Восстановление сильно разрушенных зубов Метод создания индивидуального стекловолоконного штифта прямым способом

Александр Григорьев.

действительный член «Американ Дентал Академи»

В практике мы часто сталкиваемся с необходимостью проведения функциональной реабилитации после проведения эндодонтического лечения. К сожалению, процедура по лечению корневого канала зуба сопряжена со значительным иссечением дентина зуба. При этом, мы иссекаем межосевой дентин и дентин пульпарной покрышки.

Эти два участка ткани зуба являются наиболее важными в определении прочностных характеристик пролеченного зуба. Наша задача — восстановить эти элементы. Это культевая корневая вкладка.

Содержимое

• Показания для восстановления культи
• Формирование культи зуба
• Протезирование зубов
• Уход после установки коронок

Культя зуба – уменьшенный вариант зуба, на который впоследствии фиксируется коронка. Если собственных тканей зуба достаточно, культя без затруднений формируется методом препарирования. Если же естественного материала не достаточно, необходимо проведение восстановления культи под протез. Сделать это можно несколькими способами.

АКЦИЯ

Установка коронок, зубного моста

3 450 р.

Восстановление культи зуба стекловолоконным штифтом или литой вкладкой?

Важным элементом восстановления сильно разрушенных зубов(«разрушенных до основания») т.е. на уровне десны — это наличие участка ткани зуба выше уровня десны как минимум 1,5 мм (элемент именуемый ферруля), точная припасовка внутрикорневого штифта, и фиксация на адгезивные цементы.
Индивидуальные литые металлические культевые вкладки имеют большой исторический опыт применения. Однако, как отмечено в литературных источниках: «Литые культевые вкладки также демонстрируют высокий процент перелома корня в следствии жесткости, конусности ,и точной адаптации к стенкам дентина» Pathways of the pulp; 8th Edition,2002 (Рис. 1)

Напряжение, которое развивается вследствии высокоэнергетического потенциала молекулярной структуры металла выше показателя необратимой деформации дентина корня зуба.

Преимущества установки изделия

«Культю» всегда изготавливают по индивидуальным слепкам пациента. Она является точной копией внутреннего пространства зубных каналов. За счет этого обеспечивается максимально плотное прилегание искусственной детали к стенкам поврежденной единицы, полностью исключается образование воздушных пустот, в которых в будущем смогут размножаться патогенные микроорганизмы.

Помимо основания, погружаемого в каналы, система содержит еще и выточенный под коронку выступ. Такое строение протеза способствует равномерному распределению жевательной нагрузки, а значит, предотвращает атрофию челюстной кости.

В случае с многокорневыми молярами изготавливают «культи» с несколькими штифтами. Таким образом, подобные устройства можно смело назвать универсальными. Они подходят для реставрации любого зуба, вне зависимости от особенности его расположения.

Полимерная вкладка

У полимерной вкладки эти показатели напряжения и деформации максимально приближены и, как следствие, процент вертикальных переломов корня зуба при применении волоконных штифтов фактически сводится к нулевым отметкам.

Но здесь есть другая проблема. При изготовлении металлических литых культевых вкладок мы получали точную адаптацию к просвету корневого канала. При фиксации волоконного штифта на адгезивную технику мы компенсировали это несоответствие композитным цементом.

Казалось бы все хорошо, НО корневой канал имеет один из самых больших показателей С-фактора (соотношение сцепленных поверхностей к свободным). Чем выше этот показатель, тем выше напряжения на границе связки. И тем короче срок службы адгезивной связки.

Выход есть — изготовление индивидуального

Виды

В зависимости от особенностей структуры вкладки классифицируют на:

• литые;
• разборные.

Первые состоят из основы и одного либо двух штифтов. Они подходят для протезирования единиц, у которых не более двух каналов. Обычно это резцы и клыки.

Для обработки более «сложных» коренных зубов нужны разборные аппараты. Они содержат три или четыре искусственных корня, которые можно снимать. Это нужно для того, чтобы можно было вводить культи поочередно — одномоментно сделать это никак нельзя.

Фиксация стекловолоконных штифтов

Я хочу предложить Вам методику создания, индивидуазизации и фиксация стекловолоконных штифтов (культевой вкладки) непосредственно на рабочем месте прямым способом.

Это позволит получить механически припасованный полимерный штифт, уменьшить и фактически нивелировать адгезивно-композитное напряжение связки. Получить надежное адгезивное соединение.

Для этих целей великолепно подходят штифты Transluma (производитель — Bisco) (Рис. 3). Это экспортный вариант рентгеноконтрастных волоконных штифтов специально разработанных компанией для европейского и мирового рынков. Эти штифты произведены из однородного цельного преднапряженного стекловолокна (длительный период выдерживания циклической нагрузки), они относятся к разряду светопропускающих, у них простой конусовидный дизайн, они представлены в 3-х размерах (это очень старая реклама).

Показания к установке

Фиксация культевых основ актуальна в таких ситуациях:

• для создания прочной опоры под зубные коронки и мостовидные протезы;
• с целью шинирования расшатанных единиц, чтобы предотвратить их выпадение;
• для закрытия дефектной наддесневой зоны;
• в ходе коррекции места расположения и/или формы зуба.

Методика постановки стекловолоконного штифта:

• Корневой канал раскрывается.

От корневого цемента и гуттаперчи на расстоянии минус 5 мм от апекса или, если мы имеем дело с искривленной формой корневого канала, то для адгезивной техники фиксации достаточно 6 мм от устья.

Подготовленный просвет тщательно очищается ультразвуковыми инструментами или Sonic-Air. Просвет канала должен быть чистым.

• Вносим в просвет корневого канала водорастворимый гель

(Рис. 4).

Для этих целей может подойти глицерин, но лучше всего по консистенции подходит водорастворимый любрикант (его можно купить в аптеке в отделе личной гигиены).

Вносится в корневой канал достаточно обильно на корневой игле или микробраше.

• Подготовка стекловолоконного штифта.

Штифт Transluma (желательно брать меньшего размера, чтобы минимально удалять сверлом корневой дентин при подготовке ложа под штифт) обезжиривается в спирте или ангидрине, высушивается, а затем на штифт наносится адгезивная система One-Step (Bisco) один-два слоя.

Испаряем растворитель адгезивной системы в течении 5 сек и проводим полимеризацию (Рис. 5).

• Берем композитный гибридный материал светлых оттенков,

можно А2 или оттенки Clear и облепливаем материалом подготовленный волоконный штифт.

НЕ ПОЛИМЕРИЗУЕМ!

Получаем волоконный штифт с композитной обмазкой из прочного материала (Рис. 6).

• Вводим наш стекловолоконный штифт в корневой канал,

убираем явные излишки материала или формируем надкорневую часть вкладки и проводим трансштифтовую полимеризацию в течении не более 10 сек.

Это позволит легко извлечь полученную полимерную вкладку, даже если в просвете корневого канала есть ретенционные элементы (Рис. 7).

• Извлекаем штифтокомпозитную конструкцию.

После этого в течении 40 сек. при мощности лампы 500мВт/см2 проводим дополимеризацию полученной культевой вкладки.

Потом заново примеряем ее в просвете корневого канала и если необходимо, то подгоняем до точной припасовки (Рис. 8).

• Корневой канал тщательно в течении 1 мин. промываем дистиллированной водой.

Для этого очень удобно использовать Sonic-Air. Файл устанавливается на обычную амплитуду как при эндодонтической работе с той лишь разницей, что стенок не касается, подается обильный поток воды и канал моется в течение 1 мин.

• Вносим кислоту, протравливаем просвет корневого канала

и дентин — эмаль коронковой части зуба в течении 20 секунд.Смываем кислоту с поверхности зуба и в течении одной минуты моем просвет корневого канала.

Используйте для этих целей Sonic-Air.

Удаляем излишки влаги из корневого канала до тех пор, пока бумажный пин не будет сухим.

• Смешиваем А и В адгезивной ситемы All-Bond 3 (Bisco)

и на корневой игле с ваткой вносим обильно в корневой канал пропитываем дентин ткани зуба.

Немедленно испаряем растворитель и истончаем слой адгезива. Бумажными пинами убираем излишки адгезивной системы в просвете корневого канала и проводим полимеризацию в течении 10 сек.

Использование на этом этапе адгезивной системы All-Bond 3 является архиважным аспектом:

1. эта система имеет самоотверждающую фазу полимеризации без источника света, которая наступает через 90 сек. после смешивания. А подведение света к терминальной точке корневого канала является самым критичным!
2. компоненты этой адгезивной ситемы наиболее гидрофобны, что обеспечивает более длительную гидролитическую стабильность адгезивной связки.
3. Аll-Bond 3 является универсальной адгезивной системой обеспечивающей великолепную адгезивную связку со всеми композитными материалами, как светового, так и химического отверждения, не говоря уже о системах двойного отверждения.

• Сам индивидуальный стекловолоконный штифт обезжиривается

и на него наносится на выбор: адгезивная система OneStep или One-Step plus или All-Bond 3.

Я предпочитаю использовать для этих целей One-Step plus. Это удобно, быстро и эта адгезивная система является универсальной.

Наносится 1-2 слоя адгезива, испаряется растворитель, истончается адгезив и проводится полимеризация в течении 10 сек. на поверхность индивидуального штифта.

Всё — канал и штифт готовы.

• В канал на каналонаполнителе вводится композитный цемент двойного отверждения,

например Duo-Link (Bisco) или химического отверждения Bisfill 2B (Bisco).

Постановка стекловолоконного штифта. Индивидуальный волоконный штифт пассивно вводится в корневой канал и проводится полимеризация композитного цемента. Далее полученное культевое ядро используем для проведения протезирования или в технике прямой реставрации.

Из чего делают

Культевая основа может быть изготовлена из:

• Металла (сплав кобальта или хрома, серебро, золото). Металлические устройства очень надежны и практичны. Их практически невозможно сломать. Но они не могут похвастаться отличной эстетикой. Со временем предесневая зона немного проседает, тогда начинает выглядывать металлическое основание. Неудивительно, что сегодня врачи устанавливают металл редко.
• Металлокерамики. Крепкая, но не такая долговечная, как металлическая. Склонна к выпадению, что крайне нежелательно, так как приходится проводить лечение с самого начала.
• Керамики. Лучшее решение в плане эстетики. Не просвечивает сквозь ткани десны. Идеально подходит для протезирования зоны улыбки.
• Циркония. Устройства из оксида циркония совпадают по цвету с эмалью. Они невероятно прочные — как металл. Не склонны к разрушению. Прекрасно справляются с функцией восстановления эстетики улыбки.
• Композита. Такая «культя» недостаточно надежная. По сравнению с другими она лучше прилегает к окружающим тканям, но, если цель — получить долговечный результат, лучше все-таки отдать предпочтение оксиду циркония.

Прогрессивный метод, который побеждает

Еще совсем недавно культевая штифтовая вкладка на зуб не использовалась в стоматологии. Все реконструкции крепились на обычных штифтах. Они были чрезвычайно популярными, их широко рекламировали (в основном, естественно, фирмы-производители). Основные преимущества, декларируемые продавцами: возможность облегчить и ускорить процесс реставрации. Да, действительно, доктор использовал стандартный композит, армированный одним или двумя анкерными штифтами, и выполнял реставрацию за 1 сеанс. Казалось, такая конструкция вечная, она с достоинством преодолевала свой гарантийный срок. Но проходило всего 2-3 года и она разрушалась, так как тонкие стенки зуба быстро деформировались от чрезмерной нагрузки. Стоматолог мог все поправить в том случае, если это была единичная коронка, но вот если она находилась в составе многозвеньевого моста, задача усложнялась.
Так или иначе, стоматология активно развивается и не так давно появилось новое приспособление – культевая штифтовая вкладка. Изначально вкладка на зуб не приобрела особой популярности, так как имела ряд недостатков (ее изготовление более длительное, а процесс установки – сложный). Доктора, чтобы не тратить свое время, старались не афишировать такую возможность для пациентов. Но прошло время и сейчас именно такие культевые штифтовые вкладки являются наиболее востребованными и популярными. Большинство прогрессивных стоматологических клиник использует именно их.

Как делают

Металлическая и металлокерамическая «культя» может быть изготовлена двумя способами — прямым и непрямым. Первый подразумевает выполнение следующих процедур:

1. Лечение зубных каналов.
2. Препарирование обработанных корней.
3. Обработка сформированных полостей составом, препятствующим налипанию стоматологического материала.
4. Помещение в каналы вязкой основы.
5. Извлечение застывшей модели и ее передача в зуботехническую лабораторию.
6. Производство протеза из выбранного материала.

Непрямая методика несколько отличается. Она предусматривает проведение таких работ, как:

1. Подготовка корневых полостей к протезированию.
2. Снятие слепков и их передача в зуботехническую лабораторию.
3. Выполнение гипсовой модели и создание ее воскового прототипа.
4. Создание конечного изделия — постоянной металлической опоры.

Изделия из керамика и оксида циркония — новое направление в сфере протезирования. При их создании задействуются инновационные технологии CAD/CAM. Имеется в виду компьютерное моделирование миниатюрного протеза с последующей передачей полученных параметров на фрезеровальную установку. Именно последняя выпиливает микропротез. Поэтому негативное влияние человечного фактора полностью исключается.