Клинические аспекты препарирования зубов при изготовлении фарфоровых виниров

Фарфоровые коронки на передние зубы

Главная отличительная особенность фарфоровых коронок состоит в том, что они не имеют в своем составе примесей металла, поэтому их применение особенно оправдано в случае наличия у пациента аллергии на металл. Материалы для фарфоровых коронок — это специальные смеси на основе фарфора, которые являются инертными, поэтому не окрашивают и не раздражают мягкие ткани.

Еще несколько лет назад в большинстве случаев протезирование фарфоровыми коронками проводилось в переднем отделе челюсти, так как считалось, что для жевательных зубов, на долю которых выпадают большие нагрузки, такие изделия являются слишком непрочными. Действительно, обычные фарфоровые коронки более хрупкие по сравнению с металлическими аналогами, однако применение каркаса из диоксида циркония позволило добиться необходимой прочности и сделать возможным их применение в любой области челюсти. В целом же показания к применению у коронок из фарфора практически такие же, как и у других конструкций подобного типа.

Этапы лечения: как проходит подготовка, установка коронки на зуб

Ниже мы детально разберем каждый из этапов протезирования коронками, а если вы хотите получить консультацию непосредственно от специалиста — звоните и записывайтесь на прием к врачам-ортопедам нашей стоматологической клиники в Санкт-Петербурге — «Унидент». Первичная консультация ортопеда нашей клиники предоставляется на бесплатной основе!

Осмотр и диагностика

Лечебный процесс начинается с визита в кабинет к стоматологу-ортопеду. Специалист внимательно осмотрит ротовую полость пациента, выявит имеющиеся проблемы, а также при необходимости — назначит к проведению ряд дополнительных диагностических мероприятий. На базе собранной по клиническому случаю информации ортопед составит подробный план лечения, а также предложит пациенту все возможные варианты протезирования.
Грамотно составленный план лечения обязательно учитывает не только установку зубной коронки, но также и дополнительные процедуры:

• Удаление зубов, восстановление и лечение которых невозможно по объективным причинам;
• Предварительное лечение диагностированных заболеваний зубов и десен;
• Обработка каналов зуба и их пломбирование (проводится при решении депульпировать зуб перед установкой коронки);
• Профессиональная гигиена ротовой полости. Санацию полости рта перед протезированием необходимо проводить для полного удаления с поверхности зубов твердого и мягкого налета. Мероприятие позволит максимально точно подобрать коронку под цвет естественной эмали зубов пациента, а также положительно скажется на качестве лечения.

Завершается составление плана лечения подбором определенного типа зубных коронок, после чего рассчитывается общая стоимость протезирования и оговариваются сроки его проведения.

Подготовительный этап

Продолжительность подготовительного этапа зависит от того, какие процедуры будет нужно провести до протезирования, чтобы обеспечить его качественный и долговечный результат. Ниже подробно рассмотрим все возможные стадии подготовки к протезированию зубов коронками.

Депульпирование

Еще несколько лет назад перед установкой коронок зубы депульпировались в обязательном порядке. Но современные ортопеды, если клинический случай позволяет — стремятся сохранить зубы жизнеспособными и обойтись без удаления нерва. Зуб с сохраненной пульпой не лишается полноценного питания минералами и полезными веществами, не приобретает повышенной хрупкости. Коронки, установленные на живые зубы служат дольше, но к сожалению – отказаться от депульпирования возможно не всегда.
Чаще всего депульпируют зубы передние, а вот жевательные зубные единицы сохраняют живыми. Они имеют достаточно большую площадь естественной коронки, в них расстояние от эмали до пульповой камеры значительно больше, а потому риски ожога нервного пучка при установке коронки будут минимальными.

Решение о целесообразности предварительного депульпирования также принимается исходя из количества корней, которое у разных зубов может быть различным. Если поставить коронку планируется на однокорневой зуб — процедура депульпирования проводится в обязательном порядке. При обработке однокорневых зубов слишком высоки риски ожога пульпы, а термическое повреждение чувствительного нервного пучка чревато возникновением воспалительного процесса под установленной коронкой. Для предотвращения подобных негативных последствий однокорневые зубы депульпируются, полости каналов обрабатываются антисептическими средствами и пломбируются гуттаперчей.

Лечение заболеваний зубов и десен

Если в ходе визуального осмотра ротовой полости врач обнаружит кариес, признаки развития воспалительного процесса — до установки коронок эти состояния должны быть в обязательном порядке устранены. Если зуб в значительной степени разрушен кариесом – врач удаляет пораженные ткани и проводит реставрацию коронковой части установкой прочной пломбы. Пульпит и периодонтит пролечиваются по более сложной схеме, включающей в себя обработку зубных каналов, их пломбирование.
На зуб обязательно должна быть поставлена качественная и прочная пломба, в противном случае – она может выпасть, а вместе с ней выпадет и установленная коронка. При выраженном разрушении зубной единицы ее коронковая часть может быть отреставрирована разными способами:

• Установкой пломбы на штифте. Штифтом называется особая конструкция в виде стержня, которая вставляется в корневой канал зуба и выступает надежной опорой для пломбы;
• Культевой вкладкой. Вкладки для реставрации зубов производятся в зуботехнической лаборатории и устанавливаются, как и штифт в канал, но при этом также фиксируются в коронковой части зуба.

При сильном разрушении зуба рекомендуется его реставрация вкладкой, которая признается более надежной и долговечной, чем обычное пломбирование или установка пломбы на штифте.

Завершаются подготовительные мероприятия проведением профессиональной гигиены ротовой полости. Санация нужна для полного и качественного устранения зубного налета, являющегося благоприятной средой для размножения патогенных организмов, кроме того – процедура позволит точно подобрать цвет коронки для установки, чтобы он максимально точно совпадал с оттенком естественной эмали зубов пациента.

Препарирование

Препарирование или обточка зубов — процедура которую врач проводит до снятия слепков. В ходе препарирования эмаль зуба будет обточена на толщину будущей коронки. В процессе обтачивания применяется бормашина: с ее помощью зубу придается определенная форма, способная обеспечить максимально прочную фиксацию установленной коронке. Если препарированию подвергаются живые, недепульпированные зубы – процедура может оказаться весьма неприятной и болезненной для пациента, а потому перед ее проведением применяется местное обезболивание.
Толщина снятия эмали будет зависеть от типа коронки, которую в дальнейшем будут ставить на препарированный зуб. Максимум естественных тканей убирается с зуба для установки коронок керамических и металлокерамических, по минимуму обтачивается эмаль перед протезированием литыми коронками.

После проведения препарирования зуба остается культя, с которой врач будет снимать слепки для производства коронок.

Лабораторный этап

С обточенных зубов снимается оттиск. Для получения качественного, анатомически точного слепка зубов для производства коронки применяется специализированная высокоэластичная масса. Используя оттиски, зубной техник в лаборатории изготовит гипсовую модель зубов пациента, по ней будут делаться коронки для дальнейшей установки. Зубные коронки могут быть произведены из разнообразных материалов — сплавов драгоценных и недрагоценных металлов, керамики, диоксида циркония, металлокерамики. Вид коронок для установки выбирается исходя из особенностей конкретной клинической ситуации, предпочтений пациента, его пожеланий по уровню эстетики, а также финансовых возможностей.

От вида сырья, из которого будет произведена коронка будут зависеть сроки ее изготовления. Длительное время занимается производство коронок из керамики и металлокерамики. Чтобы пациенту не пришлось в течение всего срока производства коронок ходить с некрасивой культей – на нее на этот период ставится временный иммедиат-протез. Изготавливаются временные коронки из пластика, и их установка позволяет избавить пациента от психологического дискомфорта, а также защитить препарированные и уязвимые зубы от действия патогенной микрофлоры и вредных факторов внешней среды.

Примерка и установка зубных коронок

Когда зубной техник изготовит каркас коронки — пациент будет приглашен в клинику для примерки. В ходе примерки каркасной части коронки оценивается плотность ее прилегания к поверхности культи зуба. Если плотность прилегания будет недостаточной – под установленную коронку будут попадать остатки пищи, бактерии и все это может привести к началу воспалительного процесса.
Если при примерке коронка сядет на культю идеально — каркас передается в лабораторию, где его покроют керамической массой. Готовую коронку примеряют второй раз и при второй примерке она будет зафиксирована на временный цементный раствор. Вторая проверка требуется для оценки качества контакта протеза с зубами-антагонистами и если, и она пройдет хорошо, то коронка будет установлена на зуб с применением постоянного цемента. Происходит процесс постоянной установки коронки на зуб по нижеописанной схеме:

• Внутренняя часть коронки покрывается слоем цементирующего раствора, после чего коронка надевается на зуб;
• Зуб с коронкой подвергается световому воздействию, ускоряющему процесс затвердевания цементного раствора;
• Все излишки цементирующей смеси тщательно удаляются, так как она является веществом достаточно едким и при попадании на мягкие ткани может спровоцировать их сильный ожог.

Завершается лечение подробной консультацией от ортодонта по уходу за протезом и ротовой полостью после протезирования. Соблюдение рекомендаций специалиста гарантирует отсутствие негативных побочных реакций и осложнений после установки коронки.

Показания и противопоказания для установки фарфоровых коронок

Медицинские интернет-конференции

Основные принципы препарирования зубов под металлокерамические коронки.

В технологии изготовления несъемных конструкций самым критическим звеном является препари- рование опорных зубов, поскольку сам процесс является необратимым в отличие от других этапов, и допущение грубых ошибок неприемлемо. Поэтому я считаею, что геометрически правильное препарирование опорных зубов, а также тщательная обработка твердых тканей в области краев будущей конструкции служит очень важным фактором в обеспечении долговечности конструкции и ее биологической совместимости с окружающими тканями.

В целом же при препарировании опорных зубов следует создавать ретенционную форму культи, а также должное межокклюзионное пространство, необходимое для размещения эстетически удовлетворяющей и резистентной к нагрузке конструкции. При этом желательно избегать избыточного сошлифовывания твердых тканей и травмирования маргинального пародонта. В некоторых случаях возможен и больший объем сошлифовывания твердых тканей, и поддесневое расположение границы препарирования, обоснованные эстетическими требованиями или для увеличения ретенции.

Виды уступов

Профессор Мартиньони предлагает на выбор три вида уступов

• Плечо (shoulder) (перекрывается керамикой и металлом)
• Плечо со скосом (shoulder with bevel) (перекрывается металлом)
• Закругленный уступ со скосом (shamfer with bevel)(перекрывается металлом)

Скос края уступа необходим для того, чтобы достичь более плотного прилегания коронки к зубу. Угловой уступ (50 градусов), который предложил Кувата, по мнению профессора Мартиньони, должен перекрываться металлом, иначе не удастся создать точный наружный контур коронки.

Предлагаемая Мартиньони схема препарирования выглядит следую- щим образом.

С вестибулярной поверхности плечо, на остальных поверхностях плечо или закругленный уступ со скосом. Ширина уступа в среднем 1,2 мм, на апроксимальных поверхностях возможно уменьшение ширины до 0,8 мм.

Доменико Массирони предлагает создавать уступ в виде модифицированного закругленного ската (длинный закругленный скат). Такой уступ универсален и подходит для любого вида коронки. Врач может контролировать редукцию тканей, используя для препарирования половину диаметра алмазного бора и удерживая центр бора как можно ближе к конечной линии препарирования. Угол уступа составляет примерно 60 градусов.

Двухплоскостное препарирование.

Рисунок 1

Теория двухплоскостного препарирования была разработана и подробно описана Кувата известным японским зубным техником. Согласно его теории, вестибулярная поверхность всех зубов и небная (язычная) поверхность моляров и премоляров имеет 3 плоскости:

• Пришеечную (которая соотвествует направлению плоскости корня)
• Основную (которая совпадает с плоскостью десны аль- веолярного отростка)
• Плоскость режущего края (у резцов и клыков) или бугорка (у премоляров и моляров).

Во время препарирования под коронку необходимо учитывать 2 плоскости: основную и режущего края. Пришеечная плоскость будет иметь значение при создании коронки, в идеале контур коронки в области края должен совпадать с пришеечной плоскостью и направлением корня. Гиперконтур коронки приведет к хроническому воспалению десны. Трехплоскостное препарирование выполняется при обработке вестибулярной поверхности зуба под винир.

Преимущества двухплоскостного препарирования.

• Создается достаточное пространство для изготовления эстетичной металлокерамической коронки. Особенно это важно в области режущего края резцов и клыков.
• Сохраняются ткани зуба в области средней трети культи. Исключается избыточное препарирование зуба.
• Создается более ретенционная форма культи за счет меньшей конусности в нижней и средней трети, то есть не теряется так называемая «ретенционная зона» культи.

Заключение

Планирование препарирования опорных зубов должно основываться на следующих принципах:

• максимальная сохранность тканей зубов выполнение двухплоскост- ного препарирования
• обеспечение условий для ретенции будущей конструкции, создание минимального угла окклюзионной конвергенции
• соответствие формы и поверхности препарированного зуба требованиям конкретной технологии изготовления реставрации (литье, фрезерование CAD/CAM);
• целостность тканей краевого пародонта,
• разделение препарирования на 2 этапа позволяет исправить ошибки, допущенные при первичной обработке, избежать обнажения конечной линии препарирования у лиц с тонким биотипом пародонта и дает возможность изготовить индивидуальную мини или полную ложку для получения одноэтапного оттиска.

Изготовление фарфоровых коронок

Изготовление фарфоровых коронок подразумевает наличие дорогостоящего оборудования и опытных специалистов в штате клиники или зуботехнической лаборатории. На сегодняшний день используются два способа производства таких коронок — послойное нанесение фарфоровой массы и технология литьевой прессовки. Вторая методика считается более современной (так как обеспечивает готовой конструкции большую прочность) и применяется в большинстве зуботехнических лабораторий. Изготовление фарфоровой коронки проходит в несколько этапов.

1 этап — подготовительный

Препарирование зубов под фарфоровую коронку и подбор цвета для будущего протеза.

2 этап — снятие слепка

Врач снимает слепки с зубов, которые затем отправляются в зуботехническую лабораторию.

3 этап — изготовление матрицы

В качестве формы для будущей зубной коронки применяется тонкая платиновая фольга, которую устанавливают на модель и заполняют фарфоровой массой.

4 этап — обжиг

Коронка проходит несколько этапов обработки под воздействием высоких температур.

5 этап — обработка изделия

Зубной техник проводит корректировку конструкции, чтобы ее форма и поверхность идеально совпадали с зубным рядом пациента. На финальной стадии происходит окрашивание и глазировка готовой конструкции.

Клинические аспекты препарирования зубов при изготовлении фарфоровых виниров

Статья посвящена практическому вопросу — предлагается алгоритм применения абразивных инструментов при изготовлении фарфоровых виниров (фарфоровых адгезивных облицовок, в дальнейшем ФАО).

В ряде публикаций можно встретить суждения, что препарирование под виниры достаточно простая манипуляция, не требующая значительного умения. Однако большинство специалистов, с которыми мы полностью согласны, этот вид микропротезирования относят к очень сложному разделу ортопедического лечения. Противникам этой точки зрения хочется возразить: «Если это просто, то почему же такая цена?»

В настоящее время стандарты базового стоматологического образования в РФ не предусматривают вопросы лечения пациентов с дефектами твердых тканей зубов винирами. Это приводит к тому, что молодые специалисты имеют весьма смутное представление о возможностях данного метода лечения и лишь немногие из них способны качественно отпрепарировать зуб под адгезивную облицовку. Большинство же начинающих, пытаясь произвести впечатление на коллег, «лечат» пациентов, дискредитируя в итоге данный вид микропротезирования. На наш взгляд, именно это приводит к недолговечности названных конструкций и препятствует более широкому использованию их в повседневной практике.

Хотелось бы предостеречь коллег от некоторых неправильных подходов при лечении пациентов с использованием фарфоровых виниров. Учитывая, что чаще ФАО используют при замещении дефектов твердых тканей передних зубов, следует соблюдать при этом определенную последовательность. Иными словами, необходимо предварительно заместить имеющиеся дефекты в боковых участках зубных рядов, откорректировать окклюзионно»артикуляционные взаимоотношения, с учетом особенностей прикуса. Важно при этом учитывать наличие парафункций жевательных мышц, соматической патологии, и вообще всех анамнестических данных, позволяющих провести ортопедическое лечение с долгосрочным благоприятным прогнозом.

Свой взгляд на последовательность препарирования и особенности работы абразивными инструментами на клинических этапах изготовления ФАО можно показать на клиническом примере комплексного лечения пациентки К., 55 лет. Первичная клиническая картина, последовательность этапов подготовки к ортопедическому лечению и протезирования представлены на рис. 1–3.

Рис. 1. Зубные ряды пациентки К. на этапе подготовки к протезированию.

Рис. 2. Ортопантомограмма челюстей после изготовления металлокерамических коронок и съемного опирающегося протеза на нижней челюсти с балочной системой фиксации.

Рис. 3. Зубные ряды после окончания периода адаптации и перед изготовлением ФАО на зубы 1.1, 2.1.

К изготовлению виниров следует приступать лишь после замещения дефектов зубных рядов и завершения периода адаптации к съемному протезу.

Как видно на рис. 4, центральные резцы верхней челюсти имеют старые композитные облицовки, не отвечающие клиническим требованиям. К сожалению, врачи-стоматологи редко встречают клинические ситуации, когда винир изготавливается на зуб, не имеющий каких»либо дефектов или старых пломб. Поэтому для демонстрации мы выбрали достаточно сложную клиническую ситуацию, а для наглядности манипуляций аналогичное препарирование зуба проводили на фантоме.

Рис. 4. Внешний вид старых прямых композитных облицовок на 1.1, 2.1 зубах.

Обезболивание и раскрытие зубодесневой бороздки ретракционной нитью для обеспечения хорошего доступа к придесневому участку препарирования и спокойной работы врача является необходимым условием (рис.5).

Рис. 5. Создание маркировочных борозд для контроля глубины препарирования вестибулярной поверхности.

Первый этап — препарирование вестибулярной поверхности зубов с созданием маркировочных борозд, определяющих объем последующего сошлифовывания. Учитывая, что в классическом варианте виниры располагаются в пределах эмали и минимальная их толщина, придающая фарфору механическую прочность, составляет 0,6–0,7 мм, используется маркировочный бор 834-021M-FG, конструкция рабочей части которого позволяет создавать бороздки глубиной 0,5 мм (рис. 5, 6).

Рис. 6. Маркировочные бороздки (вид со стороны режущего края).

Бороздки лучше наносить в вертикальном направлении от участка, расположенного в придесневой части, в сторону режущего края. Этот этап важен для определения объема сошлифовываемых тканей и толщины изготавливаемого винира.

Вторым этапом является формирование придесневого желобка шириной и глубиной по 0,5 мм (рис. 7).

Рис. 7. Создание придесневого желобка глубиной и шириной 0,5 мм.

Это удобно делать бором 868A-018M-FG с закругленным кончиком диаметром 1 мм, погружая его на половину диаметра в твердые ткани зуба. При уверенных мануальных навыках можно использовать боры 881-012С-FG или 882-012С-FG. Уровень расположения желобка зависит от состояния эмали в этой области. Если эмаль не разрушена и не изменена в цвете, возможно создание желобка до десневого края. При этом следует быть очень внимательным, создавая достаточное место для фарфоровой облицовки. В остальных случаях желобок необходимо расположить апикальнее, но погружать не глубже, чем на 0,5 мм в зубодесневую бороздку. Недостаточное препарирование может привести к нарушениям «биологической ширины» десневого края и созданию гиперконтура реставрации с последующими негативными реакциями со стороны маргинального края пародонта (гингивит, кровоточивость, рецессия).

Последующее препарирование вестибулярной поверхности может проводиться сразу по всей ее плоскости с одновременным созданием желобков на апроксимальных краях или сначала формируются апроксимальные желобки, которые соединяются с придесневым желобом (рис. 8–10)

Рис. 8. Создание апроксимальных границ полости и препарирование вестибулярной поверхности боры.

Рис. 9. В зависимости от высоты клинической коронки используются боры 881-012F-FG или 882-012F-FG.

Рис. 10. Вид обработанной поверхности со стороны режущего края.

Затем проводится сошлифовывание твердых тканей зуба по всей вестибулярной поверхности на глубину, запрограммированную маркером глубины.

В зависимости от высоты клинической коронки используются боры с различной длиной рабочей части: 882-012F-FG, 881-012F-FG. Необходимо отметить, что в любом случае при создании апроксимальных границ препарируемой полости их необходимо располагать как можно ближе к контактным пунктам. Это позволяет сделать невидимыми края винира и улучшить эстетику микропротеза. По возможности следует сохранять межзубные контакты, но, учитывая, что края винира не должны быть очень тонкими во избежание сколов апроксимальные желобки должны иметь глубину до 0,5 мм. В ряде случаев приходится раскрывать апроксимальные (межзубные) контакты. По нашему мнению, такое препарирование переводит микропротез из виниров в разряд полукоронок. При этом обязательна стабилизация зубов временными конструкциями для предупреждения их смещения. Кроме того, это усложняет лабораторные этапы изготовления протезов и последующую их припасовку.

Препарирование режущего края является самым спорным моментом при изготовлении виниров. Предлагаются различные варианты: косой скос режущего края, или его истончение, окончатое перекрытие режущего края, или с созданием оральной борозды. Таким образом, можно выделить 2 группы — с перекрытием и без перекрытия режущего края.

Как показывают данные литературы и наши собственные наблюдения, наиболее удачным является вариант с укороченным режущем краем и созданием оральной борозды для прочности и надежности фиксации винира. Это следует принимать во внимание еще и потому, что достаточно часто встречаются клинические ситуации, когда необходимо изменение длины режущего края.

Для препарирования режущего края и создания оральной бороздки применяют боры 379-023F-FG или 881-012С-FG, хотя возможно использовать лишь последний из них (рис. 11, 12).

Рис. 11. Укорочение режущего края и препарирование оральной поверхности, используется пулевидный бор 379-023F-FG.

Рис. 12. Создание борозды на оральной поверхности фантомного зуба бором 881-012C-FG.

Окончательная обработка полости проводится борами с зеленой маркировкой 882-012C-FG или 881-012С-FG. Этим достигается создание поверхности с хорошими характеристиками для последующей адгезивной фиксации ФАО (рис. 13).

Рис. 13. Окончательная обработка полости для создания лучшего адгезивного сцепления. Используются цилиндрические боры 882-012C-FG или 881-012С-FG с круглым кончиком и зеленой маркировкой.

Окончательный вид сформированных полостей показан на рис. 14–17.

Рис. 14, 15. Вид подготовленной полости в разных ракурсах, витальные зубы перед получением оттисков.

Рис. 16, 17. … на фантоме.

Говоря о препарировании, следует остановиться на некоторых спорных моментах, касающихся «обнажения» дентина при сошлифовывании и необходимости изготовления временных виниров. С нашей точки зрения, возможно «обнажение» дентина для создания достаточной толщины ФАО. К тому же существующие современные системы для фиксации обеспечивают долговременную надежную адгезию их как к эмали, так и к дентину.

Изготовление временных виниров является обязательным и, в связи с наличием в ассортименте стоматолога композитных самотвердеющих материалов для этого, не вызывает больших затруднений. Нами проводилось изготовление прямых временных виниров (Protemp 4 Garant 3М ESPE) по оттиску, полученному до препарирования. Их временная фиксация осуществляется точечным нанесением адгезива на соприкасающиеся поверхности провизорного винира и зуба, без протравливания и с кратковременной фотополимеризацией (рис. 18).

Рис. 18. Изготовлены провизорные виниры.

После снятия временных виниров для получения рабочего оттиска мы использовали А-силикон (Expess XT Penta Putty и Ultralight body, 3M Espe), а сами виниры изготовлены из низко-температурной спекаемой керамики Noritake c использованием системы Accu Trаc для отливки моделей и получением огнеупорных штампиков (рис. 19–21).

Рис. 19–21. Система разборных моделей AccuTrac, ФАО припасованы на модели.

Фиксация ФАО проводилась композитным цементом Relyx АRC (3М Espe) соответствующего оттенка (рис. 22, 23).

Рис. 22, 23. Этапы фиксации ФАО (композитный материал Relyx ARS, 3M Espe).

В некоторых случаях после фиксации винира возникает необходимость в коррекции его формы с вестибулярной поверхности или в местах контактов с зубами антагонистами. Первое проводится коническим бором с закругленным кончиком 850-014SF-FG, второе оливовидным бором 379-023SF-FG оба с желтой маркировкой. В нашем клиническом случае пригодился только оливовидный бор для укорачивания ФАО на левом резце.

Удаление излишков материала также должно проводится абразивными инструментами. Ручной инструментарий (экскаваторы, зонды) применять нецелесообразно, так как это может привести к краевому сколу винира в следствие неконтролируемого нажатия на них. Для этих целей мы использовали твердосплавный финир H48L-012-FG (рис. 24).

Рис. 24. Удаление излишков материала с пришеечной области 1.1; 2.1 зубов твердосплавным финиром H48L

012-FG.

В случае, если проводилась коррекция глазурованной поверхности ФАО после его фиксации, возникает необходимость в обработке этих участков керамическими полировочными головками. Мы использовали оксидалюминиевые полиры P0362 (Cerapink), P0372 (Cerasupergrey)(рис 25).

Рис. 25. Применение керамических оксидалюминиевых полиров для полирования сошлифованных после глазурования участков винира P0362, P0372.

Результаты ортопедического лечения пациентки К. представлены на рис. 26–27.

Рис. 26. Внешний вид зубных рядов после постоянной фиксации ФАО.

Рис. 27. Результат ортопедического лечения пациентки К.

Таким образом, рекомендуемый нами набор абразивного инструментария для выполнения клинических этапов по изготовлению ФАО включает в себя 11 наименований инструментов:

379-023SF-FG, алмазный бор, овальный

Коррекция глазурованной поверхности винира в точках контакта с антагонистами

834-021M-FG, алмазный бор, маркер глубины

Нанесение борозд на вестибулярной поверхности для определения объема сошлифовывания

850-014SF-FG, алмазный бор, конус с круглым концом

Коррекция формы вестибулярной глазурованной поверхности винира

868A-018M-FG, алмазный бор, конус с круглым концом

Создание придесневого желобка

881-012C-FG, 881-012F-FG, алмазный бор, цилиндр с круглым концом

Окончательная обработка полости для создания поверхности с хорошими условиями для адгезии

882-012C-FG, 882-012F-FG, алмазный бор, цилиндр с круглым концом

Создание апроксимальных границ препарирования

H48L-012-FG, финира твердосплавная, пламя

Удаление излишков композитного материала после постоянной фиксации винира

P0362, полиры CeraPink, средняя зернистость

Полировка участков фарфора в местах коррекции поверхности после глазурования

P0372, полиры CeraSupergrey, мелкая зернистость

Полировка участков фарфора в местах коррекции поверхности после глазурования

Все инструменты производства NTI-Kahla GmbH Rotary Dental Instruments, Германия

Авторы: Н. Н. Аболмасов, М. С. Сердюков, С. Г. Тымань, О. Ю. Чеботаренко

Фарфоровые или металлокерамические коронки?

Гораздо более часто приходится сравнивать фарфоровые и металлокерамические коронки. Конструкции с металлическим каркасом обладают рядом преимуществ: они прочнее и ощутимо дешевле. При этом они сильно проигрывают в эстетике: все грамотные специалисты порекомендуют поставить фарфоровые коронки на передние зубы, если вы хотите, чтобы ваша улыбка была максимально натуральной. Считается, что металлокерамические коронки оправдано устанавливать на жевательные зубы, а фарфоровые — на резцы. Впрочем, если коронка из фарфора имеет каркас из диоксида циркония, то с ее помощью можно восстановить любой зуб.

Препарирование с уступом: необходимость или сверхзадача

При таком подходе границы между стоматологами-ортопедами, терапевтами и хирургами «размываются». И уже не так важно, какой специальности врач, оказывающий стоматологическую помощь, принципиален лишь выбор врача в пользу той или иной техники препарирования.

Давайте, для начала, разберемся, какой смысл вложен в создание уступа на культе препарированного зуба. Прежде всего, отметим, что уступ это не опорный элемент для коронки, хотя какую-то часть нагрузки он на себя берет. Необходимость формирования уступа продиктована, прежде всего, эстетическими и функциональными требованиями современной ортопедической стоматологии. Дело все в том, что любая искусственная коронка имеет какую-то минимальную толщину, она складывается из толщины каркаса и толщины облицовочного материала. Например, минимальная толщина каркаса из неблагородных металлов должна составлять 0,3-0,4 мм. Прибавим сюда минимально возможный слой облицовочного покрытия для получения самой скромной эстетики 0,7 мм. В итоге мы получаем около 1 мм толщины коронки в области края. Соответственно современным требованиям стоматологии, мы должны восстановить анатомическую форму зуба не создавая нависающих краев, с плавным переходом коронки в контуры зуба. А это, в свою очередь, невозможно без формирования уступа. Автоматически, с повестки дня можно «снять вопрос» о возможности техники безуступного препарирования. О «символе уступа» можно говорить только в случае изготовления коронки с законченной круговой металлической гирляндой, которую можно сполировать почти «на нет», но качественно сделать это достаточно сложно, да и явный проигрыш в эстетике пришеечной области вам обеспечен. Так есть ли необходимость в варварском препарировании без уступа, в создании едва различимого для техника «символе уступа», если можно используя современные режущие боры просто сформировать качественный уступ? Технология создания полноценного уступа сегодня проста как таблица умножения. И в данной публикации мы постараемся изложить ее в виде определенной последовательности действий врача с соответствующими пояснениями. Итак, шаг №1. Создание окклюзионного разобщения. (рис. 1). Этот шаг рекомендуем выполнять алмазным бором № 909-ххх

рис. 1. Разобщение на толщину искусственной коронки с помощью алмазного бора № 909-ххх

Шаг №2. Удаление больших объемов тканей с боковых стенок зуба. (рис. 2). Этот шаг рекомендуем производить бором с агрессивным характером сошлифовывания, идеально подходит бор серии TDA. Выполнение этого этапа, как правило, сопровождается формированием предварительного уступа выше уровня десны.

рис. 2. Удаление больших объемов тканей с боковых стенок зуба бором TDA. Одновременно формируем предварительный уступ.

Шаг №3. Формирование законченного уступа на уровне или ниже уровня десны (рис.3). Этот этап обязательно необходимо проводить твердосплавным инструментом. Конструкционной особенностью этого бора является торцевое окончание рабочей головки. У боров Great White Ultra оно увеличено в размерах и имеет большой радиус закругления, при неизменном отсутствии горизонтальных насечек на закруглении головки бора. (рис. 4.) Подобная конструкция бора делает его просто идеальным инструментом для формирования окончательного уступа на культе зуба и финишной полировки уступа до глянцевой поверхности.

рис. 3. Формирование законченного уступа на уровне или ниже уровня десны.

Рис. 4. Одномоментное формирование окончательного уступа на культе зуба и финишная полировка его до глянцевой поверхности.

По данным литературы из многих форм уступов, наиболее применимы сегодня уступы в 135 градусов и в 90 градусов (чаще всего применяется его модернизированный аналог с полукруглым переходом между «стенкой и дном»).

Цена на фарфоровые коронки в Москве

Цена фарфоровой коронки на зуб в московских стоматологиях во многом зависит от уровня клиники, в которой проходит лечение пациент. В большинстве случаев такую конструкцию предлагают в стоматологиях уровня «бизнес» или «премиум», где эстетической стороне протезирования уделяется большое внимание. При этом цена на фарфоровые коронки на передние зубы практически не отличается от аналогичных конструкций на жевательные зубы.

Этапы процедуры по установке коронки

Процедура установки коронки обычно проводится в два этапа.

Каждый этап поводится по-отдельности, и для установки коронки пациент посещает дантиста дважды.

Первый этап включает: 1) подготовку (обточку) зуба, 2) снятие слепка с зуба и 3) установку временной коронки. Продолжительность процедуры – от 30 минут до одного часа.

В перерыве между двумя визитами пациента к дантисту в лаборатории клиники взрослой стоматологии изготавливается коронка. Обычно этот процесс занимает около двух недель.

На втором этапе дантист устанавливает готовую коронку на зуб, используя пломбировочный материал для его фиксации. Процедура занимает около 20 минут.

Одноэтапная установка коронки.

Разновидностью основного способа является установка коронки за один этап. Если в распоряжении дантиста имеется всё необходимое оборудование, то процедура займёт час или два.

Первый этап установки коронки

Подготовка зубов

До начала процедуры по установке коронки дантист проводит анестезию как зуба, так и прилегающего участка десны.

В случае, если корень зубного канала запломбирован, анестезия зуба не нужна. Однако, дантист может посчитать нужным провести анестезию десны.

Подготовка (обточка) зуба.

Зуб должен быть обточен со всех сторон для уменьшения его размеров, так как коронки должны иметь определённую минимальную толщину, чтобы обеспечить достаточную прочность. Большинство коронок имеет толщину около двух миллиметров. Если коронка фарфоровая, то толщина слоя фарфора должны быть достаточной для создания видимой естественной полупрозрачности.

Дополнительное уменьшение размера зуба.

В процессе обточки зуба дантист обязан удалить с него все повреждения, в также и плохо установленные, «качающиеся» или некачественные пломбы. В результате, может быть удалена большая часть зуба. (Беспокоиться по этому поводу не нужно. На таких участках коронка будет толще).

Чем плотнее зуб соприкасается с внутренней стороной коронки (чем больше соответствие между соприкасающимися поверхностями), тем прочнее будет держаться коронка.

Подготовленный зуб должен иметь определённую форму.

Дантист не только уменьшает размер зуба, он придаёт ему нужную форму. Зуб должен иметь форму конуса с небольшим углом скоса, чтобы на него можно было надеть коронку (твёрдую негнущуюся оболочку)

Правильная форма обточенного зуба должна обеспечивать плотное прилегание и хорошую фиксацию коронки.

Для качественной установки недостаточно просто насадить коронку на пломбировочный материал. Большое значение в обеспечении плотного прилегания и надёжной фиксации коронки имеет форма зуба.

Чем больше форма обточенного зуба соответствует форме внутренней части коронки, тем лучше коронка будет держаться.

В случаях, если большая часть зуба отсутствует или значительно повреждена, дантист «надстраивает» зуб с помощью пломбировочного материала (увеличивает его) перед обточкой под коронку.

После обточки зуба дантист должен сделать его слепок путём наложения оттисковой массы.

Большинство дантистов в качестве оттисковой массы используют специальную пасту или порошкообразное вещество, которое имеет свойства оттисковой массы.

Необходимо также делать слепки зубов, расположенных напротив обточенного зуба (то есть зубов, которые будут контактировать с коронкой при жевании). Делается также и слепок прикуса, чтобы определить, под каким углом происходит смыкание зубов пациента.

Как используется слепок

Готовый слепок отправляют в зубную лабораторию, где с него снимают гипсовую копию для изготовления коронки.

Гипсовая копия является точным воспроизведением зуба под коронку и соседних зубов. Поэтому, если коронка изготовлена по размерам копии, она точно установится на зуб. В некоторых случаях всё же требуется небольшая корректировка.

В зависимости от индивидуальных особенностей зуба работа по изготовлению коронки в лаборатории занимает около двух недель.

Дополнительно к процедуре:

Некоторые дантисты имеют современные фрезерные станки, с помощью которых можно спроектировать и изготовить коронку прямо в кабинете.

Установка временной коронки

Если коронку изготавливают в лаборатории, вам придётся ждать около двух недель. На это время можно установить временную коронку.

Временная коронка защитит зубы и предотвратит их смещение.

Временная коронка обычно делается из пластика, иногда бывает коронка металлокерамика. Иногда для этого берутся заготовки и подгоняются под определённый зуб, или они делаются по эскизу дантиста.

Временная коронка закрепляется с помощью пломбировочной массы, которая легко удаляется перед установкой постоянной коронки.

Выбор цвета коронки.

Если ваша новая коронка имеет фарфоровую поверхность, дантист должен определить, какого оттенка фарфор соответствует цвету соседних с коронкой зубов.

Дантист использует при этом набор маленьких образцов в виде зубов разных оттенков. Такой набор образцов называется « палитрой оттенков».

Отдельные образцы по очереди прикладывают к тому месту, где будет установлена коронка, и выбирают наиболее подходящий.

Этап установки коронки.

После изготовления коронки дантист может приступать к её установке.

• Снятие временной коронки

На этом этапе необходимо:

Провести анестезию. Этот этап нужен не всегда. Часто процесс установки и закрепления коронки проходит для пациента безболезненно.

Снять временную коронку, удалить остатки пломбировочного материала с зуба.

• Оценка пригодности к установке и внешнего вида коронки.

Перед тем, как начать установку коронки, дантист должен убедиться в её пригодности и в хорошем внешнем виде. Процесс оценки включает:

Проверку прочности закрепления – дантист устанавливает коронку на зуб и проверяет плотность прилегания с помощью зубной нити и постукивания по зубу инструментом, при этом пациента просят слегка сжать зубы.

После этого врач снимает коронку, затем надевает её снова, несколько меняя её положение, снова снимает, и так повторяется несколько раз до тех пор, пока коронка не займёт нужное положение относительно соседних и противоположных зубов.

Проверка внешнего вида. – Дополнительно, а в некоторых случаях обязательно, например, когда зубная коронка видна при улыбке, дантист должен дать вам зеркало и попросить оценить форму и цвет коронки.

Не стесняйтесь высказывать своё мнение и задавать врачу вопросы, причём делать это нужно до того, как затвердеет пломбировочный материал, потом сделать некоторые изменения будет уже нельзя ( такие, как изменение цвета и даже некоторые изменения формы).

Посадка коронки на цементирующий материал

• Цементирование коронки

Если и вы, и дантист считаете, что коронка установлена правильно и выглядит хорошо, можно проводить цементирование. Для этого:

Зубной цемент закладывается внутрь коронки, после чего она надевается на зуб.

Когда цемент начинает застывать дантист использует зубной инструмент и соскабливает излишки цемента, которые выступают за края коронки.

На этом процедура посадки коронки завершается.

Меры предосторожности после надевания коронки

Дантист объяснит вам, что следует делать в первые часы после того, как коронка установлена. Например, при использовании некоторых видов зубного цемента рекомендуется избегать воздействия на коронку (не употреблять слишком твёрдую или липкую пищу), пока цемент не затвердеет полностью.

После применения анестезии следует соблюдать осторожность до тех пор, пока не пройдёт ощущение онемения. Иначе вы можете прикусить губу или щёку, причём довольно сильно.

После того, как чувство онемения прошло, на следующий день или немного позже, слегка сожмите зубы, чтобы убедиться, что коронка не вызывает неудобств при открывании и закрывании рта. Если ощущаете дискомфорт, сообщите об этом дантисту, и он устранит проблему (обычно путём шлифовки поверхности коронки). Если этого не сделать, возможны осложнения, иногда серьёзные.

Цели препарирования

В процессе обточки зубов под коронки создается:

1. Протезное пространство для конструкции;
2. Культя опоры такой формы, которая обеспечит условия для наложения и фиксации протеза;
3. Правильное взаимоотношение между краем искусственной коронки и пародонтом.

Каждый из вышеперечисленных пунктов имеет очень важное значение в процессе функционирования конструкции. Протезное пространство необходимо для предотвращения завышения прикуса. Правильная форма обточенного зуба обеспечит наиболее долгую и прочную ее цементировку. А о правильном взаимодействии с пародонтом стоит сказать отдельно.