Пациенты часто сталкиваются с ситуацией, когда заболел зуб мудрости, или мы слышим, что кому-то будут удалять зуб мудрости. Давайте рассмотрим эту проблему внимательнее. Что представляют собой зубы мудрости? О том, как решаются проблемы зубов мудрости в семейном стоматологическом — в статье главного врача центра Цукора С.В.
В этой статье будет рассмотрена одна из проблем, возникающая с зубами мудрости и наиболее часто встречающаяся в практике врачей-стоматологов — бессимптомные заболевания зуба мудрости.
Такие заболевания зуба мудрости протекают без симптомов и вредят седьмому зубу. Зуб мудрости никак не беспокоит пациента, однако последствия заболевания и воспаления могут проявиться в любой момент и принести массу неприятностей человеку.
Зуб мудрости, который никак себя не проявляет, не беспокоит и не болит, часто не привлекает внимания и врача-стоматолога. Это происходит, в первую очередь, оттого, что врач в большинстве случаев сосредоточен на жалобах пациента. В некоторых клиниках проведение всестороннего исследования полости рта не является стандартом. Во многих стоматологических центрах пациентам не делают панорамный снимок, который помогает выявить именно скрытые проблемы зубов.
В стоматологической клинике «Диал-Дент» практикуется комплексное обследование пациентов с применением самых современных диагностических приборов. Это, несомненно, улучшает качество лечения, позволяет найти скрытые от пациента проблемы и начать лечение своевременно.
Рассмотрим 3 клинических случая на тему «Удаление зуба мудрости» из практики главного врача стоматологического Цукора С.В.
- Клинический случай № 1 Бессимптомный зуб мудрости — удаляем 8 зуб, спасаем 7 зуб
- Клинический случай № 2 Удаление зуба мудрости перед имплантацией 6-го зуба
- Клинический случай № 3 Неправильно выросший зуб мудрости вредит 7 зубу
Клинический случай № 1
Количество корней у зубов человека
Зубная коронка может быть только одна, а вот количество корней у зуба зависит от места его расположения и предназначения. На число корней влияет и наследственный фактор. Определить сколько корней у зуба можно только с помощью рентгеновского снимка. Внутренняя часть зуба (корень) составляет около 70% от всего зуба.
Факторы, влияющие на число корней:
- Месторасположение зуба.
- Предназначение зуба, его функциональность (жевательная или фронтальная).
- Генетическая предрасположенность.
- Возраст и раса пациента. У европейской расы количество зубных корней сильно отличается от негроидной и монголоидной расы.
Бессимптомный зуб мудрости — удаляем 8 зуб, спасаем 7 зуб
В стоматологическую клинику «Диал-Дент» обратился молодой мужчина с целью пролечить зуб с кариесом. Лечение зуба от кариеса было выполнено в день обращения. Традиционно пациенту было рекомендовано (для оценки состояния всей зубочелюстной системы) пройти Алавердов В.П. на современном цифровом диагностическом оборудовании.
Проанализировав снимок, специалисты обратили внимание пациента на несколько серьезных проблем (смотрите фото внизу):
- Зуб мудрости снизу слева частично прорезался, как видно на снимке, но стоит под наклоном. Между зубом мудрости и 7 зубом образовалась узкая щель. В эту щель забивается еда, что сначала приводит к неприятному запаху изо рта, а позднее может привести к воспалению или флюсу.
- С помощью панорамного снимка зубов врачи смогли увидеть глубокую кариозную полость на седьмом зубе.
Что произойдет, если не обратить внимания на больной зуб мудрости?
- Воспаление десны, отек, флюс.
- Пульпит в седьмом зубе из-за глубокого кариозного поражения. Определить, что является причиной боли и воспаления в данном случае, поможет только панорамный снимок зубов.
Бессимптомный зуб мудрости — решение проблемы
- Чистка зубов. Необходимо провести процедуру, чтобы снять зубной камень и удалить зубной налет. Это необходимо для того, чтобы провести удаление зуба мудрости в чистых условиях. Такой подход значительно уменьшает риски возникновения воспаления после удаления зуба мудрости.
- Удаление зуба мудрости. В стоматологическом удаление зубов мудрости выполняют квалифицированные челюстно-лицевые хирурги Алавердов В.П. и Якименко И.И. Есть необходимое оборудование и анестезиологи для удаления зубов под наркозом.
- Заживление десны после удаления зуба мудрости обычно длится 2-3 недели. После этого можно приступать к лечению и восстановлению 7 зуба. Без удаления 8 зуба, качественное лечение 7 невозможно.
- Лечение 7 зуба. Отметим, что проводить лечение дальнего зуба крайне затруднительно из-за его расположения. Для качественного лечения необходимо качественное оснащение рабочего места и квалифицированная помощь ассистента врача. Нужно добавить, что реставрировать зуб пломбой светового отверждения не рекомендуется. Лучший способ реставрации в данном случае — керамическая вкладка.
Лунка 8 зуба закрыта специальным материалом
Преимущества для пациентов тактики лечения и диагностики, предлагаемой клиникой «Диал-Дент»:
- Полноценная диагностика — выявление скрытых проблем на раннем этапе.
- Спасение 7 зуба, здоровье которого очень важно для прикуса.
- Выявление проблемы в 7 зубе до наступления прогнозируемого пульпита, позволяет сэкономить средства на лечении, так как пульпит лечить сложнее и соответственно дороже.
Клинический случай №2
Система нумерации зубов
Стоматологи разработали систему, по которой все зубы имеют свой порядковый номер. Система нумерации зубов нижнего и верхнего ряда не позволят «запутаться» в зубах.
Под первым номером идут резцы — фронтальные зубы верхнего и нижнего ряда. Их по два зуба с каждой стороны (слева и справа) №1 – центральные, №2 — боковые, за которыми находятся клыки, пронумерованные №3. Малые коренные зубы имеют №4 и №5.
Все перечисленные зубы имеют по одному корню конусообразной формы.
Зубы №6, 7, 8 — большие коренные зубы (моляры) имею по три корня, а зуб №6 нижнего ряда с одним корнем, исключение составляет зуб №8, который может иметь 3, а то и 4 корня.
Причины и последствия удаления седьмых зубов
Функции, строение, расположение семерок создают благоприятные условия для развития патологии:
- Моляры отвечают за пережевывание пищи, ежедневно подвергаются нагрузкам.
- Шестерки и семерки труднодоступны для гигиенических процедур. Скопление остатков еды приводит к образованию налета, кариозным поражениям.
Кроме этого, к удалению приводят травмы зуба и разрушения из-за дефицита витаминов и минералов, которые поддерживают нормальную плотность костной ткани.
Длительное отсутствие семерки приводит к нежелательным последствиям для здоровья и внешности:
- ухудшается качество измельчения, усвоения пищи;
- нарушается прикус;
- развивается атрофия челюсти;
- на коронку зуба опираются лицевые мышцы;
- если зуба нет, появляются глубокие носогубные складки, провисают щеки.
Сколько каналов в зубах
Количество каналов зуба не всегда совпадает с числом корней. Определить количество каналов можно только с помощью рентгена. Верхние резцы обычно имеют два или три канала. Некоторые зубы имеют всего один канал, который разветвляется на две части.
Количество каналов у зубов:
- Верхняя Нижняя четверка – 1, реже 2 канала;
- Верхний второй – 1, реже 2 и даже 3 канала;
- Нижняя пятерка – один канал;
- Верхний первый моляр 3, 4 канала;
- Нижний первый моляр – 3, реже 2 канала;
- Верхняя и нижняя семерка – 3, 4 канала.
Удаление зуба мудрости перед имплантацией 6-го зуба
Пациент обратился в клинику «Диал-Дент» к врачу-стоматологу Цукору С.В. с желанием провести протезирование одного отсутствующего зуба на челюсти.
Пациенту для замещения 1 отсутствующего зуба была предложена имплантация. При диагностике и подготовке к имплантации зубов пациенту сделали панорамный снимок, который показал наличие скрытой проблемы — зуб мудрости. План лечения был изменен: сначала пациенту предстояло удалить зуб мудрости, затем вылечить 7 зуб и только потом приступать к зубной имплантации.
В данном случае правильная диагностика (панорамный снимок зубов) помогла специалистам верно спланировать лечение и имплантацию зубов.
Ситуация в момент обращения
Клинический случай № 3
Способы восстановления семерок при их утрате
В стоматологической практике для замещения утраченного моляра используют:
Временный протез «бабочка»
«Бабочкой» называют съемную конструкцию, которая имитирует живой зуб, маскирует дефект зубного ряда. Включает искусственную коронку из пластика и десну из нейлона или акрила. Протез крепится к соседним молярам без обтачивания.
Достоинство съемного протезирования — экономичность и оперативность. К недостаткам «бабочки» относят быстрый износ, необходимость регулярно снимать и надевать. Если произошла поломка, протез меняют на новый. Конструкция слишком маленькая и не создает физиологическую нагрузку на челюсть. Это приводит к ее атрофии, в дальнейшем усложняет имплантацию. Рекомендован как временный вариант замещения отсутствующей единицы ряда.
Зубной мост (мостовидный протез)
Мосты — разновидность несъемного протезирования, традиционный способ восстановления моляра после удаления. Внешне протез напоминает арку с совмещенными коронками. При восстановлении одного зуба число коронок равняется трем — две крайние опираются на соседние зубы по обе стороны дефекта, средняя замещает отсутствующую семерку. Конструкция скрывает эстетический дефект, служит длительное время — до 10 лет. Перед постановкой моста требуется подготовка опорных зубов — лечение каналов, обтачивание тканей под коронки. При некачественной подготовке ортопедическую конструкцию придется снимать и повторно лечить зубы. Кроме этого, обширное препарирование приводит к потере эмали, что делает соседние зубы хрупкими. Мост увеличивает нагрузки на них, ускоряет разрушение.
Преимущество мостовидного зубопротеза — в надежном креплении и способности выдерживать жевательные нагрузки. Пациенту не потребуется снимать конструкцию: ее может удалить только врач. Коронки имитируют цвет натуральной эмали, изготавливаются из металлокерамики, фарфора, других материалов. К недостаткам метода относят невозможность остановить резорбцию кости. В зоне дефекта продолжаются атрофические процессы, ведь жевательная нагрузка ложится только на соседние единицы ряда.
Имплантация
Установка имплантата — самый прогрессивный метод восстановления семерки. Лечение не затрагивает соседние моляры, сохраняет здоровые ткани. Врач внедряет титановый корень на место удаленного зуба. При классической двухэтапной методике пациенту вживляют имплант, ставят заглушку. Абатмент устанавливается через 4-6 месяцев после врастания корня в челюсть, на него крепится постоянная коронка из металлокерамики или циркония.
Импланты семерок восстанавливают жевательные функции, создают физиологическую нагрузку на челюсть. Это единственный способ, который останавливает процесс резорбции кости после потери зубов, предотвращает провисание мягких тканей. Мосты и «бабочки» лишены такой способности. К тому же при отсутствии восьмерки (зуба мудрости) протезы установить невозможно, так как возникает концевой дефект, нет опоры для крепления.
Клык нижней челюсти
Средний возраст прорезывания: 9-10 лет
Средний возраст формирование корня: 13 лет
Средняя длина: 25,6 мм
Клык нижней челюсти мощнее и значительно шире резцов в мезиально-дистальном направлении. Он редко вызывает проблемы при лечении. Атипичная форма с наличием двух корней может вызвать затруднения, но она встречается редко.
Полость доступа овальная и для облегчения вестибулоязычного доступа ее можно расширять в резцовом направлении. В области шейки канал овальный, в средней трети он округляется. Для полной очистки его стенок необходимо направленное инструментальное воздействие.
При наличии двух корней один из них всегда будет легче поддаваться инструментальной обработке. Другой канал также нужно открыть и воронкообразно расширить в соответствии с первым, чтобы предотвратить попадание в него дентинных опилок и нарушение доступа. Предварительное изгибание инструментов при начальном доступе позволит врачу пройти по стенкам щечного или язычного корня, пока кончик инструмента не войдет в устье. После выявления труднодоступного канала нужно приложить все усилия, чтобы сформировать и создать воронкообразное устье для сохранения доступа открытым.
Установка импланта нижнего зуба
Снизу челюстная кость более плотная и прочная. Ее объем выше, чем на верхней челюсти. Это позволяет лучше закрепить имплант, повышает процент приживаемости титановых корней, ускоряет срастание — процесс длится 2-4 месяца.
При длительном отсутствии моляров возникает необходимость наращивания челюстной кости. Процедура устранит дефицит объема из-за резорбции, создаст условия для надежной фиксации титановой опоры.
Остеопластическая операция на нижней челюсти выполняется несколькими способами:
- Расщепление альвеолярного гребня.
Альвеолярный отросток распиливают надвое, внутреннюю часть заполняют синтетическим материалом, устанавливают имплантат и барьерную мембрану. На десну накладывают швы. Через 4-6 месяцев искусственный корень нагружают коронкой. - Аутотрансплантация костных блоков.
Кость наращивают натуральным донорским материалом. Его заимствуют из бедра, подбородка или челюсти в области зубов мудрости пациента. Блоки хорошо приживаются при правильной установке. Минус способа — необходимость проведения двух вмешательств в зоне забора и установки материала. - Направленная костная регенерация.
В лунку помещают гранулы из синтетического материала, закрывают мембраной. В зависимости от клинического случая процедура совместима с внедрением имплантата. Эта методика является самой малотравматичной. Через полгода костная крошка и искусственный корень интегрируются в челюсть.
Для замещения семерок используют импланты, максимально приближенные по размерам к натуральному корню, чтобы выдерживать жевательные нагрузки.
Основной метод имплантации семерок — классический по двухэтапному протоколу с отсроченной нагрузкой протезом. Одноэтапный с немедленной нагрузкой не рекомендуется. Это связано с местоположением зуба, который активно участвует в жевании, находится в зоне риска — возможно смещение имплантата.
Этапы установки импланта
- Подготовка и диагностика.
Проводится диагностика, врач составляет схему лечения, подбирает имплантационную систему. Устраняются кариозные очаги, болезни десен. Перед имплантацией верхней челюсти необходимо вылечить воспаление гайморовых пазух. - Наращивание костной ткани.
При дефиците объема кость наращивают остеопластическим материалом. Приживление длится 2-6 месяцев. Если позволяет клиническая ситуация, этот этап совмещается с имплантацией. - Установка имплантата.
Искусственный корень внедряют под местной анестезией через надрез, ставят заглушку, ушивают мягкие ткани. Остеоинтеграция длится 2-6 месяцев. - Формирование десны.
После срастания имплантата с костью, десну над ним разрезают, удаляют заглушку и устанавливают формирователь десны на 10-14 дней. - Протезирование.
Формирователь меняют на постоянный абатмент. На него крепят коронку из металлокерамики или диоксида циркония, созданную по слепкам в зуботехнической лаборатории.
Первый нижний моляр
Средний возраст прорезывания: 6 лет
Средний возраст формирования корня: 9-10 лет
Средняя длина: 21,0 мм
Первый моляр нижней челюсти прорезывается раньше других постоянных зубов и наиболее часто нуждается в эндодонтическом лечении. Обычно он имеет два корня, но иногда встречается три корня, с двумя каналами в мезиальном и одним или двумя каналами в дистальном корне.
Дистальный корень легко доступен для препарирования эндодонтической полости и механической обработки.
Врач может непосредственно увидеть устье(-я) канала. Каналы дистального корня шире, чем у мезиального. Иногда устье бывает шире в щечно-язычном направлении. Это указывает на наличие двух каналов или щелевидного канала со сложной сетевидной конфигурацией, которая может осложнять очистку и формирование.
Мезиальные корни обычно изогнуты, с наибольшим изгибом в мезиально-щечном канале. Устья каналов на дне пульпарной камеры как правило отчетливо отделены друг от друга и расположены щечно и язычно относительно верхних бугров.
Зуб часто подвергается обширному пломбированию. Он почти всегда испытывает сильную жевательную нагрузку, поэтому полость коронковой пульпы может быть облитерирована. Легче всего выявлять устья дистальных каналов.
Затем находят устья мезиальных каналов, которые будут располагаться в вышеуказанных местах в той же горизонтальной плоскости.
Так как устья мезиальных каналов лежат под мезиальными буграми, то при обычном препарировании полости они могут не выявляться. В этом случае для определения их расположения нужно удалить твердые ткани бугра или пломбы. В ходе препарирования доступа нависающие бугры моляров нужно сошлифовывать [15]. Помните, что этот зуб, как и все другие боковые зубы, после эндодонтического лечения требует полной реставрации всей площади окклюзионной поверхности. Поэтому для определения анатомических ориентиров и устьев лучше сделать более широкую полость доступа, чем пропустить один или больше каналов ради «щадящей» подготовки, которая может стать причиной неудачи.
Skidmore и Bjoradal [11] установили, что примерно третья часть исследованных первых нижних моляров имеет четыре корневых канала. При наличии двух каналов «они либо остаются раздельными с отдельными апикальными отверстиями, или объединяются и формируют общее апикальное отверстие, или сообщаются один с другим поперечными анастомозами частично или полностью… Если бы зуб вместо обычной треугольной формы имел более прямоугольную, то это позволило бы лучше видеть и исследовать возможный четвертый канал в дистальном корне».
В области бифуркации корней нижних моляров располагается несколько устьев дополнительных каналов [9]. Их как правило невозможно очистить и сформировать, они редко видны, кроме как случайно на рентгенограммах, когда при лечении они заполняются корневым цементом или нагретой гуттаперчей. Было бы правильно считать, что если ирригационные растворы имеют свойство очищать канал от продуктов разложения белков, то область бифуркации корней в пульпарной камере нужно тщательно очищать (удалить дентикли и т.д.), чтобы растворы могли достичь мелких устьев каналов.
Весь инфицированный дентин, негерметичные пломбы и дентикли пульпы нужно удалить до начала эндодонтического лечения. Рекомендуется полное перекрытие бугров реставрационной конструкцией после эндодонтического лечения.
