УЗИ слюнных желёз: каковы возможности этого метода диагностики?

УЗИ слюнных желёз: каковы возможности этого метода диагностики?

Слюна – один из важнейших компонентов процесса пищеварения – вырабатывается специальными железами. Какие заболевания характерны для слюнных желёз? Как в их диагностике может помочь УЗИ? Как проводят эту процедуру?

На эти и другие вопросы отвечает врач ультразвуковой диагностики «Клиника Эксперт» Смоленск Юлия Васильевна Сафронова.

— Среди желёз внешней секреции особое место занимают железы, вырабатывающие слюну – одну из важных биологических жидкостей организма. Юлия Васильевна, расскажите, сколько слюнных желёз в организме человека и где они расположены?

— В нашем организме три пары крупных слюнных желёз: околоушные, подчелюстные и подъязычные. Околоушные расположены за нижней челюстью, на уровне мочки уха. Подчелюстные слюнные железы лежат среди мышц дна полости рта, а подъязычные – в толще мышечной ткани под языком. Кроме того, в тканях губ, щёк, нёба есть множество мелких слюнных желёз. Все они выделяют слюну, необходимую человеку для нормального процесса пищеварения.

— Какими заболеваниями могут поражаться слюнные железы?

— Например, воспалительными – это острые и хронические сиалодениты, абсцессы, флегмоны. Слюнные железы могут поражаться опухолевыми (доброкачественными и злокачественными) и аутоиммунными процессами. Так как у этих желёз есть выводные протоки, может развиться сиалолитиаз (камни в слюнных железах). Кроме того, у детей иногда наблюдаются врождённые аномалии развития желёз, их протоков, либо полное отсутствие железы (или желёз).

— С помощью каких диагностических методов можно исследовать слюнные железы?

— Околоушные и подчелюстные слюнные железы оцениваются с помощью ультразвукового исследования, магнитно-резонансной и компьютерной томографии. Подъязычные железы не визуализируются при УЗИ, поэтому их исследуют с помощью КТ, МРТ или рентгена с контрастированием. Существуют также методы радиоизотопной диагностики слюнных желёз, но они не получили широкого распространения из-за своей токсичности.

Очаговые поражения мелких слюнных желёз чаще выявляются при стоматологическом осмотре.

— Давайте подробнее поговорим об ультразвуковом исследовании. Что показывает УЗИ слюнных желёз?

— При ультразвуковом исследовании мы оцениваем структуру слюнных желёз, их размеры. Также мы видим кровоснабжение железы, состояние её протоков. УЗИ помогает обнаружить воспаление, камни, новообразования в слюнных железах.

— Кому и в каких случаях назначают это исследование?

— Ультразвуковая диагностика – это, как правило, первый этап исследования слюнных желёз. На УЗИ слюнных желёз направляют стоматологи, терапевты или ЛОР-врачи при жалобах пациентов на боли в подчелюстной или околоушной области, на затруднение глотания, при усиленном или ослабленном слюноотделении, наличии уплотнений в местах проекции слюнных желёз. Иногда пациенты обращаются самостоятельно.

Хочу подчеркнуть, что УЗИ – это своеобразный скрининговый метод исследования слюнных желёз. Для более точной диагностики иногда приходится направлять пациентов на компьютерную или магнитно-резонансную томографию.

— Юлия Васильевна, расскажите, пожалуйста, как делают УЗИ слюнных желёз

— В классическом варианте пациент ложится спиной на кушетку, под шею подкладывается валик. Пациент поднимает высоко подбородок. Доктор наносит на исследуемую область специальный гель и с помощью линейного датчика осматривает подчелюстную, околоушную область, где расположены слюнные железы и прилежащие к ним лимфатические узлы. Процедура проводится с двух сторон. В ходе исследования фиксируются размеры желёз, состояние их структуры, проходимость протоков. Все эти данные фиксируются в заключении, которое пациент получает по окончании исследования. Вся процедура в среднем занимает до 15 минут.

— Существуют ли возрастные ограничения для этого метода исследования?

— Нет, так как УЗИ – это безопасный метод. Поэтому УЗИ слюнных желёз можно делать как грудничку, так и человеку преклонного возраста.

— А есть ли противопоказания к проведению УЗИ слюнных желёз?

— Абсолютных противопоказаний нет. Мы не проводим процедуру в том случае, если в зоне исследования есть гнойничковые поражения кожи или открытые раны.

Беседовала Севиля Ибраимова

Записаться на УЗИ слюнных желёз можно здесь ВНИМАНИЕ: услуга доступна не во всех городах

Редакция рекомендует:

МРТ слюнных желез: когда необходима?

Для справки:

Сафронова Юлия Васильевна

В 2006 г. закончила Смоленскую государственную медицинскую академию 2006-2007 гг. – клиническая интернатура по терапии В 2009 г. получила сертификат по ультразвуковой диагностике и малоинвазивным технологиям под ультразвуковым контролем В 2013 г. защитила кандидатскую диссертацию по терапии В настоящее время — врач ультразвуковой диагностики в «Клиника Эксперт» Смоленск

Физиология выделения

ВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ (ЭКСКРЕТОРНАЯ) ФУНКЦИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ. УЧАСТИЕ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ В ПОДДЕРЖАНИИ ГОМЕОСТАЗА ОРГАНИЗМА.

Экскреторная функция полости рта

обусловлена фактом выделения в полость рта некоторых метаболитов, солей тяжелых металлов и некоторых других веществ. Выделение продуктов метаболизма происходит как со слюной, так и слизистой всей поверхности рта.

При недостаточности экскреторной функции основного органа выделения (почек) компенсаторно в процесс экскреции включаются слюнные железы. При этом в связи с выделением со слюной большого количества мочевины, которая под влиянием веществ слюны переходит в аммиак, у больного постоянно отмечается неприятный запах изо рта. При подагре в слюну выделяется мочевая кислота, при желтухе — составные части желчи.

Анализаторы (сенсорная система).

СЕНСОРНАЯ ФУНКЦИЯ ПОЛОСТИ РТА, ЕЕ ОСОБЕННОСТИ. ПОНЯТИЕ О РОТОВОМ АНАЛИЗАТОРЕ (И.П. ПАВЛОВ).

По характеру информации, которая поступает в ЦНС из полости рта, различают не менее шести видов чувствительности: вкусовую, холодовую, тепловую, тактильную, болевую и проприоцептивную.

По специфике функционирования многочисленные рецепторы полости рта можно разделить на три группы
: хеморецепторы
(вкусовые),
соматосенсорные
рецепторы (тактильные, тепловые, холодовые, болевые) и
проприорецепторы
. Каждая из этих групп является началом соответствующего анализатора.

Понятие о ротовом анализаторе. Совокупность рецепторных образований, расположенных в полости рта, и дающая человеку представление не только о химических свойствах пищи (вкусовых ее качествах) но и о физических свойствах принятой пищи (о ее температуре, плотности, массе, объеме), а также обслуживающие эти рецепторы проводниковые центральные нервные структуры, И.П. Павлов предложил называть ротовым анализатором.

Однако, строение и функциональные особенности вкусовой, тактильной и температурной рецепции весьма различны. Поэтому целесообразно изучать их отдельно, памятуя, однако, что при попадании пищи в полость рта человек получает интегральную оценку всех ее свойств, и только после этого решается вопрос о том, продолжать ли ее обработку, или отвергнуть и выплюнуть.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВКУСОВОГО АНАЛИЗАТОРА. СОВРЕМЕННОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О ВКУСОВОМ ВОСПРИЯТИИ. МЕТОДЫ ИЗУЧЕНИЯ ВКУСОВОГО АНАЛИЗАТОРА. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОРОГОВ ВКУСОВОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ.

Вкусовая рецепция у позвоночных связана с функционированием вкусовых почек, или луковиц – специальных эпителиальных образований, расположенных в толще многослойного эпителия языка. Клетки вкусовых луковиц проходят через всю толщу эпителия, перпендикулярно к нему, достигая базальными концами базальной мембраны, а в апикальной части образуя вкусовой канал, соединенный с ротовой полостью через вкусовую пору. Вкусовая луковица включает 30-80 уплощенных, вытянутых веретенообразных клеток, тесно прилегающих друг к другу наподобие долек апельсина.

Эпителиальные структуры вкусовой луковицы тесно связаны с нервными элементами. После перерезки волокон, иннервирующих вкусовую луковицу, наблюдается полная ее дегенерация и исчезновение. Регенерация нерва ведет к восстановлению вкусовой луковицы.

У человека вкусовые луковицы расположены преимущественно на дорсальной поверхности грибовидных, в желобках листовидных, канавках желобоватых сосочков языка, а также в значительно меньших количествах в слизистой неба, глотки, гортани, миндалин, небной занавески. Каждый грибовидный сосочек содержит 3-4 луковицы. У детей вкусовые луковицы распространены более широко, чем у взрослых, по твердому и мягкому небу, на гортани, надгортаннике, грибовидных сосочках середины спинки языка. У взрослого человека насчитывают 9-10 тысяч вкусовых луковиц. После 45 лет часть вкусовых луковиц атрофируется.

Показано, что число вкусовых луковиц связано с характером питания: у хищников их меньше, чем у растительноядных.

У большинства позвоночных и человека сигнализация о химическом составе веществ, находящихся в ротовой полости, поступает в ЦНС по волокнам лицевого, языкоглоточного, блуждающего и тройничного нервов. Все вкусовые волокна, вступающие в мозговой ствол, заканчиваются в ядре одиночного пучка, проходящего на всем протяжении продолговатого мозга в дорзо-латеральной части покрышки. Вопрос о локализации центров вкуса в коре окончательно не решен, однако принято считать наиболее тесно связанными с вкусовой чувствительностью следующие районы коры: нижний конец центральной извилины около сильвиевой борозды, прараинсулярную область и область покрышки. Изменения вкуса наблюдаются также при повреждении основания височной доли, оперкулярной зоны и др.

Ощущение вкуса возникает лишь в том случае, когда вещество, входящее в контакт со вкусовой луковицей, растворено в воде. Так, сухой сахар, положенный на осушенный фильтровальной бумагой язык, представляется безвкусным.

В естественных условиях вкусовое ощущение весьма сложно, и зависит от сочетания четырех первичных вкусовых качеств, возникающих при раздражении вкусовых рецепторов – сладкого, соленого, горького и кислого

.

До сих пор не обнаружено строгого соответствия между химическим строением вещества и ощущением, которое оно вызывает при воздействии на вкусовые сосочки. Наиболее четко определен класс раздражителей, вызывающих ощущение кислого вкуса

. К ним относятся почти все кислоты, так как одним из факторов, определяющих кислый вкус, является концентрация свободных ионов водорода.

Наиболее чувствителен к сладкому кончик, к горькому – корень, к кислому – края, соленому – кончик и края языка. Зоны, чувствительные к каждому из этих раздражителей, перекрывают друг друга, и любое вкусовое ощущение может быть вызвано с различных областей языка. При этом, однако, приходится варьировать концентрации растворов. Так, ощущение сладкого с корня языка возникает при больших концентрациях, чем с его кончика

Соленый

вкус в чистом виде присущ только одному веществу – поваренной соли, хлористому натрию. Другие соли, обладающие соленым вкусом, дают дополнительные ощущения сладкого, горького и кислого
.
Считается, что соленый вкус определяется главным образом катионом натрия, при этом при молекулярном весе солей ниже 110 преобладает соленый вкус, выше 160 –горький.

Сладкий вкус

присущ многим органическим соединениям (сахарам, спиртам, альдегидам, кетонам, амидам, эфирам, аминокислотам и др.), а также солям бериллия и свинца.

Горьким вкусом

обладают вещества самого различного строения, имеющие в своем составе следующие группы: (NO2)>2, N=, SH-, -S-,- S-S-, CS-.

Многие вещества имеют смешанный вкус, например горький и сладкий (сахарин и др.), кислый и сладкий (лимонная кислота). Естественные раздражители вызывают, как правило, очень сложные вкусовые ощущения, которые зависят не только от раздражения специализиованных вкусовых рецепторов, но также от возбуждения обонятельных, болевых, тактильных и терморецепторов ротовой полости, проприорецепторов языка и жевательных мышц. Вяжущий вкус возникает при раздражении тактильных рецепторов в результате возбуждения слизистой кислотами или солями тяжелых металлов. Жгучий вкус является следствием возбуждения болевых рецепторов языка.

Основные характеристики деятельности вкусового анализатора

. Одним из важнейших характеристик сенсорной системы является
абсолютный порог
чувствительности, т.е. минимальная концентрация химического вещества, вызывающая у человека вкусовое ощущение. Для разных веществ он различен. Так, для сахара минимальный порог равен 0,01М, для поваренной соли — 0,05 М., для соляной кислоты – 0.0007 М, для солянокислого хинина – 0, 0000001 М раствора.

Пороговые величины вкусовой чувствительности индивидуальны. Причем возможно избирательное повышение абсолютного порога к отдельным веществам, вплоть до полной «вкусовой слепоты». Различия во вкусовых порогах характерны не только для разных людей, но и для одного и того же человека в различных состояниях (болезнь, беременность, усталость и т.п.).

Определенную ценность имеет исследование дифференциальных порогов

, когда определяется величина минимально ощутимой разницы в восприятии одного и того же вкусового раздражителя при переходе от одной концентрации к другой. Показано, что дифференциальный порог при переходе от слабых концентраций к более сильным понижается и в пределах средних концентраций наблюдается увеличение различительной чувствительности. Она вновь уменьшается при переходе к сильным концентрациям. Так, 20% раствор сахара является максимально сладким, 10% раствор поваренной соли – максимально соленым, 0,2% раствор соляной кислоты – максимально кислым, 0,1% раствор солянокислого хинина – максимально горьким.

Скрытые периоды вкусовых ощущений

– это время между нанесением раздражителя и появлением ощущения вкуса. Они зависят от концентрации раствора. При концентрациях, приближающихся к пороговым, латентные периоды ощущения увеличиваются, с увеличением концентрации – уменьшаются.

Температура

. Для большинства химических веществ не обнаружено простых отношений между температурой тестируемого раствора и изменением абсолютного порога, однако, она существует. Например, для сахара чувствительность нарастает с повышением температуры, но при 50о С полностью исчезает. При 0о С происходит резкое снижение чувствительности ко всем вкусовым веществам.

Адаптация

. Соприкосновение химических веществ со вкусовым рецептором в течение некоторого времени ведет к повышению абсолютного порога и снижению интенсивности вкусового ощущения. Время адаптации пропорционально концентрации раствора. Адаптация к сладким и соленым веществам происходит быстрее, чем к горьким и кислым. При исследовании
перекрестной адаптации
, т.е. влияния адаптации к одному веществу на изменение порогов к другим, показали, что она существует не для всех веществ.

Так, если любая кислота снижает чувствительность ко всем кислотам, то для веществ, обладающих сладким вкусом, такая закономерность наблюдается не во всех случаях.

Адаптация к одному веществу может не только понижать, но и повышать чувствительность к другим веществам, что обозначается как явление вкусового контраста

. Адаптация к сахару или к поваренной соли повышает чувствительность к соединениям, обладающим другими вкусовыми качествами. Адаптация к горькому (хинин) повышает чувствительность к кислому и соленому, но не сладкому.

Вкус смесей определяется химической специфичностью составляющих их веществ. Так, сладкий вкус фруктозы уменьшается в сочетании с молочной и уксусной кислотами, но не лимонной и соляной. Сладкий вкус сахарозы уменьшают лимонная и молочная, но не уксусная и соляная кислоты.

Теории вкусовой рецепции

. Раскрытие механизмов, лежащих в основе вкусовой рецепции, является весьма важным для создания теории вкуса. Прежде всего заслуживает упоминания
гипотеза П.П. Лазарева
. Он полагал, что под влиянием адекватных вкусовых раздражений происходит распад гипотетических высокочувствительных веществ белковой природы, содержащихся во вкусовых луковицах, что приводит к специализированному раздражению нервных окончаний ионизированными продуктами распада. Каждая луковица способна реагировать на все вкусовые вещества, но в значительно меньшей степени, чем на вещество одного вкусового качества

Ферментативная теория вкуса Баради и Бурна объясняет возникновение специфического вкусового ощущения активизацией определенных ферментов в клетках вкусовой луковицы. Однако эта теория в дальнейшем подверглась критике.

Большое значение для понимания механизмов вкуса имели гипотезы, связывающие вкусовую рецепцию с мембранными процессами Согласно этой гипотезе, начальным этапом вкусовой рецепции является адсорбция молекулы вещества на специализированных участках белковой цепи, связанной с мембраной рецептора. Представление о наличии на апикальной поверхности мембраны вкусовой клетки специализированных активных центров, избирательно адсорбирующих вещества с различными вкусовыми качествами, доказано электрофизиологическими исследованиями Бейдлера. Кроме того, из гомогенатов эпителия языка были выделены белковые фракции образующие комплексные соединения одни с различными сахарами, другие – с горькими веществами.

Вместе с тем теория Бейдлера не может объяснить некоторые явления, связанные с вкусовой рецепцией, в частности, явление адаптации. Она отражает лишь явления, происходящие в рецепторе на первом этапе действия вкусового раздражителя. В дальнейшем включаются нервные механизмы интеграции, общие для многих сенсорных систем.

Вкусовая чувствительность

. Вкусовая чувствительность у людей различна, а у одного и того же человека может резко изменяться под влиянием многих факторов. Так, показано, что вкус к сладкому у женщин развит лучше, чем у мужчин. Наблюдается притупление вкусовых ощущений у курящих.

В нашей жизни вкус имеет немаловажное значение. Вместе с обонянием он помогает человеку определить качество пищи. Полость рта непосредственно сообщается с полостью носа, и поэтому вкусовые вещества могут легко воздействовать и на обонятельную систему. Вкусовые и обонятельные ощущения настолько тесно связаны между собой, что образуют неразрывный функциональный комплекс, благодаря которому многие больные с нарушением обоняния жалуются больше на потерю вкуса, чем на отсутствие восприятия запахов. По этой же причине различные ароматические пищевые вещества и жидкости воздействуют на организм не только своими вкусовыми, но и обонятельными раздражениями. Например, секрет эффективности трускавкецкой нафтуси заключается не только в концентрации катионов и анионов, но и в ее сильных пахуче-вкусовых качествах.

Вкусовая чувствительность тесно взаимосвязана с уровнем общей чувствительности, в частности температурной, связь которой со вкусовым аппаратом широко известна в обыденной жизни. Вкус многих пищевых веществ находится в строгой зависимости от их температуры. Наиболее благоприятной для потребления считается пища, температура которой +24о С. Для утоления жажды лучше пить холодную воду с температурой ниже температуры полости рта.

Вопрос о соответствии между вкусом и потребностями организма в пище изучался многими исследователями. Доказано, что острота вкуса уменьшается непосредственно после насыщения, а спустя 1-1,5 часа вновь восстанавливается до прежнего уровня. У каждого человека по мере развития чувства голода чувствительность к сладкому заметно повышается, к кислому и горькому несколько понижается. Считается общепризнанным, что вкусовая чувствительность уменьшается в темноте, в условиях кислородной недостаточности, при низкой и высокой температуре пищи, при низкой и высокой температуре окружающей среды.

Частым симптомом заболеваний желудка (и не только желудка) является обложенный язык и потеря аппетита (анорексия). И.П. Павлов называл это защитным «самоисцеляющим» рефлексом, поскольку отказ больного от приема пищи создает для пораженного желудка необходимые условия покоя. Отсюда следует, что любой налет на языке и сопровождающая его анорексия есть мера адаптации и превентивной терапии. Мера, которую нужно не только понимать, но и всячески поддерживать (П. Н. Снякин). Клинический опыт показывает, что насильственное кормление больных с блокированной вкусовой рецепцией и, следовательно, с пониженным или отсутствующим аппетитом, ничего, кроме осложнения, принести не может.

Вкусовые ощущения могут возникать не только под влиянием адекватных, химических раздражителей, но и в результате неадекватных воздействий: механических, термических и электрических. Так, при сильном сдавливании кончика языка появляется щелочной вкус. При постукивании по боковой поверхности языка у некоторых лиц возникает ощущение соленого вкуса, а при надавливании сухим пальцем на основание языка – ощущение горечи. Контакт языка с электродами электрической батарейки вызывает ощущение кислого вкуса.

Воздействие на вкусовые рецепторы вызывает сдвиги в состоянии многих систем организма: изменяется работоспособность, обмен веществ, половая деятельность, сосудистый тонус. Так, кислые и горькие растворы уменьшают кровоток конечностей, увеличивают кровоток мозга, снижают кожную температуру, вызывают учащение пульса и повышение кровяного давления. Сладкие вещества вызывают увеличение кровотока конечностей, уменьшение кровотока мозга и повышение кожной температуры, т.е. действуют противоположно кислым и горьким раздражителям. Интенсивный соленый раздражитель чаще всего вызывает расширение мозговых и периферических сосудов. Это значит, что все люди с грубой церебральной патологией должны исключить из своего рациона острые пищевые продукты.

По мнению О.А. Наумовой, жевание ароматической жевательной резинки, воздействуя на вкусовые рецепторы, оказывает тонизирующее влияние на организм.

Изменение вкуса отмечается довольно часто: при инфекционных и желудочно-кишечных заболеваниях, при заболеваниях ротовой полости и полости носа, при органических поражениях головного мозга, при наркомании и длительном приеме различных лекарственных препаратов. Психиатрам известно, что на ранних стадиях шизофрении многие больные жалуются на неприятный вкус или безвкусность пищи. С патологией вкусового анализатора у таких больных, по-видимому, связаны частичный или полный отказ от пищи, а также бредовые идеи отравления и отдельные варианты ипохондрического бреда.

Феномен понижения и извращения вкуса встречается у 0,5 % всех больных. Больные с понижением вкусовой чувствительности обычно страдают также снижением обоняния и аппетита. Они, как правило, худеют и долго, но не всегда успешно, лечатся. Для некоторых из них прием пищи нередко превращается в мучительное испытание из-за того, что пищевые продукты приобретают скверный, порою зловонный запах и вкус. Показано, что такие состояния могут быть связаны со снижением в организме меди и цинка, и в этих случаях хорошо помогают пилюли, содержащие сульфат цинка.

Слюнотечение (сиалорея, гиперсаливация, птиализм) характеризуется увеличением количества слюны с истечением ее из ротовой полости через границу губ в таком объеме, что негативно сказывается на социальной и бытовой активности и повседневной жизни пациента, приводя к повреждению мягких тканей полости рта, губ и подбородка.

Функции слюнных желез в физиологических условиях

В зависимости от размеров различают малые и большие слюнные железы. Малые слюнные железы локализуются в слизистой оболочке губ, щек, языка, твердого и мягкого неба. Большие слюнные железы расположены за пределами рта. Три пары больших слюнных желез (околоушные, подчелюстные, подъязычные) продуцируют и выделяют большую часть слюны [1].

У взрослого человека за сутки выделяется около 1 л слюны [2, 3].

Слюна выполняет ряд важных физиологических функций, которые можно разделить: пищеварительную, защитную, выделительную [4].

Пищеварение и глотание:

обеспечивает начальные процессы пищеварения; смачивает ротовой полости, зубов, языка, пищевого комка; осуществляет дегустацию пищи; обеспечивает амилазное расщепление крахмала.

Дезинфицирующая и протективная роль:

является эффективным очищающим средством; поддерживает гомеостаз в ротовой полости; препятствует повреждению и разрушению зубов, появлению неприятного запаха; обладает бактериостатическим и бактерицидным действиями; регулирует pH ротовой полости.

Речь:

смачивает язык и ротовую полость.

Выделительная функция:

выделяет мочевину, мочевую кислоту, некоторые лекарственные вещества, соли свинца, ртути и др.

Условно-рефлекторное и безусловно-рефлекторное регулирование работы слюнных желез обеспечивает их бесперебойную работу у здоровых. Выделение слюны — процесс непрерывный. Слюноотделение происходит рефлекторно при поступлении пищи в ротовую полость. Секреторная деятельность слюнных желез регулируется слюноотделительной зоной коры большого мозга и ядрами ствола. Корковая зона возбуждается сигналами, поступающими от вкусовых рецепторов. Далее она взаимодействуют с верхним (ядро лицевого нерва) и нижним (ядро языкоглоточного нерва) слюноотделительным центром ствола мозга.

Секреторная активность слюнных желез обеспечивается симпатической и парасимпатической иннервацией. Однако при прием пищи и глотании, в основном активизируется деятельность парасимпатической иннервации. Парасимпатические афферентные пути, получая сигнал от рецепторов глотки и пищевода, через систему блуждающего нерва и висцеральных нервов, достигают стволовых центров слюноотделения [3].

Парасимпатическая эфферентация осуществляется через два пути. Языкоглоточный нерв иннервирует ушные ганглии, и, впоследствии околоушную железу через аурикулотемпоральный нерв. Лицевой нерв через барабанную струну иннервирует подчелюстные ганглии и, затем через язычный нерв обеспечивает функционирование подчелюстных и подъязычных желез [5].

Процесс слюноотделения неразрывно связан с глотанием. Глотание — рефлекторный мышечный акт, при котором в результате поочередного сокращения и расслабления мышц пищевой комок переводится через глотку и пищевод в желудок. В течение суток взрослый человек совершает до 1200 глотательных движений, из которых около 350 не связаны с приемом пищи и воды. Акт глотания состоит из 3 фаз: оральной, глоточной и пищеводной. Оральная фаза произвольная, тогда как глоточная и пищеводная фазы являются непроизвольными. Акт глотания начинается с вовлечения более 30 различных мышц ротоглотки для формирования и перемещения пищевого комка в пищевод. Впоследствии открывается верхний сфинктер пищевода и пищевой болюс проходит из глотки в пищевод, а далее в желудок [6].

Механизм глотания реализуется посредством нейронной цепи, которая образует рефлекторную дугу, включающую чувствительные волокна ІХ и Х пар черепных нервов, чувствительное ядро одиночного пути (n. tractus solitarius), двигательное двойное ядро (n. аmbiguus), двигательные волокна ІХ и Х пар черепных нервов. Произвольная регуляция акта глотания обеспечивается билатеральным супрануклеарным влиянием корковых центров глотания, которые локализуются в прецентральной извилине, премоторной коре, лобно-теменной части покрышки и в передней части островка. Наиболее важным центром, который инициирует весь глотательный процесс, считают участок коры, расположенный несколько кпереди от зоны корковой иннервации руки в двигательной коре [7]. Стволовые центры глотания локализуются в дорсолатеральной части продолговатого мозга и представлены уже упомянутыми ядрами (n. tractus solitarius и n. аmbiguus), а также ретикулярной формацией ствола мозга, которая осуществляет интегративную функцию, связывая центры глотания в единую систему [8].

Сиалорея при неврологических заболеваниях и ее последствия

Сиалорея может быть вызвана гиперпродукцией слюны (истинная гиперсаливация), или недостаточной ее утилизацией (ложная гиперсаливация). В свою очередь различают передний и задний варианты слюнотечения. В отличие от передней сиалореи (когда слюна выливается изо рта), заднее слюнотечение (т.е. слюна затекает по языку в глотку) может увеличить риск незаметной аспирации у пациентов, которые находятся в положении лежа на спине в течение длительного периода времени [9, 10].

В неврологической практике сиалорея встречается при ряде заболеваний: болезнь Паркинсона, инсульт, детский церебральный паралич, болезнь мотонейрона (боковой амиотрофический склероз), рассеянный склероз [11—15].

Пациенты, страдающие обильным слюнотечением, испытывают сложности артикуляции речи и глотания, имеют несвежее дыхание. Постоянное подтекание слюны из полости рта вынуждает прибегать к использованию платков или полотенца, приводя к периоральному растрескиванию, раздражению, мацерации кожи. Намокание и загрязнение одежды, постельного белья, увеличивает нагрузку на ухаживающих. Психологически обильное слюнотечение может привести к снижению самооценки и к социальной изоляции [4]. Ниже приведены сведения о последствиях нелеченной сиалорени: физические — периоральное растрескивание кожи; мацерация с вторичным инфицированием; дегидратация; неприятный запах; аспирация/пневмония; проблемы с речью; помеха кормления и психологические — изоляция; препятствие к обучению (слюна капает на книги или электронные гаджеты); увеличивается зависимость и степень/интенсивность ухода посторонних лиц; повреждаются электронные устройства; ограничиваются социальные взаимодействия; снижается самооценка.

Легочная аспирация — наиболее грозное осложнение сиалореи. В частности, у больных после перенесенного инсульта, аспирация может возникнуть в результате нарушения функции глотания или вследствие гастроэзофагеального рефлюкса [16, 17]. Недостаточная защита дыхательных путей от накапливающейся в ротовой полости слюны на фоне дисфагии может приводить к ее вдыханию. У пациента возникают необъяснимые заболевания легких или рецидивирующая пневмония, что является значительной проблемой в отделении реабилитации, особенно, если пациент длительно находится в лежачем положении. У таких больных риск развития хронической аспирации слюной и легочных осложнений значительно возрастает [10]. Кроме того, в отличие от аспирации в процессе глотания, аспирацию непрерывно секретируемой слюной трудно контролировать. В этом случае изменение консистенции пищевых продуктов или прекращение орального кормления неэффективно.

Сиалорея при инсульте

У пациентов после инсульта чаще всего сиалорея возникает в результате нарушения процесса сглатывания слюны, в основном из-за дисфагии. Нейрогенная дисфагия в острый период инсульта, по данным разных авторов [7, 18], возникает у 25 — 65% больных, поступивших на стационарное лечение. Смертность среди пациентов с постинсультной дисфагией и зондовым питанием варьирует от 20 до 24%, хотя этот показатель больше зависит от тяжести поражения головного мозга. В соответствии с рекомендациями Европейской инициативы по профилактике и лечению инсульта (EUSI, 2003) проверка функции глотания у всех пациентов, которые перенесли инсульт, является обязательной в протоколе курации больного, а коррекция дисфагии — неотъемлемой частью базисного лечения.

Причиной дисфагии и гиперсаливации нередко становится сочетанное поражение ядер бульбарной группы продолговатого мозга. При этом во время еды, пища не направляется языком к глотке. Гортань не поднимается кверху, а корень языка не придавливает надгортанник и не прикрывает вход в гортань, затрудняя путь пищевому комку к глотке. Мягкое небо опущено и жидкости ротовой полости и пища попадают в нос.

Инсульт в области продолговатого мозга возникает притромбозепереднейспинномозговой артерииили ее ветвей, ветвей артерии, питающейпродолговатый мозг, и в бассейне нижней задней мозжечковой или позвоночной артерии. Таким образом, необходимо уделить особое внимание пациентам с перенесенным инсультом в области продолговатого мозга с формированием альтернирующих синдромов Джексона, Аве́ллиса, Шмидта, Валленберга—Захарченко. Сиалорея усугубляется при поражении ядра добавочного нерва (синдром Шмидта), так как возникшая в результате слабость грудино-ключично-сосцевидной мышцы вызывает наклон головы и вытекание слюны из ротовой полости.

Слюнотечение после инсульта может возникать вследствие центрального и периферического поражения лицевого нерва. При парезе мышц нижней части лица и не плотно сомкнутых губах слюна может подтекать из ротовой полости. Центральный парез мимических мышц возникает при патологии в нижнем отделе прецентральной извилины или при поражении корково-ядерного пути.

Таким образом, причиной сиалореи при инсульте могут быть сложности в эффективности и частоте глотания, снижение чувствительности или слабость мышц лица и полости рта, нарушение позы головы.

Методы оценки слюнотечения

Существует множество диагностических методов оценки функциональной активности слюнных желез. Используются как методы сиалометрии, так и балльной оценки частоты, выраженности слюнотечения. Наиболее распространенными являются: 1) визуально аналоговая шкала от 1— 10 (где 1 является наилучшим, а 10 худшим из возможных вариантов); 2) подсчет количества стандартных размеров бумажных носовых платков, используемых в течение дня; 3) измерение объема слюны, собираемой в емкость, привязанную к подбородку; 4) взвешивание марлевой салфетки в сухом виде и в течение определенного периода времени после помещения ее в полость рта; 5) сцинтиграфия слюнной железы; 6) канюляция слюнных протоков и оценка продукции слюны и др. [4]. Большинство исследователей применяют шкалу выраженности и частоты слюнотечения (Drooling Frequency and Severity Scale — DFS) [19] (см. таблицу).

Шкала выраженности и частоты слюнотечения

Методы лечения сиалореи

Лечение сиалореи включает методы, направленные на уменьшение продукции слюны с назначением блокаторов транспорта ацетилхолина, ингибиторов холинестеразы, назначения клозапина и кветиапина. Однако эффективность данных методов лишь частична и необходимы новые фармакологические и нефармакологические подходы к лечению сиалореи [4].

Изучаются различные группы препаратов, среди которых холинолитические средства, антагонисты адренергических рецепторов, ботулинические токсины (БТ).

Не существует текущих рекомендации по использованию нефармакологических методов в лечении сиалореи при инсульте. Однако модификация поведения и в рефрактерных случаях радиотерапия могут рассматриваться как дополнительные компоненты общего комплекса терапии.

Основным механизмом действия БТ является ингибирование высвобождения ацетилхолина. Локальные инъекции в слюнные железы ингибируют холинергическую парасимпатическую и постганглионарную симпатическую активность, вызывая уменьшение секреции слюны.

Инъекции БТ при обильном слюнотечение впервые были предложены в 1997 г. [20]. На сегодняшний день ботулинотерапия зарекомендовала себя как безопасный и эффективный метод лечения сиалореи [21]. В клинической практике успешно используются оба серотипа БТ, А и В при ряде неврологических заболеваний: детский церебральный паралич болезнь Паркинсона, инсульт, болезнь мотонейрона, умственная отсталость, деменция и другие заболевания и состояния [3, 22, 24, 25]. По данным многочисленных исследований, эффективность инъекции как абоБТ, так и римаБТ в сравнении с исходным уровнем отмечается у 89% пациентов. Не обнаружено зависимости эффективности терапии от пола, количества инъекций или использованного серотипа. Общая средняя продолжительность лечебного эффекта составляет 87 дней и одинакова для обоих серотипов. Повторные инъекции не влияет на продолжительность эффекта [15, 26—30].

В большинстве исследований БТ вводится в околоушную и подчелюстную железы, реже инъецируется только одна из этих желез. В единичных описаниях введение БТ в околоушную железу комбинировалось с инъекцией в сублингвальную (препарат вводили посредством катетера в слюнной проток) [31]. В более чем половине опубликованных исследований инъекции под контролем УЗИ предпочитались анатомическим ориентирам. Начало лечебного эффекта в большинстве исследований варьировало от 1 до 14/15 дней. Продолжительность действия колеблется от 2 до 36 недель [32, 33]. Результат терапии оценивали путем сочетания объективных и субъективных методов. Исследования подтвердили эффективность ботулинотерапии, процент респондентов варьировал от 40 до 100%.

Нежелательные явления отличались как преходящие и легкие. Наиболее частые жалобы были связаны с ощущением вязкой слюны с последующей сухостью во рту. Некоторые авторы указывали на более тяжелые побочные эффекты: дисфагию [15, 31, 34—41], дислокацию челюсти [15], затруднение при жевании [34, 38]; удушье [36], аспирационную пневмонию [36, 41, 42], преходящий парез лицевого нерва [13], временную неловкость при ношении зубных протезов [43], слабость в мышцах шеи [41].

Некоторые из исследований касаются непосредственного применения БТ при сиалорее вследствие перенесенного инсульта [28, 29, 44—46]. В частности, в одном из них инъекции БТ-B проводились в обе подчелюстные железы под ультразвуковым контролем [29]. Выраженность слюнотечения оценивалась по индексу слюнотечения (Drooling quotient — DQ) и по шкале оценки слюнотечения (Drooling Impact Scale — DIS) на протяжении 16 нед после инъекции. Все 16 пациентов, включенных в исследование, отметили явное улучшение в течение 2 нед после инъекции. Скорость продукции слюны и DQ снизились в течение 1 нед после инъекции и сохранялись в течение 12 нед. Не отмечено никакой статистической разницы в продолжительности эффекта между группами пациентов получивших разные дозы Б.Т. Нежелательные события не были отмечены.

A. Lipp и соавт. в своем исследовании сравнивали различные дозы абоБТ (абоботулотоксин, Диспорт). Пациентам с сиалореей после инсульта вводился абоБТ в дозах 18,75, 37,5, и 75 Ед. Отмечено значимое улучшение по сравнению с плацебо только для дозы 75 Ед [26].

Другое проспективное двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование проводилось в течение 24 нед [47]. Среди испытуемых были 17 пациентов, перенесших инсульт. Пациенты со значительным слюнотечением были случайным образом распределены для инъекций разных доз ботулинического токсина типа, А (диспорт) и плацебо в подчелюстные и околоушные железы с обоих сторон. Инъекции проводились под контролем УЗИ. БТ-A вводился в дозировках 50, 100 или 200 Ед. Результаты оценивались по уменьшению количества слюны, измеренному взвешиванием сухой и смоченной слюной марлевой салфетки до начала терапии, через 2, 6, 12 и 24 нед после инъекции. Частота и степень тяжести слюнотечения оценивались с помощью шкалы DFS. Уменьшение слюнотечения наблюдалось в ответ на любую дозу БТ-А. Однако определялся дозозависимое действие по продолжительности эффекта. В группе больных, получавших 200 Ед, абоБТ показал уменьшение сиалореи длительностью до 24 нед.

Факт аспирации слюны пациентом с тяжелыми последствиями инсульта до лечения БТ-А и ее значительное уменьшение подтвержден в исследовании с применением радионуклидной сальвиограммы. Авторы предлагают данный метод контроля как надежное доказательство попадания слюны в дыхательные пути и эффективности БТ с целью профилактики и лечения аспирации слюной у пациентов с перенесенным инсультом [30].

Слюнотечение после инсульта — серьезное осложнение, требующее пристального внимания медицинского персонала и ухаживающих лиц. В ассоциации с дисфагией, сиалорея приводит к «немой» аспирации слюны с угрозой легочных осложнений и гибели пациента. Уменьшение продукции слюны посредством инъекции БТ в крупные слюнные железы является доказанным и наиболее эффективным методом реабилитации пациентов с сиалореей, перенесших инсульт.

Слюнные железы

Слюнные железы

(лат. gladulae salivales) — экзокринные железы, выделяющие в полость рта секреты, называемые слюной. Различают малые и большие слюнные железы.

Малые слюнные железы

Малые слюнные железы расположены в слизистой оболочке полости рта и классифицируются по их местоположению (губные, щёчные, молярные, язычные и нёбные) или по характеру выделяемого секрета (серозные, слизистые и смешанные). Наиболее многочисленны среди малых слюнных желёз губные и нёбные. Серозные железы имеются, в основном, среди язычных, выделяемая ими слюна богата белком. Слизистые железы — нёбные и часть язычных, продуцируемая ими слюна богата слизью. Смешанные — щёчные, молярные, губные и часть язычных секретируют смешанную по составу слюну.
Малые слюнные железы расположены в толще слизистой оболочки полости рта или в её подслизистой основе. Размеры малых желез разнообразны, их диаметр составляет от 1 до 5 мм.

Большие слюнные железы

Большими слюнными железами называют выделяющиеся своими размерами три пары слюнных желёз.

Наиболее крупные из них — околоушные слюнные железы, располагающиеся ниже и впереди от ушной раковины непосредственно под кожей. Выводной проток околоушной железы (стенонов проток) открывается на боковой стенке преддверия полости рта на уровне второго верхнего большого коренного зуба.
Средние по размеру — подчелюстные слюнные железы. От железы отходит выводной проток — вартонов проток, помещающийся на дне полости рта и открывающийся небольшим отверстием на верхушке парного сосочка, находящегося около уздечки языка. Подчелюстные железы, так же как и околоушные, выделяют слюну смешанного типа.

Наименьшие из больших слюнных желёз — подъязычные железы, располагающиеся под слизистой оболочкой дна полости рта, с обеих сторон от языка. Вырабатывают слюну с преобладанием слизистого компонента. От каждой из подъязычных желёз отходит бартолинов проток, открывающийся или отдельно на подъязычном сосочке, или одним общим отверстием с вартоновым протоком. Кроме того, от подъязычных желёз отходит ряд малых протоков, большинство из которых открывается на подъязычной складке.

Рисунок использован на основании лицензии CCA3.0, взят из «Medical gallery of Blausen Medical 2014». WikiJournal of Medicine 1 (2). DOI:10.15347/wjm/2014.010. ISSN 2002-4436. Адаптирован.

Слюнные железы у детей и взрослых

Секреция слюны начинается у детей сразу после рождения. Новорожденный секретирует 0,6–6 мл слюны в час, при активном сосании — до 24 мл в час. Начиная с возраста 3 – 6 месяцев слюноотделение у ребенка значительно увеличивается. Увеличивается также вес слюнных желёз (Пайков В.Л.):

Слюнные железы у новорожденных

Особенности слюнных желез новорожденного:

• низкая секреторная активность
• выделение небольшого количества густой вязкой слюны (герметизацияротовой полости во время сосания)
• реакция слюны нейтральная или слабокислая
• концентрация амилазы низкая.

Функциональная активность слюнных желез возрастает в 1,5–2 месяца; у детей в возрасте 3–4 месяца слюна нередко вытекает изо рта. Это связано с незрелостью регуляции слюноотделения и заглатывания слюны (физиологическое слюнотечение). Кислотность слюны с возрастом увеличивается. С первых дней жизни в состав слюны входят а-амилаза и другие ферменты, необходимые для расщепления крахмала и гликогена. У новорожденных, в течение первого года жизни содержание и активность этих ферментов значительно возрастают (Геппе Н.А., Подчерняева Н.С., 2008).

Болезни слюнных желёз в МКБ-10

В Международной классификации болезней МКБ-10 заболевания слюнных желёз отнесены к «Классу XI. Болезни органов пищеварения». Отдельная рубрика «K11 Болезни слюнных желез» включает следующие заболевания:

• K11.0 Атрофия слюнной железы
• K11.1 Гипертрофия слюнной железы
• K11.2 Сиалоаденит
• K11.3 Абсцесс слюнной железы
• K11.4 Свищ слюнной железы
• K11.5 Сиалолитиаз
• K11.6 Мукоцеле слюнной железы
• K11.7 Нарушения секреции слюнных желез
• K11.8 Доброкaчественное лимфоэпителиaльное порaжение слюнной железы
• K11.8 Болезнь Микуличa
• K11.8 Некротизирующaя сиaлометaплaзия
• K11.8 Сиaлэктaзия стеноз слюнного протока
• K11.8 Сужение слюнного протока

Врождённые аномалии слюнных желёз и протоков (слюнной(ая) железы(а) или протока: отсутствие, добавочная, атрезия; врожденный свищ слюнной железы) относятся к «Классу XVII. Врожденные аномалии [пороки развития], деформации и хромосомные нарушения», к рубрике «Q38.4 Врожденные аномалии слюнных желез и протоков».

Кадр «Методы функциональной диагностики секреции слюнных желёз» из видео для студентов медицинского университета: Хамчиев К.М. (Dr. Kureysh). Видеоурок по физиологии: Методы исследования и регуляция пищеварения. Пищевой центр

На сайте GastroScan.ru в разделе «Литература» имеется подраздел «Заболевания полости рта, ассоциированные с заболеваниями ЖКТ», содержащий публикации для профессионалов здравоохранения по данной тематике.

Материалы для пациентов

Также на сайте GastroScan.ru имеются материалы для пациентов по различным аспектам гастроэнтерологии:

• «Советы врачей» в разделе сайта «Пациентам»
• «Популярная гастроэнтерология» в разделе «Литература»
• «Популярная гастроэнтерология» в разделе «Видео»

Назад в раздел