Юридический адрес: 141401, г. Химки, улица 8 Марта, дом 4

• Причины и факторы риска
• Локализация
• Метастазы
• Симптомы рака полости рта
• Стадии заболевания
• Лечение
• Прогноз и выживаемость
• Профилактика

Злокачественные опухоли полости рта составляют около 6% от всех онкозаболеваний в целом. По гистологическому строению (типу образующих опухоль клеток) выделяют следующие типы:

1. Опухоль из клеток эпителия — рак
2. Опухоль из клеток соединительной ткани — саркома
3. Меланома

Каждый из типов включает в себя несколько разновидностей.

Также отдельно выделяют несколько групп предраковых заболеваний. Предраковые заболевания полости рта делятся на:

1. Облигатные — с высокой частотой озлокачествления. К ним относится болезнь Боуэна, бородавчатый предрак, ограниченный гиперкератоз, хейлит Манганотти.
2. Факультативные — с меньшей частотой озлокачествеления. В данную группу входят веррукозная форма лейкоплакии, папилломатоз, эрозивноязвенная и гиперкератотические формы системной красной волчанки и красного плоского лишая, постлучевой стоматит и постлучевой хейлит, кератоакантома.

Среди злокачественных опухолей полости рта чаще всего встречается рак.

Рак полости рта, в свою очередь, подразделяется следующим образом.

1. Интраэпителиальная карцинома (Carcinoma in situ, рак in situ) характеризуется отсутствием прорастания в базальную мембрану, несмотря на злокачественность новообразования.
2. Плоскоклеточный рак — встречается наиболее часто.

Причины и факторы риска

Причины развития злокачественных новообразования полости рта можно условно разделить на местные и общие факторы повышения риска.

К общим факторам относят возраст, наличие в анамнезе различных вредностей (воздействие радиации и т.п.), наследственная предрасположенность.

Местными факторами называют локальные факторы, влияющие на ротовую полость. К ним относятся — жевание насвая (табако- и наркосодежащих смесей), курение, привычка употреблять внутрь обжигающе горячие напитки, хроническая травматизация слизистой (обломком зуба, деформированным зубным протезом), а также наличие предраковых заболеваний. Отдельно следует выделить фактор риска выявления заболевания на поздних стадиях — отсутствие ежегодных осмотров стоматолога.

Именно пренебрежение профилактическими визитами к доктору препятствует диагностике рака на ранних, поддающихся лечению, стадиях и выявлению и лечению.

Локализация

Рак полости рта принято классифицировать по локализации. Это связано с тем, что обсуждаемая зона включает большое количество анатомических образований, отличающихся существенным разнообразием.

При выборе тактики лечения и вида операции значимую роль играет именно положение опухоли во рту. Разные участки ротовой полости по-разному иннервированы, по-разному кровоснабжаются, имеют разную функциональную значимость, поэтому перспективы лечения абсолютно одинаковых опухолей, расположенных в различных местах, могут существенно отличаться.

По локализации рак полости рта принято подразделять на:

• Рак щек
• Рак дна полости рта
• Рак языка
• Рак в зоне альвеолярного отростка
• Рак неба
• Рак десны

Рак слизистой оболочки щек

Рак слизистой оболочки щек занимает второе по частоте место (после рака языка) в структуре рака полости рта. Существенное влияние на повышение риска оказывают местные факторы, химические и физические агенты, вызывающие хроническую травматизацию слизистой оболочки. В большей степени, чем при раке других зон, актуален такой предрасполагающий фактор как хроническая травматизация зубными протезами, острыми краями поврежденных зубов.

Рак дна полости рта

Данный вид опухоли составляет 10-15% всех раков полости рта. Дно ротовой полости образовано структурами между языком и подъязычной костью. Слизистая, выстилающая дно полости рта, имеет развитую подслизистую основу, состоящую из рыхлой соединительной ткани и клетчатки. Данная область богато кровоснабжается. Всё это создаёт благоприятные условия для роста опухоли, ее распространения и метастазирования.

Рак языка

Рак языка — наиболее распространенная разновидность рака полости рта. Язык — подвижный орган с большим количество нервных окончаний (рецепторов). Благодаря этому пациенты, как правило, обращают внимание на возникшее новообразование, и имеют возможность своевременно обратиться за помощью. Развитая сеть кровеносных и лимфатических сосудов способствует раннему метастазированию опухоли, в первую очередь — в периферические лимфоузлы.

Рак в зоне альвеолярного отростка

Рак в данной области развивается или из клеток слизистой оболочки, или из эпителиальных островков Малассе. Эпителиальные островки Малассе — это остатки эпителиальных клеток в толще периодонта. В норме данные клетки никак себя не проявляют, но при неблагоприятных условиях могут стать источником опухоли. Отличительная особенность этих опухолей -относительно раннее возникновение симптомов, зубы в зоне роста опухоли подвергаются ее воздействию, у пациента появляются жалобы на боли.

Рак неба

Рак неба встречается редко. Разделяют твердое и мягкое небо, поэтому гистологические типы опухоли мягкого и твердого неба различны. Для твердого неба более характерны цилиндромы и аденокарциномы, мягкое небо в большей степени подвержено плоскоклеточному раку.

Плоскоклеточный рак (ПР) составляет более 90% всех злокачественных опухолей слизистой оболочки рта (СОР) [1], на эту локализацию приходится 2% впервые выявленных злокачественных опухолей в год [2]. ПР СОР считается серьезной проблемой в некоторых странах из-за частоты возникновения и высокого уровня смертности [3].

Заболеваемость раком губы, СОР и ротоглотки быстро увеличивается во всем мире. В докладе GLOBOCAN (Global Cancer Statistics) показано, что ПР СОР находится на 11-м месте по частоте встречаемости и по сравнению с другими раками имеет худший прогноз [4]. Если учитывается область ротоглотки, то эта злокачественная опухоль находится на 6-м месте по частоте встречаемости в мире [1].

В среднем выявляют 4,0 случая на 100 тыс. человек в год и смертность составляет 1,9 случая. Высокий уровень заболеваемости отмечается в Южной Азии (Индия, Пакистан, Шри-Ланка, Тайвань) с частотой возникновения более 10 случаев на 100 тыс. населения в год. Также часто выявляют это заболевание в Восточной и Западной Европе (Венгрия, Словакия, Словения и Франция), Латинской Америке и на Карибских островах (Бразилия, Уругвай и Пуэрто-Рико), а также в Меланезии (Папуа Новая Гвинея). ПР СОР чаще встречается у мужчин (5,5 случая на 100 тыс. человек), чем у женщин (2,5 случая на 100 тыс. человек). Однако наблюдается обратная ситуация в соотношении между мужчинами и женщинами в Индии (1:2) и Тайланде (1:1,56). В основном ПР СОР встречается у людей в возрасте от 50 до 70 лет [1]. Несмотря на то что в большинстве случаев такая патология диагностируется у пожилых мужчин, имеются данные, что в последнее время все больше молодых некурящих женщин подвержены этому заболеванию [5, 6].

Курение является самой главной причиной возникновения ПР СОР [1]. Известно, что ПР СОР регистрируется в 5—9 раз чаще у курильщиков по сравнению с некурильщиками и в 17 раз чаще у тех, кто выкуривает 80 сигарет и более в день [4].

Злоупотребление алкоголем усиливает негативное действие никотина [1]. У тех, кто употребляет более 100 г алкоголя в день, риск возникновения ПР СОР в 30 раз выше, если алкоголь потребляют реже, то риск в 3—9 раз выше [4]. Бездымный табак также широко используется во всем мире как жевательный или нюхательный. В таком виде он также приводит к развитию ПР СОР, однако некоторые исследования (действие шведского нюхательного табака) показали, что при этом риск малигнизации отсутствует. Орех катеху и/или табак часто смешивают с другими веществами: гашеной известью, соцветиями бетеля, подсластителями, специями. Бетель увеличивает риск возникновения ПР СОР вне зависимости от того, добавлен в него табак или нет. Известно, что воздействие солнечного света — фактор риска развития рака губ. В Западной Австралии рак губ насчитывает такое же количество случаев, как и рак полости рта. Несоблюдение гигиены полости рта также приводит к развитию ПР СОР, однако не доказано, что этот факт является независимым фактором риска. Противодействовать формированию ПР способны витамины и антиоксиданты. Так, употребление в пищу большого количества фруктов и овощей способствует профилактике развития ПР СОР.

За последние десятилетия проведено множество исследований, направленных на изучение ПР СОР. В классификации ВОЗ 2021 г. отображены современные данные по эпидемиологии, этиологии, локализации, клиническим проявлениям, морфологической картине, генетическому профилю и прогнозу течения ПР.

Наша статья посвящена изменениям в разделах, касающихся эпителиальных опухолей и предопухолевых состояний, которые были внесены в 4 главу «Опухоли ротовой полости и тела языка» Классификации ВОЗ опухолей головы и шеи 2021 г. по сравнению с 3-им изданием, опубликованным в 2005 г. В предыдущем издании опухоли СОР и ротоглотки обсуждались в одной главе. В новом издании заболевания этих анатомических областей описываются в отдельных главах [1]. Язык состоит из 2 частей: тело (свободная часть) и корень, которые различны по эмбриогенезу, в связи с этим опухоли тела языка отнесены к полости рта, а опухоли корня языка — к ротоглотке [7]. Опухоли СОР и тела языка описываются в 4 главе, а опухоли корня языка — в 5 главе «Опухоли орофарингеальной области» (корень языка, миндалины). Для исключения повторений в 4 главе описаны только некоторые неэпителиальные опухоли и опухоли мягких тканей, слюнных желез и опухоли кроветворной системы. В результате содержание этой главы уменьшилось по сравнению с предыдущим изданием.

Патология, заслуживающая первостепенного внимания в 4 главе, это заболевания СОР. Наиболее актуальной злокачественной опухолью СОР и тела языка является ПР. Известно, что он может развиться из потенциально злокачественных заболеваний (ПЗЗ). Такие заболевания клинически несут в себе риск развития рака и эпителиальной дисплазии (ЭД).

К ПЗЗ относятся: эритроплакия, лейкоплакия, подслизистый фиброз полости рта, врожденный дискератоз, табачный кератоз у некурильщиков, поражение неба вследствие курения перевернутой сигареты, хронический кандидоз, красный плоский лишай, дискоидная форма системной красной волчанки, сифилитический глоссит, актинический кератоз (губы).

Наиболее распространенным заболеванием является лейкоплакия. В западных странах она встречается, по различным данным, у 1—4% населения. В юго-восточной Азии количество людей с лейкоплакией СОР выше. Во всем мире это заболевание встречается у 2—3% населения. Для сравнения: эритроплакия СОР наблюдается реже — у 0,02—0,83%. Это заболевание в основном обнаруживается у мужчин, нежели у женщин. Другие ПЗЗ распространены чаще, чем эритроплакия, но очень редко трансформируются в рак.

Причины ПЗЗ СОР различные. Употребление табака (курение или жевание) и злоупотребление алкоголем связывают с развитием некоторых видов лейкоплакии. Жевание ореха катеху с табаком или без него приводит к подслизистому фиброзу полости рта. Для многих ПЗЗ СОР этиология неизвестна. ВПЧ высокого риска редко выявляется при ПЗЗ СОР и его роль в злокачественной трансформации эпителия до конца не доказана.

ПЗЗ может встречаться на различных участках СОР в зависимости от его этиологии, возраста и пола пациента. Эритроплакия чаще всего развивается на мягком небе, в области дна полости рта и слизистой щеки, для красного плоского лишая характерна локализация на слизистой щек, для актинического кератоза — слизистая губ.

ПЗЗ, обладающие высоким риском малигнизации, имеют вид красных, белых или пестрых участков на СОР. Лейкоплакия является клиническим термином, который используют для описания белых бляшек с сомнительным риском малигнизации после исключения каких-либо других заболеваний, для чего обычно требуется биопсия. Лейкоплакия может представлять собой гомогенные белые образования или преимущественно белые образования с узелками, веррукозными разрастаниями или эритематозными участками (эритролейкоплакия или пестрая лейкоплакия). Эритроплакия СОР имеет схожее с лейкоплакией определение, но она красного цвета. При ней возможно развитие ЭД.

ПЗЗ встречаются при редких заболеваниях, таких как анемия Фалькони и врожденный дискератоз, однако никакой генетической предрасположенности при этом не обнаружено.

В новой классификации ВОЗ описана подгруппа ПЗЗ СОР-позитивная по ВПЧ, она характеризуется гиперплазией эпителия, выраженным кариорексисом и апоптозом во всех слоях эпителия. Согласно существующим критериям, эти изменения расценивают как ЭД тяжелой степени, однако риск ее злокачественной трансформации еще не доказан.

Риск малигнизации при многих ПЗЗ низкий, они часто регрессируют. При лейкоплакии злокачественная трансформация происходит в 1—2% случаев. При наличии ЭД ПЗЗ трансформируется в ПР СОР в 12% случаев.

ЭД СОР — это ряд архитектурных и цитологических изменений эпителия, которые вызваны накоплением генетических нарушений и связаны с повышенным риском трансформации в ПР СОР.

Синонимами ЭД являются: предрак, внутриэпителиальная неоплазия, плоскоклеточная внутриэпителиальная неоплазия. ЭД включает в себя нарушение пролиферации, созревания и дифференцировки эпителиальных клеток. Эпителий может быть атрофичным, с акантозом, кератинизированным или некератинизированным. При лейкоплакии ЭД определяется редко, однако при эритроплакии или эритролейкоплакии она является постоянной находкой.

К признакам ЭД относятся изменения гистоархитектоники тканей, такие как нарушение рядности клеток, исчезновение полярности клеток базального слоя, акантоз, увеличение фигур митоза, наличие митоза в поверхностных слоях эпителия, преждевременная кератинизация клеток, кератиновые «жемчужины» в области акантоза, потеря межклеточных контактов и структуры клеток: клеточный и ядерный полиморфизм, увеличение ядерно-цитоплазматического соотношения, наличие патологических митозов, увеличение количества и размеров ядрышек, гиперхромазия. Количество и сочетание признаков могут быть различными. В классификации ВОЗ указывается, что в настоящее время нет симптомов, достоверно отличающих гиперплазию от умеренной дисплазии. ЭД диагностируют только на основании тканевых и клеточных признаков.

Традиционно ЭД подразделяются на 3 степени. В зависимости от количества пораженных третей эпителия определяется соответствующая степень дисплазии. Низкая степень дисплазии характеризуется наличием клеточной атипии в нижней трети, при средней клеточная атипия распространяется на среднюю треть, а при высокой степени дисплазии атипические клетки располагаются в верхней трети эпителия. Рак in situ считается синонимом высокой степени дисплазии.

На практике часто сложно определить степень ЭД. Одни исследования показывают хорошую прогностическую ценность определения степени ЭД, а другие указывают на ее слабую связь с исходом. Более надежна оценка степени дисплазии после просмотра биопсии несколькими врачами-патологоанатомами. Для простоты диагностики некоторые авторы предлагают бинарную систему по аналогии с заболеваниями гортани, где выделяют низкий и высокий уровни ЭД. Однако такую систему стоит дополнительно изучить прежде, чем широко применять в отношении СОР.

В 4-е издание классификации ВОЗ добавлен недавно описанный тип ЭД, связанный с ВПЧ высокого риска, с характерным гистологическим строением, однако принятие такого типа ЭД требует исследования риска ее злокачественной трансформации. Данная ЭД захватывает всю толщу эпителия, отмечаются признаки апоптоза и карио- рексиса с выраженной окраской ядра и цитоплазмы на P16 и выявление ВПЧ высокого риска при гибридизации in situ [1].

Существует более 200 типов ВПЧ: высоким онкогенным риском обладают 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51,52, 56, 58, 59, 66 и 68-й. Известно, что онкогенез инициируется двумя белками, которые меняют ключевые сигнальные пути, подавляющие опухолевый рост: Е6, который связывает опухолевый белок-супрессор P53, и Е7, взаимодействующий с белками семейства ретинобластомы (pRb). Множественные поражения этих сигнальных путей приводят к геномной нестабильности и со временем — к злокачественной трансформации [8, 9].

Считается, что ВПЧ 16-го и 18-го типов — это независимые факторы риска развития ПР СОР. По данным литературы, ВПЧ 16-го типа приводит к ПР СОР в 14,9% случаев, а ВПЧ 18-го типа — в 5,9% [4]. ВОЗ считает ВПЧ 16-го типа одним из этиологических факторов, который только в 3% является причиной ПР СОР [1].

Наиболее частая локализация злокачественной опухоли при ВПЧ — корень языка и миндалины, так как эти зоны богаты лимфоидной тканью, которая более чувствительна к вирусу. В основном ПР ротоглотки встречается у мужчин, выявляют заболевание на поздней стадии, когда опухоль метастазировала в шейные лимфатические узлы [8].

Специалисты ВОЗ не рекомендуют использовать Р16 в качестве биомаркера для определения ВПЧ-статуса при ЭД и ПР СОР. Исследования показали, что треть случаев ПР СОР Р16-позитивны, вирусная ДНК определяется при ПЦР до 28% случаев. Однако при гибридизации in situ — более чувствительном методе определения ВПЧ высокого риска — только от 1 до 10% случаев были позитивны по этому маркеру. Поэтому при ориентировке на данный маркер количество ПР СОР, связанных с ВПЧ, будет преувеличено. Показано, что выживаемость пациентов при Р16- позитивных ПР СОР не отличается от таковой при Р16-негативных ПР [1].

ПР может развиться на любом участке СОР. Наиболее частыми локализациями является язык, дно полости рта и слизистая оболочка десны, на их долю приходится большинство всех ПР СОР. На 1-м месте по частоте возникновения находится ПР СОР языка и составляет более 50% случаев [10, 11]. Более половины случаев поражения языка приходится на его корень [12].

ПР небольшого размера может быть бессимптомным в отличие от крупных опухолей, которые сопровождаются такой симптоматикой, как дискомфорт, боль, снижение подвижности языка и раздражение при ношении зубных протезов. Макроскопическая картина может быть разно-образной, возможны белые, эритематозные, смешанные, нодулярные изменения на слизистой, а также язвы, края которых в большинстве случаев приподняты. Незаживающая язва является наиболее подозрительным признаком малигнизации, однако в недавних исследованиях показано, что этот признак отмечается менее чем в половине случаев ПР СОР. При раке нижней губы чаще всего образуются корки после актинического хейлита. При подозрении на ПР СОР также необходим осмотр шейных лимфатических узлов.

Макроскопически ПР — это плотная при пальпации опухоль с инфильтрирующим ростом, на разрезе имеет коричневый или белый цвет. При диагностике ПР СОР дополнительные исследования не могут заменить биопсию с последующим гистологическим исследованием. Тонкоигольную аспирационную биопсию имеет смысл использовать для определения метастазов в лимфатические узлы. В пунктате определяются лимфоидные клетки с прослойками и маленькими скоплениями опухолевых эпителиальных клеток с внутри- и внеклеточной кератинизацией, также возможны клетки воспалительной реакции и некротический детрит.

Большинство ПР СОР и языка имеет среднюю или высокую степень дифференцировки, низкодифференцированные ПР встречаются редко. Высокодифференцированные ПР характеризуются ячейками, тяжами и островками, состоящими из крупных клеток с розовой цитоплазмой, выраженными десмосомами и круглыми ядрами, которые могут не быть гиперхромными. Выявляются дискератоз и раковые «жемчужины». По мере развития в опухоли становятся более выраженными клеточный и ядерный полиморфизм, ядерная гиперхромазия и митозы (в том числе и атипические). Нет корреляции между степенью дифференцировки опухоли и прогнозом. В низкодифференцированных ПР признаки дифференцировки многослойного плоского эпителия минимальные или отсутствуют, поэтому для уточнения типа клеток необходимо ИГХ-исследование с подходящими для этих целей маркерами. Инфильтрирующий рост в высокодифференцированных опухолях представлен крупными участками, а в менее дифференцированных опухолях он может быть в виде пилообразных или пальцевидных выростов, маленьких островков или единичных опухолевых клеток, расположенных диффузно. В зоне инфильтрирующего роста вокруг островков опухолевых клеток отмечается воспалительная реакция в строме. В прилегающей слизистой оболочке часто отмечается ЭД на разных стадиях. Периневральная и лимфатическая инвазия чаще отмечается в низкодифференцированных опухолях.

Существует несколько гистологических вариантов ПР СОР:

‒ базалоидный рак — высокодифференцированный, чаще дает метастазы, в целом прогноз такой же, как при обычном ПР;

‒ железисто-плоскоклеточный рак — инфильтрирующая и агрессивная опухоль, часто метастазирует, прогноз хуже, чем при обычном ПР;

‒ веретеноклеточный рак — прогноз хуже, чем при обычном ПР, характерны рецидивы опухоли после лучевой терапии и вторая первичная опухоль;

‒ сarcinoma cuniculatum — высокодифференцированный рак, обычно локализован на слизистой оболочке в области надкостницы. Для этой опухоли характерен местнодеструирующий рост с образованием свищей и пазух, заполненных гноем. Эта опухоль рецидивирует, но не метастазирует;

‒ веррукозная карцинома — хорошо дифференцированная опухоль, не метастазирует, с неглубокой инвазией, растет экзофитно, атипия не выражена, имеет хороший прогноз, может прогрессировать в обычный инвазивный рак;

‒ лимфоэпителиальная карцинома, встречается редко, возникает на поздних стадиях, в 70% случаев связана с метастазами в регионарных лимфатических узлах и с вирусом Эпштейна—Барр;

‒ сосочковый (папиллярный) ПР может быть кератинизированного или некератинизированного типа, часто локализован на десне, прогноз лучше, чем при обычном ПР;

‒ акантолитический ПР — вариант поражения кожи, который может возникнуть на губах, акантолизис иногда проявляется аденоидными разрастаниями в низкодифференцированных ПР СОР [1].

В связи с тем что базалоидный и железисто-плоскоклеточный варианты ПР являются наиболее агрессивными, ниже приведена их более полная характеристика.

Базалоидный ПР — это редкая и агрессивная форма ПР СОР. Предполагается, что он развивается из тотипотентных клеток, способных к гетерогенной дифференцировке, локализованных в базальном слое эпителия, или из эпителия малых слюнных желез. Чаще всего опухоль развивается на корне языка и в дне полости рта. Гистологически она состоит из солидных эпителиальных структур базалоидного вида с признаками злокачественности. Встречаются различные виды роста этой опухоли: солидный лобулярный, криброзный, трабекулярный, ячеистый и гландулярный, или кистозный. Агрессивное течение этого заболевания может объясняться в некоторых случаях наличием отдаленных метастазов в печени и легких. Некоторые авторы считают, что прогноз при базалоидной форме ПР СОР хуже, чем при обычном варианте опухоли, 3-летняя выживаемость составляет 53%, а 5- летняя — 32% [13].

Железисто-плоскоклеточный рак — это агрессивная злокачественная эпителиальная опухоль, которая в СОР встречается редко. У мужчин это заболевание встречается в 2 раза чаще, чем у женщин. Прогноз плохой из-за высокой частоты метастазирования в шейные лимфатические узлы и гематогенного распространения, 5-летняя выживаемость составляет 13—50%. Гистологически железисто-плоскоклеточный рак состоит из компонентов плоскоклеточного рака и аденокарциномы. Несмотря на то что железисто-плоскоклеточный рак включен в название опухоли, такой вид рака рассматривают как редкий вариант ПР, а не как самостоятельную нозологию. Эти 2 компонента расположены очень близко друг к другу и хорошо различимы, возможны зоны, где они смешаны. Плоскоклеточный компонент идентичен обычному ПР и может иметь различную степень дифференцировки, железистый — тубулярную/протоковую структуру с муцином внутри протока или клеток, он обычно расположен глубоко, тогда как плоскоклеточный компонент находится поверхностно [14].

Большинство ПР СОР являются генетически изменчивыми. Возможны делеции в 3, 8, 9, 17-й хромосомах и дупликации в 3-й и 11-й. Эти изменения могут не иметь клинических проявлений, обосновывая феномен поля канцеризации. Гены, которые имеют значение в развитии ПР СОР (TP53, CDKN2A, PTEN, HRAS, PIC3CA), мутируют достаточно часто, это подтверждает их возможную роль в развитии этого заболевания. Нет достоверных данных в пользу того, что предрасположенность к ПР СОР передается по наследству. ПР СОР может быть симптомом синдрома Ли-Фраумени или анемии Фанкони.

Прогнозировать течение ПР СОР тяжело, так как это агрессивное заболевание, имеющее склонность к местной инвазии и раннему метастазированию в лимфатические узлы [1]. Наличие метастазов в шейных лимфатических узлах считается наиболее значимым прогностическим фактором при оценке 5-летней выживаемости пациентов с ПР СОР, которая у пациентов без метастазов в шейных лимфатических узлах составляет 75%. У пациентов с метастазами в 1, 2 или 3 лимфатических узлах и более 5-летняя выживаемость составляет 49, 30 и 13% соответственно [1]. Чаще всего ПР СОР метастазирует в регионарные лимфатические узлы, однако крайне редко возможны метастазы в миокарде [10], в позвонках (описано 2 случая метастазирования ПР языка в поясничные позвонки и 4 случая — в шейные).

Гематогенные метастазы ПР СОР чаще всего локализованы в легких [12]. Известно, что у пациентов, которых лечили на ранних стадиях ПР СОР (Т1-Т2N0) 2-летняя выживаемость составляет 85% при отсутствии метастазов в шейных лимфатических узлах и 20—30% при их наличии [16].

Степень дифференцировки опухоли мало коррелирует с клиническим исходом. Например, к гистологическим признакам, связанным с неблагоприятным прогнозом, относятся картина инвазивного роста, периневральная и лимфоваскулярная опухолевая инвазия, а также толщина опухоли более 4 мм [1]. Установлено, что глубина инвазии 4 мм и более является фактором, достоверно указывающим на возникновение местного рецидива [17, 18]. Для прогноза рецидивирования опухоли также более информативна гистологическая картина краев резецированного участка, чем самой опухоли. Дисплазия высокой степени тоже коррелирует с рецидивами опухоли [1].

У пациентов с ПР СОР 4 стадии, находящихся в браке, продолжительность жизни выше [7]. Пациентам (в 80%) с ПР СОР, выявленным на 1-й и 2-й стадиях, производят хирургическое лечение. Немало обсуждений посвящено тому, насколько широко и глубоко надо иссекать ткань вокруг опухоли. В соответствии с рекомендациями Королевского колледжа патологов Великобритании эти показатели составляют 5 мм [19]. Хирургическое лечение может привести к серьезным эстетическим и функциональным последствиям, которые значительно влияют на качество жизни. У пациентов после хирургического лечения возможны нарушения речи и глотания, ухудшение внешности, нарушение чувствительности или хроническая боль. Все это впоследствии может отрицательно сказаться на психическом состоянии пациента [1].

Таким образом, по сравнению с Третьим изданием Классификации ВОЗ опухолей головы и шеи от 2005 г. в 4-ю главу «Опухоли полости рта и тела языка» Четвертого издания внесены изменения. Наиболее значительным изменением является исключение из этой главы новообразований ротоглотки, которые выделены в отдельную, 5-ю главу «Опухоли орофарингеальной области (корень языка, миндалины)», где проводится разделение плоскоклеточного рака с положительной и отрицательной реакцией на ВПЧ. Показано, что у пациентов с ВПЧ-положительным ПР лучший прогноз заболевания, что подтверждает клиническое разграничение опухолей ротоглотки и СОР. Эти изменения отражают значительное влияние орофарингеальной карциномы и роли ВПЧ высокого риска в развитии злокачественных опухолей головы и шеи с момента выхода предыдущего издания. Наиболее существенные сокращения по количеству нозологий наблюдаются в разделах опухолей кроветворной ткани и опухолей слюнных желез, так как эта патология обсуждается в других главах.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

The author declare no conflicts of interest.

Симптомы рака полости рта

Проявления заболевания зависят от характера опухоли и от зоны расположения. Как правило, пораженная область представляет собой или локальное изъязвление, или уплотнение (выпуклость, узел). Пациент чувствует боль и дискомфорт в соответствующей зоне. К тревожным признакам надо отнести следующие:

1. Длительно существующая, незаживающая язва во рту. Ротовая полость богата кровеносными сосудами, эпителий слизистой хорошо кровоснабжен и в норме при травматизации происходит быстрое его заживление. Любое повреждение слизистой рта заживает быстрее, чем аналогичное повреждение на коже руки или ноги. Поэтому, если во рту есть язва и она по неясным причинам не затягивается длительное время — следует обратиться за медицинской помощью.
2. Бугорки, «шарики» под слизистой, независимо от той области рта, где они возникли. Уплотнение под слизистой может быть симптомом как неонкологической патологии (например, кисты одной из мелких желез), так и признаком рака. Отличить одно от другого может только специалист. Уплотнение, возникшее изначально как киста, при отсутствии лечения в дальнейшем может подвергнуться озлокачествлению.
3. Нарушение глотания, жевания, неприятные ощущения у корня языка — все это повод заподозрить рак соответствующей области.
4. Зубная боль и кровоточивость конкретного участка десны могут быть признаками рака. И, хотя аналогичные симптомы вызываются и куда менее грозными недугами, консультация стоматолога необходима. Таким образом, любое нарушение анатомической целостности или функциональных возможностей органов данной зоны несет в себе потенциальную угрозу, и это повод показаться врачу.

Клинические проявления

Симптомами злокачественного образования полости рта могут быть:

• уплотнение и отек пораженного участка;
• длительно незаживающая язва;
• белые или красные пятна на слизистой;
• ослабление корней зубов;
• кровоточивость десен;
• нарушение речи;
• необъяснимое снижение веса;
• болезненность в полости рта;
• общее недомогание.

Большинство этих симптомов неспецифичны и отмечаются при хронических заболеваниях зубочелюстной системы, поэтому нередко игнорируются пациентом.

Стадии заболевания

I стадия характеризуется наличием опухоли до 1-2 см в диаметре, не выходящей за пределы пораженной зоны (щеки, десны, неба, дна полости рта), ограниченной слизистой оболочкой. В регионарных лимфоузлах метастазы не определяются.

II стадия — поражение такого же или большего диаметра, не выходящее за пределы какого-либо одного отдела полости рта, но распространяющееся в подслизистый слой. В регионарных лимфатических узлах — единичные метастазы.

III стадия — опухоль прорастает в подлежащие ткани, но не глубже периоста челюсти, или распространилась на соседние отделы полости рта. В регионарных лимфатических узлах — множественные метастазы размерами до 2 см в диаметре.

IV стадия — поражение распространяется на несколько отделов полости рта и глубоко инфильтрирует подлежащие ткани, в регионарных лимфатических узлах — неподвижные или распадающиеся метастазы, также характерно наличие отдаленных метастазов.

Классификация по стадиям периодически подлежит пересмотру, можно встретить подразделение стадий на подвиды — А и В. В настоящее время классификация по стадиям используется все реже, более актуальна классификация TNM. Ее принцип заключается в том, что данной кодировкой обозначаются характеристики самой опухоли, состояние ближайших к ней (регионарных) лимфоузлов, наличие или отсутствие отдаленных метастазов.

В диагнозе онколог указывает гистологический тип рака, так как разные типы клеток отличаются по темпам роста, тенденции к метастазированию, чувствительности к лечению. Все типы классификаций служат одной цели — правильно оценить степень распространения болезни, степень повреждения и выработать верную тактику помощи.

Запись на консультацию круглосуточно

+7+7+78

Диагностика

Чаще всего заболевание удается диагностировать только на стадии метастазирования из-за стертой симптоматики вначале болезни.

Рентген-диагностика

Прямая и боковая рентгенография челюсти способствует обнаружению опухоли в кости. Новообразование из одонтогенного клеточного материала также хорошо просматривается на рентгенограмме. При наличии опухоли снимок покажет, что зубы не контактируют с костью, а альвеолярный край имеет недостаточно четкий контур.

Общее клиническое обследование

Пациент с подозрением на рак челюсти обязательно сдает общий анализ крови, мочи, биохимические исследования.

КТ, биопсия, другие методы диагностики

Чтобы получить представление о локации и распространении новообразования, делают компьютерную томографию челюстей. Пункционная биопсия подчелюстных лимфатических узлов и позитронно-эмиссионная томография нужна для обнаружения метастазов.

Наиболее точный диагноз позволяет поставить гистологическое исследование опухолевого материала. В зависимости от природы раковых клеток, анализ можно взять через лунку выпавшего зуба или посредством трепанации челюсти.

Дополнительно может понадобиться консультация офтальмолога, отоларинголога, стоматолога, хирурга.

Лечение

Для проведения оптимального лечения важны следующие факторы:

1. Своевременное обращение. Фактор запущенности заболевания играет огромную роль. Даже сейчас, когда врачи научились достаточно успешно бороться с болезнью и на поздних стадиях, окончательный прогноз в большинстве случаев определяется тем, как быстро пациент обратился к онкологу.
2. Качественная диагностика. Существует множество методов исследования, позволяющих более точно установить диагноз. В онкологии широко применяются УЗИ, МРТ, КТ, ПЭТ-КТ, а также гистологические исследования.
3. Хороший контакт пациента и лечащего доктора. Умение врача объяснить больному суть происходящего, поддержать его и верно выстроить совместную работу, а также умение пациента быть дисциплинированным, доверять специалисту и не затягивать с выполнением назначенных исследований или лечебных процедур.

При раке полости рта применяются как хирургическое лечение, так и химиотерапия, и лучевая терапия (включая брахитерапию).

Хирургическое лечение

Операция — классика лечебной тактики в онкологии вообще и в онкологии полости рта в том числе. Сложность применения хирургии ротовой полости в том, что в ряде случаев технически сложно удалить опухоль и не повредить жизненно важные анатомические образования.

Врач учитывает следующие важные моменты:

1. Область рта богато кровоснабжается, и это риск активного кровотечения.
2. Органы и ткани области рта подвижны, и возможность этого смещения друг относительно друга определяет такие важные функции как речь, глотание и т.п.
3. Анатомические образования данной зоны имеют мелкий размер и тесно прилежат друг к другу. В данной области мало балластных, функционально незначимых тканей, на каждый сантиметр приходятся важнейшие сосуды, нервы, органы. Это усложняет процесс операции. Отсутствие достаточного количества тканей делает более сложным закрытие дефекта, образовавшегося после удаления опухоли.

Как и в случае радикального оперативного лечения опухолей других зон, при операциях на полости рта стремятся соблюсти следующие условия:

1. Удаление опухоли должно происходить в пределах здоровых тканей, срез проходит не на границе здоровой и больной ткани, а по здоровой ткани, то есть, опухоль иссекается как бы с запасом. При близком положении органов это составляет проблему.
2. При иссечении опухоли учитывается важность дальнейшего восстановления целостности покрова, а также, по возможности, сохранение функции.
3. Иссекая опухоль, в большинстве случаев, удаляют и периферические лимфоузлы. Это связано с тем, что ближайшие к опухоли лимфатические узлы являются ловушкой для метастазов, и в них зачастую могут содержаться клетки опухоли.

В классической онкологии хирургическое лечение было методом выбора, операции применялись, как правило, сразу после установления диагноза. В настоящее время подход немного изменился, стал более дифференцированным. Иногда операции предшествуют химиотерапия и (или) лучевая терапия.

Химиотерапия

Особенность опухолевых клеток — быстрый рост и деление. Именно на этом основан метод химиотерапии. В организм вводят специальные токсичные для клеток вещества, подавляющие их рост. Химиотерапия влияет на весь организм, но при этом большинство клеток малочувствительны к веществу, а для клеток опухоли химиопрепарат губителен.

Химиотерапия применяется как дополнение к операции, перед ней или после нее, как самостоятельный метод, и в комплексе с лучевой терапией.

Целесообразность применения химиотерапии определяется гистологическим типом опухоли. Разновидность препарата выбирается с учетом чувствительности конкретного новообразования к различным видам соответствующих лекарств.

Недостаток химиотерапии — ее побочные эффекты. В организме есть ряд здоровых клеток, которые часто обновляются, соответственно, быстро делятся. Это клетки слизистой желудочно-кишечного тракта, клетки крови и другие. Препараты химиотерапии влияют на них. Меняется формула крови, гибнут клетки выстилки желудка и кишечника. Результатом становятся тошнота, расстройство стула, слабость, снижение иммунитета. Данные явления временны, и, как правило, преодолимы, однако, применение химиотерапии требует постоянного врачебного наблюдения.

Лучевая терапия

Метод основан на повреждающем действии рентгеновского излучения на клетки, прежде всего на активно делящиеся клетки, каковыми являются клетки злокачественных опухолей. Лучевая терапия может применяться и как самостоятельный способ лечения, и в комплексе с оперативными методами и химиотерапией. Перед началом курса проводится разметка, определяющая направление воздействия и обеспечивающая максимальное воздействие на саму опухоль и минимальное — на окружающие ткани.

Брахитерапия — подвид современной лучевой терапии, когда источник излучения вводится непосредственно в пораженную область. Брахитерапия позволяет воздействовать на опухоль максимальными дозами излучения и уменьшить повреждающие влияние на здоровые ткани.

Профилактика

Предотвратить онкологию можно, выполняя ряд рекомендаций специалистов. Прежде всего, важно правильно ухаживать за полостью рта и своевременно посещать стоматолога. Врач дважды в год поддерживает чистоту зубов и следит за состоянием десен и мягких тканей.

Поскольку ВПЧ – весомый фактор в развитии рака ротоглотки, важно снизить риск заражения. Для этого необходимо исключить беспорядочные половые связи и ставить вакцину.

Специалисты рекомендуют отказаться от вредных привычек и полностью бросить курить. Сразу после еды необходимо ополаскивать полость рта, а зубы чистить дважды в день. Рациональное питание – залог здоровья, поэтому ежедневно следует потреблять больше овощей и фруктов, кушать цельнозерновой хлеб, а от переработанного мяса, бобовых и курятины лучше отказаться.

Список литературы:

1. American Society of Clinical Oncology. Oral and Oropharyngeal Cancer: Screening. 09/2017. Accessed at www.cancer.net/cancer-types/oral-and-oropharyngeal-cancer/screening on February 21, 2021.
2. National Cancer Institute. Oral Cavity, Pharyngeal, and Laryngeal Cancer Screening (PDQ®)–Health Professional Version. February 9, 2021. Accessed at www.cancer.gov/types/head-and-neck/hp/oral-screening-pdq#section/_1 on February 21, 2021.
3. International Union Against Cancer (UICC). Lip and Oral Cavity. In: UICC TNM Classification of Malignant Tumours, 7 th Edition. 2009:328.
4. National Comprehensive Cancer Network, Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®), Head and Neck Cancers, Version I. 2021 — February 15, 2021. Accessed at www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/head-and-neck.pdf on February 21, 2021.
5. American Cancer Society.Facts & Figures 2021. American Cancer Society. Atlanta, Ga. 2021.
6. American Cancer Society. Cancer Facts & Figures 2021. Atlanta, Ga: American Cancer Society; 2021.
7. National Cancer Institute. Cancer Stat Facts: Oral Cavity and Pharynx Cancer. April 2021. Accessed at https://seer.cancer.gov/statfacts/html/oralcav.html on February 22, 2018.
8. National Cancer Institute. Lip and Oral Cavity Cancer Treatment (Adult) (PDQ®)–Patient Version. January 29, 2021. Accessed at www.cancer.gov/types/head-and-neck/patient/adult/lip-mouth-treatment-pdq on February 22, 2021.
9. Squamous cell carcinoma of the head and neck: new avenues of treatment?// Braunschweig1 , A. Lewandrowski1 , D. Smeets1 , M.V. Bolotin2
10. Болотина Л. В., Владимирова Л. Ю., Деньгина Н. В., Новик А. В., Романов И. С. Практические рекомендации по лечению опухолей головы и шеи. Злокачественные опухоли. 2021.

Прогноз и выживаемость

Прогноз заболевания зависит от стадии, локализации, своевременного оказания помощи. На ранних стадиях при условии адекватного лечения, заболевание практически всегда удается победить. Когда обращение к врачу было не своевременным, прогноз несколько хуже, процент излечившихся пациентов ниже. В оценке прогноза важно наличие или отсутствие отдаленных метастазов. Несмотря на огромный прогресс в онкологии, отдаленные метастазы резко снижают 5-летнюю выживаемость, это существенная проблема для специалиста. Помимо этого, прогноз зависит от гистологического типа опухоли, т.к. скорость роста у разных типов опухолей может существенно различаться. Возраст пациента, локализация опухоли, наличие у больного сопутствующих заболеваний, выбранная тактика лечения — все эти факторы существенно влияют на прогноз.

Химиотерапия и удаление зубов

Удалению подлежат зубы, которые невозможно восстановить. Хотя у пациентов, получающие химиотерапию, иммунитет ослаблен, но последствия при отказе от удаления зуба с воспалительным процессом намного серьезнее, чем побочные эффекты от противораковой терапии. Желательно удаление зубов проводить до начала химиотерапии.

При лечении зубов рак

принимается во внимание, врач учитывает состояние больного, выбирая методику вмешательства. Лечение у стоматолога во время химиотерапии не желательно, но если возникла экстренная ситуация, а пациент уже принимает химиотерапию, вмешательство врача позволит избежать больших проблем. Удаление должно производиться максимально атравматично.

Стоматологические проблемы и лечение зубов при онкологии

После химиотерапии многие сталкиваются с тем, что у них развивается кариес, гингивит, стоматит, пародонтоз, начинают образовываться кисты, десны становятся более чувствительными и кровоточат.

Это состояние создает дополнительные сложности для стоматолога, но не означает, что нужно отказаться от лечения зубов, рак

не помешает. Важно сообщить о своем диагнозе стоматологу, сказать, что вы сейчас проходите курс лечения от рака. Это позволит ему подобрать максимально щадящие методы для решения проблем с зубами.

Нужно знать, что при лечении зубов онкология

не прогрессирует и само по себе заболевание не является противопоказанием к стоматологическому вмешательству. Лечение зубов позволит убрать источник инфекции, предотвратит ее дальнейшее распространение, и победить рак.