1. Признаки групповой принадлежности зуба. Анатомическое строение зубов верхней челюсти.

В норме у человека за всю жизнь вырастают 52 зуба: 20 молочных и 32 постоянных. Сверхкомплектные зубы – это «лишние» зубные единицы, которые появляются в дополнение к некоторым резцам, клыкам, премолярам или молярам. В различных медицинских источниках явление носит название гипердонтии, супрадонтии или полиодонтии. Сверхкомплект может включать 1–2 зуба или достигать нескольких сотен дистопированных структур, быть истинным или ложным.

Сверхкомплектные зубы: причины аномалии

Основная причина полиодонтии – нарушение закладки или развития зубных зачатков. Врачи рассматривают сразу несколько теорий такого явления:

1. Наследственность – гипердонтия развивается в результате генетических отклонений, которые могут передаваться от родителей детям. В этом случае патология должна проявляться у ближайших кровных родственников пациента.
2. Расщепление корневого зачатка зуба в эмбриональном периоде развития. Обычно наблюдается после болезни матери во время беременности. Характерно для единичных сверхкомплектных зубов (1–2 шт.).
3. Сбой в период эмбриональной закладки зубов с образованием множественных зубных зачатков (до нескольких сотен). Наблюдается при проживании матери в неблагоприятных экологических условиях, при лечении опасными лекарственными препаратами, приеме наркотиков, злоупотреблении алкоголем.

В более редких случаях полиодонтия развивается вследствие одонтомы – доброкачественной опухоли в области челюстных дуг. Заболевание характерно для детей и молодых людей в период активного роста зубных зачатков. Такая опухолевая структура может содержать несколько десятков и даже сотен сильно деформированных дентинно-эмалевых образований.

Провоцирующие факторы внутриутробного периода:

• сбой в работе генов – в первую очередь гена Msx1 (отвечает за закладку зубных зачатков);
• вирусные инфекции;
• прием тератогенных и потенциально опасных лекарств;
• курение, употребление наркотиков, алкоголя;
• плохая экологическая обстановка;
• воздействие радиации – не только прямое облучение, но и повышенный общий радиационный фон в месте проживания/работы.

Справка! Некоторые ученые рассматривают наличие сверхкомплектных зубов в качестве атавизма. Так, научно доказано, что различные виды рода Homo могли похвастаться набором зубов в 36–44 штуки. Однако данная теория никак не объясняет появления множественных зачатков, покрывающих все пространства неба (характерный пример – индийский мальчик, которому пришлось удалить 230 сверхкомплектных единиц).

Виды коронок

• Пластмассовые (металлопластмассовые)
  – пластмассовые коронки на жевательные зубы показаны исключительно для временного протезирования. Они подвержены сколам, накапливают пищевые пигменты, провоцируют воспаления, аллергические реакции. Максимальное время службы – около 2 лет.
• Металлические
  – прочные, стойкие к коррозии, долговечные. Одно из главных преимуществ – не требуют глубокого препарирования дентальных тканей. Минусы – низкая эстетика, стираемость эмали зуба-антагониста, риск гальванического эффекта, аллергии (исключая изделия из золота, иных драгметаллов). Высокая прочность металлического сплава обеспечивает долгий срок службы. Если поставить коронку на жевательный зуб из металлических сплавов – она способна прослужить несколько десятков лет.
• Металлокерамические
  – металлическая основа с керамической облицовкой, отличаются хорошей эстетикой, прочностью, но требуют серьезной обточки твердых тканей. Металлокерамические конструкции достаточно эстетичные, недорогие, имеют долгий срок службы — 12-15 лет и больше. Минусы – быстрое стирание и повреждение эмали противоположных зубов, трещины, сколы керамической облицовки, просвечивание металла у края десны (серая шейка).
• Металлокерамика на каркасе из золота
  – такие реставрации на порядок дороже обычных металлокерамических конструкций, но у них масса преимуществ – не вызывают аллергию, обладают бактерицидными свойствами, не окисляются. Золотые сплавы выдерживают высокую механическую нагрузку, при этом пластичность материала позволяет создавать очень тонкие, но при этом крепкие конструкции, точно прилегающие к зубу. Теплый оттенок золота приближен к цвету естественных дентальных тканей. Благодаря керамической облицовке такие реставрации по эстетичности не уступают безметалловым конструкциям (циркониевым, керамическим).
• Циркониевые
  – сверхпрочные, легкие, долговечные реставрации из диоксида циркония позволяют достигать естественного вида зуба. Такие коронки сохраняют свои первоначальные свойства все время службы, а он составляет 20-25 лет и больше. Белый материал с высокой степенью прозрачности, идентичной внутренним тканям зуба, позволяет создавать красивые реставрации с отличными эксплуатационными и эстетическими характеристиками. Они плотно прилегают к опорному элементу, не требуют глубокой обточки дентальных тканей, абсолютно инертны к температурным, химическим воздействиям.
• Керамические
  — классические коронки из сплошной керамической массы (фарфора) на премоляры и моляры не ставят. Такие реставрации почти невозможно отличить от натуральных зубов, но прочностью они значительно проигрывают металлическим или циркониевым. Поэтому их преимущественно используют в протезировании зоны улыбки.

А — золотые, Б — Металлокерамические, В — циркониевые, Г — металлопластмассовые

Керамические коронки на жевательные зубы можно устанавливать, если для их изготовления применяется безметалловая лейцитная керамика E-max (дисиликат лития). Прочностью, внешним видом они идентичны натуральной эмали. Не вызывают аллергии, не деформируются под жевательной нагрузкой. Минимальная толщина реставраций позволяет избежать чрезмерного препарирования при протезировании. Изготавливаются двумя способами – прессованием в условиях высокого давления и температуры или по технологии CAD\CAM.

Симптомы патологии

Главный симптом – наличие зубов сверх природного комплекта. Они могут иметь разное положение, форму и количество. Сам процесс прорезывания аномальных зубов часто сопровождают болевой синдром, повышение температуры, воспаление участков ротовой полости. Если своевременно не принять меры, могут развиться осложнения:

• покраснение и отечность в месте залегания ретинированного зуба;
• проблемы с пережевыванием пищи и пищеварением;
• травмы слизистых тканей ротовой полости;
• нарушение положения основных зубов (дистопия) и формирование неправильного прикуса;
• различные дефекты речи – преимущественно проблемы с произношением шипящих звуков;
• расшатывание рядом стоящих нормальных зубов;
• деформация костей челюсти.

У маленьких детей и взрослых патология имеет свои нюансы. Они связаны с возрастными особенностями организма и влияют на последующее развитие челюстно-лицевых структур. Статистика распространения патологии у детей и взрослых:

• 60% случаев – дети и подростки в период замены молочных зубов постоянными;
• 35% случаев – взрослые люди;
• 5% случаев – маленькие дети в период роста молочных зубов.

Справка! Сверхкомплектные зубы, как правило, имеют стандартное строение, иногда с меньшим размером коронки. Реже встречаются деформированные образования каплевидной, бугристой, долотообразной формы.

Второй нижний моляр

Средний возраст прорезывания: 11-13 лет

Средний возраст формирования корня: 14-15 лет

Средняя длина: 19,8 мм

Несколько меньший по размеру коронки, чем первый моляр, и более симметричный второй нижний моляр отличается близким расположением корней. Корни постепенно сходятся дистально и имеют близко расположенные верхушки.

Раскрытие делают в мезиальной части коронки с доступом, расширяющимся только слегка дистально к центральной борозде. После трепанации полости фиссурным бором с режущей вершиной для ее расширения используют удлиненный шаровидный бор, пока не будет достигнут свободный доступ. Дистальные углы корней часто позволяют делать менее широкое открытие, чем у первого нижнего моляра.

Особое внимание должно уделяться форме устья дистального канала. Узкое овальное устье указывает на наличие щелевидного просвета дистального канала, требующего более тщательной обработки.

Все кариозные ткани, негерметичные пломбы и дентикли нужно удалить и заменить подходящей временной пломбой до эндодонтического лечения.

Второй нижний моляр наиболее подвержен вертикальным переломам. После подготовки доступа, но до начала эндодонтического лечения, врач должен обследовать дно полости пульпы с помощью волоконной оптики. При мезиально-дистальных переломах коронки или корня прогноз крайне неблагоприятный.

Во избежание вертикальных переломов после эндодонтического лечения необходимо выполнить полное перекрытие бугров реставрационной конструкцией.

Особенности полиодонтии у детей

Возможные симптомы гипердонтии в детском возрасте:

• внутриутробное формирование зубов (ребенок рождается на свет уже с несколькими зубами);
• появление зубов в первые месяцы, недели и даже дни жизни;
• задержка прорезывания молочных зубов.

Это влечет за собой неприятные последствия:

• проблемы с кормлением ребенка – он плохо захватывает сосок и слабо сосет;
• отек слизистых тканей может распространяться на область носа и вызывает нарушение дыхания;
• плохое смыкание зубных дуг вызывает сильно выраженное слюнотечение;
• возможно длительное повышение температуры до 38С.

Особенно сильно гипердонтия вредит в период формирования речи. Зубы, расположенные за пределами общего ряда, мешают языку занять правильное положение при произнесении большей части согласных звуков. Без устранения патологии любой логопед будет бессилен.

Помимо истинной гипердонтии, у детей (реже – у взрослых) может развиться так называемая ложная форма заболевания. Она характерна для периода смены зубов и развивается при прорезывании коренных зубов рядом с еще не выпавшими молочными. Это довольно частое явление, которое обычно проходит самостоятельно, по мере окончательного формирования зубных рядов. В некоторых случаях может потребоваться ортодонтическое лечение.

Особенности полиодонтии у взрослых и подростков

У взрослых людей после полной замены комплектных зубов наличие дополнительных единиц может приводить к дополнительным патологиям:

• хроническому риниту, гаймориту при прободении стенки верхнечелюстных пазух корнями сверхкомплектных ретинированных структур;
• межзубному кариесу – из-за слишком тесного прилегания зубов друг к другу.

Ретенция и дистопия

Для взрослых людей характерны 2 основных типа сверхкомплектных зубов:

• Дистопированные зубы – так называют зубы с отклонением в направлении роста. Особенности формирования сверхкомплектных единиц очень часто приводить к дистопии. Это связано с тем, что место на линии зубной дуги ограничено, и корни нормальных зубов просто теснят «незваного гостя» в сторону щеки или неба.
• Ретинированные зубы – ретенция возникает, когда зуб теряет импульс к росту и остается в толще челюстной кости. Ретинированные зубы могут повлечь расшатыванием соседних нормальных зубов, вызвать их смещение с изменением прикуса. Часто вызывают болезненные ощущения.

На заметку! По статистике на гипердонтию приходится до 2% случаев стоматологических проблем. Из них 70% связано с появлением единичных сверхкомплектных зубов, 25% – с парой-тройкой таких образований, и лишь в 5% можно встретить сложные множественные комплексы из 3–4 и более зубов.

Методы диагностики

Основным показанием к проведению диагностики является наличие в ротовой полости пациента «лишнего» зуба или явных признаков его прорезывания (болезненный бугорок или припухлость в области десны или неба). Все эти признаки можно выявить с помощью обычного визуального осмотра, в ходе которого стоматолог оценивает состояние ротовой полости. Для подтверждения диагноза и проведения дифференциальной диагностики делают рентгенологическое обследование – ортопантомограмму. Если необходимо осмотреть зубные ряды в нескольких плоскостях, дополнительно назначают компьютерную томографию (КТ).

На заметку! Пациент может и не подозревать наличия ретинированных сверхкомплектных зубов. В этом случае гипердонтию выявляют только по результатам рентгена или КТ челюстно-лицевого отдела.

Рецепт готов

Вот и всё, если кратко, что необходимо для создания зубов. Таким образом, рецепт по созданию зуба выглядит примерно так:

• Стволовые клетки — ассорти
• Скаффолд — натуральный продукт
• Факторы роста — по вкусу

Технологии регенеративной медицины прогрессируют невероятно быстро. И уже сейчас разработаны, наверное, самые основные положения для тканевой инженерии зуба. Все они происходят из наших знаний о клеточных и молекулярных основах развития зуба. Мы понимаем, что наилучшего результата в биоинжениринге зуба можно достичь только в присутствии двух типов клеток, а не одного: это и клетки эпителия, и мезенхимальные клетки (куда же без них?) [28]. Однако на одних клетках зуб не построишь. Таким образом, здесь нельзя исключать роль факторов роста и внеклеточного матрикса. К счастью, наука не стоит на месте, и новые положения активно разрабатывают. Возможно, в ближайшее время копилка знаний под названием «тканевая инженерия зуба» пополнится очередной не менее ценной «монетой».

Но, несмотря на весь многообещающий потенциал тканевой инженерии в стоматологии, предстоит решить еще задачи, связанные с проведением клинических испытаний, с иннервацией и кровоснабжением биоинженерного зуба, его связочным аппаратом, сроками его прорезывания, а также с выбором пула стволовых клеток и технологии работы с ними, и еще ряд других не менее насущных задач [10], [29].

Что касается самого основного, а именно стволовых клеток: в проведенных экспериментах (стоит отметить, что практически все они проведены на мышах), в основном, использовали эмбриональные стволовые клетки. Но в клинике их применение резко лимитировано, в том числе законодательно. Поэтому остаются только постнатальные стволовые клетки (не считая ИПСК, где тоже не все спокойно), и здесь перед нами возникает следующая загвоздка: в отличие от мышей, у человека отсутствует ниша дентальных стволовых клеток, именно поэтому наши зубы не имеют способности к постоянному росту. Те МСК, которые пригодны для использования, нельзя получить без повреждения зуба или уж тем более в том случае, если зуб ранее лечили эндодонтически, то есть с удалением пульпы. Те же, к которым доступ открыт, не обладают одонтогенной компетентностью, например, МСК десны. Это только одна из дилемм, которые еще предстоит решить (рис.9).

Рисунок 9. Борьба за здоровые зубы человечества.

сайт accuratedentistry.net

Нужно ли удалять сверхкомплектные зубы?

Однозначного ответа на вопрос, что делать с «лишними» зубами, не существует. Многое зависит от формы, положения и их количества. Обязательному удалению подлежат:

• молочные зубы, которые мешают нормальному росту и формированию постоянных;
• сильно дистопированные структуры – расположенные на небе или под большим углом к боковой стороне десны;
• ретинированные образования, которые оказывают давление на прилегающие корни нормальных зубов и провоцируют периодические воспалительные процессы мягких тканей.

Если дополнительный зуб не вызывает дискомфорта и не нарушает развитие зубных рядов, удаление можно не проводить. Более того – такой сверхкомплект может сыграть роль стратегического запаса на случай повреждения рядом расположенных нормальных зубов.

Как проходит удаление

Процедура удаления может быть простой и сложной. В первом случае врач имеет дело с полностью прорезавшимся зубом, корень которого не переплетается с окружающими структурами. Этапы простого удаления:

• Готовят ротовую полость – обрабатывают антисептиками, делают анестезию.
• Захватывают коронку щипцами (в ряде случаев требуется дополнительный надрез слизистой ткани для облегчения доступа).
• Элеватором разрушают удерживающие связки.
• Освобождают корень и удаляют зуб.
• Очищают лунку от обломков зуба и костей.
• Накладывают швы (при необходимости) и заживляющую повязку.

Сложное удаление назначают в случае с ретинированными, полуретинированными или дистопированными зубами со сложной формой корней. Процедуру проводят с глубоким надрезом мягких тканей, в особо тяжелых случаях – со вскрытием челюстной кости для получения доступа к корням. Последний вариант актуален при глубоком костном залегании, положении в непосредственной близости от черепных синусов и глазниц, а также при неправильной форме корней и высоком риске повреждения комплектных зубов. Операцию сложного удаления проводит стоматолог-хирург.

Цена

В нашем Центре действует кейсовая система оплаты, что гарантирует пациентам отсутствие переплат за дополнительные услуги, сопутствующие имплантации.

В кейс по установке имплантов заложены:

• стоимость имплантов Nobel Biocare;
• работа врача;
• расходные материалы и супраструктуры;
• анестезия;
• КТ-диагностика до и после операции;
• фиксация к шейке имплантата стимуляторов регенерации кости (объемом до 0,25 см³) при одномоментном наращивании костной ткани в условиях незначительной атрофии;
• антибиотики и обезболивающие средства на дом;
• посещения согласно графику.

В кейс по установке коронок и мостовидного протеза включены:

• фиксация абатментов;
• снятие оттисков;
• изготовление, установка коронок или моста.

Синус-лифтинг и направленная костная регенерация при их необходимости оплачиваются отдельно.

Ортодонтическое лечение

В зависимости от ситуации, используют после удаления зуба или вместо него. У детей применяют для стимуляции выпадения молочных зубов и устранения ложной гипердонтии, а также для облегчения и ускорения прорезывания нормального комплекта. Кроме того, ортодонтическое лечение с установкой брекетов, кап, зубных пластинок или других вспомогательных конструкций позволяет выровнять искривленные зубы и вернуть их на подходящее место.

Перед тем, как назначить лечение, стоматолог тщательно оценивает состояние комплектных и сверхкомплектных структур и, в зависимости от общей картины и прогноза на будущее, может использовать оба образования или оставить наиболее крепкий и прочный зуб (не обязательно комплектный).

Вперед в будущее!

Конечно же, не вызывает сомнения тот факт, что в скором времени биоинжениринг зубов станет неотъемлемой частью стандартных протоколов лечения поражений зубов. Возможно, что методики регенеративной стоматологии позволят нам создать полноценный зубодесневой комплекс. Важно помнить, что методы, разработанные в соответствии с требованиями и задачами биоинженерии зуба, смогут подстегнуть развитие новых подходов в регенерации других тканей и органов и таким образом поспособствовать прогрессу не только в стоматологии, но и в области регенеративной медицины в целом. Ну что ж, вперед в будущее!