Лекарственные препараты в стоматологической практике

Атрофия костной ткани в области альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей – достаточно частое явление среди стоматологических пациентов. Особенно часто подобная проблема развивается у людей с отсутствующими зубами (одними или несколькими). Заниматься лечением проблемы необходимо как можно скорее, так как она постоянно прогрессирует и не позволяет выполнить ряд оперативных вмешательств на зубах, в частности дентальную имплантацию.

Резорбция кости сопровождается общим ухудшением здоровья человека, так как страдает жевательная функция, а значит пищеварительная система. Кроме того, данное явление провоцирует обвисание кожи, деформацию мимических мышц и потерю симметрии лица. В запущенных ситуациях у пациентов страдают речь и даже дыхательная функция. Устранение атрофических явлений в альвеолярных гребнях производится с помощью костнопластических операций. В таких хирургических вмешательствах важное значение имеет восстановительный период, неправильное ведение которого приводит к аннуляции результатов лечения.

Общая информация о костной пластике

Костная пластика представляет собой распространенную в стоматологии операцию по восстановлению объема костной ткани челюстей. Данное хирургическое вмешательство позволяет максимально физиологическим путем восстановить зубной ряд пациента путем дентальной имплантации (она проводится вместе с костной пластикой или после нее). Такое лечение имеет множество преимуществ перед установкой съемных протезов, в том числе эстетичность улыбки и правильное распределение жевательных нагрузок.

Существует несколько костнопластических методик:

• Расщепление альвеолярного гребня (трансплантат погружается в губчатую часть кости, где быстро и полноценно приживается);
• Подсадка костного блока (приживление происходит чуть хуже, так как трансплантат фиксируется с той стороны кости, где практически нет сосудов, поэтому целесообразно использовать собственные ткани пациента);
• Направленная тканевая регенерация (методика, при которой используется очень качественный трансплантат, а положительный результат гарантируется фиксацией коллагеновой защитной мембраны);
• Синус лифтинг (операция на верхней челюсти, при которой задействуется дно гайморовой пазухи).

Стоматолог выбирает подходящую технику восстановления кости самостоятельно. Но какую бы методику он ни выбрал, восстановление после оперативного вмешательства будет одинаковым везде. Пациент не должен забывать, что сама процедура – это еще не 100 % результат. Не менее важное значение имеет выполнение всех назначений стоматолога, в том числе приема лекарственных средств после костной пластики и синус лифтинга (самая частая процедура восстановления кости).

Что такое синус лифтинг?

Одной из самых современных и безопасных операций по коррекции костной ткани в альвеолярных отростках является синус лифтинг. Он представляет собой хирургическое вмешательство на верхней челюсти, в процессе которого приподнимается дно верхнечелюстного синуса, а в образовавшуюся полость пускают костнопластический материал. Реабилитация после такой операции предполагает длительное соблюдение определенных правил и прием медикаментов, к чему пациент должен быть готов.

Синус лифтинг может быть открытым и закрытым. Первый предполагает коррекцию больших объемов альвеолярного гребня, а второй позволяет провести одномоментную имплантацию искусственных корней. Техники проведения синус лифтинга постоянно модифицируются, поэтому пациенты могут быть уверены в безопасность хирургического вмешательства.

Реабилитация после операции

Восстановительный период после костной пластики и синус лифтинга включает в себя множество нюансов и составляющих. Важное значение имеют контрольные походы к стоматологу, который будет оценивать динамику реабилитации и корректировать ее. Кроме того, врач смотрит на состояние трансплантата и его приживаемость с помощью инструментальных исследований.

Рекомендации в восстановительном периоде бывают общими и специфическими для полости рта. К общей схеме поведения после операции относятся следующие принципы:

• Отказ от табакокурения;
• Ограничение физических нагрузок;
• Отказ от авиаперелетов;
• Отказ от занятий дайвингом;
• Ограничение ультрафиолетового облучения (запрещены походы в солярий);
• Кашель и чихание должны быть осторожными и производиться с открытым ртом;
• Запрещено сморкаться;
• Нельзя пить через трубочку, так как повышается давление в ротовой полости;
• Пища должна быть мелкоизмельченной и теплой, но не горячей.

Особое внимание уделяется правильному уходу за ротовой полостью в реабилитационном периоде. Стоматолог должен подробно проинструктировать пациента обо всех нюансах данного процесса:

• Очищение прооперированного участка производится с помощью ватного тампона и антисептического раствора (движения должны быть мягкие, в виде промакивания, а не трения);
• Зубы очищаются мягкой зубной щеткой в течение нескольких недель после оперативного вмешательства (послеоперационная рана не задевается);
• В течение дня ротовая полость обрабатывается антисептическим раствором (но без полосканий);
• Жевание осуществляется только на здоровой стороне (хотя бы несколько недели после костной пластики).

Однако реабилитационный период после костной пластики и синус лифтинга, как и при любом хирургическом вмешательстве, предполагает прием ряда медикаментов. Пациент не должен самостоятельно назначать себе препараты и употреблять их, так как возможно нанесение непоправимого вреда собственному здоровью.

Лекарственные препараты в стоматологической практике

Лекарственные препараты, применяемые в стоматологической практике условно можно разделить на следующие группы:

• обезболивающие препараты;
• антибактериальные средства;
• препараты для восстановления микрофлоры полости рта;
• иммунокорригирующие и иммуномоделирующие препараты;
• препараты оказывающие влияние на процессы регенерации.

Для устранения болевого синдрома широко используются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Их основные эффекты противоспалительный, обезболивающий, жаропонижающий.

В арсенале стоматолога имеются НПВП с выраженной противовоспалительной активностью и анальгетическим действием. Эта обширная группа — ацетилсалициловая кислота (аспирин), диклофенак, ибупрофен, кетапрофен, напроксен, индометацин, сулиндак, этодолак, пероксикам, теноксикам и др.)

В настоящее время антибактериальную терапию используют для лечения заболеваний пародонта, слизистой оболочки полости рта , для предотвращения осложнений, возникающих при лечении деструктивных форм периодонтита на терапевтическом приеме и при хирургических манипуляциях. Путь введения лекарственного антибактериального препарата — местный или системный. Носителями препаратов для местного применения являются нити, гели, пленки. При выборе системного антибактериального препарата и перед врачом, и перед пациентом стоит вопрос о максимальной пользе и минимальном отрицательном воздействии антибактериального препарата на микрофлору полости рта. Новые антибиотики группы макролидов — кларитромицин, спирамицин, рокситомицин -обладают щадящим действием в отношении стабилизирующих видов микробиоценоза полости рта как Str.sanguinis и некоторых дифтероидов.

В последние годы отмечается неуклонный рост числа заболеваний полости рта , связанных с нарушением биологического равновесия между макроорганизмом и разными популяциями микробной флоры.

Наиболее выраженные нарушения микробиоценоза наблюдаются у пациентов с красным плоским лишаем слизистой полости рта , афтозным стоматитом, кандидозом, глоссалгией, заболеваниями пародонта, десквамативным глосситом и лейкоплакией, наиболее часто возникает и развивается у больных с вторичным иммунодифицитом.

Основное место среди методов лечения занимает фаготерапия (колипротейный, клебсиеллезный, стафилококковый, стрептококковый и пиобактериофаги.) Для подавления грибковых инфекций используются антифунгицидные препараты (дифлюкан, ламизил). Эубиотики и пробиотики — это новые препараты содержащие лакто- и бифидобактерии для восстановления микробиоценоза полостей организма человека: «Ацилакт», «Бифидумбактерин», «Лактобактерин», «Нормазе».

Иммунокорригирующие и иммуномоделирующие препараты — препараты, без которых сейчас практически не обходится лечение ни одного заболевания слизистой оболочки полости рта и тканей пародонта.

коррекция производится иммуностимуляторами естественного происхождения (ликопид, лизоцим, имудон и др), а также синтетическими препаратами (левамизол, диуцифон и др).

Чаще используется коррекция иммуностимуляторами естественного происхождения

Стимуляторы регенерации

Лекарственные препараты, обеспечивающие нормализацию обменных процессов в эпителии слизистой оболочки полости рта и кожи, называют кератопластическими средствами. Эти препараты предохраняют от раздражении, оказывают неспецифическое противовоспалительное действие, обладают обволакивающим свойством. Это широко известные витаминные препараты (ретинол, токоферола ацетат, аевит, аекол и др.) и неспецифические стимуляторы регенерации растительного и животного происхождения (масло облепихи, масло шиповника, каротолин, облекол, пропосол, солкосерил, актовегин и др.).

Какие лекарства нужно принимать?

Реабилитационный период после костной пластики и синус лифтинга включает в себя обязательный прием некоторых групп лекарственных средств. Врач назначает отдельных представителей индивидуально, но общая схема во время реабилитации выглядит следующим образом:

• Антибактериальные средства. Такие лекарственные препараты после костной пластики и синус лифтинга принимает каждый пациент, так как они представляют собой главную профилактику развития инфекционного процесса. Стандартный курс предполагает пятидневный прием средств широкого спектра действия.
• Антигистаминные препараты. Данные лекарства способствуют уменьшению активности воспалительного процесса и, соответственно, снижению отечного синдрома. Их принимают 3 дня в стандартной дозировке.

• НПВС. Нестероидные противовоспалительные средства способствуют уменьшению отечности и угнетают производство медиаторов воспаления. В среднем такие лекарства принимаются 3-4 дня.

• Анальгетики. Обезболивающие средства не входят в курс патогенетической и этиологической терапии восстановительного периода, так как снимают только симптом боли. Их принимают в течение первой недели после операции (за этот срок неприятные ощущения полностью должны исчезнуть) или даже меньше. Доктор сам подбирает пациенту подходящий препарат и расписывает его дозировки. Запрещается превышать максимальную суточную дозу и пить большое количества лекарства за раз. Если врач забыл рассказать о правилах приема анальгетиков, то пациент руководствуется инструкцией.

• Заживляющие мази. Специальные средства для ускорения регенерации используются местно – мажутся на послеоперационную рану. Их применение повышает восстановительные способности тканей, и эпителизация происходит быстрее. Врач назначает одно, а иногда даже два средства, использовать которые следует по определенной схеме.

• Антисептик. Раствор Хлоргексидина или любого другого антисептического средства применяется для ухода за полостью рта. Запрещается полоскать рот, но рекомендуется обрабатывать его и раневую поверхность в частности данным средством после каждого приема пищи.

• Препараты кальция. Костная пластика предполагает повреждение костных структур. Кроме того, состояние зубов тоже требует какой-нибудь подпитки. С этим отлично справляются не только препараты кальция, но и пищевые продукты, богатые им. Сюда относятся: творог, сметана, молоко и другие молочные продукты.

• Витамин С. Аскорбиновая кислота способствует не только повышению иммунитета, как считают многие, но и ускорению регенерации и улучшению общего обмена веществ. Она является незаменимой составляющей любого курса, предполагающего истощенность организма.

Каждый из перечисленных препаратов способствует укорочению реабилитационного периода и его успешному течению. Нельзя игнорировать ни одно из назначений стоматолога, так как это может обусловить развитие разнообразных осложнений и неблагоприятных исходов.

НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА В СТОМАТОЛОГИИ

Сологова Диана ИгоревнаФунтовая Кристина ДмитриевнаФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России» (Сеченовский университет)

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ НПВП

По силе анальгезирующего эффекта Кеторолак значительно превосходит другие НПВП. Препарат не угнетает дыхания, не влияет на опиоидные рецепторы, не вызывает лекарственной зависимости, не обладает седативным и анксиолитическим действием. Также важно то, что препарат начинает оказывать анальгетический эффект уже через 15–30 мин. после приема. Препарат рекомендуют использовать в качестве средства патогенетической и симптоматической терапии при консервативном и хирургическом лечении генерализованного пародонтита. При его применении регистрируются ранее купирование болевых проявлений и признаков местной воспалительной реакции (отечность и кровоточивость десны). Также препарат способен снижать скорость резорбции костной ткани, в т.ч. и в присутствии микроорганизмов, что является существенным фактором в пользу включения препарата в схему фармакотерапии при пародонтите.

Кроме того, т.к. Кеторолак обладает высокой анальгетической активностью, он применяется в качестве альтернативы наркотическим анальгетикам при умеренных или сильных болях после операций в челюстно–лицевой области.

• Кетопрофен — это мощное противовоспалительное средство нестероидного воздействия.

Он хорошо купирует болевые ощущения и помогает при большинстве подобных симптомов, а также снимает воспалительный процесс в мягких тканях. Помимо этого, кетопрофен способствует понижению температуры, если она повышена из–за какой-то серьезной патологии. Применяется он в виде раствора для полоскания — симптоматическое лечение воспалительных заболеваний полости рта, таких как стоматит, глоссит, гингивит, пародонтит, пародонтоз, для анальгезии при лечении и удалении зубов (в качестве вспомогательного лекарственного средства). Кетопрофен снимает болевой синдром достаточно быстро, но этого мало. На саму причину заболевания (кариес, пульпит или пародонтит) он не действует. Основная опасность препарата состоит в том, что человек может очень долго заглушать боль и не идти к врачу, а это приведет к осложнениям как при стоматологических заболеваниях, так и для всего организма (возможно развитие головокружения, летаргии, рвоты, тошноты, болей в животе).

Кетопрофен в виде крема 1% при нанесении по 1,8 мл однократно в день в течение 6 месяцев на область десен резус–макак с пародонтитом способствовал восстановлению альвеолярной кости и значительно снижал в зубодесневой жидкости уровни ПГЕ2 и ЛТ В4 (через 2 и 3 месяца лечения). Препарат в виде геля 2% при нанесении на десны пациентов с хроническим пародонтитом дополнительно к инструментальной терапии способствовал значительному уменьшению глубины зондирования.

• Нимесулид. Зубная боль не является прямым показанием к приему данного препарата.

Лекарственное средство используются преимущественно при ревматических заболеваниях, поражающих суставы и окружающие их ткани. Действие лекарства направлено на устранение симптомов воспаления, в число которых входит боль, в т.ч. и зубная. Но необходимо помнить, что эффективность Нимесулида зависит от того, по какой причине возникает зубная боль. При тяжелых стоматологических патологиях устранить симптом не способны даже сильнодействующие анальгетики.

Эффективно применять препарат при гингивите, т.к. он устраняет отек, способствует нормализации местной температуры. Эффект после приема отмечается достаточно быстро, в среднем он начинает действовать через 25–30 мин. Обезболивающее действие сохраняется на достаточно длительный период времени — до 10 ч.

Важно! Лекарство также характеризуется рядом недостатков: его нельзя применять при беременности и детям; он не предназначен для длительного применения; существует возможность привыкания; токсическое воздействие на печень; потенциальная — передозировки и отравления.

• Ибупрофен тормозит синтез простагландинов, которые, в свою очередь, повышают чувствительность ноцицептивных рецепторов.

За счет этого происходит снижение болевых ощущений, но эффект — временный (длится до 12 ч). Принимать препарат при зубной боли можно, однако не более чем 5 дней подряд.

Назначение Ибупрофена пациентам с хроническим пародонтитом через 14 дней сопровождалось значительно более выраженным уменьшением кровоточивости и гиперемии десен, а также глубины пародонтальных карманов по сравнению с группой без фармакотерапии.

Применение НПВП:

• при острой боли, возникшей в результате запущенного кариеса или пульпита;
• перед гигиеническими процедурами (снятием твердых отложений, отбеливания), при повышенном болевом пороге у пациента;
• для облегчения болей, возникающих после лечения;
• для устранения болевых ощущений в период привыкания к брекетам, протезу и др. конструкциям;
• при воспалительных процессах в мягких тканях полости рта (пародонтит, периодонтит, стоматит).

Нельзя принимать НПВП при:

• заболеваниях кишечника;
• беременности на сроке более 24 недель;
• печеночной и почечной недостаточности;
• неврите;
• нарушениях свертываемости крови;
• недавно перенесенных СС операциях.

Для того чтобы избежать интоксикации и негативного воздействия на слизистую оболочку желудка, необходимо принимать препарат после приема пищи.

НПВС. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) представляют собой группу лекарственных средств, которые широко применяются в клинической практике, причем многие из них можно купить без рецепта. Более тридцати миллионов людей в мире ежедневно принимают НПВС, причем 40% этих пациентов имеют возраст старше 60 лет. Большая популярность НПВС объясняется тем, что они обладают противовоспалительным, анальгезирующим и жаропонижающим эффектами и приносят облегчение больным с соответствующими симптомами (воспаление, боль, лихорадка), которые отмечаются при многих заболеваниях. Использование термина «нестероидные» подчеркивает их отличие от глюкокортикоидов, которые обладают не только противовоспалительным эффектом, но и другими, подчас нежелательными свойствами стероидов.

За последние 30 лет количество НПВС значительно возросло, и в настоящее время данная группа насчитывает большое число препаратов, отличающихся по особенностям действия и применения.

Ежегодно в России продается более 60 млн упаковок Ибупрофена и Кеторолака, более 25 млн упаковок Диклофенака, почти 20 млн упаковок Нимесулида.

Основной механизм действия НПВС — подавление активности циклооксигеназы (ЦОГ) — фермента, регулирующего превращение арахидоновой кислоты в простагландины (ПГ), простациклин (ПГ12) и тромбоксан (ТхАг). Особенно большое значение имеет характер влияния НПВС на изоформы ЦОГ — ЦОГ-1 и ЦОГ-2. ЦОГ-1 постоянно присутствует в большинстве тканей (хотя и в разном количестве) и относится к категории «конститутивных» («структурных») ферментов, регулирующих физиологические эффекты ПГ. ЦОГ-2 играет роль «структурного» фермента только в некоторых органах (головной мозг, почки, кости, репродуктивная система у женщин), а в других органах в норме она не обнаруживается. Однако экспрессия ЦОГ-2 существенно увеличивается под влиянием иммунных медиаторов (цитокинов), принимающих участие в развитии иммунного ответа, воспаления, клеточной пролиферации и др.

Угнетение ЦОГ-2 — один из важных механизмов противовоспалительной и анальгетической активности, а ЦОГ-1 — токсичности НПВС. Неселективные НПВС в одинаковой степени подавляют активность обеих изоформ ЦОГ и поэтому обладают примерно сходной эффективностью. Это открытие послужило основанием для создания новой группы НПВС, которые преимущественно угнетают ЦОГ-2 (селективные ингибиторы ЦОГ-2). Они обладают всеми положительными свойствами неселективных НПВС, но менее токсичны по крайней мере в отношении желудочно-кишечного тракта. По избирательности действия в отношении изоформ ЦОГ НПВС разделяются на 4 группы (табл. 1).

Табл. 1 Классификация НПВС по избирательности действия на изоформы ЦОГ

Кроме того, НПВС классифицируются в зависимости от выраженности противовоспалительной активности и химической структуры. В первую группу включены препараты с выраженным противовоспалительным действием. НПВС второй группы, оказывающие слабый противовоспалительный эффект, часто обозначаются терминами «ненаркотические анальгетики» или «анальгетики–антипиретики» (табл. 2).

Табл. 2 Классификация НПВС в зависимости от выраженности противовоспалительной активности и химической структуры

НПВП В СТОМАТОЛОГИИ

По данным Оренбургского государственного университета, перечень наиболее часто применяемых нестероидных противовоспалительных средств в стоматологической практике в таблетированной форме по данным на 2015 г. оказался следующим (рис.):

• Кетопрофен — частота назначения 56%, продолжительность действия 6 ч.
• Кеторолак — частота назначения 20%, продолжительность действия 4–5 ч.
• Нимесулид — частота назначения 14%, продолжительность действия 5 ч.
• Ибупрофен — частота назначения 8%, продолжительность действия 4 ч.
• Метамизол–натрий — частота назначения 2%, продолжительность действия 4 ч.

Рис.

В стоматологической практике НПВС широко применяются при воспалительных заболеваниях челюстно–лицевой области и слизистой оболочки полости рта, воспалительном отеке после перенесенных травм, операций, болевом синдроме, артрозах и артритах височно–нижнечелюстного сустава, миофасциальном болевом синдроме челюстно–лицевой области, неврите, невралгии, послеоперационных болях, лихорадочных состояниях.