости возникает при неосторожном или грубом препарировании дна кариозной полости бором или экскаватором. В последнем случае это часто бывает при остром глубоком кариесе, если при обработке дна полости не учитывают, что расстояние между полостью зуба (собственно пульпой) и кариозной полостью очень маленькое (0,1—0,3 мм толщина перегородки). Особенно осторожным нужно быть при препарировании кариозной полости турбинной бормашиной. Нужно учитывать топографию полости зубов и рогов пульпы, которые очень легко перфорировать при расширении и формировании кариозной полости. При препарировании её дна нужно избегать применения боров маленьких размеров, особенно фиссурных и обратноконусных. Предпосылкой перфораций является недостаточно раскрытая кариозная полость с нависающими краями, которые затрудняют её осмотр, и врач-стоматолог при этом не видит положения бора в кариозной полости.
При перфорации дна кариозной полости возникает резкая боль вследствие травмы пульпы (при препарировании полости под анестезией этот признак может быть не выражен, что вызывает у врача некоторое чувство беспечности). В месте перфорации появляется капля крови или серозно-кровянистой жидкости. Вследствие перфорации пульпы развивается острый травматический пульпит (случайное обнажение или ранение пульпы). Ранение пульпы бывает при значительном травмировании бором или другим инструментом (экскаватором) коронковой пульпы. Поэтому это осложнение лечат так же, как и острый травматический пульпит (антисептическая обработка кариозной полости, применение паст с гидроокисью кальция, антибиотиками, ферментами и др). Тактика лечения зависит от степени повреждения пульпы: при случайном обнажении проводят консервативное (биологический метод) лечение, а при случайном ранении пульпы — ампутацию или экстирпацию её в зависимости от степени травмы, локализации зуба (резец или моляр), расположения кариозной полости на коронке зуба, возраста больного и других факторов. В последнее время появились сообщения об успешном лечении случайного обнажения пульпы посредством покрытия её светоотверждаемыми пастами с гидроокисью кальция, последующей обработкой перфорации адгезивной системой и закрытием её композиционным материалом (компомером).
Перфорация стенки кариозной полости
Перфорация стенки кариозной полости возникает при травматическом препарировании и неправильной оценке соотношения кариозной полости и коронки или общей оси зуба.
Чаще это наблюдается возле шейки зуба на контактных поверхностях. При этом обычно травмируется десна, что сопровождается болью и незначительным кровотечением. Необходимо тщательно исследовать место перфорации во избежание ошибки. Иногда диагностируют перфорацию пульпы и проводят соответствующее «лечение», например, накладывают девитализирующую пасту. Обычно при перфорации стенки кровотечение из раны десны останавливают ватными шариками, смоченными в растворе пероксида водорода или другими кровоостанавливающими средствами. Перфоративное отверстие осторожно препарируют соответственно правилам препарирования кари озной полости и запол няют пломбировочным материалом при пломбировании кариозной полости. Очень эффективно применение в таких случаях стеклоиономерных цементов и компомеров.
Обламывание стенки кариозной полости может возникнуть при грубых рычагообразных движениях экскаватора или бора, когда возникает чрезмерное давление на одну из стенок её.
Особенно осторожным нужно быть при препарировании тонких стенок полости с нависающими краями, которые очень легко обламываются даже при незначительном давлении на них бором турбинной бормашины. В этих случаях нужно помнить об очень высокой скорости вращения турбины, когда даже незначительная сила руки оператора (20—30 г), приложенная на наконечник, вызывает значительное давление бора на стенку кариозной полости. В таких случаях рекомендуют некрэктомию размягченного дентина проводить очень осторожно, при относительно небольших оборотах бора. Для устранения образованного после обламывания стенки кариозной полости дефекта кариозную полость соответствующим образом формируют (как правило, с уступом или дополнительной полостью или площадкой) и пломбируют. Значительные дефекты коронки зуба восстанавливают путем её реставрации композиционными материалами или искусственными коронками.
Повреждение бором соседних зубов
Повреждение бором соседних зубов может возникнуть при препарировании кариозных полостей, расположенных на контактных поверхностях зубов, в тех случаях, когда пренебрегают правилами выведения кариозной полости на жевательную (нёбную) поверхность. Степень повреждения твёрдых тканей соседнего (примыкающего к полости) зуба может быть различной — от незначительного дефекта поверхностного слоя эмали до полного её отсутствия. Незначительные дефекты эмали обрабатывают фторлаком или другими фторсодержащими (реминерализирующими) препаратами. Очень хорошего эффекта достигают при закрытии таких повреждений светоотверждаемыми адгезивными системами композиционных материалов.
предлагается для этой цели специальный герметик — «Seal & Protect». При наличии дефекта эмали с нарушением эмалево-дентинного соединения его закрывают соответствующим пломбировочным материалом (с препарированием дефекта или при использовании композитов без значительного препарирования твёрдых тканей пораженного соседнего зуба).
Повреждение десневого края
Повреждение десневого края возникает при препарировании кариозных полостей, расположенных на контактных поверхностях и в пришеечной области зубов. При этом отмечаются боль в десне и кровотечение из неё. Кровотечение останавливают ватными шариками, смоченными в 3% растворе пероксида водорода или другого кровоостанавливающего средства. После этого обработанную кариозную полость тщательно промывают, высушивают и пломбируют. Для предупреждения этого осложнения нужно осторожно препарировать кариозную полость, избегая травмирования дёсен. Десневой сосочек, который врастает в кариозную полость, необходимо предварительно вытеснить из неё или удалить (хирургически, диатермокоагулятором или при помощи криодеструкции).
Ряд ошибок и осложнений происходит во время пломбирования кариозной полости.
При пломбировании важно правильно выбрать пломбировочный материал и его приготовить. Неправильный выбор материала приводит к косметическим недостаткам, вызывает быстрое разрушение и выпадение пломбы вследствие несоответствия прочности материала жевательному давлению. При приготовлении пломбировочного материала и заполнении им кариозной полости нужно тщательно придерживаться инструкции завода-изготовителя. Пренебрежение этими правилами резко снижает физико-механические свойства и прочность пломбы, способствует её быстрому разрушению, изменению цвета и возникновению других осложнений.
Неправильное наложение изолирующей прокладки
Неправильное наложение изолирующей прокладки при среднем и глубоком кариесе может вызвать раздражение или повреждение пульпы химическими, токсическими или термическими раздражителями постоянных пломбировочных материалов. Наличие прокладки на боковых стенках кариозной полости (выше эмалево-дентинного соединения) ухудшает краевое прилегание и фиксацию постоянного пломбировочного материала, предрасполагает к возникновению вторичного кариеса и выпадению пломбы. Накладывание прокладки на вестибулярную стенку кариозной полости во фронтальных зубах приводит к косметическому дефекту. Непрозрачная прокладка в виде жёлтого пятна просвечивает через полупрозрачную эмаль вестибулярной стенки. Применение адгезивных систем четвёртого-пятого поколений значительно облегчает работу стоматолога, поскольку требует наличия минимального размера изолирующей прокладки, тем не менее, во многих случаях она необходима.
Завышение прикуса при пломбировании кариозной полости
Завышение прикуса при пломбировании кариозной полости вызывает боль или ощущение неловкости при жевании, может ограничивать движения нижней челюсти. Постоянная перегрузка пломбированного зуба может привести к хронической травме периодонта — возникновению острого или хронического периодонтита. В некоторых случаях этому может предшествовать воспаление пульпы с выраженным болевым синдромом. Такие пломбы под воздействием давления иногда легко разламываются, что может привести к обламыванию стенок кариозной полости или раскалыванию коронки зуба (особенно в премолярах). Для предупреждения таких осложнений необходимо очень тщательно припасовать пломбу в контакте с зубами-антагонистами.
Отсутствие контактного пункта
Отсутствие контактного пункта создаёт условия для скопления между этими зубами остатков еды, которые травмируют межзубной сосочек, содействуют развитию кариеса на контактных поверхностях зубов, а также заболеваний пародонта (папиллит, гингивит, пародонтит). Только в некоторых случаях, например, при наличии широких промежутков между зубами,контактный пункт при пломбировании не создают.
Наложение единой пломбы в соседних кариозных полостях
Наложение единой пломбы в соседних кариозных полостях нарушает естественные микроэкскурсии зубов. Это приводит к расшатыванию пломбы, её обламыванию и выпадению. Кроме того, такая пломба резко нарушает условия самоочищения межзубного промежутка, что может привести к возникновению вторичного кариеса и заболеваний пародонта.
Нависающие края пломбы
Нависающие края пломбы, которые выступают в межзубной промежуток, травмируют десну, создают условия для скопления остатков пищи между зубами(рис. 182). Это приводит к возникновению осложнений (вторичного кариеса, воспалительных заболеваний пародонта). Для пре- дотвращения осложнений, которые могут возникнуть при пломбировании кариозной полости, нужно тщательно выполнять все правила заполнения кариозной полости пломбировочным материалом использовать матрицу при пломбировании кариозных полостей на контактных поверхностях.
Неправильные выбор и приготовление пломбировочного материала
Неправильные выбор и приготовление пломбировочного материала нередко приводят к возникновению непосредственных осложнений. Нужно помнить, что любое нарушение технологии приготовления пломбировочного материала и методики пломбирования вызывает резкое нарушение качества пломбы. Выбор материала определяется клинической ситуацией, и отклонение в сторону эстетики в ущерб прочности или наоборот в последствии приводит к разрушению пломбы или же нарушению косметического эффекта пломбирования.
Антибактериальная обработка кариозных полостей
Сравнение антибактериальной эффективности 2% хлоргексидина и излучения диодного лазера с длиной волны 810 нм на этапе подготовки кариозной полости к пломбированию
Г.Б.Любомирский к.м.н., ассистент кафедры терапевтической стоматологии, ГБОУ ВПО “Ижевская государственная медицинская академия” Минздрава России, врач-стоматолог-терапевт Адрес: 426034, Удмуртская Республика, г. Ижевск, ул. Коммунаров 281 Тел. |
Резюме. Вопрос достижения “стерильности” кариозной полости перед пломбированием является актуальным вопросом современной терапевтической стоматологии. Одной из причин образования вторичного и рецидивного кариеса принято считать неполноценную антисептическую обработку кариозной полости. Некачественная антисептическая обработка приводит к появлению альтернативных средств для медикаментозной обработки кариозной полости зуба, поэтому ведущие фирмы-производители регулярно разрабатывают и представляют на стоматологический рынок различные средства и методы, позволяющие добиться “стерильности”; не исключением в этой работе является и лазерная индустрия.
Ключевые слова: кариес дентина, стерилизация кариозной полости, диодный лазер, антибактериальная эффективность.
Comparison of antibacterial efficacy of 2% chlorhexidine and diode laser with a wavelength of 810nm at the stage of cavity to sealing (G.B.Lubomirskiy).
Summary. The question of achieving “sterility” before filling cavity, a key issue for modern odontology. One of the reasons for the formation of secondary and recurrent caries is considered to be defective antiseptic processing. Substandard antiseptic treatment leads to the development of alternative means for medical treatment of a tooth cavity , therefore leading manufacturers regularly develop and submit to
the dental market a variety of means and methods allowing to achieve a “sterile”, not the exception in this work is and laser industry.
Keywords: dental caries, dentin sterilization cavity, diode laser, antibacterial efficacy.
Введение
Анализ большинства исследований показывает, что “стерильность” кариозной полости перед пломбированием является одним из важных элементов успешной работы врача-стоматолога.
Проблема возникновения рецидивного и вторичного кариеса — одна из актуальных проблем терапевтической стоматологии [1, 2]. Ведущие фирмы-производители в своих лабораториях ежегодно
изобретают новые средства и методики для полноценной медикаментозной обработки твердых тканей зуба.
Медикаментозная обработка как один из ключевых этапов лечения кариеса зубов преследует следующие цели: очищение кариозной полости, бактерицидное воздействие на полость и ее высушивание. Ранее для этого использовали раствор 3% перекиси водорода, медицинский спирт, для высушивания — медицинский эфир. Для более глубоких полостей готовили специальный раствор, состоявший из 1% перекиси водорода, 1% раствора хлорамина, 0,1% раствора фурацилина, а процесс высушивания осуществляли теплым воздухом. Однако появление на стоматологическом приеме светополимерных композитных материалов повлекло за собой изменение в медикаментозной обработке кариозных полостей. Так, ряд авторов утверждает [11,12], что спирт и эфир для высушивания применять не эффективно, так как было установлено, что они относительно токсичны и неполноценно высушивают кариозную полость, а 3% перекись водорода снижает адгезивные свойства композитных материалов и разрушает так называемую полимерную матрицу. Врачи-стоматологи признали, что эффективность обработки полости такими методами далека от высокой, а также технологически сложна. Используемые препараты не слишком приятны для пациента по вкусу и запаху, а “безопасность” перекиси водорода и гипохлорита натрия для будущей пломбы вызывает сомнения. Поэтому ряд авторов считают целесообразным антисептическую обработку кариозной полости 2% водным раствором хлоргексидина [8].
Некачественная антисептическая обработка кариозных полостей привела к появлению альтернативных средств для антисептической обработки, которые, по мнению авторов [7], не вызывают сенсибилизацию организма и развитие аллергической реакции, тем самым одновременно снижая их эффективность. К
таким средствам относятся фитопрепараты: настойка календулы, ромазулан. Настойка календулы обладает бактерицидным действием на кокковую микрофлору, обладает выраженным противовоспалительным,
эпителизирующим и репаративным действиями, однако менее эффективна по отношению к St. mutans, являющегося одним из микроорганизмов, приводящим к развитию кариеса [4].
Ромазулан обладает выраженным антисептическим, противомикробным действием, но в его состав помимо экстракта ромашки входят эфирные масла, использовать которые нельзя при дальнейшем пломбировании
полости световыми композиционными материалами [3].
Обработка озоном кариозной полости является одним из современных способов, применяемых в процессе лечения кариеса зубов [5, 6]. Озоном обогащают жидкости в озонаторах или воздействуют озоно-водуш-
ной смесью, продуцирующейся в генераторах озона. Доказаны мощный антимикробный
потенциал действия и сильная окислительная способность озона, что предполагает его использование для уменьшения количества кариесогенных микроорганизмов и полезного подавления органических кислот в
пораженных местах. Возможно, стереотип токсичности озона или дороговизна оборудования не способствуют широкому применению данных методов в практике врачей-стоматологов в России.
Опираясь на современный стоматологический рынок и реалии работы врачей-стоматологов, очевидно актуальной задачей было рассмотреть один из аппаратных способов антисептической обработки кариозной полости, к которым относится излучение диодного лазера. На сегодняшний день известны методики фотодинамической терапии с применением специальных растворов [9,10], которые используются с диодными лазерами, в том числе с длиной волны 810 нм. В нашем исследовании мы не применяли химические составы для ФДТ, которые, надо заметить, встречаются редко и не отличаются дешевиз-
ной, а использовали изолированно только заявленные производителем бактерицидные свойства самого лазерного луча (810 нм).
Целью нашей работы было изучить бактерицидные свойства излучения диодного
лазера с длиной волны 810 нм в сравнении с традиционной медикаментозной обработкой кариозной полости перед пломбированием зубов.
Материалы и методы
Всего в исследовании участвовало 65 человека (25 мужчин и 40 женщин) в возрасте от 20 до 60 лет с кариесом дентина, у которых проводили лечение 132-х жевательных зубов верхней и нижней челюстей.
Кариозные полости локализовались на окклюзионной поверхности зуба. На момент проведения лечения пациенты были без тяжелой соматической патологии. Объем вмешательств определялся согласно плану комплексного клинического исследования. Динамическое наблюдение осуществлялось через 1, 3, 6, 12
месяцев.Все пациенты были разделены на 2 группы согласно виду медикаментозной обработки
кариозной полости перед конечным этапом пломбирования.Пациентам обеих групп до лечения кариеса дентина проводилась профессиональная гигиена комбинированным методом.В первую группу вошли 32 человека (66 зубов), у которых до обработки кариозной полости осуществляли забор материала стерильными ватными турундами (адаптированными по размеру к кариозной полости) со дна и стенок сформированной и готовой к пломбированию кариозной полости
Далее производили посев “газоном” на твердую питательную среду в чашку Петри (кровяной агар) (рис. 2). После этого осуществляли медикаментозную обработку 2%
хлоргексидином. Завершив антисептическое воздействие на кариозную полость, повторяли этап забора материала со дна и стенок кариозной полости и посева на питательную среду. По плану лечения реализовывали этап пломбирования световыми композитными материалами.
Вторая группа включала в себя 33 человека (66 зубов), которым до обработки кариозной полости осуществляли забор материала стерильными ватными турундами (адаптированными по размеру к кариозной полости) со дна и стенок сформированной и готовой к пломбированию кариозной полости. Далее производили посев “газоном” на твердую питательную среду в чашку Петри (кровяной агар). После проводили этап “стерилизации” кариозной полости излучением диодного лазера с длиной волны 810 нм
Picasso Lite (AMD Lasers США). Обработка лазером производилась на постоянном режиме сменным оптоволокном (диаметром 400 мкм) в течение 60 сек. на мощности 0,6 Вт. Ее проводили в течение 45 сек. по бескон тактно-лабильной методике — движениями “рисующей кисточки”, “закрашивая” дно и стенки кариозной полости, после — 15 сек. по контактно-лабильному методу, точечно касаясь и царапая оптоволокном поверхность кариозной полости (рис. 3). Завершив антисептическое воздействие на кариозную полость, повторяли этап забора материала со дна и стенок кариозной полости и посева на питательную среду. По плану лечения реализовывали этап пломбирования световыми композитными материалами.
По завершению клинического этапа в лаборатории, чашку Петри оставляли в термостате на 24 часа при температуре 37С.
После инкубации посева при наличии роста бактерий разделяли их на колонии. Идентификацию выделенных бактериальных культур проводили путем изучения морфологии бактерий, их культуральных, биохимических и других признаков, присущих каждому виду.
Перед проведением лечения все пациенты подписали информированное согласие на проведение исследования.
Статистическая обработка проводилась с помощью программы Stat Soft Statistika ver.6.0.
Результаты и обсуждение
Анализ результатов исследования показал, что процедура проведения лазерной “стерилизации” кариозной полости не вызывает дискомфортных ощущений у пациентов. В результате динамического наблюдения на протяжении 12 мес., у пациентов 1 группы клиническое благополучие, связанное с отсутствием рецидивного кариеса на участвующих в исследовании леченых зубах, наблюдается в 100% случаев, во второй группе — 100% (p>0,05); отсутствие вторичного кариеса в первой группе наблюдения соответствует 97%, во второй группе — 98% (р>0,05). В обеих группах мы связываем низкий процент появления вторичного кариеса — 2% и 3% — с несостоятельной гигиеной полости рта пациентов, проводимой в домашних условиях.
В процессе лабораторного этапа исследования выявлено, что до антисептической обработки кариозной полости высеваются как мелкие, так и крупные колонии. Из общего числа колоний в первой группе мелкие встречаются в 93,2%, крупные — 6,8%, во второй группе — соответственно 81% и 19%. В ходе микроскопии (световой микроскоп, окуляр — 10, объектив — 90, увеличение — 900
раз) выявлены колонии: Streptococcus mutans, Streptococcus mitis, Streptococcus salivarius, Staphylococcus epidermidis, Lactobacillus, diplococcus (рис. 4).
После проведения антисептической обработки кариозной полости в первой группе уменьшение числа мелких колоний прослеживается на 77%, крупных — на 12,5%. Во второй группе исследования, где перед пломбированием применялось воздействие диодного лазера, уменьшение количества мелких колоний отмечается на 81%, крупных — на 100%. Т.е. снижение числа колоний в первой группе происходит в 2,2 раза, а во второй
группе исследования — в 5,5 раз. Таким образом, соблюдая все принципы, этапы и техники препарирования кариозной полости, применяя средства полноценной ретракции и изоляции рабочего поля, а также отказавшись от слабых растворов антисептиков, мы можем добиться высокого клинического результата в процессе лечения твердых тканей зуба и значительно уменьшить процент прогнозируемых осложнений. Применяя в процессе обработки кариозной полости диодный лазер с длиной волны 810 нм, мы оказываем полноценный бактерицидный эффект на всех поверхностях кариозной полости. “Инновационный” подход к поиску методов, позволяющих добиться стерильности кариозной полости, не исключает вопросов синергии применения жидких антисептических средств в сочетании с лазерным излучением. В данном случае комбинирование является оправданным, но врачу-стоматологу необходимо помнить о свойствах лазерного излучения и применять лазер на завершающем этапе обработки, когда кариозная полость сухая и подготовлена к пломбированию.
Литература :
1. Боровский Е.В. Терапевтическая стоматология. — М.: Медицина, 1998. — С. 562.
2. Буянкина Р.Г. Оценка качества пломбирования кариозных полостей и совершенствование диагностики рецидивного кариеса: Автореф. дис. канд. мед. наук / Р.Г.Буянкина. — Омск, 1987. — 20 с.
3. Иванов B.C., Овруцкий Г.Д., Гемонов В.В. Практическая эндодонтия. — М.: Медицина. — 224 с.
4. Курякина Н.В., Алексеева О.А., Третьякова Т.А., Макарова В.Г. Лекарственные растения и продукты
пчеловодства, применяемые в стоматологии. — М.: Мед.книга; Н.Новгород: НГМА, 2000. — 282 с.
5. Масленников О.В., Конторщикова К.Н.Практическая озонотерапия. Пособие. — Н. Новгород: Изд-во “Вектор-ТиС”, 2003. — 52 с.
6. Безрукова И.В., Петрухина Н.Б. Озонотерапия в пародонтологической практике. — М.: Медицинское
информационное агентство, 2008. — 88 с.
7. Марченко А.И., Баранюк А.И., Левицкая Е.В., Соколовская Е.П. Лекарственные растения в
стоматологии. — Кишинев: Штийнца, 1989. — С.167.
8. Рувинская Г.Р. Клинические аспекты современных средств и методов интракарниальной медикации
в эндодонтии / Г.Р.Рувинская, Ю.В.Фазылова, Д.А.Явгильдина // Практическая медицина. — 2009.
— №1. — С. 18-23.
9. Фурцев Т.В., Липецкая Е.А., Коленчукова О.А. Сравнение эффективности препарата “Consepsis” и метода фотодинамической терапии для антибактериальной обработки полостей при лечении глубокого кариеса // Российский стоматологический журнал. — 2012. — №6. — С. 15-18.
10. Юсупов А.С. Исследование эффективности и безопасности эпигаллокатехин-3-галлата (гель “Эгаллохит”) при проведении лазерной шлифовки рубцов кожи // Вестник Дерматологии и Венерологии. — 2009. — № 1. — С. 1-4.
11. Aasen S.M. Bonding systems: A comparison of maleic and phosphoric acids / S.M.Aasen, P.D.Ario // J.Dent.
Res. 1993. — Vol. 72. — P. 137.
12. AI-Negrish A.R. Composite resin restorations: a crosssectional survey of placement and replacement in
Jordan / A.R.Al-Negrish // Int. Dent. J. 2002. — Vol. 52. — №6. — P. 461-468.
Ошибки и осложнения, которые возникают после лечения кариеса
Воспаление и некроз пульпы
Целый ряд осложнений может возникнуть в разные сроки (через несколько месяцев или лет) после лечения. Довольно часто отмечаются воспаление и некроз пульпы. Причинами этого осложнения могут быть травматичное препарирование кариозной полости, при котором возникают перегревание пульпы, чрезмерное давление на дно кариозной полости. Возникновению воспаления в пульпе способствуют обработка полости токсическими или раздражающими (например, этиловым спиртом) медикаментами, а также энергичное высушивание кариозной полости струёй холодного воздуха. Постоянные пломбировочные материалы могут раздражать пульпу вследствие токсического (цементы, пластмассы, композиционные материалы) или термического (амальгамы) действия, которое проявляется при отсутствии или неправильно наложенной изолирующей прокладке. Некоторые медикаменты, которые используют для лечения острого глубокого кариеса, также могут оказывать токсическое действие на пульпу.
В зависимости от силы раздражающего фактора воспаление пульпы может протекать в виде различных форм острого или хронического пульпита с соответствующей клинической картиной. Некроз пульпы развивается, как правило, почти безсимптомно и может впервые проявиться изменением цвета коронки зуба (она становится серой или тёмно-серой). Лечение проводят по правилам лечения пульпита. Для предотвращения подобных осложнений необходимо правильно и тщательно выполнять все правила препарирования и пломбирования кариозной полости.
Вторичный кариес
Вторичный кариес может возникнуть вследствие недостаточного препарирования кариозной полости, когда остаются участки деминерализированного дентина на стенках и дне полости. Недостаточная или неправильная обработка эмалевых краёв полости приводит к нарушению краевого прилегания пломбы, образованию щели и в дальнейшем — кариесу. Причинами вторичного кариеса могут быть нерациональная форма кариозной полости, неправильное наложение изолирующей прокладки, попадание влаги в полость при её пломбировании, неправильное приготовление пломбировочного материала. Отсутствие общего лечения кариеса (по показаниям) также может стать причиной развития кариозного процесса вокруг запломбированных (даже лучшими материалами) полостей.
При появлении вторичного кариеса остатки пломбы удаляют, препарируют кариозную полость и пломбируют её соответственно глубине, локализации и течению кариеса.
Папиллит, или воспаление межзубного десневого сосочка
Папиллит, или воспаление межзубного десневого сосочка, возникает при дефектах пломбирования кариозных полостей на контактных поверхностях зубов, нависающих краях пломб, наличии единой пломбы в двух смежных полостях, травмировании дёсен при препарировании и пломбировании (например, матрицей, инструментами) кариозной полости.
При наличии воспаления десневого сосочка в первую очередь меняют неполноценные пломбы, избегая травмирования дёсен. Потом, если необходимо, проводят медикаментозное лечение в зависимости от вида папиллита. Не следует пренебрегать лечением папиллита, поскольку хроническая травма десны может привести к более тяжёлому поражению пародонта, например, локализованному пародонтиту.
Острый и хронический верхушечный периодонтиты
Острый и хронический верхушечный периодонтиты обычно развиваются через несколько дней (острый) или месяцев (хронический) после лечения кариеса. Они могут быть следствием тех же причин, которые вызывают воспаление и некроз пульпы, и являются продолжением развития этого патологического процесса. Частая причина периодонтита — хроническая перегрузка зуба вследствие повышения прикуса пломбой. Лечение острого и хронического периодонтита требует проведения эндодонтических манипуляций.
Изменение цвета коронки зуба
Изменение цвета коронки зуба (до серого, тёмно-серого) может быть следствием недостаточного препарирования и удаления некротизированного дентина, некроза пульпы и хронического периодонтита. Потемнение коронки зуба может возникнуть после пломбирования зубов амальгамой, особенно если она не очень тщательно приготовлена. Для устранения участков пигментированного, некротизированного дентина удаляют пломбу, проводят тщательную некрэктомию и снова пломбируют полость соответствующим пломбировочным материалом. Некроз пульпы и хронический периодонтит требуют эндодонтического лечения.
Экскориация участков десён
Экскориация участков десён, которые прилегают к пломбе в пришеечной области, может быть следствием повышенной чувствительности организма к материалу, из которого изготовлена пломба. Наиболее часто это отмечается в тех случаях, когда пломба изготовлена из пластмассы или композиционных материалов (аллергическая реакция). Причиной экскориации может быть плохо изготовленная пломба с неотполированной шероховатой поверхностью. Для устранения такого осложнения в случае «контактной аллергии» необходимо пломбу заменить новой, изготовленной из инертного (не вызывающего аллергии) для организма пациента материала. При наличии шероховатой поверхности пломбы достаточно её тщательно обработать и отполировать.
Смещение, переломы и выпадение пломбы
Смещение, переломы и выпадение пломбы наиболее часто возникают вследствие нарушений правил приготовления пломбировочного материала и формирования кариозной полости. Особенно это касается полостей II класса, когда форма и величина вспомогательной (дополнительной) полости не соответствуют размерам основной полости, не образован уступ или ему придана неправильная форма. При неравномерном распределении по дну и стенкам кариозной полости прокладки и пломбировочного материала могут происходить раскалывание и перелом пломбировочного материала в месте наименьшей толщины пломбы (рис. 184). Причинами выпадения пломбы могут быть неправильный выбор и нарушение правил приготовления пломбировочного материала и самой методики пломбирования, недостаточная изоляция пломбы от слюны.
Несоответствие цвета пломбы цвету эмали зуба
Несоответствие цвета пломбы цвету эмали зуба наиболее часто беспокоит пациента, если оно выявляется на фронтальных зубах и премолярах. Иногда это осложнение возникает даже при соответствии изначального цвета пломбировочного материала и эмали, если нарушена технология приготовления материала и пломбирования. Вследствие этого пломба спустя некоторое время изменяет цвет (обычно становится жёлтой, жёлто-серой). Она может впитывать пигменты пищи и др. Выполнение всего комплекса требований технологии приготовления пломбировочного материала и пломбирования позволяет избежать указанного осложнения. В некоторых случаях для устранения потемневшего слоя пломбы достаточно отшлифовать её поверхность. Если же это не дает желаемого результата, то пломбу заменяют другой из соответствующего цвета материала.
Как осложнение или ошибка может рассматриваться неэффективное медикаментозное лечение начального кариеса. Это может быть следствием неправильного выбора тактики, медикаментозных средств, методики их применения и продолжительности лечения. Иногда это состояние ухудшается вследствие отсутствия соответствующей общей санации. Возникает кариозная полость, которая требует оперативного лечения (препарирования и пломбирования).